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Fumante? Cardiopatia?
Alergia? Anemia?
Gravidez? Depressão?
Hipertensão? Glaucoma?
Herpes? Portador de HIV?
Queloide? Doença de pele?
Diabetes? Câncer?
Hepatite?
Possui algum problema de saúde não citado acima?
Remédio para Acne?
SIM SIM
SIM SIM
SIM SIM
SIM SIM
SIM SIM
SIM SIM
SIM SIM
SIM
LÁBIOS
SIM
SIM
NÃO NÃO
NÃO NÃO
NÃO NÃO
NÃO NÃO
NÃO NÃO
NÃO NÃO
NÃO NÃO
NÃO
OLHOS SOBRANCELHAS
NÃO
NÃO
ANAMNESE MICROPIGMENTAÇÃO
Telefone:
Técnica Realizada:
Data de Retoque:
Pigmento:
Autorizo a realização do procedimento de Micropigmentação, assim como o registro
fotográfico de Antes e Depois. Comprometo-me a seguir todas as orientações do
profissional, e declaro que todas as informações acima são verídicas, e caso haja algum
desconforto ou anormalidade pós procedimento, entrarei imediatamente em contato com a
profissional.
Assinatura do Paciente Data do Procedimento
Histórico de Saúde
Procedimento

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