GINECOLOGIA (955)

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934 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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Como no existe una capa “aponeurótica” real entre la vagina 
y la vejiga, ni entre la primera y el recto, algunos recomiendan 
que se abandonen términos como “fascia pubocervical/pubovesi-
cal” o “fascia rectovaginal”. Proponen que éstos se sustituyan por 
nombres descriptivos más precisos, como estrato muscular vaginal 
o capa fi bromuscular de las paredes vaginales anterior y posterior. 
Espacios “potenciales” vesicocervical y vesicovaginal. El 
espacio vesicocervical inicia debajo del pliegue peritoneal vesicoute-
rino, que representa uniones laxas del peritoneo en la región del 
fondo de saco anterior (figs. 38-17 y 38-18). El espacio vesico-
cervical continúa hacia abajo como el espacio vesicovaginal, que se 
extiende hasta la unión de los tercios proximal y medio de la uretra. 
Por debajo de este punto, la uretra y la vagina se fusionan.
Correlación clínica. El pliegue peritoneal vesicouterino puede 
levantarse y cortarse con facilidad para crear un colgajo vesical 
durante una histerectomía abdominal o en una operación cesá-
rea. La distancia entre el peritoneo del fondo de saco anterior y el 
fondo de saco vaginal anterior es importante durante las histerec-
tomías vaginales. Por lo tanto, antes de tener acceso a la cavidad 
peritoneal, son necesarias la identifi cación apropiada y la disección 
cortante del tejido conjuntivo laxo que se encuentra dentro de 
los espacios vesicovaginal y vesicocervical (fi g. 38-17) (Balgobin, 
2011).
Espacio rectovaginal. Esta área es adyacente a la superfi cie pos-
terior de la vagina. Se extiende desde el fondo de saco de Douglas 
hasta el borde superior del cuerpo perineal, que termina 2 o 3 cm 
por arriba del anillo del himen (fi gs. 38-17 y 38-18). Los pilares 
rectales son fi bras del complejo ligamentario cardinal uterosacro 
que se extiende hasta el cuello uterino y se une con la porción supe-
rior de la pared vaginal posterior. Estas fi bras conectan la vagina 
Las paredes vaginales tienen tres capas: adyacente a la luz se 
encuentra una capa mucosa formada de epitelio escamoso no 
queratinizado, organizado sobre una lámina propia; un estrato 
muscular de músculo liso y fi bras de colágena y de elastina; y una 
capa adventicia formada por proteínas del mismo tipo (fi g. 24-6) 
(Weber, 1995, 1997).
La vagina se encuentra entre la vejiga y el recto, y junto con sus 
conexiones con las paredes pélvicas brinda soporte a estas estructu-
ras (fi gs. 38-15 y 38-17). La adventicia vaginal separa a la vagina 
de la vejiga y de la uretra por delante, y del recto por detrás. La 
continuación lateral de la capa adventicia constituye el tejido para-
vaginal que une las paredes de la vagina con las paredes pélvicas. Se 
trata de tejido areolar laxo y adiposo que contiene nervios y vasos 
sanguíneos y linfáticos.
La pared fi bromuscular anterior de la vagina y sus inserciones 
paravaginales representan la capa que da sostén a la vejiga y a la 
uretra. En la clínica se conoce como fascia pubovesicocervical (fi g. 
38-15). 
Las inserciones laterales de las paredes vaginales posteriores son 
las fascias que cubren la superfi cie medial de los músculos elevado-
res del ano. La pared posterior y sus uniones de tejido conjuntivo 
con la pared lateral sostienen el recto. En la clínica, esta capa se 
conoce como fascia rectovaginal o de Denonvilliers. Sin embargo, 
como ocurre con los hallazgos microscópicos de la pared vaginal 
anterior, los estudios histológicos no han podido demostrar una 
capa separada entre la pared posterior de la vagina y el recto, salvo 
en los 3 o 4 cm distales, donde el tejido fi bromuscular denso del 
cuerpo perineal separa estas estructuras (DeLancey, 1999). Similar 
a las disecciones quirúrgicas en la pared vaginal anterior, en la parte 
posterior el plano que se diseca en las operaciones para separar la 
pared vaginal del recto incluye porciones de la capa muscular de 
la vagina.
FIGURA 38-18. Tejido conjuntivo y espacios quirúrgicos de la pelvis.
Espacio paravesical
Ligamento vesicouterino/
pilar vesical posterior
Ligamento cardinal
Espacio pararrectal
Ligamento sacroespinoso
Ligamento uterosacro/pilar rectal
Espacio presacro
(retrorrectal)
Espacio rectovaginal
Uréter
Arteria uterina
Músculo obturador
interno
Espacio vesicouterino
Espacio prevesical/retropúbico
Vejiga
C
ue
llo uterino
Recto
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