Determinantes Sociais em Saúde

Prévia do material em texto

Determinantes Sociais em Saúde
O que entendemos por desigualdades em saúde? Seria irreal esperar que todos na sociedade tivessem o mesmo nível de saúde.
400 anos AC, Hipócrates desenvolve o tratado “os ares, água e lugares” onde relaciona os locais da moradia, a água para beber, os ventos com a saúde e a doença. Hipócrates foi o primeiro a dar uma explicação racional para as doenças e não considerá-las como um fenômeno sobrenatural. Para se entender as doenças, deve-se considerar o modo de vida das populações. Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de saúde, em meados do século XIX predominava a teoria miasmática, que conseguia responder às importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento. 
Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia que a “ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social”, que as condições econômicas e sociais exercem um efeito importante sobre a saúde e a doença e que tais relações devem ser submetidas à pesquisa científica. 
Nas últimas décadas do século XIX, com o extraordinário trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a explicação do processo saúde-doença. Em 1913, quando a Fundação Rockefeller decide propor o estabelecimento de uma escola para treinar os profissionais de saúde pública, há um importante debate entre diversas correntes e concepções sobre a estruturação do campo da saúde pública. No centro do debate estiveram questões como: a saúde e a doença devem ser pesquisadas no laboratório, com o estudo biológico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fábricas e nos campos, buscando conhecer as condições de vida e os hábitos de seus hospedeiros?
O conflito entre saúde pública e medicina e entre os enfoques biológico e social do processo saúde-doença estiveram no centro do debate sobre a configuração desse novo campo de conhecimento, de prática e de educação. Houve predomínio do conceito da saúde pública orientada ao controle de doenças específicas, fundamentada no conhecimento científico baseado na bacteriologia e contribuiu para “estreitar” o foco da saúde pública, que passa a distanciar-se das questões políticas e dos esforços por reformas sociais e sanitárias de caráter mais amplo. 
A definição de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade, inserida na Constituição da OMS em 1948, é uma clara expressão de uma concepção bastante ampla da saúde, para além de um enfoque centrado na doença. A amplitude do conceito da OMS acarretou críticas, críticas essas que diziam que a saúde seria algo inatingível, e que esse conceito permitiria abusos por parte do Estado, que interviria na vida dos cidadãos, sob o pretexto de promover a saúde.
Um conceito útil para analisar os fatores que intervêm sobre a saúde, e sobre os quais a saúde pública deve, por sua vez, intervir, é o de campo da saúde (health field). Relatório Lalonde formulado em 1974 por Marc Lalonde, titular do Ministério da Saúde e do Bem-estar do Canadá - país que aplicava o modelo médico inglês.  O relatório revela que a qualidade dos cuidados e da organização dos serviços médicos é responsável por apenas 10% da saúde de um indivíduo. De acordo com esse conceito, o campo da saúde abrange: a biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida, do qual resultam decisões que afetam a saúde: fumar ou deixar de fumar, beber ou não, praticar ou não exercícios; a organização da assistência à saúde. 
A Conferência de Alma-Ata, no final dos anos 70, recoloca em destaque o tema dos determinantes sociais. A Conferência enfatizou as enormes desigualdades na situação de saúde entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos; destacou a responsabilidade governamental na provisão da saúde e a importância da participação de pessoas e comunidades no planejamento e implementação dos cuidados à saúde. 
Relatório Black foi realizado no início da década de 1980 e destacou que, para quase todas as condições relatadas, as taxas de mortalidade e morbidade eram maiores em pessoas de grupos socioeconômicos mais baixos (Townsend e Davidson 1982). Demonstrou que as desigualdades de saúde eram uma realidade no país e que deveriam ser combatidas. Neste momento, o governo do Reino Unido, liderado pela Sra. Margaret Thatcher, negou a importância das desigualdades na saúde e, de fato, tentou impedir que o relatório fosse publicado para evitar qualquer constrangimento político.
Já em 1986, o relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, afirma que: “Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde”.
Movido por esse novo postulado que procura resgatar a importância das dimensões econômicas, sociais e políticas na produção da saúde e da doença na coletividade, o Brasil, a partir da Constituição de 1988, define: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação.”
Em 2000, com o debate sobre as Metas do Milênio estabelecidas pela ONU (Organização das Nações Unidas), novamente dá lugar a uma ênfase nos determinantes sociais. Veremos um pouco mais a frente sobre isso.
Primeiro devemos entender: O que são determinantes sociais em saúde?
Tarlov (1996) propõe uma definição bastante sintética, características sociais dentro das quais a vida transcorre;
Nancy Krieger (2001) introduz um elemento de intervenção, ao definir os DSS como os fatores e mecanismos através dos quais as condições sociais afetam a saúde e que podem ser alterados através de ações baseadas em informação.
Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. 
A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde (OMS) - os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. 
As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) expressam o conceito de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde.
Fatores econômicos, físicos e psicológicos têm uma grande influência no seu estado de saúde. Se você mora em uma cidade com muita poluição do ar, seu coração e pulmões sofrerão essas influências ambientais, causando rinite, bronquite, asma ou problemas cardíacos. Se você está em uma situação familiar abusiva (violência doméstica, assédio psicológico ou sexual, alcoolismo) sua saúde física e mental podem sofrer com consequências danosas, tais como depressão e sequelas físicas/emocionais. Se você está submetido a condições de estresse crônico no trabalho, ou busca “conforto” no tabaco e álcool, ou é sedentário e faz uso abusivo de alimentos ultraprocessados e ricos em carboidratos, a sua saúde bucal e geral pode ficar seriamente comprometida com doenças crônicas não transmissíveis, tais como hipertensão, diabetes ou cárie dentária. Esses determinantes, muitas vezes fora do controle do próprio indivíduo e impostos sobre ele a partir de forças externas.
Em 2005, foi criada a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde pela OMS: com o objetivo de promover, em âmbito internacional, uma tomada de consciência sobre a importância dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos e populações e sobre a necessidade do combate às iniquidades em saúde por eles geradas. Reconhecem a influência dominante dos fatores políticos, econômicos, sociais e ambientais nas desigualdades em saúde.
A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde(CNDSS) foi criada por Decreto Presidencial, em março de 2006, e é composta por dezesseis especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país. Sua criação e composição expressam o reconhecimento de que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira. O relatório da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) possui três objetivos: traçar um panorama geral da situação de saúde do país, com ênfase em dados, informações e conhecimentos sobre as iniquidades em saúde geradas pelos determinantes sociais; propor políticas, programas e intervenções relacionadas aos DSS a partir da avaliação das políticas e intervenções atualmente em curso e das experiências registradas na literatura nacional e internacional; descrever as atividades desenvolvidas pela Comissão para cumprir com seus objetivos.
O fato de o Brasil ser o primeiro país a criar sua própria Comissão, integrando-se decisivamente ao movimento global em torno dos determinantes sociais da saúde (DSS) responde a uma tradição do sanitarismo brasileiro.
O estudo dos determinantes sociais da saúde
Nas últimas décadas, observa-se um grande avanço no estudo das relações entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situação de saúde de sua população (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avanço é particularmente marcante no estudo das iniquidades em saúde, ou seja, daquelas desigualdades de saúde que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis, injustas e desnecessárias (WHITEHEAD, 2000). 
Segundo Nancy Adler (2006), podemos identificar três gerações de estudos sobre as iniquidades em saúde. A 1º geração se dedicou a descrever as relações entre pobreza e saúde; a 2º geração, a descrever os gradientes de saúde de acordo com vários critérios de estratificação socioeconômica; e a 3º e atual geração está dedicada principalmente aos estudos dos mecanismos de produção das iniquidades ou, para usar a expressão de Adler, está dedicada a responder à pergunta: como a estratificação econômico-social consegue “entrar” no corpo humano?
O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação não é uma simples relação direta de causa-efeito. O estudo dessa cadeia de mediações permite identificar onde e como devem ser feitas as intervenções, com o objetivo de reduzir as iniquidades de saúde, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais intervenções podem provocar maior impacto.
Outro desafio importante em termos conceituais e metodológicos se refere à distinção entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações, pois alguns fatores que são importantes para explicar as diferenças no estado de saúde dos indivíduos não explicam as diferenças entre grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas. Não basta somar os determinantes de saúde identificados em estudos com indivíduos para conhecer os determinantes de saúde no nível da sociedade. Ao confundir os níveis de análise e tratar de explicar a saúde das populações a partir de resultados de estudos realizados com indivíduos, estaríamos aceitando o contrário da chamada “falácia ecológica”.
Teorias sobre a produção social da saúde e da doença
Há várias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos quais os DSS provocam as iniquidades de saúde. 
A 1º delas privilegia os “aspectos físico-materiais” na produção da saúde e da doença, entendendo que as diferenças de renda influenciam a saúde pela escassez de recursos dos indivíduos e pela ausência de investimentos em infra-estrutura comunitária (educação, transporte, saneamento, habitação, serviços de saúde etc.), decorrentes de processos econômicos e de decisões políticas. 
Outro enfoque privilegia os “fatores psicosociais”: explorando as relações entre percepções de desigualdades sociais, mecanismos psicobiológicos e situação de saúde, com base no conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde. 
Os enfoques “ecossociais” e os chamados “enfoques multiníveis”: buscam integrar as abordagens individuais e grupais, sociais e biológicas em uma perspectiva dinâmica, histórica e ecológica.
Há os enfoques que buscam analisar as relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento de vínculos e associações entre indivíduos e grupos. Esses estudos identificam o desgaste do chamado “capital social”, ou seja, das relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos, como um importante mecanismo através do qual as iniquidades de renda impactam negativamente a situação de saúde. Pois países com frágeis laços de coesão social, ocasionados pelas iniquidades de renda, são os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social, fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Esses estudos também procuram mostrar por que não são as sociedades mais ricas as que possuem melhores níveis de saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social.
Primeiro elemento da estrutura da CSDH: contexto socioeconômico e político
Os componentes básicos dos determinantes sociais do quadro conceitual da saúde (13) incluem: (a) o contexto socioeconômico e político; (b) os determinantes estruturais; e (c) os determinantes intermediários.
O Contexto Socioeconômico e Político: Engloba um amplo conjunto de aspectos estruturais, culturais e funcionais de um sistema social, que exercem uma forte influência sobre os padrões de estratificação social e sobre as oportunidades de saúde das pessoas (13). Inclui os mecanismos sociais e políticos que produzem, formam e mantêm hierarquias sociais, incluindo o mercado de trabalho, o sistema educacional e as instituições políticas. 
É de fundamental importância não apenas reconhecer o impacto dos determinantes sociais, mas também considerar os mecanismos através dos quais as políticas redistributivas, ou a falta delas, podem moldar os próprios determinantes sociais da saúde. Assim, os mecanismos de estratificação social, junto com os elementos do contexto socioeconômico e político, representam o que chamamos de iniquidades dos determinantes sociais da saúde (13). 
Fatores contextuais mais relevantes (ou seja, aqueles que desempenham o maior papel na geração de desigualdades sociais) podem diferir consideravelmente de um país para outro 99. Por exemplo, em alguns países a religião será um fator decisivo e menos em outros. Os elementos fundamentais que devem ser considerados são: a governança e seus processos, as políticas macroeconômicas, as políticas sociais, as políticas públicas, os valores culturais e sociais e os achados epidemiológicos. 
Raphael enfatiza como as decisões políticas impactam uma ampla gama de fatores que influenciam a distribuição e os efeitos dos DSS entre os grupos populacionais. As escolhas políticas refletem-se, por exemplo, em: políticas trabalhistas favoráveis ​​à família; políticas ativas de emprego de formação e apoio; o fornecimento de redes de segurança social; e o grau em que os serviços sociais e de saúde e outros recursos estão disponíveis para os cidadãos 44, 45. 
Determinantes Estruturais: refere-se àquelas características que geram ou fortalecem a estratificação de uma sociedade e definem a posição socioeconômica das pessoas. Esses mecanismos moldam a saúde de um grupo social com base na sua posição dentro das hierarquias de poder, prestígio e acesso aos recursos. Esses mecanismos configuram as oportunidades de saúde dos grupos sociais a partir de sua colocação em hierarquias de poder, prestígio e acesso a recursos (status econômico). Temos um Gradiente Social: diferenciais de saúde que afetam a totalidadeda população mundial e que estão ligadas a condições sócio-econômicas, mas que podem ser observadas em todos os países, independente do nível de renda. As evidências mostram que mesmo dentro dos países, indivíduos que tem um status sócio-econômico mais baixo estão em piores condições de saúde. Em países de renda média e alta em todo o mundo, as desigualdades em saúde bucal são um grande desafio de saúde pública (1). As doenças bucais afetam desproporcionalmente segmentos desfavorecidos da sociedade colocando uma carga de doença adicional sobre esses grupos, isso mostra existem gradientes sociais nos resultados de saúde bucal (2). Doenças bucais socialmente padronizadas em toda a hierarquia social (Watt RG).
Renda: indicador de posição socioeconômica que mede mais diretamente o componente de recursos materiais. Assim como em outros indicadores, a renda tem uma associação “dose-resposta” com a saúde; pode influenciar uma ampla gama de circunstâncias materiais com implicações diretas para a saúde 119, 114. A renda também tem um efeito cumulativo ao longo da vida e é o indicador de posição socioeconômica que mais pode mudar no curto prazo. É implausível que o dinheiro em si afete diretamente a saúde, portanto, é a conversão de dinheiro e ativos em bens e serviços que melhoram a saúde por meio de gastos. Os componentes da renda incluem salário, dividendos, juros, pensão alimentícia, pagamentos de transferência e pensões.
Galobardes et al. por outro lado, argumentaram que a renda influencia principalmente a saúde por meio de um efeito direto sobre os recursos materiais. Os mecanismos pelos quais a renda pode afetar a saúde são:
· Compra de acesso a recursos materiais de melhor qualidade, como alimentação e abrigo;
· Permitir o acesso a serviços que possam melhorar a saúde de forma direta (como serviços de saúde, atividades de lazer) ou indiretamente (como educação);
· Fomentar a auto-estima e a posição social, proporcionando as características materiais externas relevantes para a participação na sociedade; e
· A seleção de saúde (também chamada de “causalidade reversa”) também pode ser considerada, pois o nível de renda pode ser afetado pelo estado de saúde.
Educação: captura a transição da posição socioeconômica dos pais (recebida) para a posição socioeconômica adulta (própria), também é um forte determinante de emprego e renda futuros. Reflete recursos materiais, intelectuais, é influenciada pelo acesso e desempenho na escola primária e secundária, e atinge a conclusão final na idade adulta jovem para a maioria das pessoas. Portanto, captura as influências de longo prazo das circunstâncias do início da vida na saúde do adulto e a influência dos recursos do adulto (por exemplo, por meio do status de emprego) na saúde;
· O conhecimento e as habilidades adquiridos por meio da educação podem afetar o funcionamento cognitivo de uma pessoa, torná-la mais receptiva às mensagens de educação em saúde ou permitir que ela se comunique e acesse serviços de saúde apropriados; 
Ocupação: Kunst e Mackenbach ressaltam que essa medida é relevante, pois determina o lugar das pessoas na hierarquia social e não apenas porque indica exposição a riscos ocupacionais específicos, como compostos tóxicos 111. Alguns dos mecanismos mais gerais que podem explicar a associação entre ocupação e resultados relacionados à saúde são os seguintes:
· A ocupação (parental ou próprio adulto) está fortemente relacionada à renda e, portanto, a associação com a saúde pode ser de uma relação direta entre os recursos materiais – as recompensas monetárias e outras tangíveis pelo trabalho que determinam o padrão de vida material – e a saúde.
· As ocupações refletem a posição social e podem estar relacionadas a resultados de saúde devido a certos privilégios – como acesso mais fácil a melhores cuidados de saúde, acesso à educação e instalações residenciais mais salubres – que são concedidos aos de posição mais alta.
· A ocupação pode refletir redes sociais, estresse laboral, controle e autonomia e, assim, afetar os resultados de saúde por meio de processos psicossociais.
· A ocupação também pode refletir exposições ambientais específicas tóxicas ou de tarefas de trabalho, como demandas físicas (por exemplo, motorista de transporte ou trabalhador).
Uma das limitações mais importantes dos indicadores ocupacionais é que eles não podem ser facilmente atribuídos a pessoas que não estão empregadas no momento. Como resultado, se utilizados como única fonte de informação sobre a posição socioeconômica, os diferenciais socioeconômicos podem ser subestimados pela exclusão de aposentados, pessoas cujo trabalho é dentro de casa (afetando principalmente mulheres), pessoas com deficiência (incluindo aquelas incapacitadas por trabalho-doenças e lesões relacionadas), os desempregados, estudantes e pessoas que trabalham em empregos não remunerados, informais ou ilegais 121. 
Classe social: relações de propriedade ou controle sobre os recursos produtivos (ou seja, físicos, financeiros e organizacionais). A classe social fornece um mecanismo relacional (propriedade, gestão) que explica como as desigualdades econômicas são geradas e como elas podem afetar a saúde. Assim, a posição de classe de “dono de negócios” compele seus membros a contratar “trabalhadores” e extrair trabalho deles, enquanto a posição de classe “trabalhadora” compele seus membros a encontrar emprego e realizar trabalho. Não se define segundo uma ordem ou hierarquia, mas segundo relações de poder e controle.
A classe, ao contrário da estratificação, indica as relações de emprego e as condições de cada ocupação. O caminho hipotético que liga classe à saúde é que alguns membros de uma organização de trabalho estão gastando menos energia e esforço e recebendo mais (salário, promoções, segurança no emprego etc.) Assim, os menos poderosos correm maior risco de esgotar seus estoques de energia e acabar em algum tipo de “déficit de saúde” físico ou psicológico. A classe social está entre os mais fortes preditores conhecidos de doença e saúde. 
Gênero: refere-se às características de mulheres e homens que são socialmente construídas, enquanto “sexo” designa aquelas características que são biologicamente determinadas 129. Em muitas sociedades, o gênero constitui uma base fundamental para a discriminação, que pode ser definida como o processo pelo qual os membros de um grupo socialmente definido são tratados de forma diferente. Modelos de masculinidade socialmente construídos podem ter consequências deletérias na saúde para homens e meninos (por exemplo, quando esses modelos incentivam a violência ou o abuso de álcool). No entanto, mulheres e meninas carregam o maior fardo dos efeitos negativos sobre a saúde das hierarquias sociais baseadas em gênero: Em muitas sociedades, meninas e mulheres sofrem discriminação sistemática no acesso ao poder, prestígio e recursos. Os efeitos da discriminação na saúde podem ser imediatos e brutais (por exemplo, em casos de infanticídio feminino ou quando as mulheres sofrem mutilação genital, estupro ou violência doméstica baseada no gênero). 
A discriminação com base no gênero geralmente inclui limitações na capacidade de meninas e mulheres de obter educação e ter acesso a formas de emprego respeitadas e bem remuneradas. Isso reforça as desvantagens sociais das mulheres e, consequentemente, seus riscos à saúde. As mulheres geralmente trabalham em setores diferentes dos homens e ocupam cargos profissionais mais baixos. 
Exemplo: Mulheres proibidas de estudar. Da última vez que o grupo Talibã assumiu o poder no Afeganistão, um regime que durou de 1996 a 2001, as mulheres foram proibidas de estudar, trabalhar, sair de casa desacompanhadas de um marido ou tutor do sexo masculino, além de impedidas de serem atendidas por médicos homens – foi um total banimento da vida pública. 
Raça/etnia: Como observa Krieger, é importante deixar claro que “raça/etnia é uma categoria social, não biológica”. A discriminação e a exclusão racial e étnica afetam todas as esferas de oportunidadeao longo da vida de um indivíduo, incluindo aquelas ligadas à saúde. O estado de saúde entre grupos raciais/étnicos oprimidos são frequentemente piores do que aqueles registrados em grupos mais privilegiados ou do que as médias da população. Por exemplo: nos Estados Unidos, a expectativa de vida para os afro-americanos é significativamente menor do que para os brancos, uma mulher afro-americana tem duas vezes mais probabilidade do que uma mulher branca de dar à luz um bebê abaixo do peso 134, 135. Grupos indígenas sofrem discriminação racial em muitos países e muitas vezes apresentam indicadores de saúde inferiores aos de populações não indígenas. 
Talvez como resultado das formas agravadas de discriminação sofridas por membros de minorias e raças/etnias oprimidas, as “expressões biológicas do racismo” estão intimamente entrelaçadas com o impacto de outros determinantes associados a posições sociais desfavorecidas (baixa renda, baixa escolaridade, pobreza habitação, etc).
Determinantes intermediários
Os determinantes estruturais operam por meio de determinantes intermediários para produzir desfechos de saúde. Os determinantes intermediários são distribuídos de acordo com a estratificação social e determinam as diferenças de exposição e de vulnerabilidade a condições prejudiciais para a saúde. As principais categorias de determinantes intermediários da saúde são:
circunstâncias materiais: qualidade da moradia e do bairro, potencial de consumo (meios financeiros para adquirir alimentos saudáveis, roupas quentes, etc.) e ambiente físico de trabalho; domicílios superlotados geralmente são domicílios com poucos recursos econômicos e também pode haver um efeito direto na saúde através da facilitação da propagação de doenças infecciosas. 
circunstâncias psicossociais: estressores psicossociais, circunstâncias de vida e relacionamentos estressantes, apoio social e redes sociais; O estresse pode ser um fator causal e um gatilho que direciona muitas formas de doença; e o estresse prejudicial de longo prazo também pode ser parte do complexo causal por trás de muitas doenças somáticas.
os fatores comportamentais e/ou biológicos: As desigualdades sociais em saúde também têm sido associadas a diferenças sociais no estilo de vida ou comportamentos. Tais diferenças são encontradas na nutrição, atividade física e consumo de tabaco e álcool. Fatores biológicos incluem também fatores genéticos; 
 a coesão social: a existência de confiança e respeito mútuo entre os vários grupos e setores da sociedade, influenciando a saúde por meio dos mecanismos de apoio social que essas relações proporcionam a quem delas participa. É que mantem um grupo social unido e operando de forma constante dentro da sociedade. Ela tem a ver com a identidade que um grupo é capaz de criar e reproduzir para si e para os outros.
 e o próprio sistema de saúde: pode abordar diretamente as diferenças de exposição e vulnerabilidade não apenas melhorando o acesso equitativo aos cuidados, mas também promovendo ações intersetoriais para melhorar o estado de saúde. Influência nas barreiras de acesso.
Diversos são os modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os diversos fatores estudados através desses enfoques. Dois modelos serão analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999) e o modelo de Didericksen e outros.
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. Apesar da facilidade da visualização gráfica dos DSS e sua distribuição em camadas, segundo seu nível de abrangência, o modelo não pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades. Como se pode ver na figura 1, os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que, evidentemente, exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde. Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas, na realidade podem também ser considerados parte dos DSS, já que essas opções estão fortemente condicionadas por determinantes sociais - como informações, propaganda, pressão dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc. A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social que é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condições habitacionais mais humildes, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços. Finalmente, no último nível estão os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais camadas.
Imagem 1. Determinantes sociais: modelo de Dahlgen e Whitehead. Imagem adaptada de Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho, 2007. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312007000100006.
As intervenções sobre os determinantes sociais da saúde
O modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead: o 1º nível relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida: Atuando-se exclusivamente sobre os indivíduos, às vezes se consegue que alguns deles mudem de comportamento, mas logo eles serão substituídos por outros (ROSE, 1992). Para atuar nesse nível de maneira eficaz, são necessárias políticas de abrangência populacional que promovam mudanças de comportamento, através de programas educativos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas.
O 2º nível corresponde às comunidades e suas redes de relações. Incluem políticas que busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades, especialmente dos grupos vulneráveis, em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bem-estar, e para que se constituam em atores sociais e participantes ativos das decisões da vida social.
O 3º nível se refere à atuação das políticas sobre as condições materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando assegurar melhor acesso à água limpa, esgoto, habitação adequada, alimentos saudáveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de educação de qualidade e outros. Em geral essas políticas são responsabilidade de setores distintos, que freqüentemente operam de maneira independente, obrigando o estabelecimento de mecanismos que permitam uma ação integrada.
O 4º nível de atuação se refere à atuação ao nível dos macrodeterminantes, através de políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem a promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo as desigualdades sociais e econômicas, as violências, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006; PELEGRINI FILHO, 2006).
Modelo de Didericksen: enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto social, que confere aos indivíduos posições sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de saúde. No diagrama abaixo (figura 2), (I) representa o processo segundo o qual cada indivíduo ocupa determinada posiçãosocial como resultado de diversos mecanismos sociais, como o sistema educacional e o mercado de trabalho. De acordo com a posição social ocupada pelos diferentes indivíduos, aparecem diferenciais, como o de exposição a riscos que causam danos à saúde (II); o diferencial de vulnerabilidade à ocorrência de doença, uma vez exposto a estes riscos (III); e o diferencial de conseqüências sociais ou físicas, uma vez contraída a doença (IV). Por “conseqüências sociais” entende-se o impacto que a doença pode ter sobre a situação socioeconômica do indivíduo e sua família.
	
As intervenções sobre os determinantes sociais da saúde
O modelo proposto por Diderichsen et al.: realizar uma intervenção sobre os mecanismos de estratificação é uma das ações mais cruciais para combater as iniquidades de saúde. Políticas que diminuam as diferenças sociais, como as relacionadas ao mercado de trabalho, educação e seguridade social, além de um sistemático acompanhamento de políticas econômicas e sociais para avaliar seu impacto e diminuir seus efeitos sobre a estratificação social.
O 2º conjunto de políticas busca diminuir os diferenciais de exposição a riscos, tendo como alvo, por exemplo, os grupos que vivem em condições de habitação insalubres, trabalham em ambientes pouco seguros ou estão expostos a deficiências nutricionais. Aqui se incluem também políticas de fortalecimento de redes de apoio a grupos vulneráveis para mitigar os efeitos de condições materiais e psicossociais adversas. 
Quanto ao enfrentamento dos diferenciais de vulnerabilidade, são mais efetivas as intervenções que buscam fortalecer a resistência a diversas exposições, como por exemplo, a educação das mulheres para diminuir sua própria vulnerabilidade e a de seus filhos. 
A intervenção no sistema de saúde busca reduzir os diferenciais de consequências ocasionadas pela doença, aqui incluindo a melhoria da qualidade dos serviços a toda a população, apoio a deficientes, acesso a cuidados de reabilitação e mecanismos de financiamento equitativos, que impeçam o empobrecimento adicional causado pela doença.
A evolução conceitual e prática do movimento de promoção da saúde em nível mundial indica uma ênfase cada vez maior na atuação sobre os DSS, constituindo importante apoio para a implantação das políticas e intervenções acima mencionadas.
Determinantes Sociais de Saúde Bucal
A OMS publicou uma estrutura muito útil para informar a ação no combate aos determinantes sociais das desigualdades em saúde (19). Uma versão modificada da estrutura é apresentada na Figura 1 para orientar as ações no combate às desigualdades em saúde bucal. Uma característica essencial da estrutura é a necessidade de desenvolver estratégias específicas ao contexto que abordem os determinantes estruturais e intermediários das desigualdades em saúde bucal.
Qualquer ação para reduzir as desigualdades sociais em saúde requer participação social ativa e empoderamento da comunidade. Com base no Diderichsen et al. (20) quatro níveis de ação política podem ser desenvolvidos. 
A pauta política mais desafiadora concentra-se em mitigar os efeitos da estratificação social, ou seja, tentar reduzir os gradientes sociais e econômicos para criar uma sociedade mais igualitária, mais justa. Envolve ações de nível superior para melhorar a mobilidade social, acesso à educação e treinamento de alta qualidade, política tributária e reforma da previdência e benefícios sociais para proteger os mais vulneráveis da sociedade. 
Uma saúde bucal precária pode levar à discriminação e à redução das oportunidades de educação e emprego, particularmente para os mais desfavorecidos da sociedade, como os sem-teto (21).
O próximo nível de política: visa reduzir a exposição de pessoas desfavorecidas a fatores prejudiciais à saúde. Essas políticas podem melhorar a disponibilidade, acessibilidade e acessibilidade dos produtos e serviços que promovem a saúde bucal. Por exemplo, a política de fluoretação da água, segurança de áreas de lazer, instalações de recreação escolar e política de alimentação e nutrição para incentivar uma alimentação mais saudável são maneiras pelas quais um ambiente físico e social mais propício pode ser criado para promover uma melhor saúde bucal entre as populações desfavorecidas. Provavelmente, o aspecto mais desafiador desse nível de desenvolvimento de políticas está relacionado ao enfrentamento das atividades das indústrias de alimentos, álcool e bebidas. A regulamentação e a legislação foram muito bem-sucedidas em reduzir os excessos da indústria do tabaco em termos de design de produtos, marketing e estratégias de vendas (22). Muito ainda precisa ser feito, no entanto, com as indústrias de alimentos e álcool para garantir que a população tenha escolhas mais saudáveis, acessíveis e aceitáveis e receba informações compreensíveis e precisas para que possam tomar decisões informadas. 
Políticas para reduzir as vulnerabilidades das populações desfavorecidas em sofrer de problemas de saúde evitáveis, como doenças bucais: procuram desenvolver as capacidades e a resiliência do indivíduo e da comunidade para manter a boa saúde e o bem-estar. Conhecimento, crenças e atitudes de saúde, padrões de comportamento e fatores psicossociais estão todos interligados e influenciam na determinação das respostas dos indivíduos a condições sociais e ambientais adversas que ameaçam a saúde. Intervenções que apoiem e desenvolvam a autoconfiança, fortaleçam as redes sociais e melhorem as estratégias de enfrentamento terão efeitos benéficos nos resultados da saúde bucal. 
A política final refere-se à redução das consequências desiguais das doenças. Este componente está diretamente relacionado à saúde bucal, pois há boas evidências científicas de que as doenças bucais têm maior impacto em termos de dor/desconforto, limitações funcionais e impactos sociais e econômicos entre os grupos mais desfavorecidos socialmente. Portanto, são necessárias ações para garantir que o tratamento odontológico acessível, apropriado e eficaz esteja disponível para grupos marginalizados da sociedade cuja qualidade de vida é mais provável de ser afetada por doenças bucais. 
Finalmente, a estrutura de políticas da OMS também destaca a necessidade de monitoramento contínuo das desigualdades em saúde por meio de sistemas apropriados de vigilância em saúde.
Política Nacional de Saúde Bucal - Programa Brasil Sorridente (5) para a melhoria da saúde bucal no Brasil no contexto dos DSS. O Programa Brasil Sorridente (5) foi lançado pelo Ministério da Saúde em 17 de março de 2004, com o intuito de ampliar o acesso ao tratamento odontológico na atenção primária e secundária à saúde. Ele também visa à melhoria das condições de saúde bucal (determinantes sociais) no Brasil pela ampliação da cobertura de água fluoretada de abastecimento e por ações intersetoriais/interministeriais.
Características gerais das políticas efetivas de redução das desigualdades em saúde
Mudanças estruturais no meio ambiente, por exemplo, fluoretação da água, brincadeiras seguras e instalações recreativas, disponibilidade de instalações adequadas de higiene e saneamento, disponibilidade de alimentos e bebidas saudáveis a preços acessíveis 
Controles legislativos e regulatórios, por exemplo, políticas alimentares em creches e escolas, controles sobre publicidade e marketing de alimentos, políticas de controle do tabaco, políticas de violência e bullying nas escolas 
As políticas fiscais, por exemplo, aumentam o preço de lanches e bebidas açucaradas e diminuem o preço de frutas, verduras, cremes dentais fluoretados, escovas de dente e outros produtos e serviços que promovem a saúde bucal 
Ação comunitária, por exemplo, trabalhar e se envolver com a comunidade local, apoiar iniciativas como cooperativas de alimentos locais, iniciativas de apoio de pares para alimentação de bebês e aleitamento materno 
Melhorar a acessibilidade dos serviços, por exemplo, abordando as barreiras à aceitação e uso de serviços odontológicos locais, vinculando serviços odontológicos a outros serviçossociais e de bem-estar, desenvolvimento de serviços de extensão e envolvimento com a comunidade local como empregador 
Reorientação dos serviços de saúde, por exemplo, promoção de apoio preventivo baseado em evidências, melhoria da integração com outros setores de saúde e relevantes 
Priorizar grupos desfavorecidos, por exemplo, realizar avaliação de necessidades de saúde bucal e auditorias de equidade para direcionar intervenções em populações locais marginalizadas 
Oferecer suporte intensivo e personalizado, por exemplo, fornecer suporte clínico e preventivo adaptado e culturalmente apropriado para grupos com maior risco de doenças bucais.
Conclusão
Uma tarefa fundamental para os profissionais de saúde pública é atuar como defensores da mudança para promover a saúde e reduzir as desigualdades. A defesa envolve influenciar decisões e decisores políticos (formuladores de políticas) para garantir que a saúde seja colocada nas suas pautas. Uma chave para o sucesso desses desenvolvimentos será a eficácia das parcerias no trabalho conjunto para uma mudança sustentável. Uma questão fundamental e de grande importância para todos os profissionais de saúde é a necessidade de identificar e enfrentar as causas das doenças na sociedade. A promoção da saúde e a redução das desigualdades em saúde requerem uma ação efetiva sobre os determinantes da saúde.