Pacote de Adesão - Camp BRA Região II 2023 (v 15 03 23)

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Versão 15.03.2023 
 
 
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CAMPEONATO BRASILEIRO DE JUDÔ REGIÃO II 
 
LOCAL 
Ginásio Poliesportiva 1 - UFRN 
R. da Saúde - Lagoa Nova, Natal / RN 
 
DATA 
De 31 de março a 02 de abril de 2022. 
 
HOTEL DA DELEGAÇÃO 
Ayambra Hotel 
Av. 25 de Dezembro, 525 - Praia do Meio, Natal / RN 
 
 
PACOTE DE ADESÃO 
1. INSCRIÇÃO 
1.1. Poderão se inscrever os atletas das associações, academias e clubes, filiados ou vinculados 
à FPJU, em dia com suas obrigações estatutárias, que se classificaram nas Seletivas 
Estaduais para o Campeonato Brasileiro de Judô Região II 2023. 
1.2. Ao inscrever-se neste evento, o participante atesta estar em conformidade e dar plena 
autorização sobre a cessão total de uso de sua imagem, nome, apelido e voz, para a FPJU 
e de ter pleno conhecimento sobre o contido no Outline do Campeonato Brasileiro de 
Judô Região II 2023. 
1.3. As inscrições dos classificados no Pacote de Adesão serão realizadas diretamente na 
Secretaria da FPJU e encerram às 15h00 do dia 20 de março de 2023. 
1.4. O valor da taxa de inscrição no Pacote de Adesão ao Campeonato Brasileiro de Judô 
Região II é R$ 845,00 (oitocentos e quarenta e cinco reais) e o seu pagamento deverá ser 
efetivado, ou comprovado no caso de transferência bancária (PIX/CNPJ: 
11.276.706/0001-05), diretamente da Secretaria da FPJU no ato da inscrição. 
1.5. Ao confirmarem sua participação no Pacote de Adesão ao Campeonato Brasileiro de Judô 
Região II, todos os atletas terão direito à: 
 Taxa de inscrição da CBJ na competição; 
 Hospedagem com café da manhã; 
 Jantar no hotel, nas duas noites. 
 Translado Recife/Natal/Recife, com partida e chegada na Sede da FPJU; 
 Deslocamento durante os dias do campeonato; 
 02 Camisas do uniforme da Seleção Pernambucana de Judô; 
 02 patchs de identificação do estado e evento, para os judogis; e 
 Acompanhamento em tempo integral da comissão técnica da FPJU que comporá 
a delegação. 
 
 
 
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1.6. Os participantes do CAMPEONATO BRASILEIRO DE JUDÔ REGIÃO II, deverão entregar na 
secretaria da FPJU, no ato da inscrição, a seguinte documentação: 
1.6.1. Termo de compromisso e responsabilidade - ANEXO 1 (atletas e técnicos); 
1.6.2. Declaração de participação e atestado médico - ANEXO 2 (atletas); 
1.6.3. Declararação de participação - ANEXO 3 (técnicos); 
1.6.4. Autorização de Viagem Nacional - ANEXO 4 (atletas menores de 16 anos); 
1.6.5. Autorização para Hospedagem Nacional de Menor Desacompanhado - ANEXO 5 
(atletas menores de 18 anos). 
 
2. ATENDIMENTO MÉDICO 
2.1. A organização do Campeonato Brasileiro Região II prestará os primeiros socorros em caso 
de acidente durante a competição, mas não se responsabilizará por despesas médicas que 
por ventura possam ocorrer em decorrência do mesmo. 
2.2. Em concordância com o Programa de Apoio às Federações (PAF), a CBJ disponibilizará o 
seguro (DMHO) para os participantes durante o período de realização do evento. O seguro 
não contempla questões relacionadas ao COVID-19. 
3. CASOS OMISSOS 
3.1. Os casos omissos a este documento, serão decididos pela Comissão Técnica da FPJU. 
4. MAIORES INFORMAÇÕES 
4.1. Secretaria da FPJU, através dos telefones (81) 3227.6432 e 99547.3031, ou pelo e-mail: 
fpejudo@gmail.com. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE 
- CAMPEONATO BRASILEIRO REGIÃO II 2023 - 
 
A Organização Mundial de Saúde, declarou o Coronavírus (COVID-19) uma pandemia mundial. Devido à alta 
capacidade de transmissão do vírus, a Federação Pernambucana de Judô (FPJU) definiu algumas Medidas Gerais 
de Prevenção da COVID-19, para a retomada de competições no estado de Pernambuco. Tal protocolo se aplica 
a todos os participantes dos eventos. 
Assim eu, abaixo identificado, declaro que: 
NOME: ….........…….......................................................................................................................... 
EQUIPE: ………......………………………………….….....…….......................................................................... 
TÉCNICO: ………......……...................……….............................................…...……………………………….…… 
DATA DE NASCIMENTO: ...…………................................................. CPF: ...............…………....………... 
RESPONSÁVEL: ……........................................................................ CPF: ...…...………..………….…….…. 
1. Confirmo estar ciente das medidas supramencionadas e, por meio deste, comprometo-me a cumpri-las. 
2. Reconheço e concordo que: 
a. Estou ciente da existência do risco à minha saúde no local e que minha participação nos eventos 
competitivos pode causar lesões ou doenças, como COVID-19. 
b. Não tive sintomas de febre, fadiga, dificuldade em respirar, tosse seca ou estou com qualquer 
outro sintoma relacionado ao COVID-19, nem outras doenças transmissíveis nos últimos 14 dias. 
c. Não fui diagnosticado com COVID-19 nos últimos 30 dias, nem ninguém da minha casa. 
3. Seguindo os pronunciamentos acima, declaro que: 
a. Sou total responsável por minha própria segurança e ações durante a participação e reconheço 
que posso, em qualquer caso, estar em risco de contrair COVID-19. 
b. Estou em pleno conhecimento dos riscos envolvidos e venho por meio deste, liberar renunciar, 
exonerar a FPJU, de todo e qualquer responsabilidade, reivindicação, demandas, ações e causas 
de ação de qualquer natureza, direta ou indiretamente decorrentes relacionadas a perda, dano, 
lesão ou morte, que possa ser sofrido por mim devido ao COVID-19 enquanto estiver participando 
deste evento. 
4. Ao assinar este documento, reconheço que o li, compreendo o seu conteúdo, fui suficientemente 
informado dos riscos envolvidos e sou totalmente competente para dar meu consentimento voluntário 
na assinatura deste TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE. 
 
 
Local e data 
 
 
 
 
 
 
 
ASSINATURA DO ATLETA ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL 
 
 
 
 
 
ANEXO 1 
 
 
 
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DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE ATLETA - CAMPEONATO BRASILEIRO REGIÃO II 2023 - 
NOME: ….........…….......................................................................................................................... 
EQUIPE: ………......………………………………….….....……......................................................................... 
TÉCNICO: ………......……...................……….............................................…..……………………………….…… 
DATA DE NASCIMENTO: ...…………................................................. CPF: ...............…………....………... 
RESPONSÁVEL: ……........................................................................ CPF: ...…...………..………….…….…. 
Nº VOCÊ NOTOU ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 14 DIAS? SIM NÃO 
1 Temperatura maior que 37,5 °C 
2 Tosse seca 
3 Dor de garganta 
4 Início repentino de falta de ar 
5 Vômito e/ou diarréia 
6 Início repentino de dor muscular e/ou nas articulações 
7 Cansaço sem causa conhecida 
 
Nº VOCÊ SE IDENTIFICA EM ALGUMA DESSAS SITUAÇÕES? SIM NÃO 
8 No último mês, você ou alguém de sua convivência teve contato com algum caso suspeito ou confirmado de Covid-19, ou com alguém que teve contato com essa pessoa? 
9 Alguém em sua casa está em quarentena? 
10 Você mora com alguém considerada do grupo de risco? (> 60 anos de idade, patologia cardíaca ou pulmonar crônica, imunodeficiência) 
 
Nº APTIDÃO PARA TREINAMENTO E COMPETIÇÃO SIM NÃO 
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O atleta mencionado neste documento está apto para realizar atividades físicas, 
treinamentos de alto rendimento e competições, não apresentando nenhuma questão 
que o impossibilite de treinar ou competir em alta performance. 
 
Declaro também, por meio deste, em minha honra, que se algum dos sintomas acima ocorrer a qualquer 
momento durante o período de realização do evento, informarei devida e imediatamente à equipe médica da 
competição. 
Em caráter irrevogável e irretratável, declaroque assumo toda e qualquer responsabilidade sobre esta 
participação no evento acima, isentando a Confederação Brasileira de Judô e a Federação Pernambucana de Judô, 
os Organizadores, Diretores, Árbitros, Promotores, Patrocinadores, bem como os demais atletas ou ainda qualquer 
pessoa envolvida com a organização do evento, de qualquer responsabilidade civil, criminal e por acidentes, que 
por ventura possam vir ocorrer. 
 
 
Local e data ASSINATURA DO MÉDICO / CARIMBO CRM 
 
 
 
 
 
ASSINATURA DO ATLETA ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL 
 
ANEXO 2 
 
 
 
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DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO - CAMPEONATO BRASILEIRO REGIÃO II 2023 - 
 
NOME: ….........…….......................................................................................................................... 
EQUIPE: ........................................................................................................................................ 
DATA DE NASCIMENTO: ...…………................................................ CPF: ...............…………....………... 
FUNÇÃO: 
Nº VOCÊ NOTOU ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 14 DIAS? SIM NÃO 
1 Temperatura maior que 37,5 °C 
2 Tosse seca 
3 Dor de garganta 
4 Início repentino de falta de ar 
5 Vômito e/ou diarréia 
6 Início repentino de dor muscular e/ou nas articulações 
7 Cansaço sem causa conhecida 
 
Nº VOCÊ SE IDENTIFICA EM ALGUMA DESSAS SITUAÇÕES? SIM NÃO 
8 
No último mês, você ou alguém de sua convivência teve contato com algum caso 
suspeito ou confirmado de Covid-19, ou com alguém que teve contato com essa 
pessoa? 
 
9 Alguém em sua casa está em quarentena? 
10 Você mora com alguém considerada do grupo de risco? (> 60 anos de idade, patologia cardíaca ou pulmonar crônica, imunodeficiência) 
 
Declaro também, por meio deste, em minha honra, que se algum dos sintomas acima ocorrer 
a qualquer momento durante o período de realização do evento, informarei devida e 
imediatamente à equipe médica da FPJU. 
Em caráter irrevogável e irretratável, declaro que assumo toda e qualquer responsabilidade 
sobre esta participação no evento acima, isentando a Confederação Brasileira de Judô e a 
Federação Pernambucana de Judô, de qualquer responsabilidade civil, criminal e por 
acidentes, que por ventura possam vir ocorrer. 
 
 
 
Local e data 
 
 
ASSINATURA 
 
 
 
 
 
ANEXO 3 
 
 
 
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Resolução CNJ nº 295, de 13 de setembro de 2019. 
 
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL 
(PARA MENOR DE 16 ANOS DESACOMPANHADO – AUTORIZADO POR UM RESPONSÁVEL) 
 
 
Esta Autorização de Viagem é válida até _____/_____/______ . 
 
Eu, ______ _______________________________________________ __________, cédula de 
identidade nº __________________________, expedida pela ______________, na data de 
_____/_____/______, CPF nº ___________________________, endereço de domicílio __________ 
_________________________________________________________________________, cidade 
______________________, UF____, telefone de contato (____) ___________________, na 
qualidade de ( __ ) mãe ( __ ) pai ( __ ) tutor(a) ( __ ) guardiã(o). 
 
AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional, desacompanhada(o) 
 
________________________________________________________________, nascido(a) 
em _____/_____/______, natural de _________________________________, cédula de 
identidade nº __________________________, expedida pela ______________, na data de 
_____/_____/______, CPF nº ___________________________, endereço de domicílio 
________________________________________________________________________, cidade 
______________________________________, UF ___________. 
 
Local/Data: ________________________________ , _____ de ___________________ de 20_____. 
 
 
 
 
 
 Assinatura: _________________________________________________________ 
 (assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal) 
 (Reconhecer firmas por semelhança ou autenticidade) 
 
 
 
(Anexo 4) 
 
 
 
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(Anexo 5) 
AUTORIZAÇÃO PARA HOSPEDAGEM NACIONAL DE CRIANÇA
OU ADOLESCENTE DESACOMPANHADO
(em hotel, motel, pensão ou estabelecimento congênere – Art. 82 ECA)
Eu,_______________________________________________________________
portador (a) da Cédula de Identidade n.º ____________________________, residente à 
___________________________________________________________________________ 
na Cidade de __________________________________________, Estado de 
____________, com telefone para contato n.º (_____)______________________________, 
na qualidade de ( ) pai, ( ) mãe, ( ) tutor(a), ( )Guardiã(o) AUTORIZO que o(a) 
menor ______________________________________________________________nascido(a) 
em ____/____/_______, sexo: ( )masculino ( )feminino, natural da Cidade de 
_____________________________________, Estado ____________, com Identidade n.º
______________________, a hospedar-se desacompanhado no Hotel ___________________ 
locali ado na cidade de _____________________________ no período de____/____/______ z
a ____/____/______, ou na companhia de _________________________________________,
portador(a) do Documento de Identidade n.º ______________________, e do CPF 
______________________, residente à __________________________________________,
na cidade de ______________________________________, Estado de ___________.
 ____________________________, ________de ________________de 20____.
(Local/Data)
Assinatura: ____________________________________________
Pai e(ou) Mãe
Reconhecer assinatura em cartório de registro civil
 
 
 
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