FICHA DE NOTIFICAÇÃO DOENÇA DE CHAGAS

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FICHA DE INVESTIGAÇÃO 
 DOENÇA DE CHAGAS AGUDA 
SINAN 
 
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE 
AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO 
Nº 
 
 
CASO SUSPEITO: 
- FEBRE PROLONGADA (>7 DIAS) E QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE DCA, NA PRESENÇA DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS COMPATÍVEIS, COMO: RESIDENTE OU VISITANTE 
DE ÁREA COM OCORRÊNCIA DE TRIATOMÍNEOS; OU ANTECEDENTE RECENTE DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA OU TRANSPLANTE DE ÓRGÃO; OU INGESTÃO DE ALIMENTO 
SUSPEITO DE CONTAMINAÇÃO PELO T.CRUZI; OU RECÉM-NASCIDO DE MÃE INFECTADA. 
 
CASO CONFIRMADO: 
A- CRITÉRIO LABORATORIAL: PACIENTE COM EXAME PARASITOLÓGICO DIRETO POSITIVO COM OU SEM SINTOMAS OU SOROLOGIA POSITIVA COM ANTICORPOS ANTI T. 
CRUZI CLASSE IGM NO SANGUE PERIFÉRICO OU SOROLOGIA POSITIVA COM ANTICORPOS DA CLASSE IGG, COM ALTERAÇÃO NA CONCENTRAÇÃO DE PELO MENOS TRÊS 
TÍTULOS EM UM INTERVALO MÍNIMO DE 21 DIAS EM AMOSTRAS PAREADAS OU ACHADOS NECROSCÓPICOS POSITIVOS. 
 
B- CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: VÍNCULO EPIDEMIOLÓGICO COM CASOS CONFIRMADOS DE DCA EM SURTOS DA DOENÇA. 
 
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IS
 
1 TIPO DE NOTIFICAÇÃO 
 2 - INDIVIDUAL 
2 AGRAVO / DOENÇA 
 DOENÇA DE CHAGAS AGUDA 
CÓDIGO (CID 10) 
 
B 5 71 
3 DATA DA NOTIFICAÇÃO 
4 UF 5 MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO CÓDIGO (IBGE) 
6 UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) CÓDIGO 7 DATA DOS PRIMEIROS SINTOMAS 
 
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8 NOME DO(A) PACIENTE 9 DATA DE NASCIMENTO 
10 (OU) IDADE 
 
 
 
1 – HORA 
2 – DIA 
3 – MÊS 
4 – ANO 
11 SEXO 
M – MASCULINO 
F – FEMININO 
I – IGNORADO 
 
12 GESTANTE 
1 – 1º TRIMESTRE 2 – 2º TRIMESTRE 3 – 3º TRIMESTRE 
4 – IDADE GESTACIONAL IGNORADA 5 – NÃO 
6 – NÃO SE APLICA 9 - IGNORADO 
 
13 RAÇA / COR 
 
1 – BRANCA 2 – PRETA 3 – AMARELA 
4 – PARDA 5 – INDÍGENA 9 – IGNORADO 
 
14 ESCOLARIDADE 
0 – ANALFABETO 1 -1ª A 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 2 - 4ª SÉRIE COMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 
3 - 5ª À 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 
5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU ) 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 
7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 9 – IGNORADO 10 – NÃO SE APLICA 
 
15 NÚMERO DO CARTÃO SUS 16 NOME DA MÃE 
 
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17 UF 18 MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓDIGO (IBGE) 19 DISTRITO 
20 BAIRRO 21 LOGRADOURO (RUA, AVENIDA, ETC.) CÓDIGO 
22 NÚMERO 23 COMPLEMENTO (APTO, CASA...) 24 GEO CAMPO 1 25 GEO CAMPO 2 
26 PONTO DE REFERÊNCIA 27 CEP 
28 (DDD) TELEFONE 29 ZONA 
 
1 – URBANA 2 – RURAL 
3 – PERIURBANA 9 – IGNORADO 
 
30 PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) 
 
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DADOS COMPLEMENTARES DO CASO 
31 DATA DA INVESTIGAÇÃO 32 OCUPAÇÃO 
33 DESLOCAMENTO (VIAGENS PARA ÁREAS INFESTADAS ATÉ 120 DIAS ANTES DO INÍCIO DOS SINTOMAS) 
UF MUNICÍPIO 
 
 
 
 
 
34 PRESENÇA DE VESTÍGIOS DE TRIATOMÍNEOS INTRA-DOMICÍLIO 
 
1 – SIM 2 – NÃO 3 – NÃO REALIZADO 9 – IGNORADO 
 
35 DATA DE ENCONTRO DOS 
VESTÍGIOS 
36 HISTÓRIA DE USO DE SANGUE OU HEMODERIVADOS NOS ÚLTIMOS 
120 DIAS 
 
1 – SIM 2 – NÃO 9 - IGNORADO 
 
37 EXISTÊNCIA DE CONTROLE SOROLÓGICO NA UNIDADE DE HEMOTERAPIA 
 
 
1 – SIM 2 – NÃO 3 – NÃO SE APLICA 9 – IGNORADO 
 
 
 
 
 38 MANIPULAÇÃO / CONTATO DE MATERIAIS COM T. CRUZI 
 
1 – SIM 2 – NÃO 3 – NÃO SE APLICA 9 – IGNORADO 
 
 
 
39 MENOR OU IGUAL A 9 MESES DE IDADE: MÃE COM INFECÇÃO CHAGÁSICA 
 
1 – SIM 2 – NÃO 3 – NÃO SE APLICA 9 – IGNORADO 
 
 
40 POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO POR VIA ORAL 
 
1 – SIM 2 – NÃO 9 - IGNORADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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28/07/2022 - GEESP 
 
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41 SINAIS E SINTOMAS 1 – SIM 2 – NÃO 9 – IGNORADO 
 ASSINTOMÁTICO 
 FEBRE PERSISTENTE 
 ASTENIA 
 
 EDEMA DE FACE / MEMBROS 
 HEPATOMEGALIA 
 ESPLENOMEGALIA 
 
 SINAIS DE MENINGOENCEFALITE 
 SINAIS DE ICC 
 CHAGOMA DE NOCULAÇÃO / SINAL DE 
ROMAÑA 
 
 POLIADENOPATIA 
 TAQUICARDIA PERSISTENTE / ARRITMIAS 
 OUTRO(S): ___________________________ 
 
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EXAMES REALIZADOS 
42 DATA DA COLETA 43 PARASITOLÓGICO DIRETO 
 
1 – POSITIVO 2 – NEGATIVO 3 – NÃO REALIZADO 
 EXAME FRESCO / GOTA ESPESSA / ESFREGAÇO 
 STROUT/MICROHEMATÓCRITO / QBC 
 OUTRO 
44 DATA DA COLETA 45 PARASITOLÓGICO INDIRETO 
 
1 – POSITIVO 2 – NEGATIVO 3 – NÃO REALIZADO 
 XENODIAGNÓSTICO 
 
 HEMOCULTIVO 
46 DATA DA COLETA S1 48 RESULTADO DA SOROLOGIA PARA ELISA 
 
1 – REAGENTE 
2 – NÃO-REAGENTE 
3 – INCONCLUSIVO 
4 – NÃO REALIZADO 
IgM 
 
S1 
S2 
IgC 
 
S1 
S2 
49 RESULTADO DA HEMOAGLUTINAÇÃO 
 
1 – REAGENTE 
2 – NÃO-REAGENTE 
3 – INCONCLUSIVO 
4 – NÃO REALIZADO 
IgM 
 
S1 
S2 
IgC 
 
S1 
S2 
47 DATA DA COLETA S2 
50 RESULTADO DA IMUNOFLURESCÊNCIA INDIRETA – IFI 
 
1 – REAGENTE 
2 – NÃO-REAGENTE 
3 – INCONCLUSIVO 
4 – NÃO REALIZADO 
IgM 
 
S1 
S2 
TÍTULOS 
 
 
1: ____________________________________ 
 
1: ____________________________________ 
IgC 
 
S1 
S2 
TÍTULOS 
 
 
1: _________________________________ 
 
1: _________________________________ 
51 DATA DA COLETA DO 
HISTOPATOLÓGICO 
52 RESULTADO DO HISTOPATOLÓGICO (BIÓPSIA / NECRÓPSIA) 
 
1 – POSITIVO 2 – NEGATIVO 3 – NÃO REALIZADO 9 - IGNORADO 
 
 
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 53 TIPO DE TRATAMENTO 
 
 
1 – SIM 2 – NÃO 9 – IGNORADO 
 
 ESPECÍFICO 
 
 ASSINTOMÁTICO 
54 DROGA UTILIZADA NO TRATAMENTO ESPECÍFICO 
 
1 – BENZNIDAZOL 2 - OUTRO 
 
55 TEMPO DE TRATAMENTO (EM DIAS) 
 
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56 MEDIDAS TOMADAS 
 
1 – SIM 
2 – NÃO 
3 – NÃO SE APLICA 
9 – IGNORADO 
 
 CONTROLE DE TRIATOMÍNEOS 
 FISCALIZAÇÃO SANITÁRIA EM UNIDADE DE HEMOTERAPIA 
 IMPLANTAÇÃO DE NORMAS DE BIOSSEGURANÇA EM 
LABORATÓRIO 
 OUTROS: __________________________________________________ 
 
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57 CLASSIFICAÇÃO FINAL 
1 – CONFIRMADO 2 – DESCARTADO 
 
58 CRITÉRIO DE CONFIRMAÇÃO / DESCARTE 
1 – LABORATÓRIO 2 – CLINICO EPIDEMIOLÓGICO 3 – CLÍNICO 
 
 
59 EVOLUÇÃO DO CASO 
 
1 – VIVO 2 – ÓBITO POR D. CHAGAS AGUDA 3 – ÓBITO POR OUTRAS CAUSAS 9 - IGNORADO 
 
60 DATA DO ÓBITO 
MODO / LOCAL PROVÁVEL DA FONTE DE INFECÇÃO 
61 MODO PROVÁVEL DA INFECÇÃO 
 
1 – TRANSFUNCIONAL 2 – VETORIAL 3 – VERTICAL 4 – ACIDENTE 
 
5 – ORAL 6 – OUTRA: ________________________________ 9 – IGNORADA 
 
62 LOCAL PROVÁVEL DA INFECÇÃO (NO PERÍODO DE 120 DIAS) 
 
1 – UNIDADE DE HEMOTERAPIA 2 – DOMICÍLIO 3 – LABORATÓRIO 
 
4 – OUTRO: _____________________________________ 9 – IGNORADO 
 
63 O CASO É AUTÓCTONE DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA? 
 
1 – SIM 2 – NÃO 3 – INDETERMINADO 
 
64 UF 65 PAÍS 
66 MUNICÍPIO CÓDIGO (IBGE) 67 DISTRITO 68 BAIRRO 
 
69 DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO 
 
1 – SIM 2 – NÃO 9 – IGNORADO 
 
70 DATA DO ENCERRAMENTO 
 
OBSERVAÇÕES: 
 
 
 
 
 
 
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MUNICÍPIO / UNIDADE DE SAÚDE CÓDIGO DA UNIDADE DE SAÚDE 
NOME FUNÇÃO 
DATA ASSINATURA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	N: 
	LIMPAR: 
	IMPRIMIR: 
	2: 
	3: 
	4: 
	5: 
	6: 
	7: 
	8: 
	9: 
	10: 
	11:12: 
	13: 
	14: 
	15: 
	16: 
	17: 
	18: 
	19: 
	20: 
	21: 
	22: 
	23: 
	24: 
	25: 
	26: 
	27: 
	28: 
	29: 
	30: 
	31: 
	32: 
	33: 
	34: 
	35: 
	36: 
	37: 
	38: 
	39: 
	40: 
	41: 
	42: 
	43: 
	44: 
	45: 
	46: 
	47: 
	48: 
	49: 
	50: 
	51: 
	52: 
	53: 
	54: 
	55: 
	56: 
	57: 
	58: 
	59: 
	60: 
	61: 
	62: 
	63: 
	64: 
	65: 
	66: 
	67: 
	68: 
	69: 
	70: 
	71: 
	72: 
	73: 
	74: 
	75: 
	76: 
	78: 
	79: 
	77: 
	80: 
	81: 
	82: 
	83: 
	84: 
	85: 
	86: 
	87: 
	88: 
	89: 
	90: 
	91: 
	92: 
	93: 
	94: 
	95: 
	96: 
	97: 
	98: 
	100: 
	99: 
	101: 
	102: 
	103: 
	104: 
	105: 
	106: 
	107: 
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	110: 
	111: 
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	113: 
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