Termo-de-Consentimento-para-Intradermoterapia-Modelo

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Termo de Consentimento para Intradermoterapia 
Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________ 
Descrição e Indicações do Procedimento: 
A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada exclusivamente 
por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico diretamente no tecido subcutâneo da 
área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com 
esta técnica estão celulite, gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação. 
Os resultados são localizados e começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser 
associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados. 
 
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções: 
Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que 
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação 
sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de 
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. 
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________ 
Declaro não estar grávida ou amamentando. 
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como 
vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao médico 
qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. 
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como 
ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro 
solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada 
aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento 
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade. 
Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar, carboidratos 
açucarados, ovos e bebida alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física por 24 horas. 
 
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades 
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte 
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima 
descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 
minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas, 
cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente 
para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente. 
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________ 
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________ 
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________ 
 
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral 
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto 
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão 
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar 
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e 
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer 
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as 
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos 
procedimentos propostos neste termo. 
 
Data: _____/_____/_____ 
 
 
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 Profissional Assinatura do(a) paciente