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WBA0128_v2.0 ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE APRENDIZAGEM EM FOCO 2 APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA Autoria: Hellen Emília Peruzzo Aveiro Leitura crítica: Fabiane Gorni Borsato A atuação multiprofissional corresponde a um dos grandes desafios do processo de trabalho das instituições de saúde. A partir da interação entre os diferentes profissionais, o trabalho em equipe pode ser estimulado, o que contribuirá para uma assistência mais qualificada, resolutiva e eficiente. Esta disciplina possibilitará a você entrar em contato com conceitos importantes para a prática em saúde e te levará a compreender como as relações do contexto de trabalho podem interferir no desempenho das equipes. Sendo assim, constituirá um elemento essencial para seu crescimento quanto profissional. Ao longo desta disciplina você verá, dentre outros pontos, como são compostas as estruturas organizacionais formais e informais, bem como a influência da cultura e do clima organizacional no ambiente corporativo. Além disso, você compreenderá como o trabalho em equipe tem se configurado nos serviços de saúde e como pode ser estimulado neste cenário. No decorrer desta disciplina você ainda conhecerá como foram criadas e implementadas as equipes multiprofissionais da Estratégia Saúde da Família, do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e da Atenção Básica e Equipe de Saúde Bucal, bem como aprenderá aspectos que motivaram suas construções ao longo dos anos. Ao final, será apresentada e discutida a importância da Prática Interprofissional Colaborativa em Saúde, como ela pode ser operacionalizada e quais são os seus benefícios para o atendimento ao indivíduo, família e comunidade. 3 INTRODUÇÃO Olá, aluno (a)! A Aprendizagem em Foco visa destacar, de maneira direta e assertiva, os principais conceitos inerentes à temática abordada na disciplina. Além disso, também pretende provocar reflexões que estimulem a aplicação da teoria na prática profissional. Vem conosco! TEMA 1 Estrutura e clima organizacional ______________________________________________________________ Autoria: Hellen Emília Peruzzo Aveiro Leitura crítica: Fabiane Gorni Borsato 5 DIRETO AO PONTO A estrutura organizacional é a maneira como qual as empresas se organizam para a realização do trabalho, como são caracterizadas as diferentes funções e como são construídas as posições hierárquicas. É importante que você compreenda que estes aspectos organizacionais estão presentes em todas as organizações, empresas ou instituições. Neste sentido, no contexto da saúde não é diferente, sejam serviços públicos, privados ou filantrópicos, independentemente do nível de atenção oferecida. Para que você conheça melhor questões pertinentes à estrutura organizacional, precisará saber mais sobre suas diferentes representações, formal e informal (Figura 1). Figura 1 – Estrutura organizacional Fonte: elaborada pelo autor. Quando se fala da estrutura formal, esta refere-se às pactuações formais e previamente acordadas dentro das organizações, tais como seus regulamentos internos, manuais de técnicas e procedimentos, protocolos de normas e rotinas, entre outros informativos necessários para a realização e continuidade do processo de trabalho. Além disso, é a estrutura formal que também norteará como serão organizadas as posições hierárquicas dentro do serviço, por meio do organograma institucional. 6 Os organogramas, por sua vez, são representações gráficas que representam a estrutura formal da organização em um determinado momento, ou seja, apresenta a disposição e a hierarquia dos órgãos que a compõem. Eles podem ser apresentados na organização de diferentes formas, tais como: Estrutura Linear, Estrutura Linear Staff, Estrutura Funcional e Estrutura Matricial. É importante que você compreenda que o modelo escolhido por cada instituição vai depender da missão e da visão dela, dos canais de troca e comunicação entre os gestores e seus funcionários, além de como ela pretende exercer sua gestão, de maneira mais centralizadora, verticalizada, ou decentralizada, de modo horizontal (PICCHIAI, 2010). Pensando no contexto da saúde, ela quem determinará as diretorias, os chefes de divisão e os demais cargos subordinados. A estrutura informal, por sua vez, constitui elementos que perpassam toda a dinâmica organizacional, concretizando-se nas relações interpessoais e na intersubjetividade, nas crenças e nos valores individuais. Assim como nos interesses particulares e institucionais, representam a base que molda e, principalmente, atribui significado ao trabalho desenvolvido nas instituições. Dentro dos serviços de saúde ela representa fator decisivo sobre o comportamento dos profissionais, o que consequentemente terá influência sobre a assistência oferecida. Sabendo disso, entende-se que a estrutura informal possui como elementos constitutivos a cultura e o poder (KURCGANT, 2016). A cultura organizacional é compreendida como um conjunto de crenças e valores que orientam as decisões do gestor em todos os níveis da estrutura, direcionando o caminho a ser percorrido a partir de várias alternativas disponíveis. Sendo assim, culturas e subculturas constituem um universo de crenças, valores, pressupostos básicos, rituais, ritos, cerimônias, mitos, lendas, heróis e outros símbolos que formam e concretizam as relações e interações humanas dentro nas organizações (KURCGANT, 2016). 7 Quanto ao poder, Kurcgant (2016) o define como a capacidade do indivíduo em interferir sobre a vontade dos agentes sociais ou sobre seus interesses. Complementando a autora, o poder ainda está relacionado à estrutura informal, justamente por nem sempre estar associado à autoridade formalmente instituída a partir das estruturas hierárquicas. Neste sentido é importante compreender que o poder é diferente da autoridade. O poder, bem como a cultura, consolida-se nas interações e nas práticas cotidianas, ultrapassando os limites da estrutura formal e de toda sua amplitude legal. Entretanto, o poder usa de seu aparato formal quando desempenhado como prática de coerção, que garante a coesão e o consensual necessários e suficientes aos grupos para a continuidade das propostas e dos processos de trabalho (KURCGANT, 2016). Nos serviços de saúde, as disputas de poder estão sempre presentes. Por vezes podem interferir nas relações interpessoais e no processo de trabalho, gerando desconfortos entre os membros das equipes e até mesmo conflitos. Contudo, estes aspectos também vão ter grande influência sobre o clima organizacional das instituições. Neste contexto, tem-se que o clima organizacional compreende a maneira como as pessoas visualizam a organização, e essa percepção pode ser positiva ou não, a depender de como ela interage com suas estruturas. O clima está associado, por exemplo, ao nível de satisfação no ambiente de trabalho, como os profissionais percebem a qualidade das relações interpessoais. Por fim, essas discussões são essenciais quando você pensa em sua aplicabilidade dentro dos serviços de saúde, em que existem equipes multiprofissionais com diferentes culturas, crenças e valores trabalhando em um mesmo ambiente, executando tarefas compartilhadas, porém com diferentes percepções sobre elas e sobre os seus processos. Essas individualidades compõem um 8 conjunto de habilidades essencial para o serviço e para o trabalho das equipes, entretanto, também podem ser desafiadoras quando se pensa nas relações interpessoais. Referências bibliográficas KURCGANT, P. (Coord.) Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. PICCHIAI, D. Estruturas organizacionais: modelos. Universidade Federal de São Paulo - Reitoria, 2010. PARA SABER MAIS Para Luz (2003), pesquisar sobre o clima organizacional é um importante instrumento para proporcionar melhorias contínuas no ambiente de trabalho, bem como contribuir para ambientes corporativos mais saudáveis. Possibilitaque a gestão desenvolva planos de ações e realize mudanças no meio de trabalho e consequentemente exercendo influência na melhoria do desempenho dos profissionais. Estes estudos poderão ser realizados em uma periodicidade recomendada de dois anos e possuem como principais objetivos: • Avaliar o nível de satisfação dos profissionais em relação à organização. • Estabelecer um canal de comunicação direta entre os profissionais e a coordenação da organização, em que possam manifestar suas opiniões de maneira anônima. • Estimular melhorias no clima organizacional em que for identificado um maior nível de insatisfação do trabalho. • Identificar, monitorar e avaliar os impactos das intervenções contempladas nas pesquisas investigativas no decorrer do tempo. 9 • Desenvolver junto aos profissionais, meio para aperfeiçoamento da comunicação. Várias pesquisas vêm sendo realizadas com o foco em melhorar o clima organizacional e as relações interpessoais. São inúmeros os desafios existentes no ambiente de trabalho dos profissionais de saúde, como as barreiras para concretização dos preceitos do trabalho em equipe. Contudo, o estímulo a novas investigações nesse cenário, para uma melhor compreensão do fenômeno, é essencial, uma vez que os relacionamentos multiprofissionais podem interferir de maneira direta ou indireta na qualidade da assistência oferecida à população (PERUZZO et al., 2019). Além de um incentivo maior à pesquisa, também devem ser fomentadas discussões a respeito da persistência da individualização no contexto da assistência em saúde, nos seus diferentes níveis, aspecto que fere o pressuposto da integralidade da assistência. Neste sentido e com vistas a minimizar os impactos deste aspecto, faz-se necessário a implementação de planos de ação inovadores, que tenham como objetivo a formação de profissionais desfragmentados e preparados para trabalhar em equipes multiprofissionais (PERUZZO et al., 2019). Referências bibliográficas LUZ, R. Gestão do clima organizacional. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2003. PERUZZO, H. E. et al. Clima organizacional e trabalho em equipe na estratégia saúde da família. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 72, n. 3, p. 721-727, 2019. TEORIA EM PRÁTICA Reflita sobre a seguinte situação: você faz parte de uma instituição com uma estrutura organizacional bastante centralizadora, 10 Lorem ipsum dolor sit amet Autoria: Nome do autor da disciplina Leitura crítica: Nome do autor da disciplina em que o coordenador/diretor não leva em consideração as opiniões dos profissionais ali atuantes. Além disso, sua cultura organizacional é direcionada para o trabalho individualizado e fragmentado, sem estímulo à consolidação do trabalho em equipe. Você tem a sensação de que cada um trabalha por si e que não tem voz no processo decisório dentro do trabalho. Diante desta realidade e pensando nos reflexos da estrutura organizacional no processo de trabalho, como você acredita estar sua satisfação e motivação para o trabalho? Para conhecer a resolução comentada proposta pelo professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no ambiente de aprendizagem. LEITURA FUNDAMENTAL Indicação 1 Neste estudo é possível conhecer as relações entre clima organizacional, percepção de mudança e satisfação do paciente atendido em unidades públicas. Partindo disso, foi possível identificar que o clima organizacional tem relação direta no nível de satisfação do cliente. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. SANTOS, J. N.; NEIVAI, E. R.; MELO, E. A. A. Relação entre clima organizacional, percepção de mudança organizacional e satisfação do cliente. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Brasília, vol. 29, n. 1, 2013. Indicações de leitura 11 Indicação 2 Nesta pesquisa são analisadas as relações entre satisfação no trabalho e clima organizacional por meio de autoavaliação profissional. Entre os achados, observou-se que a satisfação pode contribuir para melhorias no desempenho e produtividade dos profissionais. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. PAULA, A. P. V.; QUEIROGA, F. Satisfação no trabalho e clima organizacional: a relação com autoavaliações de desempenho. Revista Psicologia Organizações e Trabalho, Brasília, DF, v. 15, n. 4, 2015. QUIZ Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes neste Aprendizagem em Foco. Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas, além de questões de interpretação com embasamento no cabeçalho da questão. 1. Quanto à estrutura formal de uma organização, é correto afirmar que: a. É planejada e formalmente representada pelo organograma. b. Visa aos interesses pessoais dentro da organização. 12 c. Está sujeita aos sentimentos. d. Leva em consideração aspectos como crenças e valores dos colaboradores. e. Tem como base a cultura e o poder. 2. “Capacidade do indivíduo em interferir sobre a vontade dos agentes sociais ou sobre seus interesses”. A definição apresentada no texto refere-se: a. À estrutura formal. b. À estrutura informal. c. Ao poder. d. À cultura. e. Ao clima organizacional. GABARITO Questão 1 - Resposta A Resolução: A estrutura formal, além dos manuais, normas e rotinas, também é representada pelo organograma que estabelece as relações hierárquicas dentro das instituições. Questão 2 - Resposta C Resolução: A definição de poder está associada à capacidade de influenciar o comportamento das pessoas sem que necessariamente tenha autoridade formal instituída. TEMA 2 Trabalho em equipe ______________________________________________________________ Autoria: Hellen Emília Peruzzo Aveiro Leitura crítica: Fabiane Gorni Borsato 14 DIRETO AO PONTO A realização do trabalho em equipe contesta o modo com que os profissionais executam o trabalho isolado e independente no cotidiano dos serviços de saúde (PEDUZZI; LEONELLO; CIAMPONE, 2016). Complementando esta perspectiva, em sua essência, o trabalho em equipe deve ser percebido como ferramenta para a realização de atividades em que diferentes pessoas assumem papéis interdependentes em prol de objetivos comuns, de modo que cada um ofereça suas habilidades para a construção de um produto final. Neste sentido, a proposta de se trabalhar em equipe cresceu a partir de um processo contraditório caracterizado pela relação entre a necessidade de especialização e da integralização do trabalho. Esta especialização do serviço tende a uma prática fragmentada na assistência ao paciente, estruturada em uma cadeia de atividades realizadas por profissionais distintos, que necessitam de articulação. Sendo assim, a grande especialização/ especificação se constitui um desafio para uma integração das atividades e consequentemente a efetivação do trabalho em equipe (PEDUZZI; LEONELLO; CIAMPONE, 2016). Pensando na construção de um ambiente favorável para a realização do trabalho em equipe, aplicar os pressupostos da comunicação entre os profissionais é indispensável. Quando ela acontece de maneira clara, frequente e aberta, possibilita um campo de maior sucesso entre as interações. Sendo assim, os membros que compõem uma equipe devem apresentar capacidade de elaborar, de maneira conjunta, sua linguagem, seus objetivos, suas propostas e seus projetos em comum (PEDUZZI, 2001). Entretanto, é importante ressaltar que a comunicação não deve ser direcionada apenas para a troca de informações que 15 potencializem a concretização técnica e a obtenção de resultado. Ela também deve ser pertinente a momentos de reflexão e negociação, pensando em identificar o melhor procedimento ou a melhor explicaçãopara a situação, e não somente para reavaliar a técnica (PEDUZZI; LEONELLO; CIAMPONE, 2016). É importante que você saiba que existem dois tipos de configurações para a realização do trabalho em equipe, por equipe agrupamento ou equipe integração. A equipe agrupamento refere-se a um conjunto de pessoas que desempenham esforços individuais para o planejamento e tomada de decisão quanto aos objetivos que amparam cada um dos membros no desenvolvimento de suas áreas de atuação. No entanto, não há articulação entre esses sujeitos, mas sim uma sobreposição das atividades dos agentes agrupados. Já a equipe integração é representada por um grupo em que todos os seus participantes se envolvem no processo de trabalho, com o intuito de elencar e partilhar objetivos e metas em comum, resultando em projetos realizados por vários profissionais de maneira interdependente e complementar, que, além disso, ainda colaboram mutuamente entre si para o aprendizado da autonomia técnica (PEDUZZI, 2001). Além dos aspectos já mencionados, também se faz necessário a incorporação de habilidades por todos os seus membros, tais como: aprender a conviver com outro e a viver em conjunto; questionar-se sempre quanto ao próprio conhecimento; desenvolvimento da cooperação e colaboração; compreender que também é possível aprender com o outro. Implica, inclusive, em trabalhar a autoestima e o autoconhecimento dos indivíduos (PEDUZZI, 2001). Ao se trabalhar com o tema trabalho em equipe, é comum permear entre conceitos amplamente aplicados no cenário da atenção à saúde, muitos destes são utilizados na literatura como sinônimos, embora não sejam. Neste sentido, é importante que você os conheça, tal como presente na Figura 1. 16 Figura 1 – Diferentes termos para trabalho em equipe Fonte: elaborada pelo autor. Por fim, faz-se ressaltar que quando se estuda sobre o tema é inerente que as discussões adentrem ao universo dos relacionamentos interpessoais. Isso porque as equipes são formadas por diferentes pessoas, com diferentes posicionamentos, valores, crenças e culturas, dividindo um mesmo ambiente de trabalho. Se relacionar com o outro sempre vai ser um dos grandes desafios quando se fala no trabalho em equipe. Contudo, as pesquisas realizadas neste contexto de trabalho em equipe se constituem como importantes ferramentas para a redefinição das relações interpessoais e intergrupais nas instituições de saúde, assim como para as políticas de gestão de pessoas, indo ao encontro das necessidades surgidas pelos cenários de trabalho (PEDUZZI; LEONELLO; CIAMPONE, 2016). Destarte, é importante que você conheça e compreenda como o trabalho em equipe e as relações interpessoais acontecem dentro das organizações, indispensável para que a atenção à saúde possa ser mais resolutiva, com garantia da continuidade e integralidade da assistência. 17 Referências bibliográficas PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista Saúde Pública. v. 35, n. 1, p. 103-109, 2001. PEDUZZI, M.; LEONELLO, V. M.; CIAMPONE, M. H. T. Trabalho em equipe e prática colaborativa. In: Paulina Kurcgant (Org.). Gerenciamento em Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016, p. 103-114. PARA SABER MAIS Para que você tenha uma profunda compreensão sobre o trabalho em equipe, faz-se necessário que você conheça inclusive a origem e os significados das palavras “trabalho” e “equipe”. A concepção do conceito de “trabalho” vem do ato de trabalhar, de ocupar-se manual ou intelectualmente com algo, ou alguma atividade. Já o conceito de “equipe” pode ser compreendido como um conjunto de indivíduos que se dedicam à realização (em conjunto) de uma mesma tarefa ou trabalho (FERREIRA, 1999). Assim sendo, o trabalho em equipe se refere à atuação de diferentes pessoas em busca de um objetivo em comum a todos. Estudando mais a fundo o termo “equipe”, sabe-se que ele vem da palavra francesa esquif, cujo significado está associado às filas de barcos presos uns aos outros e rebocados por homens ou cavalos. Como estes homens desenvolviam esta atividade coletivamente, com um propósito único, compartilhando entre si esta tarefa, originou-se a expressão “equipe de trabalhadores”, que posteriormente passou a caracterizar o trabalho coletivo e compartilhado, no qual vários indivíduos buscavam o alcance de uma meta comum ao grupo (MUCCHIELLI, 1980). 18 Referências bibliográficas FERREIRA, A. B. H. Aurélio século XXI: o dicionário da Língua Portuguesa. 3ª ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999. MUCCHIELLI, R. O trabalho em equipe. São Paulo: Martins Fontes, 1980. TEORIA EM PRÁTICA Reflita sobre a seguinte situação: você como profissional da saúde compartilha seu trabalho com outros membros de sua equipe multidisciplinar (enfermeiros, médicos, dentistas, agentes comunitários de saúde, entre outros). Sabendo que um dos pressupostos mais importantes da Política Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde é o estímulo à atuação transdisciplinar das equipes, como você percebe sua operacionalização dentro das instituições de saúde? Para você, quais são os grandes desafios para se garantir uma assistência de qualidade com base nos preceitos da transdisciplinaridade? Ademais, os profissionais estão preparados para assumir um novo modelo de cuidado e de processo de trabalho? Para conhecer a resolução comentada proposta pelo professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no ambiente de aprendizagem. LEITURA FUNDAMENTAL Indicação 1 Este trabalho buscou analisar as percepções dos profissionais de Atenção Primária à Saúde (APS) sobre a Estratégia Saúde da Indicações de leitura 19 Família. Dentre seus principais resultados destacou-se que a APS representa um local de difusão de ações curativas, mas também, de promoção da mudança do modelo vigente de cuidado em saúde por meio do trabalho em equipe. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. SORATTO, J. et al. Percepções dos profissionais de saúde sobre a Estratégia de Saúde da Família: equidade, universalidade, trabalho em equipe e promoção da saúde/prevenção de doenças. Revista brasileira de medicina de família e comunidade. Rio de Janeiro, v. 10, n. 34, p. 1-7, 2015. Indicação 2 Este estudo trouxe aspectos sobre as representações sociais do Programa Saúde da Família para os profissionais. Percebeu-se que o trabalho em equipe é representado como uma convivência compartilhada no mesmo espaço físico, numa abordagem multiprofissional, sem que seja evidenciada a interdisciplinaridade. Foi identificado como desafio o rompimento do paradigma tradicional da saúde, calcado na fragmentação do conhecimento. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. LEITE, R. F. B.; VELOSO, T. M. G. Trabalho em equipe: representações sociais de profissionais do PSF. Psicologia: Ciência e profissão, Brasília, v. 28, n. 2, 2008. 20 QUIZ Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes neste Aprendizagem em Foco. Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas, além de questões de interpretação com embasamento no cabeçalho da questão. 1. Referente ao trabalho em equipe, escolha a alternativa que melhor o representa. a. Está associado a um modo isolado e independente de se trabalhar. b. Acontece divisão excessiva do trabalho, o que contribuiu para a fragmentação das tarefas. c. Contribui para reações individuais do trabalhador e tarefas parciais. d. Os diferentes profissionais assumem papéis interdependentes em prol de um objetivo comum a todos. e. Possibilita a oportunidade de acompanhar toda a execuçãoe finalização do trabalho. 2. Quanto à configuração para a realização do trabalho do tipo equipe agrupamento, complete o trecho a seguir: “Refere-se a um conjunto de _______ que desempenham esforços _________ para o planejamento e tomada de decisão, não havendo __________ entre esses sujeitos, mas sim uma _________ das atividades dos agentes agrupados”. 21 a. Habilidades; Coletivos; Articulação; Interação. b. Pessoas; Individuais; Articulação; Sobreposição. c. Habilidades; Individuais; Articulação; Interação. d. Pessoas; Coletivos; Comunicação; Sobreposição. e. Processos; Coletivos; Comunicação; Interação. GABARITO Questão 1 - Resposta D Resolução: O trabalho em equipe deve ser percebido como ferramenta para a realização de atividades em que diferentes pessoas assumem papéis interdependentes em prol de um objetivo comum a todos, em que cada qual oferece suas habilidades na construção de um produto final. Questão 2 - Resposta B Resolução: O trabalho realizado pelas equipes agrupamentos é bastante comum nos processos de trabalho das instituições de saúde, principalmente por envolver um conjunto de pessoas que planejam e tomam decisões de maneira individualizada, sem que haja articulação entre seus membros. TEMA 3 Composição e atuação das equipes de ESF e Nasf ______________________________________________________________ Autoria: Hellen Emília Peruzzo Aveiro Leitura crítica: Fabiane Gorni Borsato 23 DIRETO AO PONTO A Rede de Atenção à Saúde (RAS) tem como seu eixo central e ordenador a Atenção Primaria à Saúde (APS). Ela é responsável pelo acompanhamento e atendimento da maior parte das necessidades de saúde da população, além de ser a porta de entrada dos serviços de saúde. Sendo assim, tem como objetivo oferecer atenção integral, de maneira efetiva, garantindo a prevenção, a promoção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação, sempre promovendo a autonomia das pessoas (BRASIL, 2017). Na tentativa de reorganizar o modelo de atenção à saúde por meio da atenção básica, que antes era centrada na doença e na valorização da atenção hospitalar, pensou-se em elaborar uma equipe multiprofissional a partir do Programa Saúde da Família (PSF), que mais tarde passou a se chamar Estratégia Saúde da Família (ESF), conforme a Figura 1. Sua estrutura básica era formada por um enfermeiro, um médico generalista, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (BRASIL, 2017). Figura 1 – Implementação dos programas na APS ao longo do tempo Fonte: elaborada pelo autor. Quanto aos seus principais pressupostos, a ESF tem como foco da atenção a família, fortalecendo o vínculo entre o serviço 24 e a comunidade. Outro aspecto importante é a premissa da integralidade em suas diferentes vertentes, com uma atenção especial no desenvolvimento do trabalho em equipe interdisciplinar, contribuindo para a desconstrução do cuidado em saúde fragmentado (BRASIL, 2017). Dentre as atribuições mais importantes comuns a todos os profissionais das equipes da ESF que você precisa saber, destacam-se: participação no processo de territorialização; realizar cuidados em saúde conforme as especificações de cada categoria profissional de toda a população de abrangência; garantir integralidade da atenção; realizar busca ativa; oferecer escuta qualificada e um atendimento humanizado para a criação de vínculo; participar do planejamento e avaliação das tarefas desempenhadas pela equipe; estimular a mobilização e a participação social da comunidade; assegurar qualidade dos registros; e envolver-se nas atividades de educação permanente (BRASIL, 2017). Após a criação das equipes da ESF e com o objetivo de ampliar o acesso da população em geral às ações de Saúde Bucal, potencializando a reorganização destes serviços a nível de atenção primária, o Ministério da Saúde propôs a inclusão das Equipes de Saúde Bucal (ESB) neste contexto. A proposta foi ao encontro da necessidade de ampliação do acesso aos serviços de prevenção, promoção e recuperação da saúde bucal pela população e de melhorar os índices epidemiológicos referentes à saúde bucal dos brasileiros (BRASIL, 2000). Entretanto, no início de 2020 a ESB foi desvinculada da ESF, possuindo uma equipe independente no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Mais tarde, partindo da necessidade de se alcançar a integralidade no atendimento em saúde, além da interdisciplinaridade das atividades, percebeu-se que seria importante incluir outras 25 categorias profissionais para complementar e qualificar o trabalho realizado nas equipes da ESF, resultando na criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), que posteriormente passou a se chamar Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB). Ele tem como intuito agregar valor à assistência já oferecida, além de ampliar a abrangência e as possibilidades de resolubilidade das ações da atenção básica (BRASIL, 2017). As equipes do Nasf-AB podem desenvolver ações de apoio como: discussão dos casos juntamente com a equipe da ESF; oferecer atendimento conjunto ou não; realização de interconsultas; construção de projetos terapêuticos em conjunto; promover a educação permanente; realizar intervenções nos territórios de abrangência e na saúde de grupos populacionais e da coletividade; desenvolver ações intersetoriais; oferecer ações preventivas e de promoção da saúde; e promover discussões sobre o processo de trabalho das equipes de saúde (BRASIL, 2017). Faz-se necessário ressaltar que, com o novo modelo de financiamento para custeio da APS, a partir da Portaria n° 2.979, de 12 de novembro de 2019, a formulação de equipes multiprofissionais deixou de estar vinculada às tipologias de equipes Nasf-AB. A partir desta desvinculação, o gestor do município passou a possuir autonomia para formular suas equipes multiprofissionais, definindo quais serão os profissionais vinculados, a carga horária deles e até mesmo a composição dos arranjos das equipes. Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.444, de 28 de dezembro de 2000. Estabelece incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família. Diário Oficial da União, 29 dez. 2000. Disponível em: http://www1.saude. rs.gov.br/dados/11652497918841%20Portaria%20N%BA%201444%20de%20 28%20dez%20de%202000.pdf. Acesso em: 21 dez. 2020. http://www1.saude.rs.gov.br/dados/11652497918841%20Portaria%20N%BA%201444%20de%2028%20dez%20de%20200 http://www1.saude.rs.gov.br/dados/11652497918841%20Portaria%20N%BA%201444%20de%2028%20dez%20de%20200 http://www1.saude.rs.gov.br/dados/11652497918841%20Portaria%20N%BA%201444%20de%2028%20dez%20de%20200 26 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Série E. Legislação em Saúde. Brasília, 2012. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/ publicacoes/geral/pnab.pdf. Acesso em: 21 dez. 2020. PARA SABER MAIS Muito embora a Equipe de Saúde Bucal já não esteja mais vinculada às equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), é importante conhecer um pouco mais sobre os muitos os desafios que permearam essa inserção ao longo dos anos. Em uma pesquisa realizada com os diferentes profissionais atuantes nas equipes da ESF foi evidenciado que, embora os demais profissionais acreditassem que essa incorporação era participativa e efetiva, existe sentimento de exclusão experenciado pela ESB em relação às atividades desempenhadas pela equipe da ESF (PERUZZO et al., 2018). No cenário das unidades básicas, a ESB, na grande maioria das vezes, desempenha suas atividades em um ambiente privativo. Por não possibilitar a circulação, acabava restringindo o contato com os demais membros da equipe. Contudo, para os profissionais de saúde bucal este sentimento de exclusão estava mais atrelado às relações epapéis dentro da própria equipe, uma vez que os demais membros acabavam excluindo-os de algumas atividades da ESF, principalmente por acreditarem que nem todas as ações desempenhadas eram de interesse deles, refutando a premissa de que o espaço físico poderia influenciar de maneira negativa nesta integração (PERUZZO et al., 2018). Outra perspectiva relacionada a esta inclusão foi sobre a dificuldade dos profissionais da ESB redirecionarem o foco para a prevenção e promoção da saúde. Este contexto pode estar http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf 27 relacionado à cultura histórica e socialmente fundamentada na formação em consultórios particulares, a partir do desenvolvimento de ações mecanizadas, além do baixo incentivo para o trabalhar em equipe, indispensáveis para a atuação na atenção primária (GIUDICE; PEZZATO; BOTAZZO, 2014). Referências bibliográficas GIUDICE, A. C. M. P.; PEZZATO, L. M.; BOTAZZO, C. Práticas avaliativas: reflexões acerca da inserção da saúde bucal na Equipe de Saúde da Família. Saúde Debate, v. 37, n. 96, p. 32-42, 2013. PERUZZO, H. E. et al. Os desafios de se trabalhar em equipe na estratégia saúde da família. Escola Anna Nery, v. 22, n. 4, 2018. TEORIA EM PRÁTICA O trabalho multiprofissional e interdisciplinar é um grande desafio para todos os profissionais que atuam nas equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF). Além disso, a ESF tem como um de seus mais importantes campos de atuação a promoção, prevenção e tratamento de pacientes que vivenciam doenças crônicas, principalmente por corresponderem a um quantitativo expressivo dentre as demandas para atuação na comunidade. Pensando que você faz parte deste processo de trabalho, como poderá garantir uma atenção integrada e resolutiva para os pacientes crônicos, seus familiares e comunidade? Além disso, como as equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) podem ser inseridas neste processo de cuidado? Para conhecer a resolução comentada proposta pelo professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no ambiente de aprendizagem. 28 LEITURA FUNDAMENTAL Indicação 1 Este trabalho teve como objetivo contextualizar a implantação das equipes de Nasf e refletir sobre a incorporação e atuação dos terapeutas ocupacionais dentro destas equipes, em que percebeu-se que os profissionais estão sobrecarregados e muitas vezes não possuem suporte para responder a essas demandas da comunidade. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. LANCMAN, S.; BARROS, J. Estratégia de saúde da família (ESF), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) e terapia ocupacional: problematizando as interfaces. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 22, n. 3, p. 263-269, 2011. Indicação 2 Este artigo objetivou avaliar se os atributos essenciais e derivados da Atenção Primária à Saúde (APS) estão presentes na Estratégia Saúde da Família (ESF), em que conclui-se que, segundo os profissionais enfermeiros, médicos e gestores, os atributos fundamentais e provenientes da APS, avaliados na ESF, foram evidenciados. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. GOMES, M. F. P.; FRACOLLI, L. A. Avaliação da estratégia saúde da família sob a ótica dos profissionais. Revista Brasileira de Promoção da Saúde, v. 31, n. 3, 2018. Indicações de leitura 29 QUIZ Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes neste Aprendizagem em Foco. Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas, além de questões de interpretação com embasamento no cabeçalho da questão. 1. Quanto à composição das equipes de Estratégia Saúde da Família, elas são formadas pelos seguintes profissionais: a. Um enfermeiro, um médico generalista e um auxiliar de enfermagem. b. Um enfermeiro, um médico generalista, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. c. Um enfermeiro e um médico generalista. d. Um enfermeiro e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. e. Um enfermeiro e um ou dois auxiliares de enfermagem. 2. Pensando na implementação das equipes de Saúde da Família, a partir de 1994, qual foi o grande objetivo desta iniciativa? a. Fortalecer o modelo biomédico de atenção à saúde. b. Direcionar a atenção para a doença, valorizando a atenção hospitalar. 30 c. Oferecer atendimento especializado para o indivíduo, sem considerar sua família ou a comunidade. d. Desestimular a participação social, bem como a autonomia dos indivíduos e comunidade. e. Reorganizar o modelo de atenção à saúde por meio da atenção básica, centrando esforços na promoção e prevenção da doença. GABARITO Questão 1 - Resposta B Resolução: A equipe da ESF é constituída por um enfermeiro, um médico generalista, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. Questão 2 - Resposta E Resolução: Na tentativa de reorganizar o modelo de atenção à saúde por meio da atenção básica, que antes era centrado na doença e na valorização da atenção hospitalar, pensou-se na criação de uma equipe multiprofissional a partir do PSF, que mais tarde passou a se chamar ESF. Sendo assim, esta proposta veio reforçar os pressupostos da Atenção primária à Saúde, com base em uma atenção integral, de maneira efetiva, garantindo a prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, promovendo a autonomia das pessoas. TEMA 4 Prática interprofissional colaborativa em saúde ______________________________________________________________ Autoria: Hellen Emília Peruzzo Aveiro Leitura crítica: Fabiane Gorni Borsato 32 DIRETO AO PONTO A Prática Interprofissional Colaborativa em Saúde (Pics) ocorre quando os diferentes profissionais desenvolvem suas ações, embasados na integralidade da saúde, direcionando o olhar ao indivíduo. Além de envolver os indivíduos e suas famílias, também envolvem seus cuidadores e a comunidade. Constrói-se uma percepção de “com, para e sobre” as diferentes profissões, com o intuito de fomentar uma colaboração entre os profissionais atuantes nas equipes de saúde e melhorar a qualidade da assistência oferecida (AGRELI, 2017). Figura 1 – Conjunto de domínios da Pics Fonte: elaborada pelo autor. As práticas realizadas por equipes integradas podem ser representadas pelo respeito mútuo, colaboração e confiança, consolidadas também em conhecer o papel profissional das demais áreas, fomentando a interdependência e complementaridade dos diferentes saberes e ações (D’AMOUR et al., 2008). Neste sentido, faz se necessário a existência da colaboração entre os profissionais. Esta colaboração está fundamentada na premissa de que os profissionais precisam trabalhar em conjunto para oferecer uma assistência melhor, mesmo defendendo seus 33 interesses particulares e um certo grau de autonomia profissional. Trata-se, ainda, de uma disposição frente ao gerenciamento do cuidado em saúde, que abarca práticas clínicas novas, integração da assistência e elaboração de redes de cuidado nos diferentes níveis da atenção (D’AMOUR et al., 2008; AGRELI, 2017). Segundo D’Amour et al. (2008), alguns conceitos que podem contribuir para a compreensão sobre o construto da colaboração: • Interdependência: refere-se aos anseios em contemplar as necessidades do usuário, criando uma disposição maior para a dependência mútua. • Compartilhamento: a maneira como os membros da equipe dividem responsabilidades e tomadas de decisão. • Parceria (ou sociedade): corresponde ao envolvimento de dois ou mais profissionais nas atividades colaborativas,representada por uma relação de companheirismo. • Poder: trata do empoderamento simultâneo dos membros da equipe e do reconhecimento desta classificação. Pensando nisso, D’Amour et al. (2008) ainda criou um modelo para avaliar a colaboração interprofissional dentro dos serviços de saúde com base em quatro dimensões: a primeira está relacionada aos objetivos de visão compartilhada, de modo consensual, direcionada para a promoção da prática centralizada nos usuários; a segunda refere-se à consciência de interdependência entre profissionais, correspondendo à internalização do reconhecimento mútuo, do respeito, do conhecimento dos valores, das relações de confiança, competências e responsabilidades admitidas; a terceira constitui a governança que está associada ao papel do gestor; e a quarta trata da formalização, que diz respeito às responsabilidades e negociações compartilhadas. 34 É importante compreender que tanto a comunicação interprofissional quanto a Atenção Centrada na Pessoa (ACP) fazem parte de um conjunto de competências essenciais para o desenvolvimento da Pics. Neste sentido, existe uma mudança no olhar dos profissionais e dos serviços, direcionando o foco da atenção para as necessidades de saúde dos indivíduos, ou seja, para ACP elemento de mudança do modelo de atenção, uma ferramenta para maior racionalidade dos custos e que contribui para melhorias na qualidade da assistência e cuidados à saúde (AGRELI, 2017). A ACP contempla três elementos-chave: a perspectiva aumentada do cuidado à saúde, o usuário como agente ativo no cuidado e na participação social e a relação interprofissional e com o usuário. Estas ações direcionam para uma prática compartilhada entre profissionais de outras áreas. Sendo assim, essas ações voltadas aos usuários e focadas nas suas necessidades de saúde possibilitam mudanças significativas na perspectiva da Pics. Isto propicia a realização de um trabalho interprofissional colaborativo (AGRELI, 2017). Por fim, existe uma relação de dependência entre as práticas de saúde e a formação profissional, essencial para a reorganização do processo de trabalho em saúde, com o enfoque nas necessidades dos usuários (D’AMOUR et al., 2008). Deste modo, faz-se necessário a incorporação da Educação Interprofissional na formação dos profissionais de saúde, com o objetivo de contribuir para a construção de processos de trabalho mais colaborativos e integrados. Referências bibliográficas AGRELI, H. L. F. Prática interprofissional colaborativa e clima do trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde [tese]. São Paulo. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2017. Disponível em: https:// www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-27062017-165741/publico/ Heloise_01_04_17.pdf. Acesso em: 21 dez. 2020. https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-27062017-165741/publico/Heloise_01_04_17.pdf https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-27062017-165741/publico/Heloise_01_04_17.pdf https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-27062017-165741/publico/Heloise_01_04_17.pdf 35 D’AMOUR, D. et al. A model and typology of collaboration between professional in healthcare organization. BMC Health Services Research, v. 8, n. 188, 2008. Disponível em: https://bmchealthservres.biomedcentral. com/articles/10.1186/1472-6963-8-188. Acesso em: 21 dez. 2020. PARA SABER MAIS A habilidade de comunicação é fundamental para o desenvolvimento do grupo, principalmente por criar uma percepção comum de realização no contexto da equipe, que permitirá a construção efetiva da colaboração interprofissional. Além disso, a comunicação representa um lugar de destaque em relação aos domínios da Prática Interprofissional Colaborativa em Saúde (Pics), por possibilitar uma comunicação aberta e efetiva entre os membros das equipes de saúde e proporcionar compartilhamento nas inquietações e conquistas do processo de trabalho, contribuindo para o alcance de melhores resultados e satisfação dos usuários (GOCAN; LAPLANTE; WOODEND, 2014). É importante ressaltar que as exigências e as cobranças inerentes às instituições de saúde, no sentido de melhoria nos indicadores e no quantitativo de procedimentos assistenciais, podem contribuir para a burocratização no atendimento e, consequentemente, para a dificuldade de se manter um diálogo autêntico entre os diferentes profissionais, fragilizando a comunicação interprofissional (PREVIATO; BALDISSERA, 2018). Em pesquisa realizada por Previato e Baldissera (2018), que buscou analisar a comunicação interprofissional, frente à Pics, entre as equipes da Atenção Primária à Saúde (APS), identificou-se aspectos de fragilidade, por exemplo, a troca unilateral de informações dentro do processo de trabalho com a utilização de ferramentas tecnológicas, por meio do prontuário eletrônico, das redes sociais, dos aplicativos do celular e de reuniões esporádicas com a equipe. https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-8-188 https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-8-188 36 Esta comunicação, pautada em aspectos pouco efetivos, distancia a equipe do agir comunicativo (PREVIATO; BALDISSERA, 2018). Apesar dos percalços, também são observadas potencialidades quanto à comunicação efetiva neste cenário, como a abordagem do cuidado centrado no usuário, identificada como objetivo fundamental da comunicação entre os membros das equipes. Neste sentido, o matriciamento (trabalho interdisciplinar realizado por diferentes áreas para ampliar a atenção à saúde), as visitas domiciliares e a educação permanente constituem ferramentas essenciais para esta comunicação, possibilitando um diálogo e a troca dos saberes entre as diferentes categorias profissionais (PREVIATO; BALDISSERA, 2018). Referências bibliográficas GOCAN, S.; LAPLANTE, M. A.; WOODEND, K. Interprofessional collaboration in Ontario’s family health teams: a review of the literature. J. Res. Interprof. Pract. Educ., v. 3, n. 3, p. 1-19, 2014. Disponível em: https://jripe.org/index. php/journal/article/view/131. Acesso em: 21 dez. 2020. PREVIATO, G. F.; BALDISSERA, V. D. A. A comunicação na perspectiva dialógica da prática interprofissional colaborativa em saúde na Atenção Primária à Saúde. Interface (Botucatu), v. 22, n. 2, p. 1535-1547, 2018. DOI: 10.1590/1807-57622017.0647. TEORIA EM PRÁTICA Reflita sobre a seguinte situação: você atua em uma equipe multiprofissional da Atenção Primária à Saúde (APS), composta por profissionais de diferentes categorias. Você tem percebido que as atividades desenvolvidas no processo de trabalho não têm acontecido de maneira integrada, tão pouco baseada na Prática Interprofissional Colaborativa em Saúde (Pics). Seus colegas de trabalho têm realizado ações isoladas que contribuem para a fragmentação da atenção em saúde, além disso, não confiam e https://jripe.org/index.php/journal/article/view/131 https://jripe.org/index.php/journal/article/view/131 37 nem compartilham informações entre si. Frente a este cenário, quais ações você pode adotar para estimular a Pics em sua equipe de trabalho no contexto da APS? Para conhecer a resolução comentada proposta pelo professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no ambiente de aprendizagem. LEITURA FUNDAMENTAL Indicação 1 Esta tese teve como objetivo analisar a Prática Interprofissional Colaborativa em Saúde (Pics) em equipes de Atenção Primária à Saúde com diferentes perfis de Clima do Trabalho em Equipe. Seus resultados mostraram que apesar do clima ser importante para a colaboração, compreender sobre a Pics no âmbito do SUS é essencial. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. AGRELI, H. L. F. Prática interprofissional colaborativa e clima do trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde [tese]. São Paulo. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2017. Indicação 2 Nesteartigo percebeu-se que a comunicação interprofissional e colaborativa ainda representam um grande desafio para as equipes atuantes no contexto da saúde, principalmente como Indicações de leitura 38 estratégia para o desenvolvimento de um trabalho compartilhado, comunicativo e transformador. Para realizar a leitura, acesse a plataforma Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra. PREVIATO, G. F.; BALDISSERA, V. D. A. A comunicação na perspectiva dialógica da prática interprofissional colaborativa em saúde na Atenção Primária à Saúde. Interface (Botucatu), v. 22, n. 2, p. 1535-1547, 2018. QUIZ Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes neste Aprendizagem em Foco. Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas, além de questões de interpretação com embasamento no cabeçalho da questão. 1. A Atenção Centrada na Pessoa (ACP) faz parte de um conjunto de competências essenciais para o desenvolvimento da Pics. Nesse contexto, qual das alternativas seguir apresenta corretamente os elementos-chave contemplados pela ACP? a. Atenção ao profissional de saúde; prática de integração da comunidade; e segregação do usuário no contexto do cuidado. 39 b. Perspectiva aumentada do cuidado à saúde; usuário como agente ativo no cuidado e na participação social; e relação interprofissional e com o usuário. c. Rede de apoio aos gestores; desenvolvimento de comissões internas; e relação multiprofissional. d. Perceptiva aumentada do cuidado à saúde; rede de apoio ao gestor; e ações mútuas entre profissionais. e. Colaboração ativa; educação permanente; e usuário como agente ativo no cuidado. 2. Pesquisas realizadas identificaram fatores que podem fragilizar a comunicação interprofissional. Qual das alternativas a seguir apresenta corretamente estes fatores? a. Reuniões constantes e treinamentos repetitivos. b. Regras institucionais e habilidades. c. Informações amplamente divulgadas e a presença de facilitadores. d. Troca unilateral de informações e de reuniões de equipe esporádicas. e. Falta de meios digitais e cultura de comunicação escrita. GABARITO Questão 1 - Resposta B Resolução: Os três elementos-chave são a perspectiva aumentada do cuidado à saúde, usuário como agente ativo no cuidado e na participação social, e relação interprofissional e com o usuário, que direcionam para uma prática compartilhada entre profissionais de outras áreas. 40 Questão 2 - Resposta D Resolução: Troca unilateral de informações dentro do processo de trabalho com a utilização de ferramentas tecnológicas, por meio do prontuário eletrônico, das redes sociais, dos aplicativos do celular e de reuniões de equipe esporádica prejudicam a comunicação efetiva e interprofissional. BONS ESTUDOS! Apresentação da disciplina Introdução TEMA 1 Direto ao ponto Para saber mais Teoria em prática Leitura fundamental Quiz Gabarito TEMA 2 Direto ao ponto TEMA 3 Direto ao ponto TEMA 4 Direto ao ponto Botão TEMA 5: TEMA 2: Botão 158: Botão TEMA4: Inicio 2: Botão TEMA 6: TEMA 3: Botão 159: Botão TEMA5: Inicio 3: Botão TEMA 7: TEMA 4: Botão 160: Botão TEMA6: Inicio 4: Botão TEMA 8: TEMA 5: Botão 161: Botão TEMA7: Inicio 5:
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