Causas de sangramento no início da gravidez

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Causas de sangramento no início da gravidez
Introdução
Existem muitas causas de sangramento na gravidez, algumas não são de origem vaginal ou uterina,
sendo decorrentes de lesões no ânus (fissuras anais, hemorroidas) ou mesmo do trato urinário (infecção
urinária).
Mesmo quando o sangramento é vaginal, é importante que se saiba que muitas vezes o sangue é de
origem materna e não propriamente do feto em desenvolvimento.
Assim, algumas características do sangramento, os sintomas associados, o exame físico a
ultrassonografia vão orientar o médico a um diagnóstico mais preciso.
Atenção: Quando o sangramento for volumoso ou acompanhado de cólica ou dor intensa a gestante
deve procurar o hospital de referência imediatamente!
Não deixe de ler também: É GRAVIDEZ OU MENSTRUAÇÃO?
O que é importante observar em casos de sangramento na
gravidez?
Em primeiro lugar a própria gestante pode tentar observar se o sangramento realmente vem da vagina.
Na maioria das vezes, quando a origem é anal, como nos casos de hemorroidas, há dificuldade e dor
https://www.mdsaude.com/gravidez/gravidez-menstruacao/
https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/hemorroidas/
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para evacuar e o sangramento ocorre no momento da evacuação. Já quando há uma infecção urinária,
como na cistite, pode haver dor ou ardência ao urinar e aumento da frequência das micções.
Algumas lesões externas na vulva (parte externa do órgão genital feminino) também causam
sangramento. Essas normalmente estão relacionadas a traumas como relação sexual ou depilação. Na
hipótese de sangramento vaginal deve-se observar a quantidade, se pequena ou intensa; a cor, se
vermelho-vivo ou mais escuro; se é constante ou intermitente e se há dor ou cólica associada.
Dependendo do tempo de gestação as causas de sangramento serão diferentes. Por isso, elas serão
divididas como de primeira ou de segunda metade da gravidez. Neste texto abordaremos os
sangramentos no início da gravidez, para sermos mais exatos, na primeira metade da gestação. O
sangramentos que ocorrem no final da gravidez (na segunda metade) serão abordados em um texto
próprio a ser publicado nas próximas semanas.
Causas de sangramento no início da gravidez (primeira metade
da gravidez)
No primeiro trimestre, 20 a 40% das gestantes apresentam sangramento vaginal. As principais causas
são:
1. Decorrentes de abortamento
 2. Implantação da gestação no útero (a implantação do óvulo fecundado no útero pode causar pequenos
sangramentos)
 3. Gravidez ectópica (fora do útero, como nos casos de gravidez tubária)
 4. Patologia do colo uterino, da vagina ou do útero (lesões por trauma, inflamação/infecção, pólipos)
Muitas vezes o médico não consegue determinar a causa do sangramento. O principal objetivo é excluir
os diagnósticos que podem ter uma repercussão negativa para a gravidez em curso.
As causas mais comuns são as decorrentes de abortamento, seja ele só uma ameaça ou inevitável. Já a
gravidez fora da cavidade uterina, como na trompa, é o diagnóstico mais importante a ser excluído.
Nessa situação, há risco da trompa se romper e causar sangramento intenso, podendo ameaçar a vida
da gestante.
De modo geral, quanto mais intensos o sangramento e a cólica, ou a dor abdominal, maior a chance de
se tratar de uma dessas causas e mais urgente deve ser a avaliação clínica.
Diagnóstico do sangramento na gravidez
História clínica
Gestantes que já tiveram dois ou mais episódios de abortamento estão em maior risco de outro episódio.
Da mesma forma, pacientes que já tiveram uma gravidez ectópica ou que tenham fatores de risco como
doença inflamatória pélvica, uso de DIU ao engravidar, ou cirurgia pélvica anterior, têm maior chance de
uma nova gravidez fora do útero.
https://www.mdsaude.com/nefrologia/infeccao-urinaria/cistite/
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É importante informar ao médico se já foi realizada uma ultrassonografia que tenha demonstrado a
gravidez dentro do útero, o que torna o diagnóstico de gestação ectópica pouco provável. Caso não o
tenha, a dosagem do Beta-HCG confirmando a gravidez deve ser apresentada.
Exame físico
O exame físico completo é o mais importante na avaliação do sangramento. Primeiramente serão
avaliadas a pressão arterial e a frequência cardíaca. O exame do abdome pode levar o profissional de
saúde a pensar em causas até não ginecológicas ou obstétricas para a dor abdominal, como apendicite.
Até 12 semanas de gestação o útero não pode ser palpado pelo abdome e os batimentos cardíacos
fetais (bcf) não são avaliados com o sonnar-Doppler. Quando a gestante tem mais de 12 semanas de
gestação, o útero for palpável e o bcf percebido, é tranquilizador. Garante que o abortamento não
aconteceu e praticamente exclui o diagnóstico de gravidez ectópica.
Em seguida, a vulva e a região anal são examinadas à procura de lesões que possam ser foco de
sangramento.
O exame especular irá diagnosticar patologias do colo uterino: lacerações, pólipos, processos
inflamatórios/infecciosos (corrimento vaginal), ectopia (fragilidade do colo), verrugas ou tumores.
O toque vaginal irá avaliar o tamanho do útero, se compatível com o tempo de gravidez, avaliará as
regiões anexiais procurando sinais de gestação fora do útero e se o colo uterino está aberto ou fechado.
Ultrassonografia
A ultrassonografia transvaginal é o principal método de avaliação de sangramento na gravidez,
principalmente quando ela ainda não foi realizada na gravidez atual. Confirma a gravidez dentro do
útero, ou fora dele, avalia o número de fetos e a presença dos batimentos cardíacos.
É importante notar que gestações com menos de cinco semanas de evolução não podem ser avaliadas
pela ultrassonografia e a melhor forma de se avaliá-las nesta fase é pela dosagem do Beta-HCG.
Quando o nível de Beta-HCG é compatível com o tempo de gravidez devemos esperar até 6 ou 7
semanas para realizar a ultrassonografia. Quando menor que o esperado pode significar abortamento ou
gravidez ectópica. Essa dosagem pode ser seriada, quando o nível de Beta-HCG cai trata-se de
abortamento, quando sobe de forma lenta sugere a gravidez fora do útero.
Os possíveis diagnósticos do sangramento vaginal, as características clínicas e os achados à
ultrassonografia estão resumidos na tabela a seguir:
Diagnóstico História Exame físico Ultrassonografia
Lesões da
vulva,
vagina, colo
uterino
Sangramento
vermelho-vivo
(se recente),
em
pequena/média
intensidade,
sem dor
importante.
Visualização da lesão ao
exame da vulva ou
especular.
Não acrescenta ao
diagnóstico. Caso não
tenha sido realizada pode
ser indicada para confirmar
o bem-estar fetal.
https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/dor-na-barriga/
https://www.mdsaude.com/cirurgia/apendicite/
https://www.mdsaude.com/gravidez/exame-beta-hcg/
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Implantação
do ovo no
útero.
Sangramento
em pequena
quantidade,
sem cólica ou
cólica leve.
Normal
Sem achados de gravidez
(esse sangramento ocorre
com 4-5 semanas). Beta-
HCG compatível com
tempo de gestação.
Ameaça de
abortamento
Sangramento
leve a intenso,
vermelho-vivo
ou escuro se
antigo, cólica
moderada a
intensa.
Visualização de
sangramento através do
colo pelo exame especular.
Útero compatível com
tempo de gestação, colo
fechado.
Gestação dentro do útero
com embrião e bcf
presentes. Pode ter área
de descolamento do saco
gestacional ou não.
Abortamento
incompleto
Sangramento
leve a intenso,
vermelho-vivo
ou escuro se
antigo, cólica
moderada a
intensa.
Visualização de
sangramento ou partes da
gravidez através do colo
pelo exame especular.
Útero menor que o
esperado, colo fechado.
Gestação dentro do útero
inviável: saco gestacional
irregular, restos ovulares,
embrião sem bcf.
Abortamento
em curso
(inevitável)
Sangramento
moderado a
intenso,
vermelho-vivo
cólica
moderada a
intensa.
Visualização de
sangramento ou partes da
gravidez através do colo
pelo exame especular.
Útero menor que o
esperado, colo aberto.
Gestação dentro do útero
inviável: saco gestacional
irregular, restos ovulares,
embrião sem bcf.
Abortamento
completo
Sangramentoleve a
moderado,
escuro, cólica
leve ou
moderada
(podem estar
em fase de
melhora).
Visualização ou não de
sangramento através do
colo pelo exame especular.
Útero menor que o
esperado, colo fechado.
Sem sinais de gestação,
ou imagem sugestiva de
sangue no útero.
Gravidez
ectópica
Sangramento
leve a
moderado,
escuro,
cólica/dor
moderada a
intensa.
Visualização ou não de
sangramento através do
colo pelo exame especular.
Útero menor que o
esperado, colo fechado.
Dor à palpação da região
dos ovários, pode ser
percebida uma massa.
Massa anexial, saco
gestacional com ou sem
embrião fora do útero.
Quando não há sinais de
gestação no útero e o
tempo de gravidez for >
que 5 semanas. Líquido no
abdome (sangue).
Tratamento do sangramento na gravidez
O tratamento vai depender da causa do sangramento. Muitas causas não requerem tratamento
específico.
Importante: sempre que se suspeite de sangramento por abortamento ou gravidez ectópica as gestantes
com tipo sanguíneo Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh.
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Quando não conseguimos identificar a causa, o sangramento não põe em risco a vida da gestante, o
exame clínico é normal e a ultrassonografia confirma o bem-estar da gravidez são realizadas
orientações gerais, principalmente de observação do aparecimento de novos sintomas. Esses casos
costumam ter uma evolução favorável e o sangramento normalmente para espontaneamente.
Os sangramentos por implantação da gestação no útero e a maior parte das lesões da vulva, vagina ou
colo não requerem tratamento, a não ser que o sangramento seja intenso ou a causa seja, por exemplo,
um tumor no colo.
No caso de ameaça de abortamento é difícil avaliar a eficácia de algum tipo de tratamento porque
quando é vista a gravidez no útero e embrião com bcf a chance de sucesso sem nenhuma medida
específica é de 90 a 96% em gestações entre 7 e 11 semanas e maior ainda se com mais tempo. Muito
médicos optam por observação clínica.
Os abortamentos em curso ou incompleto podem ser tratados de forma expectante, com medicamentos
ou por métodos cirúrgicos. Essa avaliação é individual e a critério do médico junto com a paciente.
O abortamento completo também não demanda ação específica.
Na maioria dos casos, a gravidez ectópica é uma emergência médica, necessitando de cirurgia de
urgência. Algumas vezes pode-se optar com tratamento com medicamento ou por observação clínica.