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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica em 
 Traumato-ortopedia 
Data da avaliação____/_____/______ 
Fisioterapeuta : 
 
ANAMNESE 
 
1.Identificação 
 
Nome_______________________________ Data de nascimento____/______/____ sexo : F( )M ( ) 
Endereço__________________________________________________________________________ 
Profissão Atual_____________________________________________________________________ 
Profissão Anterior___________________________________________________________________ 
Telefone______________Grau de escolaridade_______________Filhos ______________________ 
Diagnóstico clínico__________________________________________________________________ 
Médico___________________________________________________________________________

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