MODELO DE PRONTUÁRIO

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Nome:
 Nome Social:
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	Procedimento/CBO
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 (
 
 
Secretaria
 Municipal de Saúde
 
 
Centro de Atenção Psicossocial Adulto III
)
 (
Rua
 
Primeiro
 
de
 
Maio,
 
607
 
–
 
Vila
 
Estádio
Araçatuba
 
/
 
SP
 
-
 
CEP:
 
16020-065
 
Telefone:
 
(18)
 
3301 - 7328
)
Data:	/	/ 	
NORMAS DO CONTRATO DO CAPS III
· Comprometimento no contrato do Projeto Terapêutico Singular - PTS;
· O CAPS III não se responsabiliza por qualquer objeto pessoal em poder do usuário ou acompanhante;
· Durante as atividades, o usuário deve manter seus objetos pessoais, inclusive
CAPACETES armazenados e trancados nos respectivos armários;
· Permitido fumar na área externa;
· Não é aconselhável a permanência de crianças na unidade;
· Não é permitido o uso de drogas ou álcool nas dependências do CAPS III;
· Na data da consulta o usuário deverá estar acompanhado por um responsável.
USO DE IMAGEM
AUTORIZO ( ) / ( ) NÃO AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, vídeos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizadas em Campanhas promocionais e institucionais da ASSOCIAÇÃO DAS SENHORAS CRISTÃS BENEDITA FERNANDES e suas filiais, CNPJ matriz sob o nº 43.762.442/0001-88, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door. (II) busdoor, folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo etc.). (III) folder de apresentação. (IV) anúncios em revistas e jornais em geral. (V) home page. (VI) cartazes. (VII) back-light. (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para radio, entre outros).
Por esta ser expressão da minha vontade, DECLARO que AUTORIZO o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a titulo de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.
Usuário	Familiar
 Secretaria Municipal da Saúde
 Centro de Atenção Psicossocial Adulto III
 (
SSVV
PA:
x
mmhg
 
Tº:
 
Altura:
 
Peso:
_
Carimbo
 
e
 
Assinatura
) Histórico de Enfermagem
Exame Físico
	Geral
	Cutânea
	Nutricional
	Outras Patologias
	( ) Eupneico	( ) Deambula
( ) Corado	( ) Descorado
( ) Dispneico	( ) Eliminações
( ) Uso de cadeira de	Visicointestinais rodas/ bengala/ andador
	( ) Integra	( ) Hematoma
( ) Escoriação	( ) Lesão recente ( ) Cicatriz	( ) Outros recente
	( ) Inapetência alimentar ( ) Desnutrido
( ) Apetite Preservado ( ) Outros
	( ) Diabetes	( ) Hipertensão
( ) Cardiopatia	( ) Nega doenças ( ) Doença infecto contagiosa
( ) Alergias 	
( ) Nega
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	( ) Nutrição equilibrada
( ) Nutrição desequilibrada
	( ) Interação social preservada
( ) Interação social prejudicada
	( ) Manutenção eficaz da saúde
( ) Manutenção ineficaz da saúde
	( ) Baixo autoestima crônica
( ) Baixo autoestima situacional
	( ) Risco de suicídio
	( ) Percepção sensorial perturbada
	( ) Enfrentamento ineficaz
	( ) Padrão de sono preservado
( ) Padrão de sono perturbado
	( ) Déficit no auto cuidado
	( ) Risco de violência
( ) a si	( ) outros
	( ) Processo de pensamento
perturbado
	( ) Processos familiares
disfuncionais
	(	) Não adesão ao tratamento
prévio
	( ) negação ineficaz
	( ) Outros:
Assinatura e Carimbo
Rua Primeiro de Maio, 607 – Vila Estádio Araçatuba / SP - CEP: 16020-065 Telefone: (18) 3301 - 7328
 Secretaria Municipal da Saúde 
 Centro de Atenção Psicossocial Adulto III
	INTERVENÇÕES
	
	Data
	Horário
	Tipo de intervenção
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Rua Primeiro de Maio, 607 – Vila Estádio Araçatuba / SP - CEP: 16020-065 Telefone: (18) 3301 - 7328