HEMATOPOIESE

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HEMATOPOIESE
Acredita-se que esses precursores comuns às células endoteliais e hematopoéticas (hemangioblastos) se agrupem no fígado, no baço e na medula óssea; de 6 semanas até 6 a 7 meses de vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoéticos e continuam a produzir células sanguíneas até cerca de 2 semanas após o nascimento. A medula óssea é o sítio hematopoético mais importante a partir de 6 a 7 meses de vida fetal e, durante a infância e a vida adulta, é a única fonte de novas células sanguíneas. As células em desenvolvimento situam-se fora dos seios da medula óssea; as maduras são liberadas nos espaços sinusais, na microcirculação medular e, a partir daí, na circulação geral.
Nos dois primeiros anos, toda a medula óssea é hematopoética, porém, durante o resto da infância, há substituição progressiva da medula dos ossos longos por gordura, de modo que a medula hematopoética no adulto é confinada ao esqueleto central e às extremidades proximais do fêmur e do úmero. Mesmo nessas regiões hematopoéticas, cerca de 50% da medula é composta de gordura. A medula óssea gordurosa remanescente é capaz de reverter para hematopoética e, em muitas doenças, também pode haver expansão da hematopoese aos ossos longos. Além disso, o fígado e o baço podem retomar seu papel hematopoético fetal ("hematopoese extramedular").
Células-tronco e células progenitoras hematopoéticas.
A hematopoese inicia-se com uma célula-tronco pluripotente, que, por divisão assimétrica, tanto pode autorrenovar-se como também dar origem às distintas linhagens celulares. Essas células são capazes de repovoar uma medula cujas células-tronco tenham sido eliminadas por irradiação ou quimioterapia letais.
As células-tronco hematopoéticas são escassas, talvez uma em 20 milhões de células nucleadas da medula óssea. Muitas delas são dormentes. A diferenciação celular a partir da célula-tronco passa por uma etapa de progenitores hematopoéticos comprometidos, isto é, com potencial de desenvolvimento restrito. 
A célula-tronco tem capacidade de autorrenovaçáo, de modo que a celularidade geral da medula, em condições estáveis de saúde, permanece constante. Há considerável ampliação da proliferação no sistema: uma célula-tronco, depois de 20 divisões celulares, é capaz de produzir cerca de 106 células sanguineas maduras.
Em seres humanos, as células-tronco são capazes de aproximadamente 50 divisões, com o encurtamento do telômero limitando a viabilidade. Em condições normais, estão em dormência. Com o envelhecimento, elas diminuem de número, e a proporção relativa que dá origem a linfócitos, em vez de células mieloides, também decresce. As células-tronco, com o envelhecimento, também acumulam mutações genéticas, em média dos 8 aos 60 anos, e essas mutações, driver ou passenger, podem estar presentes também em tumores que se originem dessas células-tronco.
Estroma da medula óssea
A medula óssea constitui-se em ambiente adequado para sobrevida, autorrenovação e formação de células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do estroma e por urna rede microvascular.
As células do estroma incluem células-tronco mesenquimais, adipócitos, fibroblastos, osteoblastos, células endoteliais e macrófagos, e secretam moléculas extracelulares, como colágeno, glicoproteínas (fibronectina e trombospondina) e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico e derivados condroitínicos) para formar urna matriz extracelular, além de secretarem vários fatores de crescimento necessários à sobrevivência da célula-tronco.
Células-tronco mesenquimais são críticas na formação do estroma. Juntamente com os osteoblastos, elas formam nichos e fornecem os fatores de crescimento, moléculas de adesão e citoquinas que dão suporte às células-tronco, como, por exemplo, a proteína indentada, que permeia as células estromais, liga-se a um receptor NOTCHl nas células-tronco e, então, torna-se um fator de transcrição envolvido no ciclo celular. 
As células-tronco são capazes de circular no organismo e são encontradas em pequeno número no sangue periférico. Para deixar a medula óssea, elas devem atravessar o endotélio vascular, e esse processo de mobilização é aumentado pela administração de fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).
Regulação da hematopoese
A hematopoese começa com a divisão da célula-tronco em duas, das quais uma a substitui (autorrenovação), e a outra compromete-se em diferenciação. Essas células progenitoras precocemente comprometidas expressam baixos níveis de fatores de transcrição, que podem as comprometer com linhagens específicas. A seleção da linhagem de diferenciação pode variar tanto por alocação aleatória como por sinais externos recebidos pelas células progenitoras.
Vários fatores de transcrição regulam a sobrevivência das células-tronco (p. ex., SCL, GATA-2, NOTCH-1), ao passo que outros estão envolvidos na diferenciação ao longo das principais linhagens celulares. Esses fatores de transcrição interagem de modo que o reforço de um programa de transcrição possa suprimir o de outra linhagem. Os fatores de transcrição induzem a síntese de proteínas específicas para cada linhagem celular.
Fatores de crescimento hematopoéticos
Os fatores de crescimento hematopoéticos são hormônios glicoproteicos que regulam a proliferação e a diferenciação das células progenitoras hematopoéticas e a função das células sanguíneas maduras. Eles podem agir no local em que são produzidos, por contato célula a célula, ou podem circular no plasma. Eles também podem ligar-se à matriz extracelular, formando nichos aos quais células-tronco e células progenitoras se aderem. Os fatores de crescimento podem causar não só proliferação celular, mas também estimular diferenciação, maturação, prevenir apoptose e afetar as funções de células maduras.
Células do estroma são as principais fontes de fatores de crescimento, com exceção da eritropoetina, 90% da qual é sintetizada no rim, e da trombopoetina, sintetizada principalmente no fígado. Um aspecto importante da ação dos fatores de crescimento é que eles podem agir sinergicamente no estímulo à proliferação ou à diferenciação de uma célula em particular.
Além disso, a ação de um fator de crescimento em uma célula pode estimular a produção de outro fator de crescimento ou de um receptor de fator. SCF e FLT-L (ligante de FLT) agem localmente nas células-tronco pluripotentes e nos progenitores primitivos mieloides e linfoides.
Esses fatores mantêm um pool de células-tronco e células progenitoras hematopoéticas sobre o qual agem os fatores de ação tardia, eritropoetina, G-CSF, M-CSF (fator estimulador de colônias de macrófagos), IL-5 e trombopoetina, para aumentar a produção de uma ou outra linhagem em resposta às necessidades do organismo. A formação de granulócitos e monócitos, por exemplo, pode ser estimulada por infecção ou inflamação por meio da liberação de IL-1 e fator de necrose tumoral (TNF), os quais, por sua vez, estimulam as células do estroma a produzirem fatores de crescimento em uma rede interativa.
Receptores de fatores de crescimento e transdução de sinais
Os efeitos biológicos dos fatores de crescimento são mediados por receptores específicos nas células-alvo. Muitos receptores (p. ex., receptor de eritropoetina [EPO-R], GMCSF-R) pertencem à supe,família dos receptores hematopoéticos, que dimerizam após conexão com os seus respectivos ligantes. A dimerização do receptor leva à ativação de uma complexa série de vias de transdução de sinais intracelulares, das quais as três principais são a via JAK/STAT, a via proteinoquinase ativada por mitogênio (MAP) e a via fosfatidil- -inosirol 3 (PI3) quinase.
Uma molécula de fator de crescimento liga-se simultaneamente ao domínio extracelular de duas ou três moléculas receptoras, causando sua agregação. A agregação dos receptores induz à ativação dos JAKs, que, então, fosforilam membros do transdutor de sinal e do ativador de transcrição (STAT) da família dos fatores de transcrição. A consequência é a dimerizaçãoe a translocação desses, do citoplasma para o núcleo, através da membrana nuclear. Dentro do núcleo, dímeros STAT ativam a transcrição de genes específicos.
Moléculas de adesão
Uma grande família de moléculas de glicoproteínas, chamadas de moléculas de adesão, medeia a ligação de células precursoras da medula, leucócitos e plaquetas a vários componentes da matriz extracelular, ao endotélio, a outras superfícies e umas às outras. As moléculas de adesão na superfície de leucócitos são denominadas receptores e interagem com moléculas (chamadas de ligantes) na superfície de células-alvo potenciais, como, por exemplo, o endotélio. As moléculas de adesão são importantes no desenvolvimento e na manutenção das respostas inflamatória e imunológica, e nas interações de plaquetas e leucócitos com a parede dos vasos.
O padrão de expressão das moléculas de adesão em células tumorais pode determinar seu modo de disseminação e sua localização tecidual (p. ex., o padrão de metástases de células carcinomatosas e o padrão folicular ou difuso de células de linfomas). As moléculas de adesão também podem determinar que as células circulem na corrente sanguínea ou permaneçam fixas no tecido. Há, também, a possibilidade de determinarem parcialmente a suscetibilidade de células tumorais às defesas imunológicas do organismo.
ERITROPOESE
Todas as células circulantes derivam de células-tronco pluripotentes na medula óssea. Elas se dividem em três tipos principais. As mais numerosas são os eritrócitos (glóbulos vermelhos), que são especializados no transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos e do dióxido de carbono no sentido inverso.
Os eritrócitos têm uma sobrevida periférica de 4 meses, ao passo que as menores células do sangue, as plaquetas, envolvidas na hemostasia, circulam por apenas 1 O dias. Os leucócitos (glóbulos brancos) são compostos por 4 tipos de fagócitos (neutrófilos, eosinófllos, basófllos e monócitos), que protegem contra infecções bacterianas e fúngicas, e por linfócitos, que incluem as células B, envolvidas na produção de anticorpos, e células T (CD4 auxiliares e CDS supressoras), relacionadas à resposta imune e à proteção contra vírus e células estranhos. Os leucócitos têm uma sobrevida amplamente variada.
A cada dia, são produzidos em torno de 1012 novos eritrócitos por meio de um processo complexo e finamente regulado, a eritropoese.
A partir da célula-tronco, a eritropoese passa pelas células progenitoras, unidade formadora de colônias granulocíticas, eritroides, monocíticas e megacariocíticas (CFUGEMM), unidade de formação explosiva eritroide (BFUJ e CFU eritroide (CFUJ), até o primeiro precursor eritroide com estrutura identificável na medula óssea, o proeritroblasto. Esse processo ocorre em um nicho eritroide, no qual cerca de 30 células eritroides em vários estágios de desenvolvimento cercam um macrófago central.
O proeritroblasto é uma célula grande, com citoplasma azul-escuro, núcleo central com nucléolo e cromatina um pouco conglomerada. O proeritroblasto, por meio de várias divisões celulares, origina uma série de eritroblastos (ou normoblastos*) progressivamente menores, mas com conteúdo hemoglobínico gradualmente maior no citoplasma (que se cora em cor-de-rosa); o citoplasma vai perdendo sua tonalidade azul-clara à medida que perde seu RNA e o aparelhamento de síntese proteica, ao passo que a cromatina nuclear se torna mais condensada.
Por fim, o núcleo é expelido do eritroblasto maduro na medula óssea, dando origem ao reticulócito, que ainda contém algum RNA ribossômico e é capaz de sintetizar hemoglobina.
Essa célula é um pouco maior que o eritrócito maduro e circula no sangue periférico durante 1 a 2 dias antes de amadurecer, quando o RNA é totalmente catabolizado. Surge, então, o eritrócito maduro, um disco bicôncavo sem núcleo, de coloração rósea. Em geral, de um único proeritroblasto origínam-se 16 eritrócitos maduros. 
Eritropoetina
A eritropoese é regulada pelo hormônio eritropoetina. Eritropoetina é um polipeptídio pesadamente glicosilado. Normalmente, 90% do hormônio é produzido nas células intersticiais peritubulares renais, e 10%, no fígado e em outros locais. Não há reservas pré-formadas, e o estímulo para produção de eritropoetina é a tensão de oxigênio (Oi,) nos tecidos do rim.
A hipoxia induz fatores (HIF-2a e ~) que estimulam a produção de eritropoetina, neoformação vascular e atmosférico está baixo ou quando há disfunção cardíaca, pulmonar ou lesão na circulação renal que afete a entrega de 0 2 ao rim. A eritropoetina estimula a eritropoese pelo aumento do número de células progenitoras comprometidas com a eritropoese. 
O fator de transcrição GATA-2 está envolvido no estímulo inicial à diferenciação eritroide a partir das células pluripotentes. Subsequentemente, os fatores de transcrição GATA-1 e FOG-1 são ativados pelo estímulo ao receptor de eritropoetina e são importantes por intensificarem a expressão de genes eritroides específicos (p. ex., da biossíntese de heme, globina e proteínas da membrana) e também por intensificarem a expressão de genes antiapoptóticos e do receptor da transferrina (CD71). BFUE e CFUE tardias, que já têm receptores de eritropoetina, são estimuladas a proliferar, diferenciar-se e produzir hemoglobina. 
A proporção de células eritroides na medula óssea aumenta e, em estados de estímulo eritropoetínico crônico, há expansão anatômica da eritropoese na medula gordurosa e, às vezes, em sítios extramedulares. Em lactentes, a cavidade da medula pode expandir-se até o osso cortical, causando deformidades com bossa frontal e protrusão dos maxilares. 
Em contrapartida, o aumento de fornecimento de 0 2 aos tecidos (por aumento de massa eritroide ou porque a hemoglobina é capaz de liberar 0 2 mais prontamente que o normal) diminui o estímulo para a produção de eritropoetina. O nível plasmático de eritropoetina pode ter utilidade diagnóstica e está aumentado na anemia, a menos que esta se deva à insuficiência renal e se houver um tumor secretor de eritropoetina, e baixa em nefropatia grave e na policitemia vera.
Indicações para tratamento com eritropoetina
A eritropoetina recombinante é necessária para o tratamento de anemia causada por nefropatia e por várias outras causas. É administrada por via subcutânea 3 ve:z.es por semana, ou 1 vez a cada 1 ou 2 semanas, ou a cada 4 semanas, dependendo da indicação e da preparação utilizada: eritropoetina alfa ou beta, darbepoetina alfa (uma forma muito glicosilada, de ação mais longa), ou Micera (a preparação de ação mais longa de todas). A principal indicação é a nefropatia em estágio final (com ou sem diálise). Os pacientes geralmente necessitam de uso simultâneo de ferro oral ou intravenoso.
O tratamento pode aumentar a hemoglobina e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Uma dosagem baixa de eritropoetina sérica antes do tratamento tem relevância na previsão de eficácia da resposta. Efeitos colaterais incluem aumento da tensão arterial, trombose e reação local nos sítios de injeção. 
O uso de eritropoetina tem sido associado à progressão de certos tumores que expressam receptores de eritropoetina. A medula óssea necessita de muitos outros precursores para uma eritropoese eficaz, incluindo metais, como ferro e cobalto, vitaminas (principalmente B12, folato, C, E, B6, tiamina e riboflavina) e hormônios, como androgênios e tiroxina. A deficiência de qualquer um desses pode estar associada à anemia.
Hemoglobina- Síntese
A principal função dos eritrócitos é o transporte de 0 2 aos tecidos e o retorno de dióxido de carbono (C02) dos tecidos aos pulmões. Para executar essa troca gasosa, os eritrócitos contêm uma proteína especializada, a hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina A (Hb A) normal do adulto, dominante no sangue depois dos 3 a 6 meses de idade, consiste em quatro cadeias polipeptídicas CXi~2, cada uma com seu próprio grupo heme.
O sangue normal do adulto também contém pequenas quantidades de duas outras hemoglobinas - Hb F e Hb A2 -, as quais contêm cadeias a, mas com cadeias “gama” e “êtaou teta”, respectivamente, em vez de “beta”.
A síntese de heme ocorre principalmente nas mitocôndrias por uma série de reações bioquímicas que começam na condensação de glicina e de succinil-coenzima A, por ação do ácido -aminolevulínico-sintase (ALA), enzima-chave cuja falta limita o ritmo.
Piridoxal-fosfato (vitamina B6) é uma coenzima dessa reação. Ao final, a protoporfirina combina-se com ferro no estado ferroso (Fe2•) para formar heme.
Forma-se um tetrâmero de cadeias de globina, cada cadeia com seu próprio núcleo heme agrupado em um "bolso", montando uma molécula de hemoglobina.
Função da hemoglobina.
Os eritrócitos no sangue arterial sistêmico transportam 0 2 dos pulmões aos tecidos e voltam, no sangue venoso, com C02 para os pulmões. À medida que a molécula de hemoglobina carrega e descarrega 0 2, as cadeias individuais de globina movimentam-se uma sobre a outra.
O contato de a1 beta 1 e alfa2 beta2 estabiliza a molécula. Quando o O2 é descarregado, as cadeias beta são separadas, permitindo a entrada do metabólito 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), diminuindo, assim, a afinidade da molécula por O2• Esse movimento é responsável pela forma sigmoide da curva de dissociação da hemoglobina.
A P50 (pressão parcial de 0 2, na qual a hemoglobina está metade saturada com OJ do sangue normal é de 26,6 mmHg. Com o aumento da afinidade por 0 2, a curva desvia para a esquerda (i.e., a P50 cai) e, com a diminuição da afinidade por 0 2, a curva desvia para a direita (i.e., a P50 aumenta).
Em geral, in vivo, a troca de 0 2 é feita entre saturação de 95% (sangue arterial), com tensão média de 0 2 arterial de 95 mmHg, e saturação de 70% (sangue venoso), com tensão média de 0 2 venoso de 40 mmHg.
Metemoglobinemia
É uma situação clínica na qual a hemoglobina circulante está presente com ferro na forma oxidada (Fe3•), em vez de na forma normal Fe2 • . Pode ocorrer devido à deficiência hereditária de metemoglobina-redutase, ou à herança de uma hemoglobina estruturalmente anormal (Hb M). As Hb Ms contêm uma substituição de aminoácido que afeta o "bolso" de heme da cadeia de globina. A metemoglobinemia tóxica (e/ou sulfemoglobinemia) ocorre quando uma droga, ou outra substância tóxica, oxida a hemoglobina. Em todas essas condições, o paciente costuma mostrar-se cianótico.
Eritrócito
Para que a hemoglobina esteja em contato estreito com os tecidos e para que haja sucesso nas trocas gasosas, o eritrócito, com 7,5-8 µm de diâmetro, deve ser capaz de passar repetidamente através da microcirculação, cujo diâmetro mínimo é de 3,5 µm, manter a hemoglobina em forma reduzida (ferrosa) e manter o equilíbrio osmótico, apesar da alta concentração de proteína (hemoglobina) na célula. A viagem completa de um eritrócito pelo corpo leva 20 segundos ao longo de seus 120 dias de sobrevida e foi calculada em 480 km (300 milhas). Para executar essas funções, a célula é um disco bicôncavo flexível, com capacidade de gerar energia como trifosfato de adenosina (ATP) pela via glicolítica anaeróbia (Embden-Meyerhof) (Figura 2.11) e gerar poder redutor como NADH por essa via e como nicotinamida-adenina-dinucleotídio-fosfato (NADPH) pelo desvio da hexose-monofosfato.
Metabolismo do eritrócito Via de Embden-Meyerhof
Nesta série de reações bioquímicas, a glicose do plasma, que entra no eritrócito por transferência facilitada, é metabolizada a lactato. Para cada molécula de glicose usada, sáo geradas duas moléculas de ATP e, portanto, duas ligações fosfato de alta energia. O ATP fornece energia para a manutençáo do volume, da forma e da flexibilidade da célula.
A via de Embden-Meyerhof também gera o NADH necessário para a enzima metemoglobina-redutase reduzir a metemoglobina, que contém íon férrico e é funcionalmente morta (produzida pela oxidaçáo de cerca de 3% da hemoglobina por dia), para hemoglobina reduzida, ativa. O desvio de Luebering-Rapoport, braço lateral dessa via gera 2,3-DPG, importante na regulaçáo da afinidade da hemoglobina por oxigênio.
Desvio da hexose-monofosfato (pentosefosfato)
Cerca de 10% da glicólise ocorre por essa via oxidativa na qual a glicose-6-fosfato converte-se em 6-fosfogliconato e em ribulose-5-fosfato. É gerado NADPH, que se liga com glutationa, a qual mantém os grupos sulfldrilas (SH) intactos na célula, incluindo os da hemoglobina e os da membrana do eritrócito. O NADPH também é usado por outra metemoglobina-redutase para manter o ferro da hemoglobina no estado funcionalmente ativo, Fe2 •. Em uma das anomalias hereditárias mais comuns do eritrócito, a deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD), os eritrócitos sáo extremamente suscetíveis a estresse oxidante.
Membrana do eritrócito
A membrana do eritrócito compreende uma bicamada lipídica, proteínas estruturais da membrana e um esqueleto da membrana. Cerca de 50% da membrana sáo compostos de proteína; 20%, de fosfolipídios; 20%, de colesterol; e até 10%, de carboidrato. Os carboidratos ocorrem somente na superfície externa, ao passo que as proteínas sáo periféricas ou estruturais, penetrando na bicamada lipídica. Várias proteínas dos eritrócitos foram numeradas de acordo com sua mobilidade na eletroforese de gel de poliacrilamida (PAGE), como a banda 3 e as proteínas 4.1, 4.2.
O esqueleto da membrana é formado por proteínas estruturais que incluem espectrina alfa e beta, anquirina, proteína 4.1 e actina. Essas proteínas formam uma rede horizontal no interior do eritrócito e são importantes na manutenção da forma bicôncava. A espectrina é a mais abundante e consiste em duas cadeias, alfa e beta, enroladas uma à outra para formar heterodímeros que se associam "cabeça a cabeça'' para formar tetrâmeros, os quais, por sua vez, são ligados na extremidade caudal com actina e conectados à proteína banda 4.1. Na outra extremidade, as cadeias de beta-espectrina ligam-se à anquirina, que se conecta na banda 3, a proteína transmembrana que age como canal iônico ("conexões verticais"). A proteína 4.2 intensifica essa interação.
Defeitos das proteínas causam algumas das anomalias na forma da membrana dos eritrócitos, como, por exemplo, esferocitose e eliptocitose, ao passo que alterações na composição lipídica causadas por anomalias congênitas ou adquiridas do colesterol plasmático ou dos fosfolipídios podem se associar a outras anomalias da membrana.
EXAMES COMPLEMENTARES.
Hemograma completo 
Índices Hematimétricos: são “peças” fundamentais na avaliação inicial do diagnóstico etiológico das anemias e, quando associados ao quadro clínico, podem trazer forte suspeita diagnóstica, algumas vezes suficiente para o início da terapia. São eles: (1) VCM ou VGM: Volume Corpuscular (ou Globular) Médio, isto é, o volume médio das hemácias, medido em fentolitros; (2) HCM ou HGM: Hemoglobina Corpuscular (ou Globular) Média, isto é, a massa de hemoglobina média das hemácias, medida em picogramas; e (3) CHCM ou CHGM: Concentração de Hemoglobina Corpuscular (ou Globular) Média, medida em g/dl.
Índice de Anisocitose (RDW): indica a variação de tamanho entre as hemácias, sendo normal até 14%. Vários tipos de anemia podem elevar o RDW, porém uma causa comum de anemia cursa com este parâmetro caracteristicamente normal: betatalassemia minor. A anemia ferropriva possui RDW aumentado, portanto, este parâmetro pode ser útil (mas nunca definitivo) para diferenciar, diante de uma anemia microcítica, entre ferropriva e talassemia minor. Na anemia ferropriva, o RDW encontra-se em torno de 16%, enquanto na talassemia minor, está próximo a 13%.
Leucócitos e Plaquetas: a presença de pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) sugere anemia aplásica ou leucemia aguda. Uma pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblástica, mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não hematológicas metastáticas. A anemia autoimune pode cursar com plaquetopenia (também autoimune), levando a uma bicitopenia (síndrome de Evans). O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose (aumento da contagem plaquetária) é muito sugestivo de anemia ferropriva. Um aumentoextremo dos leucócitos (> 25 mil/mm3) pode estar presente nas infecções bacterianas graves, na hepatite alcoólica, na hemorragia aguda, nas síndromes mieloproliferativas e nas leucemias. A associação de anemia com leucocitose e trombocitose está presente no sangramento agudo e nas síndromes mieloproliferativas. O diferencial de leucócitos pode revelar achados importantes para o diagnóstico. O exemplo mais marcante é a presença de formas jovens da linhagem granulocítica (bastões, metamielócitos e mielócitos) associada a eritroblastos (hemácias nucleadas) na periferia, um achado denominado leucoeritroblastose, que tem como significado clínico a ocupação medular por algum processo patológico (mielofibrose idiopática, neoplasia metastática ou mesmo uma infecção disseminada). 
Contagem de Reticulócitos: os reticulócitos são as células imediatamente precursoras das hemácias representando normalmente 0,5-2% do total de células vermelhas circulantes. São reconhecidos pela análise do esfregaço do sangue periférico (corado pelo azul de metileno novo ou azul brilhante de cresil), aparecendo com um reticulado azul em seu interior, material correspondente ao RNA ribossômico. Alguns aparelhos são capazes de contar os reticulócitos de forma automática. A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de anemias: (1) anemias hemolíticas; (2) anemia por hemorragia aguda. Essas são as duas únicas formas de anemia que se originam por “perda” periférica de hemácias, sem nenhum comprometimento da medula óssea (direto ou indireto). Como a capacidade de produção dessas células está intacta, há, na tentativa de corrigir a anemia, intensa proliferação medular da linhagem vermelha, com consequente aumento de hemácias jovens (reticulócitos) na corrente sanguínea. Ou seja, a presença de reticulocitose indica que a medula está hiperproliferativa: um mielograma mostraria intensa hiperplasia eritroide. 
Pela contagem reticulocitária, classificamos as anemias em HIPOPROLIFERATIVAS (carenciais, distúrbios medulares) – aquelas sem reticulocitose – e HIPERPROLIFERATIVAS (hemolítica ou sangramento agudo) – aquelas com reticulocitose. 
Esfregaço do Sangue Periférico (Hematoscopia): esse é um dos mais importantes exames para avaliação etiológica da anemia e deve ser feito de forma rotineira pelo hematologista. É um exame bastante simples: utilizando-se uma gota de sangue (obtida após lancetar a ponta do dedo do paciente, ou mesmo do sangue colhido para o hemograma), faz-se um esfregaço ou distensão sanguínea em uma lâmina com a ajuda de outra lâmina. Depois é só corar, utilizando- se os corantes do grupo Romanowski (Giemsa, Wright). Um técnico experiente ou um hematologista treinado é capaz de observar uma série de alterações nas hemácias, leucócitos e plaquetas, que sugerem (ou confirmam) determinadas etiologias de anemia. Podem-se observar: (1) o tamanho dos eritrócitos,comparando-os ao núcleo de um linfócito normal; (2) a cromia dos eritrócitos – hemácias hipocrômicas possuem apenas um pequeno halo róseo envolvendo um grande centro claro; (3) o grau de anisocitose – se houver anisocitose acentuada, são vistas hemácias pequenas, normais e grandes em vários campos da lâmina; (4) poiquilocitose ou pecilocitose: hemácias de várias formas, com formato bizarro – alguns tipos de pecilócitos são típicos de determinadas etiologias; (5) presença de inclusões hemáticas, sugestivas de algumas patologias; e (6) alterações dos leucócitos ou plaquetas típicas de certas desordens – ex.: neutrófilo hipersegmentado na anemia megaloblástica, megatrombócitos e fragmentos de megacariócitos na mielofibrose, neutrófilos hipo ou agranulares e com anomalia do tipo pseudo-Pelger-Huet na mielodisplasia. 
Bioquímica Sérica: a dosagem das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) pode confirmar o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A anemia geralmente está presente quando a creatinina está acima de 2,5 mg/dl. O hepatograma pode ajudar no diagnóstico de uma hepatopatia crônica. As anemias hemolíticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH e redução da haptoglobina. A destruição celular na anemia megaloblástica ocorre dentro da medula óssea (eritropoiese ineficaz), levando a um quadro bioquímico semelhante ao das anemias hemolíticas. O ferro sérico está reduzido na anemia ferropriva e na anemia de doença crônica.
Aspirado de Medula Óssea: este exame é restrito aos casos de anemia em que o diagnóstico não pôde ser feito pelos exames propostos acima, ou quando a suspeita principal é de uma neoplasia hematológica do tipo leucemia ou mieloma múltiplo. É realizado com uma agulha própria, na crista ilíaca, sendo feita a distensão do aspirado em várias lâminas, que são devidamente coradas por corantes específicos. O número absoluto e relativo dos precursores hematopoiéticos pode ser avaliado, bem como suas alterações qualitativas, destacando-se a megaloblastose e a diseritropoiese, esta última caracterizando as mielodisplasias. Utilizando corantes especiais para ferro (azul da Prússia), podemos detectar os sideroblastos em anel das anemias sideroblásticas e avaliar os depósitos de ferro nos eritroblastos e macrófagos medulares, confirmando alguns casos de anemia ferropriva de difícil diagnóstico. Os diagnósticos de anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica só são possíveis com o exame da medula óssea.