unid_2 Prevenção e Controle de Infecção em Instituições de Saúde

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Unidade II
Unidade II
5 EPIDEMIOLOGIA E MEDIDAS PREVENTIVAS DAS IRAS
As infecções relacionadas à assistência à saúde são consideradas eventos adversos à internação que 
acabam aumentando o tempo de internação e, consequentemente, os custos dessa internação, além de 
elevar a morbidade e a mortalidade nos serviços de saúde.
Infelizmente são eventos adversos ainda persistentes nos serviços de saúde do Brasil (BRASIL, 2013b).
São consideradas como medidas gerais para o controle e prevenção das Iras:
• o treinamento adequado dos profissionais de saúde, com destaque para higienização das mãos;
• possuir uma área física adequada para realizar as ações de saúde;
• ter o conjunto para a higienização das mãos em número e localização adequadas;
• ter racionalização na utilização de antimicrobianos;
• ter critérios claros para a realização de procedimentos invasivos;
• adotar medidas adequadas de barreira;
• adotar medidas adequadas de prevenção de transmissão de infeção de acordo com o mecanismo 
de transmissão das doenças.
Ressalta‑se que essas medidas devem fazer parte de um protocolo de educação permanente em 
serviço para todos os profissionais de saúde, visitantes e familiares.
Além dessas medidas gerais, foram levados em consideração os sítios corporais de relevância 
epidemiológica, nos quais existe uma maior incidência e prevalência de Iras listadas a seguir:
• Infecções no Trato Urinário (ITU).
• Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica (PAVM).
• Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC).
• Infecções na Corrente Sanguínea (ICS).
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Estimativas do CDC em relação às topografias das Iras evidenciaram que 32% correspondem ao trato 
urinário; 22% ao sítio cirúrgico, 15% ao trato respiratório/pneumonia, e14% são de corrente sanguínea 
(CDC, 2010).
Para cada um desses sítios, foram levantadas as medidas principais para a prevenção e o controle das 
Iras, que serão discutidas nos subtítulos a seguir.
Os protocolos que serão detalhados tiveram fundamento na enfermagem e na medicina baseada 
em evidência, pautando‑se em várias recomendações, que, a partir de 1996, foram criteriosamente 
definidas pelo CDC.
Os quadros a seguir mostram como essas evidências foram classificadas:
Quadro 7 – Nível da recomendação e qualidade da evidência
Categoria/Grau Definição
Nível de recomendação
A Boa evidência para embasar a aplicação de uma recomendação
B Evidência moderada para embasar a aplicação de uma recomendação
C Evidência pobre para embasar uma recomendação
Qualidade da evidência
I Evidência de 1 ensaio randomizado 
II Evidência de estudos observacionais de coorte ou caso‑controle
III Evidência baseada em opiniões de autoridades respeitadas; baseada em experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas
Quadro 8 – Esquema de categorização para recomendações do Comitê Consultivo em Práticas 
de Controle de Infecçoes (Helthcare Infection Control Pratices Advisory Commitee – HICPAC)
Categoria IA Forte recomendação baseada em alta à moderada qualidade da evidência, sugerindo benefícios ou danos clínicos 
Categoria IB Forte recomendação baseada em evidências de baixa qualidade, sugerindo benefícios ou danos clínicos ou uma prática aceitável
Categoria IC Forte recomendação exigida pela regulamentação Estadual ou Federal
Categoria II Fraca recomendação baseada por qualquer evidência de qualidade, sugerindo uma compensação entre os benefícios clínicos e danos
Nenhuma recomendação/
questão não resolvida
Não resolvida porque há evidência de baixa ou muito baixa qualidade com 
comparações incertas entre benefícios e danos
Fonte: Brasil (2013e, p. 28).
5.1 Infecções no Trato Urinário (ITU)
As infecções do trato urinário (ITU) são responsáveis por 35 a 45% de todas as Iras, e a grande 
maioria (80%) está relacionada à cateterização vesical (ALVES; LUPPI; PAKER, 2006).
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O cateter vesical foi introduzido em 1927 por Frederic Foley. Estima‑se que cerca de cinco milhões 
de pessoas utilizam diariamente esse tipo de cateter no mundo (BRASIL, 2000).
Mesmo com o emprego de técnica adequada de inserção do cateter vesical e o uso de sistema de 
drenagem fechado, a colonização da urina na bexiga ocorrerá em torno de 50% dos pacientes após 10 a 
14 dias de cateterização. Destes pacientes, cerca de 1 a 3% terão bacteremia com germes provenientes 
do trato urinário (BRASIL, 2000).
Esses dados são no mínimo preocupantes e evidenciam a importância do enfermeiro em estabelecer 
protocolos adequados para a inserção, a manutenção e a manipulação desse tipo de cateter como forma 
de controle e prevenção das ITU.
 Saiba mais
Desde 2013, a inserção de cateter vesical é privativa do enfermeiro 
como forma de prevenir a ITU e trauma uretral ou vesical. Leia a Resolução 
nº 450/2013:
RONDÔNIA. Conselho Regional de Enfermagem de Rondônia. Resolução 
Cofen nº 450/2013. Rondônia, 2013. Disponível em: <http://novo.portalcofen.
gov.br/wp‑content/ploads/2014/01/ANEXO‑PARECER‑NORMATIVO‑PARA‑ 
ATUACAO‑DA‑EQUIPE‑DE‑ENFERMAGEM‑EM‑SONDAGEM‑VESICAL1.
pdf>. Acesso em: 16 ago. 2016.
Entre os fatores de risco para bacteriúria, destacam‑se (BRASIL, 2000):
• sexo feminino;
• duração da cateterização, especialmente se a permanência do cateter for maior que seis dias;
• Diabetes mellitus;
• erros na indicação e na técnica de inserção e manipulação do cateter.
A E. coli é o principal agente isolado das bacteriúrias hospitalares. Encontram‑se também envolvidas 
bactérias como a Pseudomonas aeruginosa, a Klebsiella pneumoniae e o Enterococcus spp. como 
agentes etiológicos comuns de ITU em pacientes cateterizados por um curto período de tempo (<7 dias 
de cateterização) (BRASIL, 2000).
Nas últimas décadas, espécies de Candida vêm emergindo como importantes agentes de ITU (BRASIL, 
2000). Esse tipo de infecção pode causar sintomas como disúria, polaciúria, dor lombar e/ou suprapúbica, 
sedimentos na urina e febre.
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Contudo, esse quadro pode não se manifestar nos pacientes com cateterização vesical de demora, 
sendo observada neles a presença de sedimentos na urina, dor lombar e/ou suprapúbica e febre como 
principais sintomas.
O cateter urinário está associado a um risco de mortalidade três vezes maior nos hospitais e 
instituições de longa permanência para idosos. A maioria dos casos é assintomática, principalmente 
em idosos, o que demanda nossa atenção, pois esse tipo de infeção nessa população facilmente pode 
evoluir para um quadro de sepse com possibilidade até de ocorrer o óbito.
 Lembrete
A sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo 
produzidas por uma infecção. Antigamente era conhecida como septicemia 
ou infecção sanguínea. Hoje é conhecida como infecção generalizada. 
A figura a seguir ilustra os aspectos mais relevantes que estão envolvidos nas ITU:
35,0 %
%
30,0 %
25,0 %
20,0 %
15,0 %
10,0 %
5,0 %
0,0 %
Duração da 
cateterização
Erros na 
manipulação
Patologia 
de base
Aspectos importantes
Contaminação 
da técnica
Idade 
avançada
Outros
Figura 27 
A infecção cruzada é um dos principais modos de contágios das ITU relacionadas à atenção à saúde. 
Assim, as basilares medidas de prevençãopara o controle das ITU são:
• a utilização de técnica asséptica na inserção, no manuseio e na manutenção do cateter urinário;
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• o uso do sistema fechado de drenagem;
• o uso criterioso do cateter urinário e a avaliação constante da necessidade de manutenção deste 
cateter.
Segundo Gagliardi (2000) apud Alves, Luppi e Paker (2006), um terço dos dias de sondagem são 
desnecessários e a remoção pode prevenir até 40% das ITU.
A Anvisa (BRASIL, 2013e) descreve algumas medidas preventivas das ITU relacionadas ao cateter 
urinário. São elas:
• inserir cateteres somente para indicações apropriadas e mantê‑los somente o tempo necessário;
• se possível, escolher o cateter urinário intermitente, mais conhecido como sondagem de alívio;
• avaliar a possibilidade de métodos alternativos para a realização da drenagem de urina, tais como:
— estimular a micção espontânea através da emissão do som de água corrente;
— aplicar bolsa com água morna sobre a região suprapúbica;
— realizar pressão suprapúbica de forma delicada;
— fornecer comadres e papagaios;
— utilizar fraldas;
— auxiliar e supervisionar a ida do paciente ao toalete e;
— utilizar sistemas não invasivos tipo condonem homens.
• garantir que a inserção, a manutenção e a remoção do dispositivo seja realizada por pessoas 
treinadas e qualificadas através de educação em serviço com controle de técnicas e procedimentos 
para cateter urinário e a obediência aos protocolos para:
— a inserção (descrita no quadro a seguir);
— a manutenção – nunca abrir o sistema fechado, e, se necessário, em caso de desconexão, 
deve‑se proceder a troca de todo o sistema (cateter e coletor);
— remoção.
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Quadro 9 – Técnica de inserção do cateter urinário
Etapa Ação
1
Reunir o material para higiene íntima, luvas de procedimento e luvas de procedimento estéril, 
campo estéril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificante (de uso único, com ou sem 
anestésico), antisséptico, bolsa coletora de urina, seringa, agulha e água destilada;
2 Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as mãos;
3 Calçar luvas de procedimentos
4 Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido;
5 Retirar as luvas de procedimentos, realizar a higiene das mãos com com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as mãos;
6 Montar o campo estéril (abrir e posicioná‑lo);
7 Organizar material estéril no campo estéril (seringa, agulha, coletor urinário, gaze estéril);
8 Calçar luva de procedimento estéril;
9 Conectar sonda ao coletor de urina, testando o balonete (sistema fechado com sistema de drenagem com válvula antirrefluxo);
10 Lubrificar a sonda com gel lubrificante estéril (antes de iniciar a antissepsia);
11 Realizar a antissepsia da região perineal com solução padronizada;
12 Introduzir gel lubrificante na uretra em homens;
13 Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres;
14 Seguir técnica asséptica de inserção;
15 Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor, que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com o chão; observar para manter o fluxo desobstruído;
16 Fixar corretamente o cateter no hipogástrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas, para cateter permanente); e
17 Assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanência e complicações.
Fonte: Brasil (2013b, p. 27).
• disponibilizar mensalmente às equipes e à alta direção os relatórios de vigilância epidemiológica, 
por unidade, contendo as densidades de incidência de ITU.
O quadro a seguir apresenta as principais medidas baseadas nas evidências do CDC para a 
prevenção de ITU:
Quadro 10 
Medidas fortemente recomendadas para adoção Medidas moderadamente recomendadas para adoção
Educação sobre técnica asséptica adequada de inserção do 
cateter urinário e sobre a adequada manutenção
Educação periódica de pessoas que cuidam de cateteres 
urinários
Enfatizar a importância da lavagem/higienização das mãos
Utilizar cateter de menor calibre possível apropriado para sexo 
e idade, condizente com boa drenagem para minimizar trauma 
ureteral 
Técnica asséptica de inserção do cateter e equipamentos 
estéril (luvas, campo fenestrado, solução antisséptica 
apropriada, geleia lubrificante de uso único)
Evitar irrigação, exceto quando a obstrução do cateter é 
antecipada (como em cirurgias vesicais e de próstata)
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Adequada fixação do cateter após inserção, prevenindo 
movimentação e tração uretral
Não trocar cateteres urinários arbitrariamente a intervalos 
predeterminados
Manter o sistema continuamente fechado e estéril Não se recomenda monitoramento bacteriológico periódico
Obter amostras urinárias de forma asséptica
Manter fluxo urinário desobstruído
Fonte: Brasil (2006a, p. 35).
De acordo com o CDC (BRASIL, 2006a), o uso de antibióticos tópicos ou em soluções é controverso. 
A troca do cateter só deve ser realizada nas seguintes situações:
• presença de grandes quantidades de resíduos visíveis no cateter;
• presença de obstrução;
• diante da quebra do sistema de drenagem fechado;
• mau funcionamento do cateter;
Na presença de febre sem foco conhecido com ITU não foi observada a evidência do benefício da 
remoção do cateter, permanecendo controverso esse tema.
Vejamos os cálculos das taxas de incidência em adultos e crianças:
DI de ITU relacionada a CV = nº de ITU sintomática relacionadas a CV x 1000
 nº de CV – dias
IA de ITU relacionada a CV = nº de ITU sintomática relacionadas a CV x 100
 nº de pacientes com CV
DI de CV = nº de CV – dias x 1000
 Nº de pacientes – dias
 Observações
Cálculo do número de CV – dias: contar diariamente o número de 
pacientes com CV na unidade sob vigilância.
Cálculo do número de pacientes‑dias: contar diariamente o número de 
pacientes internados na unidade sob vigilância.
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5.2 Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica (PAVM)
A despeito de todo o progresso da medicina atual, a pneumonia adquirida no hospital, especialmente 
quando associada à ventilação mecânica, representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico
Essa infecção é um tipo de pneumonia que surge entre 48 e 72 horas após intubação endotraqueal 
e instituição da ventilação mecânica invasiva (VMI).
Fatores como a maior longevidade da população, a utilização de fármacos imunossupressores e o 
desenvolvimento de novos procedimentos médicos intervencionistas contribuem para o desenvolvimento 
desse tipo de infecção.
Como fatores agravantes para as PAVM, temos dois itens: a modificação na interação hospedeiro‑agente 
infeccioso, favorecendo a emergência de novos microrganismos, e o desenvolvimento de patógenos resistentes.
A figura a seguir ilustra a patogênese das PAVM e os meios de prevenção:
Entrada das 
bactérias
Patogênese
Estágio 1: colonização e invasão 
do trato respiratório inferior
Estágio 2: interação entre 
as defesas do paciente e 
microrganismo (número de 
bactérias, virulência versus defesas 
mecânica, humoral e celular)
Estágio 3: evolução (colonização, 
traqueobronquite ou pneumonia)
Fatores 
relacionadosao paciente
Uso de 
antimicrobianos 
e outras 
medicações
Contaminação 
de equipamentos 
de terapia 
respiratória e 
anestesia
Mãos dos PS 
(transmissão 
cruzada)
Água e 
soluções 
contaminadas
Esterilização 
ou desinfecção 
inadequada de 
dispositivos
Inoculação, 
inalação
Translocação 
bacterianaBacteremia
Colonização 
traqueobronquite
Pneumonia
Defesas: mecânica, 
celular e humoral
Colonização traqueal,
virulência e número de 
micro‑organismos
Aspiração biofeilme 
em sondas 
(nasogástrica, 
nasoenteral) e tubo 
traqueal
Colonização do trato 
digestivo e respiratório
Dispositivos 
invasivos
Cirurgia
Figura 28 – Patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde e possíveis alvos para a prevenção
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5.2.1 Classificação
A PAVM pode ser classificada em precoce e tardia. A primeira é a que ocorre até o quarto dia de 
intubação e início da VMI, e a outra é a que se inicia após o quinto dia da intubação e VMI.
5.2.2 Epidemiologia
A falta de critérios diagnósticos uniformes e claros dificultam a precisão dos dados epidemiológicos 
sobre a pneumonia relacionada à assistência à saúde, porém sabe‑se que a maioria dessas infecções 
é associada à ventilação mecânica e há mais dados epidemiológicos sobre esse tipo de pneumonia 
adquirida no ambiente hospitalar.
Embora houvesse falta de critérios diagnósticos claros, avalia‑se que a mortalidade das pneumonias 
associadas à ventilação mecânica – PAVM aumenta a letalidade em 25%. Ou seja, pacientes com PAVM 
possuem 25% a mais de risco de morte.
5.2.3 Fatores de risco
Os fatores de risco da PAVM podem ser classificados em modificáveis e não modificáveis.
Fatores de risco não modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente 
na UTI e presença de comorbidades como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, 
diabetes, doenças neurológicas, neoplasias, traumas e pós‑operatório de cirurgias.
Fatores modificáveis: estão relacionados ao ambiente (microbiota) da própria UTI.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia classificou os fatores de risco para adquirir PAVM 
conforme prevalência epidemiológica demonstradas em estudos internacionais. Podemos visualizar essa 
classificação a seguir:
Quadro 11 – Fatores de risco associados à ventilação mecânica
Fatores maiores (OR> 3,0)
• Trauma
• Queimadura
• Doença neurológica
• Tempo de ventilação mecânica (> 10 dias) 
• Broncoaspiração presenciada
• Colonização do trato respiratório por bacilos gram‑negativos
• Ausência de antibioticoterapia
• Uso de Peep (≥ 7,5 cmH2O)
Fatores menores (OR 1,5 a 3,0)
• Doença cardiovascular
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• Doença respiratória
• Doença gastrointestinal
• Cirurgia torácica ou abdominal
• Administração de bloqueadores neuromusculares
• Tabagismo (≥ 20 maços‑anos)
• Hipoalbuminemia na admissão (Alb. ≤ 2,2 g/dl)
Outros fatores (análise univariada, não confirmados na regressão logística):
• Idade (> 60a)
• Sexo masculino
• Paciente proveniente da emergência
• Piora do Sofa
• Nutrição nasoenteral
• Nutrição enteral por qualquer via
• Sara
• Insuficiência renal
• Bacteremia
• Dreno de tórax
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007).
5.2.4 Medidas preventivas das PAVM
As estratégias gerais de medidas de prevenção e controle são a base das medidas preventivas das 
PAVM:
• a higienização das mãos;
• o uso de vigilância microbiológica nos pacientes de risco;
• o monitoramento e remoção precoce de dispositivos invasivos;
• o uso de programas para uso racional de antibióticos e;
• as estratégias para redução da resistência aos antimicrobianos.
Essas ainda são as principais ações preventivas e de controle das PAVM, bem como as medidas que 
devem ser aplicadas para a prevenção e o controle de todas as Iras.
Para a redução da resistência bacteriana em UTI, é necessário que dois programas sejam implantados 
simultaneamente com a colaboração de toda a equipe multiprofissional: o uso prudente e racional de 
antimicrobianos e a prevenção da transmissão cruzada de cepas resistentes.
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• Antimicrobianos
As comissões de controle de infecção hospitalar de cada centro médico devem, periodicamente, 
informar à chefia da respectiva UTI o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos micróbios mais 
frequentes, pois se sabe que o tratamento inicial com antibióticos adequados está associado ao maior 
sucesso no controle da PAVM e a índices menores de mortalidade.
• Prevenção da intubação e redução do tempo de VM invasiva
O tubo endotraqueal e a VM invasiva aumentam o risco de pneumonia em 6 a 21 vezes. Assim, o 
uso da ventilação não invasiva (VNI) está sempre indicado, pois esse procedimento não só pode evitar a 
intubação, sobretudo em pacientes com exacerbação da DPOC, edema agudo de pulmão cardiogênico 
e pacientes imunossuprimidos com infiltrados pulmonares, como pode facilitar uma extubação mais 
precoce quando aplicada em pacientes com DPOC na fase de desmame da VM.
Já a reintubação constitui‑se em fator de risco para PAVM e aumenta a taxa de mortalidade por esse 
tipo de IRA.
• Tubos endotraqueais
É altamente recomendado o manejo cuidadoso do tubo com fixação e posicionamento adequados. 
Tanto a fixação do tubo como o posicionamento correto e a pressão do balonete (cuff) devem ser 
verificados diariamente.
É importante que a pressão do balonete seja mantida entre 20 cm H2O, como forma de prevenção 
do excesso de aspiração e, 30 cm H2O, para evitar a isquemia da mucosa traqueal.
É indicado ainda, para os casos de intubação prevista para mais de 24 horas, o uso de tubo traqueal 
revestido com prata.
• Acessórios da ventilação mecânica
O circuito do ventilador mecânico pode ser uma fonte de patógenos. Portanto, é recomendada a 
troca dos circuitos do ventilador mecânico apenas quando sujos ou danificados, sem a necessidade de 
troca programada. Já a troca de umidificadores deve ser realizada a cada sete dias ou quando necessário.
• Ventilação mecânica
Os pacientes com PAVM devem ser ventilados utilizando‑se estratégia de ventilatória protetora (VC= 
6ml/kg peso predito), visando manter a PaCO2 entre 35‑45 mmHg e Peep o suficiente para garantir 
uma adequada troca gasosa, com modo ventilatório VCV ou PCV. Assim que possível, passar a modos 
assistidos ou espontâneos visando adiantar a retirada da VM.
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• Broncoaspiração de secreções pelo paciente
O risco de aspiração encontra‑se multiplicado no paciente hospitalizado, principalmente 
naqueles em que ocorre a manipulação das vias aéreas ou do trato digestório, incluindo o uso 
de tubos endotraqueais ou nasotraqueais, traqueostomias e sondas gastrointestinais (enterais, 
nasogástricas, orogástricas e jejunais).
A colonização das placas gengivais e dentárias, com a subsequente aspiração deste material, tem 
sido implicada na gênese das pneumonias adquiridas no hospital. Portanto, a descontaminação da 
cavidade oral, com o uso de clorexedine ou clorexedine associado à colistina, reduz substancialmente o 
risco de desenvolvimento de PAVM (BERALDO; ANDRADE, 2008).
• Higiene oral
O uso tópico de clorexidina nahigiene bucal de pacientes sob ventilação mecânica parece diminuir 
a colonização da cavidade bucal, podendo reduzir a incidência da PAVM. Esse procedimento é seguro 
e bem tolerável, já que não foram demonstrados efeitos colaterais em nenhum estudo (BERALDO; 
ANDRADE, 2008).
• Aspiração de vias aéreas
É importante realizar aspiração de secreções subglóticas (VAS) quando o paciente for permanecer por 
mais de 72h em ventilação mecânica, de forma intermitente ou controlada por dispositivo especialmente 
desenvolvido para esse fim.
A técnica de aspiração das secreções deve obedecer a algumas recomendações básicas, o que 
implica a diminuição na incidência das pneumonias adquiridas no hospital e, consequentemente, na 
morbimortalidade:
— deve ser realizada por demanda, ou seja, quando necessário, e não em horários pré‑estabelecidos;
— efetuar a higienização das mãos antes da aspiração dos pacientes;
— não há recomendação para o uso de luvas estéreis para realizar o procedimento;
— quando a opção recai sobre o sistema de aspiração aberto, as sondas utilizadas devem ser 
estéreis;
— o líquido utilizado para a remoção das secreções deve ser estéril.
Apesar de o sistema fechado apresentar facilidade de manuseio para a equipe assistencial, não 
há evidências de que seu uso diminua a incidência de PAH, quando comparado com o sistema 
aberto de aspiração.
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• Posição do paciente
O paciente deve permanecer com a cabeceira elevada de 30 a 45° C, pois a posição supina (0°) 
predispõe à aspiração/broncoaspiração e ao desenvolvimento de PAVM.
Em pacientes com pneumonia unilateral e hipoxemia grave, pode‑se praticar a mudança para 
decúbitos laterais. No entanto, pelos resultados imprevisíveis, é necessária a vigilância intensa porque 
há risco de piora da oxigenação e de contaminação do pulmão contralateral.
• Nutrição enteral
A nutrição enteral deve ser preferida sobre a parenteral, no sentido de reduzir as complicações 
relacionadas ao uso de cateteres intravenosos centrais e para prevenir a atrofia vilosa de refluxo da 
mucosa intestinal, que aumenta o risco de translocação bacteriana.
Deve‑se evitar a distensão gástrica como forma de reduzir a aspiração e usar preferencialmente a 
alimentação com sonda intestinal, pois está associada à menor regurgitação gastresofágica quando 
comparada com uso de sonda gástrica.
• Sedação
Deve‑se evitar a sedação profunda e constante, assim como o uso de drogas que deprimem o reflexo 
da tosse, recomendando‑se períodos diários de interrupção da sedação.
• Glicemia
Manter os níveis de glicose entre 80 e 110 mg/dl diminui a infecção adquirida no hospital por via 
hematogênica, reduz a duração da VM, reduz a permanência na UTI e a morbidade e mortalidade em 
pacientes cirúrgicos.
O quadro a seguir apresenta as principais medidas baseadas nas evidências do CDC para a prevenção 
de pneumonias:
Quadro 12 
Categoria IA Categoria IA
Educação de profissionais e envolvimento multidisciplinar no 
controle de infecções 
Quando realizar intubação, preferir a via orotraquel à 
nasotraqueal
Não usar antimicrobianos com objetivo de prevenir pneumonias Trocar cânulas de traqueostomia com técnica asséptica
Usar fluido estéril para nebulizadores de pequeno volume Verificar rotineiramente a localização do tubo enteral
Equipamentos semicríticos devem ser submetidos a esterilização 
ou desinfecção de alto nível, de acordo com as características do 
material
Descartar condensados líquidos do circuito respiratório 
para não refluir no paciente com uso de luvas
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Uso de vacina 23‑valente para prevenção de pneumonia 
pneumocócica nos pacientes de grupos de alto risco
Não esterilizar ou desinfetar o maquinário interno de 
equipamentos de anestesia
Optar por troca de circuitos quando estiverem em mau 
funcionamento ou visivelmente sujos
Usar água estéril para enxágue de artigos semicríticos 
após desinfecção. Se não for possível, usar água filtrada 
ou de torneira para enxágue, seguido do uso de álcool 
70% com posterior secagem
Após o uso de nebulizadores de pequeno volume no 
mesmo paciente, proceder o enxágue com água estéril, 
desinfecção e secagem
Fonte: Brasil (2006a, p. 32).
As tabelas a seguir servem como parâmetro para controlar os indicadores de resultados e processos, 
respectivamente relacionados a esse tipo de IRA:
Tabela 1 
Mês/Ano:_______ Unidade:________
Dia Número de paciente da unidade Número de pacientes com VM na unidade
1 13 5
2 12 5
3 16 12
4 10 9
5 9 9
... ... ...
... ... ...
30 7 5
31 8 6
Total 75 42
Nesta planilha, ao fim de cada mês, o denominador será calculado assim: VM – dia. Neste 
exemplo temos:
Número de dias de VM = 42 ( 5+5+12+9+9+...+5+6).
Outor importante indicador de resultado que pode ser aplicado é a taxa de utilização de dispositivos 
invasivos da unidade. No caso da pneumonia, novamente direcionamos a observação ao uso da 
ventilação mecânica.
Este indicador traduz o quanto este fator de risco está presente na população analisada.
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Unidade II
Quadro 13 
Planilha de controle de indicadores de processo
Unidade: Data: Avaliador
Leito Decúbito acima de 30º C Sedação descontinuada
Manhã Tarde Noite
Preencher a planilha com SIM (obseração positiva); NÃO (observação negativa); NA (não se aplica).
 Observação
Caso as situaçoes encontradas não demonstrem as melhores práticas, 
sugere‑se intervenção imediata.
Critérios para avaliação:
• Decúbito acima de 30º C: considerar (Sim) quando no momento da visita a unidade o paciente 
estiver no decúbito correto. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contraindicação 
deste posicionamento e haja prescrição contrária.
• Sedação descontinuada: considerar (Sim) quando o protocolo de sedação e extubação precoce 
estiver sendo seguido pela equipe. Registrar NA nos casos em que haja contraindicação desta 
prática.
Quadro 14 
Planilha para auditoria de processos respiratórios
Unidade: Data: Avaliador
Leito Presença de condensados no circuito 
Troca de materiais 
respiratórios 
(inaladores, 
nebulizadores)
Troca de filtro umidificador Decúbito acima de 30º C
Observação: fazer a avaliação e preencher a planilha conforme as siglas– C: conforme, NC: não conforme e NA: não se aplica.
Fonte: Brasil (2013e, p. 64‑7).
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5.3 Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)
No ano de 2008, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente lançou a campanha destinada 
à segurança dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. A OMS estima que ocorra um 
procedimento cirúrgico para cada 25 indivíduos por ano. No Brasil, a iniciativa conjunta da Secretaria 
de Atenção à Saúde (SAS/MS), Anvisa e da Opas reuniu esforços para a viabilização do projeto Segurança 
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde – Cirurgias Seguras Salvam Vidas” (BRASIL, 2013b).
As infecções do sítio cirúrgico dependem desde a preparação pré‑operatória do paciente, com o 
banho de clorohexidine, até os cuidados no pós‑operatório, e envolvem toda a equipe de saúde.
A importância na prevenção e controle das infecções de sítio cirúrgico (ISC) se dá pelo fato de estas, 
sozinhas, representarem cerca de 15% do total das infecções adquiridas durantea assistência à saúde e 
por serem a terceira complicação infecciosa mais frequente adquirida no ambiente hospitalar.
A figura a seguir ilustra a classificação geral da ISC:
ISC incisional 
superficial
ISC incisional 
profunda
Pele
Tecido celular 
subcutâneo
Fáscia e músculos
Órgão ou cavidade
ISC órgão/
cavidade
Figura 29 ‑ Classificação do infecção do sítio cirúrgico
As cirurgias são classificadas segundo o potencial de contaminação, que também pode ser 
considerado um fator relacionado ao desenvolvimento de ISC pelo risco envolvido na manipulação de 
tecidos previamente contaminados.
A tabela a seguir ilustra o potencial de contaminação associado ao desenvolvimento de ISC:
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Unidade II
Tabela 2 – Classificação do potencial de contaminação da ferida cirúrgica, 
relacionado ao risco de ISC
Classificação
Potencial de contaminação Risco de ISC
Limpas 1 a 5 %
Contaminadas 3 a 11%
Sujas 10 a 17%
Infectadas 27%
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007).
A prevenção se dá por meio do controle rigoroso dos fatores de riscos, que se dividem em modificáveis 
e não modificáveis e podem ser provenientes do paciente, do procedimento ou do microrganismo.
São considerados fatores de risco advindos do paciente:
• idade;
• obesidade;
• desnutrição;
• estadia pré‑operatória prolongada;
• infecção a distância;
• neoplasia;
• controle glicêmico inapropriado;
• imunossupressão;
• classificação ASA;
• comorbidades.
São considerados fatores de risco advindos do procedimento:
• degermação cirúrgica das mãos realizada de forma inadequada;
• potencial de contaminação da ferida;
• duração da cirurgia;
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• cirurgia de urgência;
• remoção dos pelos de forma inadequada;
• preparo inadequado da pele do paciente;
• profilaxia cirúrgica realizada de forma inadequada;
• contaminação intraoperatória;
• cirurgia prévia;
• hemostasia deficiente;
• cirurgia colorretal;
• preparo inadequado do cólon;
• hipotermia;
• excesso de pessoas na sala;
• ausência ou inadequação do protocolo de curativos;
• oxigenação.
São considerados fatores de risco relacionados ao microrganismo:
• colonização prévia;
• virulência;
• aderência;
• inóculo.
Dessas três categorias de origem, temos fatores de risco modificáveis e não modificáveis. É importante 
conhecer esses fatores, principalmente os modificáveis, pois é por meio de seu controle que são executadas 
as seguintes ações e treinamentos de toda a equipe de saúde que atua junto ao paciente cirúrgico: a adoção 
das boas práticas tanto de preparo do paciente cirúrgico, como do procedimento cirúrgico e a realização dos 
cuidados no pós‑operatório. Tais medidas são fundamentais para a prevenção e controle desse tipo de Iras.
O quadro a seguir possui grifo vermelho para todos os fatores de risco que são modificáveis. Após a 
análise atenta, discutiremos as principais formas de prevenção e controle relacionadas a esses fatores.
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Quadro 15 – Distribuição dos fatores de risco para ISC conforme sua relação
Relacionados ao paciente Relacionados ao procedimento Relacionados ao micro‑organismo
Idade
Degermação cirúgica das mãos
Colonização prévia*Potencial de contaminação da ferida
Obesidade
Duração da cirurgia
Cirurgia de urgência
VirulênciaDesnutrição
Remoção dos pelos*
Preparo inadequado da pele do 
paciente*
Estadia pré‑operatória prolongada Profilaxia cirúrgica inadequada*
Infecção a distância Contaminação intraoperatória*
Aderência
Neoplasia
Cirurgia prévia
Hemostasia deficiente
Imunossupressão
Cirurgia colorretal*
(preparo inadequado do cólon; 
hipotermia)
InóculoControle glicêmico inapropriado* Excesso de pessoas na sala cirúrgica*
Classificação ASA Ausência ou inadequação do protocolo de curativos*
Comorbidades Oxigenação*
*Fatores de risco modificáveis.
Fonte: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (2014, p. 4).
• Recomendação quanto ao preparo da pele do paciente
Utilizar solução antisséptica apropriada no preparo da pele do paciente – clorexidine ou PVPI (a base 
de iodo). Ainda não há consenso sobre essa medida, porém ela pode ser usada como medida de controle 
de ISC.
O agente antisséptico deve ser aplicado com movimentos concêntricos do centro para a periferia, 
englobando toda a área de abordagem amplamente (inclusive o local da colocação de drenos).
A antissepsia da pele deve ser realizada com a solução antisséptica em combinação com o produto 
alcoólico, clorexidine ou PVPI. É importante ressaltar que a clorexidina não deve ser utilizado para 
mucosas ocular e otológica.
Houve um tempo em que se acreditava que a clorexidina e o iodo possuíam incompatibilidade e que 
um inativava o outro. Porém, as novas diretrizes apontam que não há antagonismo entre a clorexidina 
e o PVPI por incompatibilidade química e ambos os compostos mantêm atividade antisséptica quando 
aplicados na mesma área.
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O banho pré‑operatório com solução antisséptica deve ser realizado pelo menos na noite anterior 
à cirurgia com solução de clorexidina degermante a 2% aplicando a solução antisséptica do pescoço 
para baixo.
• Recomendação quanto ao preparo da pele da equipe cirúrgica
Remover anéis, relógios e pulseiras antes de iniciar a degermação ou antissepsia cirúrgica das mãos 
são medidas recomendadas.
As unhas artificiais são proibidas, pois podem conter sujeira entre elas e as unhas naturais.
É importante higienizar as mãos com água e sabão antes da degermação cirúrgica se as mãos 
estiverem visivelmente sujas.
Deve‑se manter as unhas curtas e remover a sujeira presente embaixo das unhas com um limpador 
de unhas, preferencialmente com as mãos sob a água corrente.
A degermação cirúrgica das mãos deve incluir os antebraços (até o cotovelo), ser feita com solução 
antisséptica e ter a duração de 5 minutos na primeira degermação do dia e 2 minutos nas demais 
degermações realizadas durante o dia. Ao término do procedimento de degermação, é necessário manter 
as mãos elevadas e afastadas do corpo, de maneira que a água escorra das mãos para o cotovelo. A 
secagem das mãos deverá ser feita com toalhas estéreis. É preciso colocar aventais e luvas estéreis.
• Recomendações quanto à remoção adequada dos pelos do paciente
A tricotomia deve ser realizada somente se necessária e imediatamente antes do ato cirúrgico com 
tricotomizador. Não usar lâminas de barbear ou lâminas de bisturi, pois elas aumentam a solução de 
continuidade na pele favorecendo a proliferação bacteriana.
Destacam‑se os seguintes itens:
— o uso de profilaxia antimicrobiana adequada;
— o controle de hipotermia;
— o controle da glicemia;
— o controle dos fatores de risco modificáveis.
• Para a adequação da profilaxia antimicrobiana
— deve‑se envolver os anestesistas, os farmacêuticos e os enfermeiros;
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— a utilização do antibiótico deve ser compulsória para as cirurgias indicadas;
— esse item deverá ser introduzido no checklist de controle do centro cirúrgico.
A figura a seguirtraz o checklist padronizado pela OMS, com o item relacionado ao uso de 
antimicrobianos, sendo administrado nos últimos 60 minutos:
Figura 30 
Recomenda‑se ainda realizar descontaminação nasal com mupirocina intranasal associado à 
descolonização extranasal com clorexidina degermante em pacientes diagnosticados como portador 
nasal de S. aureus com a finalidade de minimizar os riscos de contaminação a distância.
• Para o controle glicêmico:
— deve‑se implementar um protocolo para controle da glicemia de todos os pacientes cirúrgicos;
— checar regularmente o nível de glicose no sangue em pacientes com hiperglicemia e, 
dependendo do resultado, fazer o tratamento;
— definir responsabilidades quanto ao controle da glicose.
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• Para a manutenção da normotermia:
— deve‑se utilizar cobertores elétricos no pré‑operatório, durante a cirurgia e na recuperação 
pós‑anestésica;
— utilizar fluidos endovenosos aquecidos;
— usar mantas sob os pacientes nas mesas cirúrgicas;
— colocar toucas e meias desde o pré‑operatório;
— controlar o ar‑condicionado das salas, a fim de evitar o resfriamento excessivo da sala cirúrgica.
• Para o controle dos demais fatores de risco modificáveis:
— é essencial manter o estado nutricional o mais estabilizado possível, facilitando assim toda a 
homeostase corporal no pós‑operatório.
— a padronização dos cuidados prestados ao paciente em todo o processo transoperatório é de 
fundamental importância no controle e adequação dos procedimentos e cuidados executados.
5.4 Infecções na Corrente Sanguínea (ICS)
As ICS apresentam fisiopatologia, critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e 
preventivas distintas. Particularmente para a determinação do tratamento, é vital levar em consideração 
(BRASIL, 2013f):
• a presença ou ausência de hemocultura positiva;
• os sinais sistêmicos de infecção;
• a presença ou ausência de foco primário de origem;
• a presença ou ausência de acesso vascular;
• o tipo de acesso vascular, o envolvimento e a possibilidade de remoção do acesso;
• os sinais locais de infecção do cateter.
As bactérias são os agentes etiológicos mais associados com as infecções do acesso vascular, em 
especial os cocos gram‑positivos. Os Staphylococos são os responsáveis por 50 a 75% dessas infecções, 
sendo que somente os Staphylococos coagulase‑negativos, particularmente S. epidermidis, estão 
envolvidos em um terço dos casos (BRASIL, 2000).
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Isso pode ser explicado porque a pele é seu hábitat natural, o que nos leva à preocupação com as 
mãos dos profissionais envolvidos na assistência em saúde e à possibilidade da transmissão de infecção 
cruzada. Esses microrganismos também possuem uma grande capacidade de adesão a cateteres plásticos.
Os bacilos gram‑negativos estão associados a 25‑40% das ICS, estando relacionados, principalmente, 
à contaminação dos fluidos infundidos devido a sua capacidade de multiplicação em temperatura 
ambiente (BRASIL, 2000).
As ICS podem ser classificadas em (BRASIL, 2013f):
• Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), que são aquelas infecções de consequências 
sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Há dificuldade de se 
determinar o envolvimento do cateter central na ocorrência da IPCS. Com finalidade prática, as 
IPCS devem ser associadas ao cateter, se este estiver presente ao diagnóstico.
• Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV), que são infecções que ocorrem no sítio de inserção 
do cateter, sem repercussões sistêmicas. A maioria dessas infecções estão relacionadas ao acesso 
vascular central (IAVC).
Vários são os fatores de risco associados às IAV, alguns deles relacionados ao paciente e outros ao 
próprio acesso vascular.
O quadro a seguir lista esses principais fatores:
Quadro 16 – Principais fatores de risco para IAV
Principais fatores de risco para IAV
Associados ao paciente Associados ao acesso vascular/utilização
Idade inferior a 1 ano ou superior a 60 anos *Duração da cateterização
Doenças com perda da integridade epitelial Habilidade técnica na cateterização
Granulocitopenia Local de inserção do cateter (risco maior em membros inferiores/ áreas periorificiais)
Quimioterapia imunossupressora Forma de inserção (risco maior com flebotomias)
Presença de foco infeccioso a distância Periodicidade da troca de cateteres periféricos
Gravidade da doença de base Material, comprimento, calibre e número de lumens do cateter
Alterações da microflora cutânea na região periorificial (resultado da 
pressão seletiva exercida pelo uso de antimicrobianos) Curativo: tipo, periodicidade de troca, antisséptico utilizado
Tempo de hospitalização prévia Utilização do cateter para coleta de sangue, infusão de lípides ou soluções de nutrição parenteral
Contato com cepas epidêmicas de microrganismos veiculadas pelas 
mãos da equipe
Características do líquido infundido: pH ácido, alta velocidade de infusão, altas 
concentrações de KCL
*Ressalta‑se que o principal fator de risco das IAV consiste na duração da cateterização, apesar de a troca periódica dos cateteres 
vasculares ser considerada como um fator importante na redução das ICS. O valor real dessa prática só está bem estabelecida para 
os cateteres periféricos instalados em adultos, que devem ser trocados no máximo a cada 72 horas; não está bem definida ainda a 
periodicidade da troca em crianças, embora se preconize as mesmas 72 horas.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007).
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Para os cateteres centrais, estudos recentes não demostraram vantagens com o uso dessa prática.
• Infecção de corrente sanguínea secundária, que tem a ocorrência de hemocultura positiva ou 
sinais clínicos de sépsis na presença de sinais de infecção em outro sítio. Nesses casos, deverá ser 
notificado o foco primário da infecção, por exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário ou 
sítio cirúrgico.
As infecções primárias de corrente sanguínea – IPCS estão entre as infecções mais comumente 
relacionadas à assistência à saúde, elevando tanto os gastos com a internação como a mortalidade e o 
maior tempo de internação.
 Lembrete
São considerados sinais de infecção de AVP exsudato purulento ou 
celulite, com ou sem presença de cordão inflamatório. A cultura de cateter 
tem baixa especificidade e não deve ser utilizada para diagnóstico. 
São consideradas IAV (BRASIL, 2000):
• celulite periorifício de introdução do cateter através da pele;
• celulite peribolsa dos cateteres implantáveis;
• infecção do túnel subcutâneo;
• infecção do segmento intravascular;
• tromboflebite séptica;
Estima‑se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo 
intravascular, centrais ou periféricos. A mortalidade varia entre os pacientes, conforme a existência 
ou não de outros fatores de risco associados, como as comorbidades, as doenças pré‑existentes e os 
extremos de idade (BRASIL, 2013e).
As ICS ocorrem pela colonização da via proximal devido à manipulação inadequada do cateter 
venoso ou fluido contaminado. A flora residente na epiderme do paciente também é um importante 
fator de risco.
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A figura a seguir indica os prováveis locais decontaminação dos cateteres:
Mãos de profissionais de saúde
Colonização da via 
proximal
Fluido contaminado
Via hematogênicaContaminação na inserção
Flora da pele do 
paciente
Figura 31 ‑ Fisiopatogenia das ICS
Desde 2010, a Anvisa delibera que os indicadores de IPCS sejam notificados, particularmente em 
pacientes em uso de CVC, em unidades de terapia intensiva (UTI). “Os cateteres rígidos podem lesar 
a camada íntima da veia, contribuindo para a ocorrência de complicações como flebite, formação de 
trombos e obstruções” (BRASIL, 2013e).
Ao avaliar as evidências apresentadas em estudos, a Anvisa (BRASIL, 2013e) elaborou diretrizes 
acerca do uso de dispositivos venosos, tendo em vista que são a principal porta de entrada para os 
microrganismos causadores das ICS. Reconhecendo, portanto, que os dispositivos com cânulas metálicas 
não deverão ser utilizados para a administração de medicamentos vesicantes e que os cateteres rígidos 
não devem ser inseridos em regiões de articulações, devido ao risco de infiltração e o rompimento do 
vaso, além de prejudicar a mobilidade do paciente.
Já os cateteres flexíveis, como os de poliuretano, não devem permanecer no interior de incubadoras, 
berços aquecidos durante o processo da escolha da veia e antissepsia da pele, pois a exposição à 
temperatura desses ambientes poderá deixá‑los mais flexíveis. De forma geral, os cateteres não devem 
ser cortados, com exceção do cateter central de inserção periférica – CCIP.
A Anvisa (BRASIL, 2013f) recomenda a adoção de um formulário contendo cinco componentes: 
higiene das mãos, precauções de barreira, seleção do sítio de inserção, preparo da pele e revisão diária 
da necessidade de permanência do cateter. A avaliação desses componentes tem como objetivo avaliar 
a adesão às boas práticas em utilização de cateter venoso e instituir medidas corretivas antes do início 
do procedimento de instalação do cateter.
Esse pacote de medidas, também denominadas blundles, teve orientação na campanha Protecting 5 
Million Lives – Campanha 5 milhões de Vida da National Healthcare Safety Network (NHSN). A campanha 
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PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
determinou um grupo de intervenções baseadas em evidências científicas para os pacientes em uso de 
CVC, visando à prevenção e o controle das ICS.
Esse pacote de medidas adotadas conjuntamente obtém melhores resultados do que quando 
aplicadas individualmente.
As ações preconizadas nesse pacote são:
• higiene das mãos;
• precauções de barreira máxima: higiene das mãos, uso de gorro, máscara, avental, luvas estéreis e 
campos estéreis grandes para cobrir o paciente;
• preparo da pele com gluconato de clorexidina;
• seleção do sítio de inserção do cateter venoso central: utilização da veia subclávia como sítio 
preferencial para cateter venoso central (CVC) não tunelizado;
• revisão diária da necessidade de permanência do CVC, com pronta remoção quando não houver 
indicação.
 Lembrete
Os CVC estão posicionados nas artérias: pulmonares; aorta ascendente; 
coronárias; carótidas primitiva, interna e externa; cerebrais; e tronco 
braquiocefálico; e nas veias cardíacas pulmonares, cava superior e inferior. 
Outras práticas ou cuidados que podem ser monitorados:
• pacientes com CVC com documentação de avaliação diária;
• pacientes nos quais a inserção do sítio femoral foi evitada;
• desinfecção de conectores antes de serem acessados;
• coberturas do local de inserção do cateter com aspecto adequado;
• troca de sistema de infusão no tempo adequado, de acordo com as normas preconizadas pela CCIH;
• identificação da data de troca do sistema de infusão;
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Unidade II
• troca correta de curativo;
• higiene das mãos antes e após o manuseio do acesso vascular.
 Lembrete
São considerados sinais de infecção em CVC: exsudato purulento ou 
hiperemia em pacientes sem diagnóstico de IPCS. A cultura de cateter tem 
baixa especificidade e não é necessária para diagnóstico. 
O uso das boas práticas em biossegurança pode ser responsável pela prevenção de grande parte 
das ICS. Programas que enfoquem a educação continuada, a capacitação dos profissionais de saúde, a 
adesão às recomendações durante a inserção e manuseio dos cateteres, a vigilância epidemiológica das 
Iras e a avaliação dos seus resultados são medidas muito eficazes que devem ser tomadas rotineiramente, 
pois reduzem as taxas de ICS.
A vigilância epidemiológica para o controle e prevenção das ICS deverá ser sistemática, realizada de 
forma contínua ou periódica, levando em consideração os seguintes critérios (BRASIL, 2013f):
• em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poderá calcular a densidade de incidência de 
IPCS em pacientes com cateteres de longa permanência;
• paciente com cateter central‑dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposição 
dos pacientes aos cateteres centrais. Esse número é obtido através da soma de pacientes em uso 
de cateteres centrais, a cada dia, em um determinado período de tempo;
• quando o paciente tiver mais do que um cateter central, este deverá ser contado apenas uma vez 
por dia de permanência na unidade.
O quadro a seguir apresenta as principais medidas baseadas nas evidências do CDC para a prevenção 
de ICS em cateteres vasculares periféricos:
Quadro 17 
Sítio de inserção
Limpeza local e assepsia
Preferir membros superiores
Material do cateter Teflon ou poliuretano
Barreiras de precaução
Lavagem das mãos
Técnica asséptica na inserção do cateter
Troca do cateter 
Adultos: a cada 48‑72 horas
Criança: não há recomendação
Troca de equipe
A cada 72 horas
Após a infusão se utilizado para NPP ou hemoderivados
Fonte: Brasil (2006a, p. 33).
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6 PAPEL DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA NA PREVENÇÃO E 
CONTROLE DAS IRAS
6.1 A relação entre a resistência bacteriana e a atuação dos laboratórios de 
microbiologia
Modelo amputada morre após infecção. A culpa é nossa.
Uma das histórias mais aterradoras produzidas pela imprensa brasileira nesta 
semana foi o caso da modelo capixaba Mariana Bridi Costa, de 20 anos. A moça sofreu 
uma infecção urinária provocada pela bactéria Psedomonas aeruginosa. O quadro 
agravou‑se a ponto de provocar um desfecho trágico e incomum em casos como esse: 
a amputação dos pés e das mãos da bela morena que ano passado havia conquistado 
o título de corpo mais bonito do mundo no consurso Miss Biquini Internacional, 
realizado na China.
Mariana morrreu na madrugada deste sábado (24) no Hospital Estadual Dório Silva, 
em Serra, no Epírito Santo. Respirava com a ajuda de aparelhos e fazia hemodiálise. 
A família viveu os últimos momentos fazendo pedidos deseperados de doações de 
sangue do tipo O negativo. Os sonhos, a carreira e o melhor da juventude de Mariana 
foram interrompidos por um inimigo invisível que não pode ser vencido. De quem é a 
cula? É de todos nós.
Nosso hábito de tomar antibióticos para qualquer coisa está criando bactérias 
invencíveis. Elas resistem à mairoria dos antibióticos ou a todos eles. Sáo as terríveis 
superbactérias que vivem soltas por aí, prontas para causar estragos no corpo de 
quem esteja com as defesas um pouco enfraquecidas. Quem toma antibióticos por 
conta própria assim que surge uma dor de garganta ou uma gripe, está fornecendo 
armas de alto calibre ao inimigo. Gripe, por exemplo, é causada por um vírus. O 
antibiótivo não mata o vírus, mas podematar as bactérias benéficas que vivem no 
nosso organismo.
Fonte: Bisson (2010, p. 21).
A notícia relatada parece sensacionalista, mas evidencia o cenário desolador que tem 
assolado as intituições de saúde: o problema da resistência bacteriana aos antibióticos. A 
história dessa modelo é uma entre as tantas outras que tiveram desfechos trágicos relacionados 
à resistência bacteriana.
A descoberta dos antibióticos representou um avanço no tratamento das infecções, mas trouxe 
consigo o perigo da resistência.
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Esse problema teve o seu recrusdecimento diante da venda indiscriminada e sem receita médica 
dos antibióticos; de prescrições médicas inapropriadas; pelo senso comum da população em achar, em 
alguns casos, que o antibiótico deve ser sempre a primeira escolha em caso de doenças.
A partir da constatação desse problema de sáude pública, em junho de 2009, teve início o projeto 
Uso Racional de Antibióticos e Combate à Resistência Bacteriana.
 Observação
O uso racional de medicamentos é quando o paciente recebe o 
medicamento apropriado para suas necessidades, nas doses requeridas 
para um adequado período de tempo e a um baixo custo. 
Os microorganismos causadores de infecções estão no planeta há muito mais tempo que os seres 
humanos e possuem condições de adaptação incomparáveis e dinâmicas, selecionando rapidamente os 
exemplares mais competentes para a perpetuação da sua espécie.
Nessa perspectiva é que surge a importância do laboratório de microbiologia na prevenção e controle 
das Iras, já que, além de identificar o tipo de agente etiológico causador da IRA, consegue também 
indicar, por meio do monitoramento de populações microbianas, qual o perfil dos microrganismos 
que está mais interagindo com o organismo do ser humano, de forma a possibilitar a indicação de 
tratamentos mais adequados.
Para o desempenho adequado dessa ação, é fundamental que os laboratórios de microbiologia 
possuam algumas características como (BRASIL, 2013e):
• uma estrutura capaz de estabelecer informações sobre a melhor amostra biológica;
• a capacidade para reconhecer a microbiota e os seus contaminantes;
• identificar os tipos de microrganismos associados à infecção ou com importâncias epidemiológicas 
descritas;
• a capacidade de obter resultados rápidos em casos de emergências;
• realizar o transporte rápido das amostras;
• manter uma educação contínua em relação aos aspectos das Iras.
Em 2006, a Anvisa criou o Projeto Monitoramento e Prevenção da Resistência Microbiana em Serviços 
de Saúde, que teve como objetivo implementar medidas para limitar a disseminação da resistência 
microbiana nos serviços de saúde por meio da padronização do método para sua identificação e seu 
monitoramento, conjuntamente ao uso prudente de antimicrobianos (BRASIL, 2013b).
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Os eixos de ação do projeto baseavam‑se nas seguintes ações (BRASIL, 2013b):
• capacitação dos atores relacionados com o tema;
• produção e distribuição de manuais, vídeos, boletins, documentos e materiais técnicos;
• promoção e apoio a seminários, congressos e eventos para debater o tema;
• realização de pesquisas científicas associadas à resistência microbiana;
• formação de uma rede de instituições e especialistas para coleta e análise dos dados;
• instituição de acordos de cooperação internacional e distribuição de material para suporte às 
ações de controle de qualidade.
Como parte desse projeto foi firmada uma parceria com a Opas/OMS e com a Coordenação‑Geral 
de Laboratórios em Saúde Pública (CGLAB/SVS‑MS) para criar a Rede Nacional de Monitoramento da 
Resistência Microbiana, conhecida por Rede RM, que é constituída por Hospitais Sentinela (Laboratórios 
de Microbiologia e Comissões de Controle de Infecção Hospitalar), Laboratórios de Saúde Pública (Lacen), 
Vigilâncias Sanitárias e Coordenações de Controle de Infecção Hospitalar nos Estados e Municípios. 
Além das comissões atuantes nos hospitais e diversos colaboradores, tinha como objetivo traçar um 
perfil da resistência microbiana nos serviços de saúde do País.
 Observação
Em 2001, a Anvisa criou a Rede Brasileira de Hospitais Sentinela, que 
atuam como observatórios ativos em diversas ações, incluindo o uso 
racional de medicamentos. 
6.2 Principais ações dos laboratórios de microbiologia junto à CCIH
Recomenda‑se que os laboratórios de microbiologia estabeleçam intercâmbios com a equipe da 
CCIH e com o serviço de farmácia para desenvolverem uma lista de antibióticos a ser reportada no laudo 
para os diferentes organismos isolados de diferentes locais (BRASIL, 2013d).
Essa lista é baseada nas diretrizes do Clinical and Laboratory Santandards Institute (CLSI), organização 
internacional que tem por objetivo promover a excelência nas práticas laboratoriais.
Essa limitação no número de antimicrobianos reportados, chamada de laudo em cascata, significa 
não reportar mais do que quatro agentes potenciais aos quais, pelo menos em uma instância, o 
microrganismo é susceptível (BRASIL, 2013d).
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Esse laudo seletivo ajuda a melhorar a relevância clínica e ajuda a minimizar a seleção de cepas 
multirresistentes, de forma a evitar o uso abusivo de agentes de amplo espectro.
Com toda a documentação da padronização adotada, o laboratório deve reportar apenas os agentes 
antimicrobianos efetivos no local do isolamento. Os laboratórios devem enviar para as CCIH relatórios 
cumulativos do perfil de susceptibilidade antimicrobiana pelo menos uma vez ao ano.
Recomenda‑se sempre a verificação da pureza da cultura e, também, proceder a confirmação e a 
identificação usando procedimentos alternativos quando estiver diante de resultado com esses padrões 
de antibiograma (BRASIL, 2013d):
• Escherichia coli resistente ao imipenem;
• Klebsiella spp. suscetível à ampicilina;
• Proteus mirabilis resistante à ampicilina;
• Staphylococcus aureus resistante à vancomicina.
O quadro a seguir traz os principais locais para coleta de culturas para o diagnósticos de infecções e 
os cuidados necessários na coleta dessas culturas:
Quadro 18 – Principais locais para coleta de culturas para o diagnóstico de 
infecções e os cuidados necessários na coleta
Principais locais para coleta de culturas
Local Cuidados
Abcessos
A técnica de coleta preferencial deve ser a aspiração e/ou punção, e não o uso do swab.
Após a coleta o material deve ser encaminhado para o laboratório, ou deve ser mantido sob 
refrigeração.
Escarro O melhor período para coleta é pela manhã. Em pacientes com dificuldade de expelir o escarro, deve‑se proceder a coleta do lavado broncoalveolar por meio de sonda gástrica.
Esxsudato ocular
Deve ser colhido no fundo do saco conjuntival, evitando o contato com a pálpebra.
Esperar 4 horas após a instilação ocular para a coleta do material.
Esxsudato de feridas
Bactérias não estão presentes no exsudato purulento (constituído por restos celulares de 
bactérias e acúmulo de proutos tóxicos) nem no tecido necrosado.
Deve‑se introduzir o swab no interior da lesão, sem tocar a pele ao redor.
Em lesões crônicas e bolhosas, após a limpeza, deve‑se proceder a aspiração.
Após a coleta o material deve ser encaminhado para o laboratório.
Hemocultura
Para as bacteremias deve‑se colher 3 amostras; no caso de febres de origem indeterminada, 
deve‑se colher 4 amostras.
Evitar coletar no pico febril, pois ele é consequência de fagócitos e anticorposna circulação 
sanguínea, a bacteremia é anterior ao pico febril.
Líquidos corporais Coletar no mínimo 10 ml/ diálise 50 ml em tubo seco etéril ou em meios líquidos para hemocultura.
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Liquor Deve ser coletado 10 ml, com técnica asséptica, que será mantido em temperatura ambiente.
Ponta de cateter 
vascular
Não tem valor diagnóstico, pois geralmente já está colonizado.
Deve‑se com técnica estéril cortar de 5 a 7 cm da ponta distal e colocá‑la em tubo seco estéril.
Urocultura
Colher a primeira urina da manhã, ou após o período de 2 a 3 horas de estase vesical (manter 
restrição hídrica nesse intervalo).
Entregar ao laboratório no prazo máximo de uma hora após a coleta, ou manter a amostra 
refrigerada até o transporte.
A cultura da ponta do cateter vesical não é indicada, deve‑se proceder a urocultura após 24 
horas que o cateter tiver sido sacado.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007).
7 PAPEL DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH) NA 
GESTÃO DA QUALIDADE
7.1 A preocupação com a qualidade para a prevenção e controle das Iras
A preocupação com a prevenção das Iras surgiu em meados de 1800, quando Florence Nightingale 
fez o rastreamento da mortalidade entre os soldados da Guerra da Criméia e, após suas observações, 
implementou procedimentos valorizando os cuidados com o paciente e as condições ambientais.
Ignaz Semmelweis, em 1865, demonstrou a importância da higiene das mãos para a prevenção da 
sepse puerperal.
Contudo, as medidas mais institucionalizadas sobre o tema começaram a surgir nos EUA somente 
em 1960, com o desenvolvimento de programas de prevenção de infecção hospitalar. Mesmo com essas 
primeiras ações, a comunidade científica mundial apenas despertou o seu interesse pelo tema de forma 
mais séria em 1999, com a publicação do relatório do Instituto de Medicina (Institute of Medicine – 
IOM). O relatório Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro (To err is human: 
building a safer health system) destacou os erros evitáveis provenientes da assistência em saúde e a 
importância da adoção de medidas visando à redução desses erros.
Em 2004, ocorreu nos EUA o lançamento da campanha Salvando 100 mil vidas, do Instituto para a 
Melhoria do Cuidado à Saúde (Institute for Healthcare Improvement‑IHI), com o objetivo da realização 
de intervenções nos ambientes hospitalares que proporcionassem melhorias na segurança e eficácia dos 
cuidados à saúde.
Entre essas medidas, a prevenção das Iras obteve destaque, principalmente aquelas relacionadas à 
prevenção das infecções da corrente sanguínea, de sítio cirúrgico e da pneumonia associada à ventilação 
mecânica. A estratégia para alcançar esse objetivo foi reunir as boas práticas baseadas em evidências, 
formando um pacote de medidas que visava à redução do risco e à prevenção dessas infecções que 
foram denominadas blundles.
Em 2004 ocorreu outra importante iniciativa: o lançamento da Aliança Mundial para a Segurança 
do Paciente, da Organização Mundial da Saúde (OMS). Como parte dessa aliança, foi lançado, em 2005, 
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pela OMS, o Primeiro Desafio Global: Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura, com o 
objetivo de prevenir e reduzir as Iras. O foco foi a promoção das melhores práticas de higiene das mãos, 
promovendo a segurança dos pacientes, dos profissionais de saúde e dos demais usuários dos serviços 
de saúde.
Além dessas iniciativas, várias organizações têm concentrado esforços para o desenvolvimento de 
padrões, diretrizes e medidas de prevenção baseadas em evidências científicas como forma de melhorar 
a segurança do paciente. Por exemplo, o CDC desenvolveu diretrizes apoiadas em evidências para a 
prevenção de Iras; a Comissão Conjunta (The Joint Comission – TJC) estabeleceu metas internacionais 
de segurança do paciente, que são atualizadas anualmente pela Comissão Mista e devem ser adotadas 
pelas instituições a serem acreditadas – entre elas está a redução do risco de Iras; o Fórum Nacional de 
Qualidade (National Quality Forum – NQF) descreveu práticas prioritárias para uma assistência segura, 
como o desenvolvimento de diversas medidas para a prevenção de IRA.
No Brasil, a Anvisa tem promovido diversos trabalhos visando à segurança do paciente e à 
qualidade da assistência com a publicação de alertas, informes, relatórios, notas técnicas, boletins e 
manuais sobre o tema.
Contudo, temos de levar em consideração os desafios para a aplicação prática da assistência em 
saúde segura na prevenção das Iras, tais como: os recursos financeiros reduzidos e o aumento do número 
de pacientes a serem tratados; a pressão das agências de saúde para a redução de custos; e os problemas 
de recursos humanos nos aspectos da quantidade e da qualidade da formação desses profissionais.
Acresce‑se a esse fato que a assistência à saúde na atualidade também é executada fora dos 
leitos hospitalares. Ela está presente nos tratamentos ambulatoriais; nas unidades de reabilitação; nas 
instituições de longa permanência e na assistência domiciliar. Esses novos espaços de atuação exigem 
a busca por novos conhecimentos diferentes sobre a história natural da evolução das doenças para que 
sejam instituídas medidas para a prevenção e o controle das Iras.
7.2 A gestão da qualidade na CCIH
A Associação de Profissionais em Prevenção e Controle de Infecção Americana (Association for 
Professionals in Infection Control and Epidemiology – Apic) desenvolveu um modelo conceitual de 
competências para os profissionais de saúde como parte de uma missão global de comprometimento 
com a segurança do paciente e com a prevenção de Iras. Esse modelo pode ser aplicado em todos os 
tipos de instituições de saúde e compreende áreas de domínio de atuação que são interligadas: (BRASIL, 
2013, p.143)
• liderança;
• prevenção e controle de infecção;
• tecnologia e ciência do desempenho de melhoria e de implementação.
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O gerenciamento da qualidade em saúde pode ser definido como a procura pelos melhores resultados 
proporcionados ao cliente por meio da melhoria dos processos do cuidado assistencial. Existem vários 
modelos e abordagens de gerenciamento da qualidade; todos têm em comum a busca pela excelência 
através da melhoria contínua dos resultados e da satisfação do cliente e pela produção de produtos ou 
serviços que sejam consistentes, confiáveis, livres de defeitos, seguros e efetivos (BRASIL, 2013b).
Os profissionais de prevenção e controle de Iras assumem a responsabilidade de desenvolver estudos 
de melhoria de qualidade, utilizando programas sistemáticos e ferramentas de qualidade como forma 
de determinar seus resultados.
O trabalho em equipe multidisciplinar deve valorizar o conhecimento, as habilidades e a expertise 
dos profissionais de saúde e daqueles que trabalham na linha de frente para contar com criatividade, 
métodos e abordagens efetivas no aprimoramento dos serviços assistenciais e na garantia da segurança 
ao paciente como membros consultores da CCIH (BRASIL, 2013b).
 Lembrete
A CCIH é constituída por membros executores, que realizam as ações 
de prevenção e controle das Iras, e membros consultores, que auxiliam o 
trabalho desenvolvido pelos membros executores. 
Como forma de medir o desempenho, determinar a eficiência e a efetividade de um programa da 
CCIH e definir se as abordagens proativas ou análisesretrospectivas de processos de alto risco podem 
melhorar o programa de prevenção de Iras, pode também ser empregada a ferramenta de qualidade 
Plan, Do, Check and Act (PDCA).
A figura a seguir apresenta um esquema dessa ferramenta, que pode ser utilizada para mensurar a 
qualidade de um programa de controle e prevenção das Iras:
Act Do
Plan
Check
Figura 32 
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 Saiba mais
Indicamos a seguinte leitura:
GUTIERRES, B. S. Um protótipo para melhoria da qualidade na 
assistência de enfermagem. 2013. 69f. Dissertação (Mestrado em 
Engenharia de Produção). Universidade Paulista – UNIP, São Paulo, 
2013. Disponível em: <http://200.196.224.129/ensino/pos_graduacao/
strictosensu/eng_producao/download/eng_barbaradesouzagutierres.
pdf>. Acesso em: 16 ago. 2016.
O programa de qualidade deve ser iniciado pelo reconhecimento dos problemas e o consequente 
estabelecimento das prioridades. É fundamental para se atingir o controle de todo o processo de 
prevenção e controle das Iras de uma padronização simplificada, para um fácil entendimento, visando 
condutas adequadas. Dessa forma, um programa de prevenção de infecção e controle de Iras deve 
envolver alguns elementos prioritários de cuidado: (BRASIL, 2013a, p.143)
• segurança, efetividade e cuidado centrado no paciente, sobretudo no tempo adequado;
• eficiência e equidade ao lidar com surtos de infecção na comunidade;
• desenvolvimento de políticas e procedimentos institucionais para a prevenção das Iras;
• educação dos profissionais da saúde sobre todos os aspectos que envolvem a prevenção das Iras;
• a instituição de barreiras adequadas de precauções e no tempo certo;
• a identificação de microrganismos multirresistentes;
• prover a antibioticoprofilaxia apropriada;
• realizar práticas adequadas de limpeza ambiental.
Uma revisão sistemática e meta‑análise sobre a magnitude das Iras teve como resultado: (BRASIL, 
2013a, p. 145)
• em países em desenvolvimento, uma prevalência de 15,5 por 100 pacientes;
• em países desenvolvidos, como os da Europa ou nos EUA, a estimativa é de 7,6 infecções por 
100 pacientes.
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Chama atenção a prevalência maior que o dobro das Iras em países em desenvolvimento em 
comparação com países desenvolvidos. Esta deve ser uma das razões para que se concentrem os esforços 
na ampliação de programas de qualidade para a prevenção e controle de Iras.
Os fatores de risco para as Iras são geralmente categorizados em três áreas: (BRASIL, 2013a, p.145)
• iatrogênicas;
• organizacionais;
• relacionadas a pacientes.
Os fatores de risco iatrogênicos incluem os procedimentos invasivos, por exemplo, a intubação 
orotraqueal, o uso de cateteres vasculares e urinários e o uso de antimicrobianos.
Os fatores de risco organizacionais incluem o sistema de ar‑condicionado contaminado, o sistema 
de água contaminado, os recursos humanos insuficientes e o desenho físico do serviço.
Temos como fatores de risco relacionados a pacientes: gravidade da doença, a imunossupressão e o 
tempo de permanência na instituição de saúde.
Ao analisar esses fatores de risco iatrogênicos e os organizacionais, ficamos diante dos indicadores 
de estrutura, resultados e processos.
A figura a seguir ilustra esses indicadores:
Estrutura
O ambiente é adequado 
para o fornecimento 
seguro de assistência
Processo
A assistência é efetiva e 
adequada?
Resultado
Os pacientes são ajudados 
ou prejudicados?
Figura 33 – Interação entre estrutura, processo e resultado na assistência à saúde
A estrutura de Donabedian da figura anterior consiste no modelo considerado na atualidade para 
mensurar o fornecimento de uma assistência de qualidade em saúde segura. Essa estrutura está baseada 
em três tipos indicadores: estrutura, processos e resultados.
Podemos exemplificar esses indicadores como impacto nos resultados da prevenção e controle de Iras.
Os indicadores de estrutura evidenciam os atributos de uma instituição ou serviço em que a 
assistência à saúde é realizada. Nesses resultados podemos incluir os recursos materiais (equipamentos 
e recursos financeiros); os recursos humanos (quantidade e qualificação do profissional de saúde); e 
a estrutura institucional (organização do corpo clínico médico, métodos de avaliação e métodos de 
reembolso), meios que causam impacto no cuidado ao paciente.
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Podemos citar como exemplos de indicadores de estrutura adequados o número de pias ou produto 
alcoólico de fácil acesso para a higiene de mãos; como indicadores de estrutura inapropriados, a falta 
da infraestrutura para dar suporte ao Programa de Prevenção e Controle de Infecção, como a presença 
de uma liderança eficiente, apesar de sua obrigatoriedade legal. Outra situação de inadequação é a 
existência do número de profissionais insuficientes em vários níveis nas instituições; o treinamento 
insuficiente dos profissionais da saúde sobre as medidas preventivas e de controle para as Iras; e a falta 
de materiais e equipamentos adequados para realizar a devida assistência em saúde.
Os indicadores de processo são aqueles que evidenciam o que realmente está sendo aplicado no 
cuidado ao prestar ou receber a assistência. Eles medem um aspecto de um serviço e/ou uma série de 
passos a serem empregados para alcançar um resultado.
Como indicadores de resultados negativos, podemos exemplificar o uso impróprio de técnica estéril 
ou asséptica; a quebra de protocolos na realização das técnicas assépticas; a baixa adesão à higienização 
das mãos ou a higienização das mãos feita de forma inadequada pelos profissionais de saúde; a falta de 
controle devido dos reprocessamentos dos materiais cirúrgicos.
Como indicadores de resultados negativos, temos: a emergência de microrganismos multirresistentes, 
devido ao uso inapropriado de antimicrobianos; as taxas de: Infecção da Corrente Sanguínea associada 
a Cateter Vascular Central (CVC); Infecção do Trato Urinário associada a Cateter Vesical de Demora 
(CVD); Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC); Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (VM) e mortalidade 
e letalidade das Iras. Como indicadores de resultados positivos, temos: a diminuição de taxas de infecção 
em um determinado período nos setores da instituição.
 Saiba mais
Para saber um pouco mais sobre esses indicadores, leia:
GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO. Conselho Regional de Medicina 
de São Paulo. O controle da infecção hospitalar no Estado de São Paulo. São 
Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2010. 164 p.
Esses indicadores devem ser discutidos em todos os níveis da instituição, desde a linha de frente, 
junto com os profissionais que executam a assistência direta aos pacientes, até o nível gerencial, pelos 
profissionais que planejam as ações em prol dos cuidados que serão prestados aos pacientes.
Os resultados das análises desses indicadores devem ser comparados com as taxas das Iras na 
instituição, visando implantar melhorias contínuas no controle e prevenção das Iras, já que esses 
indicadores servirão para o aprimoramento da qualidade da assistência prestada ao paciente.
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PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
8 ATUALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE, ORIENTAÇÕES 
FORNECIDAS AOS CLIENTES E FAMILIARES E PERSPECTIVAS DA BIOLOGIA 
MOLECULAR