Termo de Esclarecimento para Prescrição (em duas vias)

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TERMO DE ESCLARECIMENTO
 
Dr. Felipe Augusto Santinho – Clínico Geral e Endodontista – CRO 48005
Rua General Otávio Póvoa, nº 265 – Vila da Penha – Rio de Janeiro (RJ)
Declaro que fui esclarecida sobre os riscos de interação entre contraceptivos orais e antibióticos, que pode causar a diminuição da eficácia do método anticoncepcional. Assim como, estou ciente a não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento e até 48h após o término dele, pelo risco de efeitos tóxicos.
Data:___/___/______
Assinatura do Paciente ou Responsável Legal:
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