Modelo estrutura de laudo de insal e peric

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EXMO. SR. DR. JUIZ TITULAR DA XXª VARA DO TRABALHO DE 
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY - DF. 
 
 
Processo nº: 
Reclamante: 
Reclamada :. 
 
Fulano de tal, nomeado perito judicial nos autos do 
processo supra, vem, com o devido respeito, requerer: 
- Juntada aos autos do Laudo Técnico Pericial; 
- Arbitramento de seus honorários periciais estimados 
em R$ X.XXXXX,00 (YYYYYYYY reais); 
- Depósito do valor a título de antecipação de honorários 
periciais na conta bancária do perito abaixo informada; 
- Pagamento dos honorários periciais na forma de 
depósito em conta bancária do perito: Banco Caixa Econômica 
Federal, agência ZZZZ, operador YYY, conta MMMMMMM; 
Nestes termos, 
Pede e aguarda deferimento. 
Cidade , _______/____/_____. 
Fulano de tal 
Engenheiro de 
CREA nº 
 
 
 
 
 
EXMO. SR. DR. JUIZ TITULAR DA VARA DO TRABALHO DE. 
 
 
 
Processo nº: 
Reclamante: 
Reclamada :. 
 
 
LAUDO TÉCNICO PERICIAL DE INSALUBRIDADE E 
PERICULOSIDADE 
1. Objetivo 
2. Considerações Gerais 
 
3. Dados Funcionais do reclamante 
O reclamante. 
4. Local de Trabalho do reclamante (período imprescrito) 
 
O reclamante atuava como mecânico de manutenção de 
máquinas no setor... 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Atividades do reclamante 
O reclamante atuava como mecânico de manutenção e era 
responsável por 
 
 
6. Inspeções, medições e avaliações realizadas. 
O perito judicial avaliou as atividades desenvolvidas e o 
ambiente de trabalho quanto aos riscos relevantes à sua saúde ou 
integridade física. 
6.1. Quanto ao adicional de Insalubridade 
6.2. Quanto ao adicional de Periculosidade 
 
 
7-Tecnologias de proteção coletivas e individuais 
 
8-Fundamentação Legal 
A portaria 3.214 de 8 de junho de 1978 aprova as Normas 
Regulamentadoras - NR relativas à Segurança e Saúde no Trabalho 
.... 
9-Conclusão 
Com base no exposto e nas análises desenvolvidas no ambiente 
de trabalho, conclui – se que ... 
 
10-Quesitos do reclamante 
Quesito: 
Resposta: 
Quesito: 
Resposta: 
Quesito: 
Resposta: 
... 
 
 
11- Quesitos da Reclamada 
Quesito: 
Resposta: 
Quesito: 
Resposta: 
Quesito: 
Resposta: 
... 
12 - Termo de Encerramento 
 Encerra-se o Laudo Técnico Pericial de Insalubridade e 
periculosidade, contendo 32 páginas digitadas. O Laudo segue 
rubricado e assinado pelo Perito Judicial, requerendo juntada aos 
autos do processo. 
Nestes termos, 
Pede e Aguarda deferimento. 
Cidade, _____/__/_____ 
Fulano de tal 
Engenheiro de 
CREA nº 
 
13- Anexos