Estudo Pró-Saúde características gerais e aspectos metodológicos

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454Rev Bras Epidemiol
2005; 8(4): 454-66
Estudo Pró-Saúde: características
gerais e aspectos metodológicos
The Pro-Saude Study: general
characteristics and methodological
aspects
Eduardo Faerstein1
Dóra Chor2
Claudia de Souza Lopes1
Guilherme Loureiro Werneck1,3
1Departamento de Epidemiologia-Instituto de Medicina Social – UERJ
2Departamento de Epidemiologia-Escola Nacional de Saúde Pública – FIOCRUZ
3Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva – UFRJ
Correspondência: Eduardo Faerstein. Rua Sacopã, 191 apto 201 - 22471-180 Rio de Janeiro, RJ.
E-mail: eduardof@uerj.br
Resumo
Neste artigo, relatamos as motivações e
características do Estudo Pró-Saúde enfati-
zando aspectos temáticos e metodo-
lógicos. Estudos longitudinais de popula-
ções “saudáveis” em idade laboral nas
grandes metrópoles brasileiras são ainda
escassos. Nessas metrópoles, a vida con-
temporânea pode modificar características
de várias exposições e possivelmente seus
efeitos; por outro lado, as condições vigen-
tes de vida e trabalho de seus habitantes
impõem dificuldades especiais à condução
de estudos de coorte, com previsão de lon-
go período de acompanhamento, em
amostras da população geral. Populações
de funcionários públicos apresentam pa-
tamar de escolaridade que permite a utili-
zação de métodos eficientes de coleta de
dados (por exemplo, autopreenchimento
de questionários), heterogeneidade socio-
econômica, e estabilidade do vínculo de
trabalho que facilita o seguimento. Serão
acompanhados 3.253 funcionários de uma
universidade pública no Rio de Janeiro,
que participaram da coleta de dados de
base (fases 1 e 2, 1999-2001). Foram apli-
cados questionários autopreenchíveis e
aferidos peso, altura, circunferência da
cintura e pressão arterial. O estudo tem
como foco principal a investigação de
determinantes sociais da saúde. São
detalhadamente investigados marcadores
de posição socioeconômica, raça/etnia,
religião, história conjugal e de migração.
Enfatiza-se a aferição de indicadores rela-
tivos, como desigualdade e trajetórias so-
ciais, e efeitos contextuais das áreas de re-
sidência e setores de trabalho. Finalmen-
te, busca-se abordar temas ainda pouco
explorados em nosso meio, como rede e
apoio social, estresse no trabalho e expe-
riência de discriminação.
Palavras-chave: Estudos de coorte. Deter-
minantes sociais. Saúde do adulto.
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Estudo Pró-Saúde: características gerais e aspectos metodológicos
Faerstein, E. et al.
Introdução
O Estudo Pró-Saúde tem como objeti-
vos a investigação do papel de marcadores
de posição social (condições socioeconô-
micas de origem e destino, gênero, raça/
etnia) e de outras dimensões da vida soci-
al (entre outras, eventos de vida, mobili-
dade geográfica e social, experiência de
discriminação, estresse no trabalho, pa-
drões de rede e apoio social) em diversos
domínios da qualidade de vida, da mor-
bidade (por exemplo, obesidade, hiperten-
são, acidentes, transtornos mentais co-
muns) e de comportamentos relacionados
à saúde (de atividade física, padrões de di-
eta e tabagismo, à utilização de procedi-
mentos, serviços e medicamentos).
Ao constituir-se o grupo de pesquisa,
em 1998, buscava-se a implementação de
estudo longitudinal, de temática multidi-
mensional, que se tornasse polo de atra-
ção para docentes e alunos interessados
em investigar as relações acima. Por outro
lado, pretendíamos conduzir o estudo em
população em idade laboral vivendo na
segunda maior região metropolitana do
país, por considerar que as coortes brasi-
leiras já em andamento consistiam de po-
pulações mais jovens, de idosos, ou de
portadores de alguma patologia.
Até o momento foram conduzidas duas
fases de coleta de dados que compõem a
linha de base do estudo. Na Fase 1 (1999),
participaram 4030 funcionários, cerca de
91% do total de indivíduos elegíveis; e na
Fase 2 (2001), a taxa de participação foi de
83% - 3.574 funcionários do universo de
4.317 funcionários elegíveis. No total, 3.253
funcionários aderiram às duas fases da li-
nha de base. A Fase 3 está prevista para
2006; nessa oportunidade, diversos desfe-
chos serão novamente aferidos (por exem-
plo, hipertensão arterial, sobrepeso, exces-
so de gordura abdominal, transtornos
mentais comuns) em conjunto com medi-
das repetidas de determinantes sociais,
permitindo estudos adicionais da incidên-
cia daquelas condições.
As informações já colhidas têm permi-
Abstract
In his paper, we report the motivations
and characteristics of the Pro-Saude Study
with emphasis on its scope and methods.
Longitudinal studies of “healthy”
populations of working age in Brazilian
large cities are still scarse. In these settings,
aspects of contemporary life may modify
characteristics of several exposures and
possibly their effects; on the other hand,
their inhabitants’ living and working
conditions may pose special difficulties to
the conduction in general population
samples of cohort studies planning a long
follow-up. Populations of civil servants
have level of education which allow the use
of efficient methods of data collection (e.g.
self-administered questionnaires). In
addition, they may have sufficiently
socioeconomic heterogeneity, and job
stability making follow-up more feasible.
Subjetcs (3,253) were civil servants at a
public university in Rio de Janeiro partici-
pating in baseline data collection (phases
1 and 2, 1999-2001) will be followed up. We
utilized self-administered questionnaires,
and measured weight, height, waist cir-
cumference, and blood pressure. The
study focuses mainly on social determi-
nants of health. We investigated in detail
markers of socioeconomic position, race/
ethnicity, religion, marital and migration
history. Relative indicators were empha-
sized, such as inequality and social trajec-
tories, and contextual effects of residence
areas and job sectors. Finally, issues largely
unexplored in our population are studied,
e.g. social network and support, job stress,
and experiences of discrimination.
Keywords: Cohort studies. Social determi-
nants. Adult health.
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tido análises sobre temáticas de importân-
cia crescente no Brasil contemporâneo, e
ainda insuficientemente exploradas em
estudos epidemiológicos em nosso meio.
Como exemplos, mencionamos análises
que abordaram os efeitos da adversidade
socioeconômica na infância e na vida adul-
ta, da discriminação racial e do estresse no
trabalho sobre desfechos como ganho de
peso na idade adulta, transtornos mentais
comuns, hipertensão arterial e idade da
menarca. Nesse âmbito, está prevista tam-
bém a utilização de variáveis “ecológicas”
(com base nos setores censitários de mo-
radia), relacionadas, por exemplo, à desi-
gualdade de renda, para o exame de efei-
tos contextuais sobre a saúde. Além disso,
duas escalas de medida de constructos
psicossociais (apoio social e estresse no
trabalho) foram traduzidas e adaptadas
para o português, o que tornou possível sua
aplicação no Estudo Pró-Saúde e também
em investigações conduzidas por outros
pesquisadores brasileiros.
Dessa forma, a equipe busca acompa-
nhar tendências de revigoramento, em ní-
vel internacional, da pesquisa epidemio-
lógica voltada para a elucidação de deter-
minantes sociais do processo saúde-doen-
ça, ilustradas por coletâneas publicadas
nos últimos anos1,2.
O Estudo Pró-Saúde vem representan-
do um esforço de colaboração interinsti-
tucional, coordenado por docentes dos
Departamentos de Epidemiologia do IMS/
UERJ (EF, CSL, GLW) e da ENSP/Fiocruz
(DC). No Diretório do CNPq, a equipe é re-
gistrada como “Pró-Saúde UERJ: Deter-
minantes Sociais de Saúde e Doença”, e
vem se constituindo em grupo de pesquisa
interdisciplinar, contando com a colabora-
ção entre epidemiólogos e cientistas soci-
ais (cerca de 20 pesquisadores) das duas
instituiçõesnas fases de planejamento,
análise, interpretação de resultados e pu-
blicações conjuntas. A partir de 2001, de-
senvolvem-se também atividades colabo-
rativas com pesquisadores do Center for
Social Epidemiology and Population Health
da Universidade de Michigan (EUA). Em
2004, estabeleceu-se parceria com pesqui-
sadores do Institute of Psychiatry da Uni-
versidade de Bristol (UK).
Uma das características marcantes do
projeto tem sido a participação de alunos
de graduação e pós-graduação. No perío-
do 1998-2005, um total de 30 alunos de
pós-graduação (15 mestrandos e 15 dou-
torandos) de ambas as instituições, que
elaboraram ou elaboram suas teses e dis-
sertações com os dados do estudo, e 34 alu-
nos de graduação de 9 diferentes unida-
des da UERJ tiveram bolsas de iniciação
científica (PIBIC) vinculadas ao projeto. Os
alunos participam de atividades de coleta,
processamento e controle de qualidade de
dados, e de disciplinas acadêmicas espe-
cificamente organizadas em torno do pro-
jeto, no formato de seminários de pesqui-
sa. No período 2001-5, a equipe publicou,
com base em dados do estudo, 19 artigos
em periódicos científicos nacionais e in-
ternacionais3-21.
O Estudo Pró-Saúde vem sendo apoia-
do financeiramente pelo CNPq (Editais
Universais), Faperj (Programas: Apoio a
Entidades Estaduais, Cientistas de Nosso
Estado, Primeiros Projetos) e Fundação
Ford (Programa de Gênero e Saúde Repro-
dutiva); conta em sua equipe permanente
com um funcionário efetivo da UERJ, e
obteve apoio operacional de setores da
universidade (programação visual, comu-
nicação social, gráfica).
Para o presente relato, preparado para
apresentação no Seminário “Métodos em
Epidemiologia: Estudos de Corte”, promo-
vido em agosto de 2005 pela Comissão de
Epidemiologia da Abrasco22, selecionamos
alguns aspectos de nossa experiência re-
cente, tendo em vista a ênfase no debate
sobre questões metodológicas e operacio-
nais proposta para aquele evento.
População de estudo: vantagens e
desvantagens
Todos os funcionários técnico-admi-
nistrativos do quadro efetivo de uma uni-
versidade no Rio de Janeiro foram convi-
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dados a participar do estudo, sendo con-
siderados inelegíveis apenas aqueles cedi-
dos a outras instituições ou licenciados por
motivos não relacionados à saúde. A esco-
lha desta população de estudo, e o modo
como chegamos a conceituar a coorte de
interesse, foram também fortemente mo-
tivados por fatores de ordem logística, dis-
cutidos a seguir.
A vida contemporânea em nossas gran-
des metrópoles pode modificar caracterís-
ticas de exposições e possivelmente seus
efeitos. Nelas, a realização de estudos vol-
tados para a elucidação de determinantes
sociais e psicossociais da saúde adquire
importância estratégica porque se trata do
habitat de parcelas crescentes de nossa
população. Entretanto, as características da
vida e do trabalho urbanos em cidades
como o Rio de Janeiro impõem sérias difi-
culdades operacionais à condução de es-
tudos em amostras da população geral, em
especial se houver interesse no seguimen-
to prolongado dos participantes. Assim,
considerou-se uma coorte de funcionários
públicos como a melhor alternativa, levan-
do-se em conta que coortes ocupacionais
no setor privado também tendem a enfren-
tar dificuldades decorrentes da crescente
instabilidade do emprego.
A população de funcionários técnico-
administrativos da universidade estudada
apresenta características que favorecem a
realização de um estudo com boas taxas
de participação e seguimento, informação
potencialmente de qualidade adequada, e
eficiência nos gastos financeiros. Entre
essas características, destacam-se:
• sua relativa heterogeneidade demográ-
fica e socioeconômica (por exemplo,
sexo, idade, raça, escolaridade, renda),
que garantiu a desejável variabilidade
dos determinantes sociais de saúde, e
ocorrência razoavelmente alta de vári-
os desfechos de interesse;
• patamar de escolaridade que permite
a utilização de uma variedade de mé-
todos de coleta de dados; e,
• principalmente, a relativa estabilidade
e natureza “cativa” da população de
estudo, facilitando seu monitoramento
em longo prazo, incluindo-se o perío-
do após a aposentadoria.
As considerações acima sobre a valida-
de interna do estudo são as mais impor-
tantes, visto que se tem como objetivo cen-
tral investigar um conjunto diversificado
de associações, mais do que estimar
prevalências populacionais das caracterís-
ticas e eventos de interesse. Nesta popu-
lação de estudo, entretanto, não será pos-
sível investigar o papel, na saúde, de alguns
fenômenos de crescente importância, e.g.
aqueles relacionados à exclusão social, ao
desemprego ou à insegurança do vínculo
laboral. Portanto, do ponto de vista de te-
mas sócio-ocupacionais e suas conseqü-
ências sobre a saúde, os resultados do es-
tudo referem-se fundamentalmente àque-
la parcela da população economicamente
ativa com vínculo empregatício regular.
Em relação a outros aspectos sociode-
mográficos, considera-se que a população
de estudo deverá permitir inferências
generalizáveis em graus maiores. No caso
da escolaridade, por exemplo, uma popu-
lação com patamar de segundo grau com-
pleto tende a ser cada vez mais semelhan-
te à população brasileira em geral. Em re-
lação à renda, o rendimento médio dos tra-
balhadores ocupados no Estado do Rio de
Janeiro em 1998 foi de 5 salários mínimos,
o que correspondia, grosso modo, à cate-
goria inferior de rendimentos da popula-
ção de estudo. Do ponto de vista da raça, a
população de estudo é similar à distribui-
ção verificada no Estado, respectivamente
61% autodeclarados brancos, 27% pardos
e 12% pretos23 .
Outros dados reforçam o interesse de
que se pode revestir uma investigação
conduzida em população adulta no Esta-
do do Rio de Janeiro (RJ). Aparentemente,
tendências demográficas mais ou menos
generalizadas nas áreas urbanas do país
vêm adquirindo nitidez especial no RJ. Por
exemplo, trata-se do único Estado brasi-
leiro que atingiu, em 1998, redução da taxa
de fecundidade total (1,94 filhos/mulher)
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abaixo do nível de reposição natural (2 fi-
lhos/mulher), a exemplo de vários países
europeus. Além disso, o tipo tradicional de
família (casal com filhos) ocupa apenas
49% dos domicílios no Rio de Janeiro, uma
das proporções mais baixas no país; para-
lelamente, é elevada no Estado a propor-
ção de domicílios unipessoais (12%) e da-
queles ocupados por mulheres sem côn-
juges com filhos (18%)23 .
Estratégias de campo para
retenção da população de estudo
No cenário internacional tem sido re-
latada tendência a dificuldades crescentes
para recrutamento e retenção de partici-
pantes em pesquisas epidemiológicas24,
configurando desafios centrais em estudos
longitudinais. Perdas de seguimento, ine-
vitáveis dentro de certos limites, podem
afetar não apenas o poder estatístico do
estudo, mas também conduzir a erros sis-
temáticos nas estimativas de efeito. Parti-
cularmente relevantes, em termos de seu
potencial para afetar a validade interna do
estudo, são as perdas associadas à ocor-
rência de desfechos de interesse ou óbito.
Estratégias para incrementar a reten-
ção e manter contato com os participan-
tes foram delineadas desde as etapas de
concepção e planejamento do estudo, em
pelo menos cinco vertentes:
• Estratégias de seguimento de indivídu-
os com maior potencial de retenção
• Comunicação e divulgação
• Inclusão, na medida do possível, de
interesses e expectativas da comunida-
de à investigação
• Atualização regular de informações
cadastrais
• Seguimento remoto através do relaci-
onamento com bancos de dados se-
cundários.
A proposição de “Censos Saúde”, aber-
tos à participaçãode todos os funcionári-
os do quadro efetivo, correspondia melhor
a interesses e expectativas de esferas
institucionais e de representação dos fun-
cionários. À época, consideramos que em
nossa realidade específica um estudo lon-
gitudinal dificilmente teria tido a adesão e
o apoio necessários se houvesse sido pro-
posto de modo mais “ortodoxo”. Entretan-
to, estratégias flexíveis permitem combi-
nar, em contextos institucionais, caracte-
rísticas de estudos epidemiológicos de uti-
lidade potencial para gestores de saúde e
de recursos humanos, com outras mais
diretamente relacionadas à investigação
prospectiva de associações de interesse.
Em conseqüência, do ponto de vista do
seguimento prospectivo, os esforços da
equipe serão concentrados nos 3.253 parti-
cipantes das duas fases de coleta de dados
de base, embora aqueles incluídos apenas
em uma das duas fases possam todos con-
tinuar participando ou, no caso de não-par-
ticipantes ou de funcionários recém-admi-
tidos, passar a integrar o estudo (coorte
aberta). Assim, ainda que tenhamos condu-
zido análises longitudinais relativos a even-
tos ocorridos entre as duas fases da linha
de base25,26, a população de maior interesse
a ser seguida prospectivamente é definida
em função da participação conjunta naque-
las duas fases. Nossa hipótese é que a pri-
meira fase de coleta de dados poderia ser
vista como uma novidade pela população
universitária, favorecendo uma alta taxa de
adesão inicial de indivíduos pouco propen-
sos ao seguimento prolongado. Assim, op-
tou-se por concluir o recrutamento da li-
nha de base na fase 2 do estudo, em que
poder-se-ia avaliar empiricamente o inte-
resse em continuar na pesquisa a partir da
participação no preenchimento de novo
questionário e na aferição de medidas
antropométricas e de pressão arterial, com
duração média de 45 minutos. De fato, a
participação na fase 2 diminuiu, provavel-
mente em função de indivíduos menos pro-
pensos à retenção no estudo. A efetividade
desta estratégia só poderá ser avaliada na
fase 3, prevista para 2006.
“Flexibilidade estratégica”?
De qualquer modo, consideramos de
interesse o debate de vantagens e desvan-
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tagens dessa “flexibilidade estratégica”
(considerando aspectos institucionais e
metodológicos) na produção e análise de
dados longitudinais, em possível combina-
ção com dados seccionais de interesse
para gestores de recursos humanos e saú-
de ocupacional. Essa flexibilidade, eviden-
temente, pode estender-se em tese às pos-
sibilidades de trabalho com sub-amostras,
subcoortes, estudos caso-controle aninha-
dos e, também, à agregação de um com-
ponente histórico à coorte prospectiva.
Sensibilização: apoio institucional vs.
caráter voluntário da participação
Estratégias de comunicação social fo-
ram utilizadas com o intuito de criar uma
identidade para o estudo e estimular a ade-
são, através de matérias veiculadas na
mídia interna, mensagens em contrache-
ques e website, cartazes e faixas. Nesses
esforços, foi de grande utilidade contar
com a colaboração da Diretoria de Comu-
nicação Social e da Faculdade de Comu-
nicação Social da universidade.
Os funcionários foram convidados a
participar através de cartas personalizadas
enviadas pelos coordenadores a seus do-
micílios, e através de visitas aos setores de
trabalho. Nesses setores foram realizados
contatos com as chefias (que haviam rece-
bido previamente comunicação oficial de
apoio das autoridades universitárias à pes-
quisa), solicitando colaboração para a li-
beração dos funcionários para participar
do estudo durante o horário de trabalho.
Trata-se de aspecto especialmente delica-
do a pesquisas realizadas em contextos si-
milares, especialmente quando se preten-
de seguimento prospectivo – beneficiar-se
da indispensável colaboração institucional
sem afetar o caráter necessariamente vo-
luntário da participação, e sem que se es-
tabeleçam nexos indesejáveis entre as in-
formações a serem obtidas e o mecanis-
mo de controle administrativo, por exem-
plo, do absenteísmo.
Benefícios aos participantes?
Pesquisas relacionadas à saúde tendem
a gerar algum tipo de expectativa de reso-
lução de problemas e, no Rio de Janeiro,
essas expectativas podem ser maiores ten-
do em vista o quadro de deficiências do
Sistema Único de Saúde (SUS). Em pesqui-
sas realizadas em ambientes de trabalho,
onde há contatos cotidianos entre os par-
ticipantes, há potencialmente um aguça-
mento dessas expectativas, ainda mais
quando se acena com a perspectiva de um
estudo continuado. Trata-se de problema
importante a debater: em que medida
deve-se e/ou pode-se atender a essas ex-
pectativas? Há implicações acadêmicas,
éticas e logísticas a considerar.
Em termos bastante imediatos, em
nosso estudo todos os participantes rece-
beram um cartão com seus dados de afe-
rição antropométrica e de pressão arterial
em conjunto com orientações de como
proceder em relação aos níveis pressóricos
observados. Todos os participantes que
apresentaram níveis pressóricos acima do
normal foram encaminhados para consul-
ta médica no Departamento de Saúde do
Trabalhador da universidade, com quem
havíamos equacionado previamente as
possibilidades de atendimento a esse po-
tencial aumento de demanda.
Mesmo de modo limitado, tentamos
acoplar à investigação alguns interesses
dos funcionários relativos à sua saúde,
implementando-se linha de trabalho
colaborativo com aquele Departamento,
que vem incluindo o processamento de fi-
chas de notificação rotineira de acidentes
de trabalho, e a comparação desses resul-
tados com dados obtidos diretamente dos
participantes do estudo.
Resultados da fase 1 foram agregados
em publicação especial e distribuída a to-
dos os funcionários, independentemente
de sua participação no estudo, com apre-
sentação essencialmente gráfica e lingua-
gem adequada. É discutível, entretanto, a
intensidade com que iniciativas desse tipo
são percebidas como benefícios pelo par-
ticipante típico.
Portanto, apesar da explicitação em di-
versas oportunidades de que a equipe da
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pesquisa não detém os meios institucio-
nais para promover mudanças na estrutu-
ra de atenção à saúde do servidor (e de sua
família), parte das dificuldades para a re-
tenção da população na 2a fase da linha de
base pode ser atribuída à ausência dessas
mudanças no período.
Atualização cadastral e seguimento
remoto
A possibilidade de uso de registros ad-
ministrativos para auxiliar no seguimento
configura uma vantagem deste tipo de es-
tudo, dificilmente aplicável a coortes de
base geográfica. A atualização regular de
informações cadastrais tem sido realizada
por meio da comparação entre arquivos do
estudo (setor de trabalho, ocupação, nome
e matrícula) com informações do setor de
recursos humanos da universidade, garan-
tindo-se sigilo. Esta atividade revelou-se
essencial, pois permite monitorar licenças
administrativas, gestacionais e por moti-
vo de saúde, aposentadorias e demissões,
entre outras. Ao mesmo tempo, são atuali-
zadas mudanças de setor de trabalho, en-
dereço de moradia e contato telefônico.
Como se sabe, entretanto, os registros
institucionais devem ser tratados com cau-
tela: por exemplo, a enumeração da popu-
lação-alvo foi concluída a contento após a
combinação de listagens oriundas de três
fontes diversas (órgão de recursos huma-
nos da universidade, órgão governamen-
tal que elabora a folha de pagamentos, e
listagens fornecidas pelas diversas unida-
des e setores).
Com o mesmo objetivo - enfrentar pos-
síveis vieses originados de perdas que
ocorrem diretamente em função de desfe-
chos de interesse ou óbito – está em pro-
cesso de implementação o monitoramento
remoto de morbidade emortalidade atra-
vés do relacionamento probabilístico en-
tre os bancos de dados do Estudo Pró-Saú-
de e os do Sistema de Informação sobre
Internações Hospitalares (SIH/SUS) e Sis-
tema de Informações de Mortalidade
(SIM). O acúmulo de experiência com essa
estratégia poderá ser relevante para outros
estudos longitudinais no país.
Detalhamento da aferição de
determinantes sociais
Tendo em vista o escopo do nosso es-
tudo, houve a intenção de ampliar e deta-
lhar a aferição de determinantes sociais na
linha de base e, não menos importante, de
prever a repetição de medidas, quando
cabível – por exemplo, renda familiar – em
todas as ondas de coleta de dados. Em re-
lação aos marcadores de posição socioeco-
nômica, agregamos às clássicas aferições
de condições individuais atuais (escolari-
dade, renda familiar per capita, história
ocupacional, posse de casa/carro, bens e
empregados no domicílio, posse de segu-
ro-saúde) a coleta de dados para avaliar
circunstâncias precoces e condições
socioeconômicas contextuais da área de
residência. Circunstâncias precoces (so-
cioeconômicas e emocionais) derivam de
dados colhidos sobre a escolaridade e ocu-
pação dos pais, orfandade, local de mora-
dia e coabitação na infância, tamanho da
família, história de fome e castigos físicos,
e idade em que o participante começou a
trabalhar.
Cabe ressaltar que a necessidade de se
detalhar a aferição de marcadores da po-
sição socioeconômica ao longo da vida não
deve ser considerada apenas no âmbito de
estudos que os analisam como exposições
de interesse principal. As histórias recen-
tes das inferências observacionais sobre o
papel protetor de hormônios e de vitami-
nas (sobre doenças cardiovasculares e cân-
cer), e que não foram corroboradas por
estudos experimentais, reacenderam de-
bates sobre o provável papel do confun-
dimento residual por posição socioeco-
nômica naquelas associações27 .
Além de aspectos psicossociais adian-
te exemplificados, foram também aferidos
a história (e não apenas situação) conju-
gal; história de migração e tempo de resi-
dência no domicílio; composição do do-
micílio – chefe e seu grau de instrução, e
outros com idade e graus de parentesco;
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religiões de criação e de adoção (de modo
mais desagregado).
Tema polêmico: como identificar a raça/
etnia do participante? medir raça e/ou
racismo?
Além de construtos para os quais não
havia instrumentos em português aplicá-
veis a estudos multidimensionais, entra-
mos no mérito de controvérsias existentes
em relação à obtenção de dados, por exem-
plo, da raça/etnia do participante (as per-
guntas e opções de resposta acerca da re-
ligião também exigiram discussões e con-
sultas a especialistas).
Em 1998, quando iniciamos o planeja-
mento do estudo, buscávamos conferir
destaque à questão étnico-racial, como
uma das dimensões da estratificação soci-
al no Brasil (assim como a posição socio-
econômica e o gênero). Buscávamos o
melhor formato da pergunta e opções de
resposta para inclusão em um questioná-
rio autopreenchível (portanto, a alternati-
va de classificação por entrevistador esta-
va afastada). Foram consultados cientistas
sociais experientes no tema (por exemplo,
Nelson do Valle e Silva, Lívio Sansone,
Marcos Chor Maio), concluindo-se pela
adequação da autoclassificação dessa ca-
racterística (ao invés da classificação por
entrevistador), indicada por vários (embo-
ra nem todos) especialistas.
Além disso, em função da polêmica a
respeito dos conceitos e de sua forma de
aferição, decidiu-se por incluir duas ques-
tões. Em um dos blocos iniciais de pergun-
tas foi incluída pergunta aberta onde qual-
quer termo desejado pelo participante po-
deria ser registrado (“Em sua opinião, qual
é sua cor ou raça?”). Ao final do questioná-
rio, simulou-se a situação proposta pelo
Censo Demográfico do IBGE (“O Censo
Brasileiro usa os termos preta, parda, bran-
ca, amarela e indígena para classificar a cor
ou raça das pessoas. Se você tivesse que
responder ao Censo do IBGE hoje, como
se classificaria a respeito de sua cor ou
raça?”), com suas opções de resposta (pre-
ta, parda, branca, amarela, indígena).
Analisados os resultados de ambas as
questões nos pré-testes e no estudo de
confiabilidade teste-reteste, confirmou-se
a hipótese de que a inclusão de uma per-
gunta aberta traria resultados bastante in-
teressantes em função da variabilidade de
respostas, comparadas àquelas da pergun-
ta fechada. Apesar da nossa resistência ini-
cial à inclusão de perguntas abertas, pelo
esforço adicional de processamento que
exigem, a decisão mostrou-se acertada.
Resultados bastante interessantes (por
exemplo, o “branqueamento” induzido
pela pergunta fechada) foram obtidos por
meio da comparação entre as respostas às
duas questões, realizada em colaboração
com cientistas sociais (resultados detalha-
dos estão publicados21). Além disso, tem
sido possível analisar a raça/etnia dos par-
ticipantes em categorias provenientes da
pergunta aberta, que tendemos a conside-
rar mais adequadas.
A linha de pesquisa a respeito das de-
sigualdades raciais em saúde foi reforça-
da na Fase 2 do estudo com a inclusão de
um bloco específico a respeito de discri-
minação por diversas causas, incluindo-se
a raça/etnia, e em diferentes domínios (lo-
cal de trabalho, moradia, escola, institui-
ções públicas, polícia), em consonância
com proposições de pesquisadores como
David Williams28 e Nancy Krieger29; uma
investigação inicial do tema foi conduzida
por Faerstein et al.30.
Adaptação transcultural e
avaliação de escalas de aferição de
construtos psicossociais
A investigação de associações entre
construtos psicossociais (por exemplo,
rede e apoio social, estresse no trabalho) e
diversos desfechos de saúde (por exemplo,
transtornos mentais comuns, hipertensão
arterial, auto-avaliação do estado de saú-
de) constitui um de nossos interesses
temáticos centrais. Assim, no questioná-
rio da fase 1 da linha de base decidiu-se
incluir medidas de rede social e de apoio
social, temas rediscutidos, em anos recen-
462Rev Bras Epidemiol
2005; 8(4): 454-66
Estudo Pró-Saúde: características gerais e aspectos metodológicos
Faerstein, E. et al.
tes, à luz das suas diversas tradições aca-
dêmicas de origem31. Na fase 2, contem-
plou-se a aferição do estresse no trabalho
segundo o modelo demanda/controle de
Karasek-Theorell32; realizamos, também,
adaptações na versão brasileira da escala
de aferição de qualidade de vida da OMS
(WHOQOL-Bref), e conduzimos a primei-
ra avaliação realizada no país de suas pro-
priedades psicométricas quando utilizado
em estudo epidemiológico33. Ao final des-
te tópico menciona-se alguns planos da
equipe neste campo.
Rede e apoio social
Em 1998 foi possível identificar um úni-
co instrumento brasileiro34, que visava es-
pecificamente avaliar o impacto do apoio
social na gestação, parto e puerpério. Em
função das diferenças entre as populações
e objetivos dos estudos, não foi possível
utilizar aquele instrumento no Estudo Pró-
Saúde. Vários outros índices identificados
na literatura não pareciam adequados à
nossa população; a elaboração de uma
nova escala chegou a ser cogitada; entre-
tanto, consideramos, sempre que possível,
as recomendações quanto à utilização de
instrumentos já testados35 .
O primeiro obstáculo enfrentado foi a
dificuldade dos próprios pesquisadores de
apreenderem o significado dos cons-
tructos rede e apoio social. Além disso, nós
nos perguntávamos que significado teriam
para a população de estudo. Seguindo a
bibliografia especializada, decidimos uti-
lizar técnica qualitativa – discussão em gru-
po – para a superação do problema. O de-
safio foi grande devido à ausência de ex-
periência, entre os epidemiologistas envol-
vidos, com técnicas qualitativas de pesqui-
sa. Bibliografia e consultores especiali-zados contribuíram para uma rica experi-
ência, realizada com funcionários da Fun-
dação Oswaldo Cruz, população seme-
lhante àquela do Estudo Pró-Saúde. Foram
realizadas duas discussões em grupo (mu-
lheres e homens em separado) com base
em roteiro de tópicos para explorar, por
exemplo, quais seriam as distinções de sig-
nificado entre expressões como “pessoa
importante em sua vida”, utilizado em al-
guns índices, e “pessoas íntimas”, incluí-
da em outros. A exposição de opiniões di-
vergentes foi estimulada, sem necessida-
de de atingir um consenso a respeito de
cada um dos tópicos.
A análise das discussões em grupo (gra-
vadas e transcritas) teve efeito direto na se-
leção das perguntas (rede social) e da esca-
la (apoio social) a serem utilizadas. Adota-
mos os conceitos e adaptamos as pergun-
tas utilizadas por Berkman e Syme36 em re-
lação à rede social. Quanto à escala de apoio
social, as discussões em grupo, o tamanho
relativo e as propriedades psicométricas das
escalas identificadas, e a experiência cana-
dense no National Population Health Study
(Gary Catlin, comunicação pessoal), deter-
minaram a escolha da escala utilizada no
Medical Outcomes Study (MOS)37.
Para a adaptação transcultural da es-
cala de apoio social foi utilizado o proces-
so de tradução e versão (forward and
backtranslation). Trata-se da tradução das
questões originais em inglês para o portu-
guês, por um tradutor profissional, e da
versão, outra vez para o inglês, por outro
tradutor fluente nos dois idiomas, mas de
língua nativa inglesa. A segunda versão em
inglês foi comparada à original por cinco
epidemiologistas fluentes nos dois idio-
mas, que consideraram equivalentes as
duas versões em inglês. Em seguida, a re-
dação dessa versão intermediária foi aper-
feiçoada em cinco etapas de pré-testes e
no estudo piloto. As discussões em grupo
permitiram avaliar a adequação das vali-
dades de face e de conteúdo da escala
adaptada, e a validade de construto foi ava-
liada após a utilização da escala no estu-
do. Os detalhes metodológicos desse pro-
cesso encontram-se publicados5,10,12,19.
Estresse no trabalho
A escala de medida de estresse no tra-
balho foi incluída no questionário aplica-
do na Fase 2 de coleta de dados (2001). Três
instrumentos têm sido mais utilizados in-
ternacionalmente: a escala completa do
463 Rev Bras Epidemiol
2005; 8(4): 454-66
Estudo Pró-Saúde: características gerais e aspectos metodológicos
Faerstein, E. et al.
modelo demanda/controle (Job Content
Questionnaire - JCQ - (49 questões), de
Robert Karasek; a escala reduzida baseada
no mesmo modelo (17 questões), de Töres
Theorell; e a escala baseada no modelo
esforço/recompensa, de Johannes Siegrist
(23 questões). Esses modelos parecem cap-
tar dimensões distintas das circunstânci-
as psicossociais do trabalho, sendo consi-
derados complementares por alguns au-
tores31. Portanto, decidimos submeter tan-
to a escala Siegrist quanto a escala reduzi-
da do modelo demanda/controle ao pro-
cesso de tradução e adaptação para o por-
tuguês. Essa última foi selecionada por
apresentar características psicométricas
em níveis comparáveis à escala completa,
considerando-se a necessidade, sempre
presente, de não alongar demasiadamen-
te o questionário.
O processo de adaptação transcultural
dessas duas escalas foi aperfeiçoado em
relação àquele adotado no caso da escala
de apoio social, devido à experiência acu-
mulada pelo grupo de pesquisa (e.g. total
de cinco tradutores envolvidos). Entretan-
to, não foi considerado necessária naque-
le momento a utilização de técnicas quali-
tativas para explorar o construto, melhor
definido na literatura, procedendo-se as-
sim diretamente às etapas seguintes (Fi-
gura 1).
No caso de escala Siegrist, o processo
foi interrompido antes das etapas de pré-
testes, porque se considerou inviável a in-
clusão de ambas as escalas nessa fase do
estudo. A exclusão da escala Siegrist foi
motivada também pelo fato de existirem
alguns itens com pouca variabilidade po-
tencial entre funcionários públicos (por
exemplo, “Tenho pouca estabilidade no
emprego”; “Levando em conta todo o meu
esforço e conquistas, meu salário/renda é
adequado”). Além disso, o modelo deman-
da/controle já havia sido mais utilizado,
em diferentes grupos populacionais e em
relação a diferentes desfechos, por ser
mais antigo. Os detalhes metodológicos
desse processo encontram-se publica-
dos15.
Recentemente, a versão da escala
Siegrist (modelo esforço/recompensa) ob-
tida após a avaliação do painel de especia-
listas (Figura 1) foi submetida a quatro eta-
pas de pré-testes e estudo de confiabili-
dade teste-reteste, com participação da
nossa equipe no âmbito do estudo “Gêne-
ro, Trabalho e Saúde em profissionais da
enfermagem”, coordenado pela pesquisa-
dora Lúcia Rotenberg (IOC-Fiocruz). A es-
Figura 1 - Representação esquemática do
Processo de Adaptação da versão resumida
da “job stress scale”
Figure 1 - Outline of the process of adaptation
of the job stress scale short version
464Rev Bras Epidemiol
2005; 8(4): 454-66
Estudo Pró-Saúde: características gerais e aspectos metodológicos
Faerstein, E. et al.
cala encontra-se em fase de aplicação na-
quele estudo e estará futuramente dispo-
nível para utilização por outros pesquisa-
dores brasileiros.
Temos recebido freqüentes solicita-
ções, por parte de pesquisadores brasilei-
ros, de autorização e orientação para utili-
zar as escalas que adaptamos para o por-
tuguês, em pesquisas epidemiológicas de
escopo bastante diversificado. No caso do
apoio social, alguns resultados já foram
publicados 38,39.
Planos relativos a outras escalas
Nosso grupo de pesquisa tem interes-
se em dar continuidade a iniciativas de
adaptação transcultural e validação de es-
calas para a aferição de fenômenos com-
plexos de interesse para a saúde, e para os
quais consideramos de utilidade que se
gere informação nacional que possa ser
cotejada àquela gerada em outras socieda-
des. Contemplamos a possibilidade de
fazê-lo em relação aos temas da discrimi-
nação, de outras experiências precoces e
trajetórias de vida (com possível utilização
de técnicas de event history), e no âmbito
da coesão/capital social.
Algumas iniciativas em análise de
dados
Temos enfatizado, com a participação de
doutorandos vinculados ao projeto, uma
vertente metodológica dirigida ao estudo e
implementação de procedimentos analíti-
cos. Uma das prioridades nesse campo,
como parte da consolidação da informação
da linha de base, tem sido a avaliação da
qualidade dos dados por meio de estudos de
confiabilidade teste-reteste e de validade.
Avaliamos como positiva a decisão de
agregar estudos de confiabilidade ao nos-
so estudo piloto planejado com amostra
estratificada de tamanho adequado ao cál-
culo de estimativas de confiabilidade es-
pecíficas por idade, sexo e escolaridade3 .
Em análises de confiabilidade para variá-
veis com mais de duas categorias de res-
posta (por exemplo, nunca, raramente, às
vezes etc.), além das descrições usuais fo-
ram utilizados modelos log-lineares. Esses
modelos agregam informações sobre a es-
trutura de concordância das respostas,
permitindo verificar o grau de proximida-
de entre as categorias assinaladas nos ca-
sos em que os respondentes não fornece-
ram resposta idêntica – por exemplo, ten-
dência a freqüências mais altas ou baixas
no teste, sendo acompanhadas, respecti-
vamente, por freqüências mais altas ou
baixas no reteste12.
Quanto à avaliação da validade de
construto, temos utilizado análise de fato-
res no âmbito das adaptações transcultu-
rais de questionários, como no caso das es-
calas de apoio social19 e de qualidade de
vida33. Embora não constituam técnicas
inovadoras, tanto os modelos log-lineares
como as análises de fatores ainda são pou-
co utilizadas, no Brasil, nos contextos
apontados.
Dados faltantes constituem problema
em qualquer tipo de estudo epidemioló-
gico, mas no caso do delineamentolongi-
tudinal são fontes de preocupação ainda
maior, já que tendem a aumentar com o
tempo de acompanhamento. No Estudo
Pró-Saúde, os dados faltantes constituíram
obstáculo à construção de indicadores de
mobilidade ocupacional intergeracional,
que conjugam dados sobre ocupação pa-
terna e do respondente. A ocorrência de
dados faltantes foi de cerca de 35% para
esta variável composta (principalmente
devido a dados faltantes para ocupação
paterna), com implicações para a precisão
e validade dessas análises. Assim, técnicas
de imputação múltipla de dados foram
aplicadas como solução possível para ate-
nuar o impacto da simples eliminação dos
registros incompletos. A partir de conta-
tos com pesquisadores do Instituto de Pes-
quisa Social da Universidade de Michigan,
estabeleceu-se uma colaboração com o
Prof. Raghunatan, autor do aplicativo de
imputação múltipla de domínio público
IVEware (http://www.isr.umich.edu/src/
smp/ive), que tem se mostrado promissor
nas análises preliminares realizadas.
465 Rev Bras Epidemiol
2005; 8(4): 454-66
Estudo Pró-Saúde: características gerais e aspectos metodológicos
Faerstein, E. et al.
Outras metodologias vêm sendo pau-
latinamente incluídas no arsenal analíti-
co do Estudo Pró-Saúde. Por exemplo,
modelos multiníveis vêm sendo emprega-
dos para investigação de efeitos contex-
tuais relacionados ao ambiente de traba-
lho (por exemplo, estresse) ou ao local de
moradia (por exemplo, indicadores de de-
sigualdade social). Além disso, técnicas
específicas para dados ordinais vêm sen-
do investigadas com o objetivo de analisar
escalas ordinais ou multinomiais, encon-
tradas em uma série de variáveis de inte-
resse em saúde como o nível de atividade
física e a saúde global auto-referida. Por
fim, a utilização de escores de propensão
vem sendo considerada como estratégia de
controle de variáveis de confusão – por
exemplo, em situações onde há uma expo-
sição de interesse principal freqüente e
poucos eventos por co-variável.
Um comentário final
Na realidade brasileira, a relação da
pesquisa com o ensino de graduação e pós-
graduação é particularmente importante.
Em nossa experiência, o planejamento e a
condução de um estudo longitudinal re-
velaram-se particularmente facilitadores
da formação e consolidação de uma comu-
nidade acadêmica reunindo pesquisado-
res e alunos. Isso contribuiu para aumen-
tar o dinamismo nas duas vertentes de
nossa prática acadêmica. Acreditamos que
experiências similares, que sabemos exis-
tirem no país, deveriam ser mais conheci-
das e debatidas.
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