RISCOS OBSTÉTRICOS

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CURSO DE ENFERMAGEM
SAÚDE DA MULHER II
Prof. Me. Jayran Almeida
Estratificação do risco obstétrico no pré-natal
O pré-natal representa uma janela de oportunidade para que o sistema de saúde atue integralmente na promoção e, muitas vezes, na recuperação da saúde das mulheres
A organização dos processos de atenção durante o pré-natal, que inclui a estratificação de risco obstétrico, é um dos fatores determinantes para a redução da mortalidade materna. 
A estratificação de risco gestacional busca que cada gestante receba o cuidado necessário às suas demandas, por equipes com nível de especialização e de qualificação apropriados.
Essa identificação de risco deverá ser iniciada na primeira consulta de pré-natal e deverá ser dinâmica e contínua, sendo revista a cada consulta.
As gestantes em situações de alto risco exigirão, além do suporte no seu território, cuidados de equipe de saúde especializada e multiprofissional, eventualmente até em serviço de referência secundário ou terciário com instalações neonatais que ofereçam cuidados específicos
A equipe de referência dever ser composta por especialistas encarregados de apoiar a condução do seguimento pré-natal nas gestantes com condições clínicas específicas. 
Essa equipe deve incluir: 
Obstetras, 
Especialistas em medicina materno-fetal, 
Outras especialidades médicas e não médicas 
Para fornecer um conjunto coordenado de serviços de saúde perinatal com base no nível de risco identificado.
É fundamental que a hierarquização da assistência pré-natal, com suas vias de encaminhamento, de referência e contrarreferência, seja bem planejada, bem desenhada e eficiente. 
Isso garante que toda gestante que esteja sendo acompanhada na rede de APS e que apresente alguma situação de risco obstétrico tenha acesso ágil aos serviços necessários, estejam eles alocados em equipamentos de nível secundários ou terciários.
A definição de risco gestacional não é tarefa fácil, e listas e critérios de definição de risco gestacional apresentam muita divergência na literatura especializada.
Algumas características individuais, condições sociodemográficas, história reprodutiva anterior, condições clínicas prévias à gestação podem trazer risco aumentado de patologias incidentes ou agravadas pela gestação.
Condições clínicas de identificação de maior risco na gestação atual 
Condições clínicas de identificação de maior risco na gestação atual 
Condições clínicas de identificação de maior risco na gestação atual 
Condições clínicas de identificação de maior risco na gestação atual 
Situações clínicas de urgência/emergência obstétrica que devem ser avaliadas em contexto hospitalar 
Alguns contextos organizam a rede de assistência considerando níveis intermediários de risco obstétrico
Ainda que não exista uma equipe multiprofissional, essas mulheres devem ser acompanhadas (em conjunto com a APS) em uma unidade de pré-natal de risco intermediário com a presença de médico obstetra e equipe multidisciplinar
As equipes de saúde, por sua vez, devem considerar a avaliação contínua e individualizada das gestantes durante o atendimento pré-natal e buscar uma harmonia entre os níveis de atenção na assistência prestada às mulheres brasileiras gestantes
Dez pontos importantes na estratificação do risco obstétrico
Dez pontos importantes na estratificação do risco obstétrico
Dez pontos importantes na estratificação do risco obstétrico
Dez pontos importantes na estratificação do risco obstétrico
Estratificação e proposta de organização do local de assistência da gestante
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Local preferencial de acompanhamento	Atenção Primária à Saúde	Atenção Primária à Saúde com apoio de equipe multiprofissional ou com apoio de ambulatório pré-natal de alto risco	Ambulatório pré-natal de alto risco ou ambulatório de pré-natal especializado
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Características individuais e condições sociodemográficas	Idade entre 16 e 34 anos. Aceitação da gestação.	Idade menor que 15 anos ou maior que 35 anos. 
Condições de trabalho desfavoráveis: esforço físico excessivo, carga horária extensa, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, níveis altos de estresse. 
Indícios ou ocorrência de violência doméstica ou de gênero. 
Situação conjugal insegura. 
Insuficiência de apoio familiar. 	Etilismo com indicativo de dependência*. 
Tabagismo com indicativo de dependência elevada*. 
Dependência e/ou uso abusivo de drogas. 
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Características individuais e condições sociodemográficas	Idade entre 16 e 34 anos. Aceitação da gestação.	Capacidade de autocuidado insuficiente. 
Não aceitação da gestação. 
Baixa escolaridade (<5 anos de estudo). 
Uso de medicamentos teratogênicos. 
Altura menor que 1,45 m. 
IMC <18,5 ou 30 kg/m² a 39 kg/m². 
Transtorno depressivo ou de ansiedade leve.	Agravos alimentares ou nutricionais: IMC ≥40 kg/m², desnutrição, carências nutricionais (hipovitaminoses) e transtornos alimentares (anorexia nervosa, bulimia, outros).
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Características individuais e 
condições 
sociodemográficas		Uso ocasional de drogas lícitas e ilícitas.
Etilismo sem indicativo de dependência*.
Tabagismo com baixo grau de 
dependência*.
Gestante em situação de rua ou 
em comunidades indígenas, quilombolas ou migrantes.
Gestante negra (cor de pele preta 
ou parda).
Outras condições de saúde de menor complexidade	
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	História reprodutiva 
anterior		Abortos precoces (até 12 semanas) em gestações anteriores (até 2 abortos consecutivos).
Histórico de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia em gestação anterior. 
Insuficiência istmo-cervical.
Alterações no crescimento intrauterino (restrição de crescimento fetal e macrossomia).
Malformação fetal.	Abortamento habitual/recorrente (ocorrência de 3 ou mais abortamentos consecutivos).
Aborto tardio ou morte perinatal explicada ou inexplicada.
Isoimunização Rh em gestação anterior.
Acretismo placentário.
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	História reprodutiva 
anterior		Nuliparidade ou multiparidade (5 
ou mais partos).
Diabetes gestacional.
Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas sem critérios de gravidade.
Infertilidade.
Cesáreas prévias (2 ou mais).
Intervalo interpartal <2 anos	Pré-eclâmpsia grave; síndrome HELLP.
Prematuridade anterior.
Isoimunização Rh em gestação anterior. 
Cesariana prévia com incisão clássica/corporal/
longitudinal.
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Condições 
clínicas prévias à gestação	Ausência de 
Intercorrências clínicas	Depressão e ansiedade leves sem necessidade de tratamento medicamentoso.
Asma controlada sem uso de medicamento contínuo.
Hipotireoidismo subclínico diagnosticado na gestação. 	Pneumopatias graves (asma em uso de 
medicamento contínuo, doença pulmonar obstrutiva crônica – doença pulmonar obstrutiva cronica e fibrose cística).
Nefropatias graves (insuficiência renal e rins policísticos).
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Condições 
clínicas prévias à gestação	Ausência de 
Intercorrências clínica		Ginecopatias: malformações uterinas, útero bicorno, miomas intramurais maiores que 4 cm ou múltiplos e miomas submucosos, ou cirurgia uterina prévia fora da gestação.
Neoplasias (qualquer) – quadro suspeito, diagnosticado ou em tratamento. 
Transplantes.
Cirurgia bariátrica.
Doenças infecciosas: tuberculose; hanseníase; hepatites; condiloma acuminado (no canal vaginal ou no colo uterino, ou lesões extensas/numerosas localizadasem região genital ou perianal).
Diagnóstico de HIV/aids prévio
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Condições 
clínicas prévias à gestação	Ausência de 
Intercorrências clínica		Endocrinopatias (hipotireoidismo clínico em uso de medicamentos e hipertireoidismo).
Doenças hematológicas: doença falciforme (exceto traço falciforme), púrpura trombocitopênica idiopática, talassemia e coagulopatias.
Histórico de tromboembolismo.
Doenças neurológias (epilepsia, acidente vascular cerebral, deficits motores graves).
Doenças autoimunes (lúpus eritematoso, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo – SAAF, artrite reumatoide, outras colagenoses).
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Intercorrências clínicas 
/ obstétricas 
na gestação 
Atual	Ausência de 
intercorrências ou obstétricas na gravidez anterior 
e/ou na atual.	Gestação resultante de estupro. 
Gestação gemelar dicoriônica-
-diamniótica.
Diabetes gestacional controlada sem medicação e sem repercussão fetal.
Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinal de gravidade 
materno-fetal.	Gestação de homens transsexuais.
Mola hidatiforme. 
Gestação gemelar monocoriônica. 
Gestação multifetal. 
Gestação por reprodução assistida.
Malformação fetal ou arritmia cardíaca 
fetal.
Diabetes gestacional com necessidade 
de insulina ou com repercussão fetal.
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Intercorrências clínicas 
/ obstétricas 
Na gestação 
Atual	Ausência de 
intercorrências 
Ou obstétricas 
na gravidez 
anterior e/ou 
na atual.	Infecção urinária (até 2 ocorrências) 
ou 1 episódio de pielonefrite.
Ganho de peso inadequado (insuficiente ou excessivo).
Doenças infecciosas: sífilis (exceto 
sífilis terciária ou resistente ao tratamento com penicilina benzatina 
e achados ecográficos suspeitos de 
sífilis congênita); 	Pré-eclâmpsia grave ou de instalação precoce (<34 semanas).
Tromboembolismo na gestação.
Infecção urinária de repetição: ≥3 episódios 
de infecção do trato urinário (ITU) baixa ou 
≥2 episódios de pielonefrite.
Doenças infecciosas: sífilis terciária ou resistente ao tratamento com penicilina benzatina ou com achados ecográficos suspeitos 
de sífilis congênita; 
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Intercorrên_cias clínicas 
/ obstétricas 
Na gestação 
Atual	Ausência de 
intercorrências 
Ou obstétricas 
na gravidez 
anterior e/ou 
na atual.		toxoplasmose aguda 
com suspeita de repercussão fetal; rubéola na gestação; citomegalovírus na gestação; 
diagnóstico de HIV/aids na gestação.
Restrição de crescimento fetal confirmada. 
Desvios da quantidade de líquido amniótico.
Isoimunização Rh. 
Insuficiência istmocervical diagnosticada na gestação atual.
Trabalho de parto pré-termo inibido na gestação atual.
	Estratificação de risco 	Risco habitual 	Médio risco ou risco intermediário 	Alto risco 
	Intercorrências clínicas 
/ obstétricas 
Na gestação 
Atual	Ausência de 
intercorrências 
Ou obstétricas 
na gravidez 
anterior e/ou 
na atual.		Anemia grave (hemoglobina <9 g/dL) ou anemia refratária a tratamento.
Hemorragias na gestação atual.
Placenta prévia (diagnóstico confirmado após 22 semanas). 
Acretismo placentário. 
• Colestase gestacional (prurido gestacional ou icterícia persistente).
• Malformação fetal ou arritmia cardíaca fetal.
• Qualquer patologia clínica que repercuta na gestação ou necessite de acompanhamento clínico especializado.
• Outras condições de saúde de maior complexidade.
Mortalidade materna
Organização das Nações Unidas (ONU), em 2015, estabeleceu os novos Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável (ODS) construídos a partir dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. 
3ºObjetivo: assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, incluindo a melhora na saúde materna e a redução da razão de mortalidade materna (RMM) global para menos de 70 mortes por 100 mil nascidos vivos até 2030. 
 O Brasil reduziu a sua RMM em 50%, mas permanece em patamares considerados elevados, oscilando em torno de 50 óbitos maternos para 100 mil nascidos vivos
A morte materna é definida como óbito de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação.
Morte obstétrica direta: morte é resultante de complicações obstétricas ocorridas na gravidez, parto ou puerpério.
EX: pré-eclâmpsia, eclâmpsia, aborto, hemorragia, infecção de foco uterino
Morte obstétrica indireta: é resultante de doenças pré-gestacionais ou que se desenvolveram durante a gestação, não devido a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez
EX: morte materna decorrente de infecção de foco não uterino, hipertensão pré-existente à gestação, cardiopatia etc. 
Principais causas de morte materna e representam aproximadamente 75% do total de óbitos maternos no mundo:
Distúrbios hipertensivos da gravidez, 
Hemorragia, 
Infecções, 
Complicações no parto e 
Abortamento inseguro
Complicações potencialmente ameaçadoras da vida 
(Cpav)
	COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS	
	Descolamento prematuro de 
placenta
Placenta prévia/acreta/increta/
percreta
Gravidez ectópica
Rotura uterina
Hemorragia grave por aborto	Hemorragia pós-parto:
Atonia
b) Lacerações de trajeto
c) Restos placentários
d) Coagulopatia
	COMPLICAÇÕES HIPERTENSIVAS	
	Pré-eclâmpsia grave
Eclâmpsia	Hipertensão grave
Síndrome HELLP
	OUTRAS COMPLICAÇÕES	
	Edema pulmonar 
Convulsões
Sepse grave
a) Endometrite pós-parto ou 
pós-aborto
b) Foco urinário
c) Foco pulmonar
Trombocitopenia <100 mil
Crise tireotóxica
Choque	Insuficiência respiratória aguda
Acidose
Cardiopatia
Acidente vascular cerebral
Distúrbio de coagulação
Tromboembolismo
Cetoacidose diabética
Icterícia/disfunção hepática
Meningite
Insuficiência renal aguda
Complicações potencialmente ameaçadoras da vida 
(Cpav)
	INDICADORES DE MANEJO DE GRAVIDADE	
	Transfusão de hemoderivados
Acesso venoso central
Admissão em UTI
Hospitalização prolongada (>7 dias)	Intubação não relacionada à 
anestesia
Retorno à sala cirúrgica
Intervenção cirúrgica maior 
(histerectomia, laparotomia)
Uso de sulfato de magnésio
Complicações potencialmente ameaçadoras da vida 
(Cpav)
Near Miss Materno (NMM): é definido como “uma mulher que quase morreu, mas que sobreviveu a uma complicação grave durante o período gestacional até 42 dias após o término da gestação”
	CRITÉRIOS CLÍNICOS	
	Cianose aguda
Gasping
Frequência respiratória >40 ipm ou <6 ipm
Choque
Oligúria não responsiva a fluidos ou diuréticos
Distúrbio de coagulação	Perda de consciência durante 12 horas ou mais
Ausência de consciência e pulso/batimento cardíaco
Acidente vascular cerebral
Convulsão não controlada/paralisia total
Icterícia na presença de 
pré-eclâmpsia
	CRITÉRIOS LABORATORIAIS	
	Saturação de oxigênio <90% por mais de 60 minutos
PaO2/FiO2 <200
Creatinina >300 mmol/L ou >3,5 mg/dL
Bilirrubina >100 mmol/L ou >6,0 mg/dL	pH <7,1
Lactato >5
Trombocitopenia aguda (<50 mil)
Ausência de consciência e presença de glicose e cetoacidose na urina
	CRITÉRIOS DE MANEJO	
	Uso de droga vasoativa contínua
Histerectomia puerperal por infecção ou hemorragia
Transfusão de >5 unidades de concentrado de hemácias	Intubação e ventilação por tempo >60 minutos, não relacionadas com anestesia
Diálise para insuficiência renal aguda
Reanimação cardiopulmonar (RCP)
A maioria das mortes maternas é considerada como evitável, e 
demoras relacionadas ao cuidado obstétrico ou clínico adequado podem ser avaliadas por meio de alguns modelos. O modelo clássico, das três demoras, define tais condições como: 
I – Demora para buscar atendimento pelo indivíduo e/ou por sua 
família. 
II – Demora para chegada em unidade de saúde para o cuidado 
adequado.
III – Demora na prestação dos cuidados pelos profissionais, no 
momento necessário, na instituição de referência.
É necessário identificar os múltiplos fatores envolvidos com a morte maternae estabelecer o manejo adequado das complicações associadas à gestação, ao parto e ao puerpério.