Transfusão sanguínea

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INTRODUÇÃOTransfusão sanguínea
A transfusão de sangue é considerada um tratamento emergencial, para evitar danos devido hipóxia dos órgãos vitais e ganhar tempo até diagnosticar o paciente pois tem efeitos temporários, podendo durar até 20 dias em um cão e 30 dias em um gato (duração média das hemácias transfundidas), enquanto não resolver a causa primária do problema. Por outro lado, pode também levar o paciente a óbito devido às reações adversas. As principais indicações para transfusão sanguínea são reestabelecimento da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue, deficiências na hemostasia, transferência de imunidade passiva, hipoproteinemia e hipovolemia. 
CARACTERÍSTICAS DO DOADOR 
· Precisa ser adulto de 1 a 8 anos. 
· Dóceis pois precisam ser manipulados
· Precisam estar clínica e laboratorialmente sadios, sendo hemograma o exame essencial para fazer, mas se puder fazer o bioquímico, citologia do hemograma, sorologia e PCR, quanto mais certeza que o animal está sadio, melhor. 
· Sorologia (teste rápido de bancada) detecta anticorpos, mas demora a produzir os anticorpos (exemplo: um cão com erliquiose produz anticorpo de 7 a 28 dias após a exposição, da mesma forma que se o paciente estiver tratado e curado, pode ainda apresentar positivo para erliquiose). 
Os principais agentes que precisam ser testados são os hemoparasitas (erliquia, babesia e anaplasma), dirofilariose e leishmaniose em cães e FIV FELV e Micoplasmose em gatos.
· Não pode ter recebido transfusão prévia, uma vez que ele pode ser sensibilizado e produzir anticorpos
· Cães devem ter no mínimo 27 kg e gatos no mínimo 5 kg, são cálculos feitos com base no volume de sangue que será retirado, para que não cause nenhum efeito ruim ao doador 
· Os tutores devem assinar termos, pois, mesmo na maioria das vezes sendo seguro, a ansiedade na coleta, pode originar alterações vasculares 
· Devem estar vacinados, vermifugados e ter controle de ectoparasitas 
· As fêmeas devem ser castradas para evitar ação do estrogênio nas plaquetas, que afeta a secreção, agregação, adesão e migração das mesmas.
· Não pode estar obeso, pois animais obesos tendem a estar associados à várias doenças crônicas como diabetes, hipertensão, cardiopatias, entre outras.
DE ONDE CONSEGUIR AS BOLSAS DE SANGUE?
Pode solicitar de um laboratório, e, sempre, pedir um relatório sobre a bolsa de sangue, perguntando o que foi testado naquele doador, a bolsa geralmente é cara pois quem paga os exames realizados no doador é o tutor do receptor, quando compra a bolsa. 
Pode ter um cadastro de doadores, que são animais geralmente avaliados pelo veterinário de 6 em 6 meses, que fazem exames periodicamente e tem as características de doador. 
GRUPOS SANGUÍNEOS
Os eritrócitos (hemácias ou glóbulos vermelhos) possuem em sua membrana proteínas, que funcionam como antígenos, que são herdados geneticamente, por exemplo, cães DEA 1.1 possuem na superfície dos seus eritrócitos proteínas do tipo 1.1. Os cães podem apresentar mais um antígeno na membrana dos eritrócitos, apresentando, assim, mais de um tipo sanguíneo. O + e – se referem a outra proteína presente na membrana, se tiver é +, se não é –.
· Cães
 Os tipos sanguíneos dos cães são chamados de DEA (Dog Erytrocyte Antigen) ou AEC (Antígeno Eritrocitário de Cachorro), 1 (1.1, 1.2, 1.3), 3, 4, 5, 6, 7 e 8, sendo o primeiro número correspondente ao locus no cromossomo e o segundo correspondente ao alelo no mesmo locus (DEA 1.3, por exemplo). Cães podem desenvolver anticorpos naturais, sobretudo anti-DEA 3, mas bem menos quando comparados com gatos. Dentre esses, o grupo com maior potencial de estimulação antigênica são o AEC 1.1, 1.2 e 7. 
· Gatos
Quando os animais não são compatíveis, ocorre uma sensibilização na primeira transfusão, isto é, o organismo detecta as proteínas da membrana dos eritrócitos do sangue transfundindo como antígeno e começa a produzir anticorpos/aloanticorpos contra àquela proteína, atacando as hemácias do doador, caso haja uma segunda transfusão com o mesmo sangue incompatível, ocorrerá uma reação hemolítica imunomediada, pois os anticorpos já foram formados e atacarão as hemácias de forma mais eficiente. 
Exemplo: Um cão com tipagem sanguínea AEC 1.1 +, recebe sangue de um paciente AEC 1 -, isso resulta na formação de aloanticorpos anti-AEC 1.1, diminuindo a sobrevida das hemácias transfusionais, se este animal receber pela segunda vez o mesmo sangue, terá uma reação transfusional hemolítica imunomediada aguda severa. 
Por outro lado, em pacientes com formação de anticorpos naturais, como os gatos, a reação hemolítica imunomediada já ocorre na primeira transfusão, uma vez que já possuem anticorpos presentes no plasma sanguíneo.
Possuem apenas três grupos sanguíneos: A, B e AB, mas, recentemente foi relatado nos EUA o tipo Mik, sendo o A, mais comum (>95% dos gatos). Nos gatos, especificamente, ocorre a produção de anticorpos sem sensibilização, na idade de 6 a 8 semanas de vida. Exemplo: Gato nasce com Tipo A, desenvolve anticorpo contra Tipo B. Por isso, é muito importante, sobretudo para gatos, saber a tipagem sanguínea do doador e do receptor, no caso dos gatos há kits comerciais de bancada para saber a tipagem, visto que é algo essencial na transfusão 
TESTE DE REAÇÃO CRUZADA
Teste rápido de compatibilidade, simples e de baixo custo feito em laboratórios, que, caso derem hemólise ou aglutinar, o sangue não é compatível, e o doador deve ser trocado. 
· Maior
Soro do receptor + hemácias do doador
Verifica se há a presença de anticorpos no soro do receptor contra as hemácias do doador
· Menor
Plasma do doador + hemácias do receptor
Verifica se há a presença de anticorpos no plasma do doador contra as hemácias do receptor. 
· Controle
Verifica se há algo de errado com a amostra ou com o paciente 
Paciente + Paciente e Doador + Doador
QUANDO REALIZAR A TRANSFUSÃO?
Deve-se juntar a avaliação clínica com a laboratorial
· Na avaliação clínica, o paciente que apresentar:
· Mucosas pálidas
· Dispneia 
· Cianose
· Hipotermia
· Taquicardia 
· . Hemorragia ou hemólise
· TPC aumentado
· Na avaliação laboratorial, o paciente que apresentar:
· Hemoglobina (Hb) menor que 7 g/dl já é indicada
· Hemoglobina entre 7 a 9 g/dl requer avaliação cínica para ser indicada
· Hematócrito de cães abaixo de 15% e de gatos abaixo de 12%. A porcentagem de hematócrito corresponde ao volume de eritrócitos/células vermelhas ocupam em relação ao sangue total
COLETA DE SANGUE
Precisa ser bastante asséptico, em cães utiliza-se agulha de grosso calibre que vem nas bolsas, já para gatos, utiliza-se escalpe pois é mais fácil manejar. Cães em decúbito lateral, apenas com contenção gentil, mas no caso de gatos pode usar o butorfanol como tranquilizante pois são mais ansiosos. 
· Sistema aberto
Em gatos, utiliza-se mais, com utilização de seringas de 10 ou 20 ml, sempre de vasos calibrosos (optando pela jugular), realiza a tricotomia do local e limpeza, para a coleta, utiliza-se o escalpe acoplado na seringa (que deve conter 1 ml de anticoagulante em torno dela e do escalpe + 9 ml de sangue que será coletado), homogeneizando frequentemente. Sempre descartar após o uso, tanto a seringa, quanto as sobras, pois o sangue é um meio de cultura!
· Sistema fechado 
Já vem com a bolsa coletora de 500 ml, não precisa mexer em nada, apenas coletar o sangue, sempre coletar a bolsa inteira, mesmo que o animal receba menos para respeitar a mistura de coagulante, quando a bolsa formar duas ondas na lateral, indica que está cheia.
QUANTO POSSO COLETAR?
· Cães 
Até 20 ml/kg a cada 3 meses
· Gatos
Até 13ml/kg a cada 3 meses. Em gatos, é importante que o tanto que tirar de sangue, seja reposto posteriormente com soro. 
CÁLCULOS
· Cães
A cada 20ml de sangue recebido, o hematócrito pode elevar em 10%
Peso do receptor 
· Gatos
A cada 50ml de sangue recebido, o hematócrito pode elevar em 5%
 
VELOCIDADE
O sangue é administrado pela veia cefálica ou jugular. 
Nos primeiros 15 a 30 minutos, o ideal é fazer uma velocidade bem baixa (0,25 ml/kg), paraobservar se vai acontecer alguma reação adversa imediata e, dessa forma, o animal ainda ter recebido pouco volume sanguíneo. Após esse tempo, aumenta-se a velocidade para 5 a 10 ml/kg/hora, sendo que, para cardiopatas e nefropatas a velocidade deve ser 2ml/kg/hora, pois esses animais não suportam uma grande sobrecarga vascular.
A transfusão deve durar no máximo 4 horas. 
Não utilizar a bomba de infusão, pois está relacionado com hemólise, em estudos humanos. 
O QUE TRANSFUNDIR? 
· Sangue total 
É a transfusão que mais implica riscos para o paciente pois há vários componentes que podem virar antígenos, dentre eles, mediadores inflamatórios. Não é interessante refrigerar o sangue total, uma vez que acaba perdendo nutrientes importantes: entre 6 a 12 horas após a coleta, ainda há eritrócitos, proteínas plasmáticas, fatores de coagulação e plaquetas (o tempo depende do anticoagulante utilizado), já no sangue refrigerado há apenas eritrócitos e fatores de coagulação. Por isso, a transfusão do sangue total deve ser realizada imediatamente, coletou do doador, já transfunde no receptor. 
· Sangue fracionado 
O risco de reações é muito menor pois reduz os riscos de sobrecarga de volume e de reações adversas devido à exposição à antígenos estranhos.
· Papa de hemácias: Obtida a partir de centrifugação ou sedimentação do sangue total, em que há separação do plasma, tendo vida útil de 30 dias. Usada em pacientes com deficiência em carrear oxigênio (hemólise, anemias crônicas e hemoparasitoses) e que não suportam grandes volumes como cardiopatas e nefropatas, faz metade do volume preconizado na fórmula acima ou 10ml/kg.
· Plasma fresco congelado: Existem fatores de coagulação e proteínas plasmáticas, utilizados em casos de CID, cardiopatas e nefropatas. O cálculo é de 10 a 30 ml/kg na velocidade de 6 ml/minuto.
· Plasma rico em plaquetas: É mais utilizado em cães, uma vez que para produzir precisa de 5 doadores, pode ser feito tanto de forma terapêutica em cães com sangramento ativo e menos que 50 mil plaquetas, como profilática em pacientes com menos de 10 mil plaquetas para evitar hemorragia em órgãos vitais, e antes de cirurgias em pacientes com menos de 100 mil plaquetas. A sobrevida das plaquetas é de 24 a 48 horas apenas, por isso, é apenas um tratamento emergencial 
· Crioprecipitado: Porção insolúvel do plasma fresco congelado, é mais difícil de conseguir, serve para pacientes com algumas doenças como hemofilia A, hipofibrinogenemia, CID, sepse e intoxicação por dicumarínicos. Usa-se 1 unidade a cada 10kg, possui fibrinogênio e fatores de coagulação.
Como monitorar o receptor durante a transfusão?
A monitorização é importante para descobrir a presença de reações transfusionais, por isso, deve-se monitorar a cada 1, 5, 10, 15, 30 minutos após o início da transfusão. Quando passar os 30 minutos, avaliar a cada 30 minutos: 
· Temperatura
· Coloração das mucosas
· TPC
· Frequência respiratória e cardíaca
· Reação de hipersensibilidade comuns à transfusão como urticária (lesões avermelhadas e inchadas), inchaços, para facilitar pode observar em regiões com menor quantidade de pelos. 
Para avaliar se a transfusão deu certo, pode verificar o hematócrito e a proteína plasmática a1, 24 e 72 horas após o procedimento, verificando se está nos níveis normais. 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
Ocorre principalmente em pacientes com transfusão de sangue total.
· Imediadas
As hemolíticas são as que levam o paciente à óbito, sendo os sinais clínicos observados: inquietação, tremores, hipertermia, vômito, salivação, taquipneia, taquicardia e convulsões e morte em minutos. Se perceber alguns desses sinais, deve-se PARAR IMEDIATAMENTE a transfusão (quanto mais rápido parar, menores as chances de o paciente morrer), e aplicar corticoide como a dexametasona e fluidoterapia, a recuperação costuma durar 12 a 24 horas, por isso, deve ser internado. 
· Hipersensibilidade
Mais comum e mais fácil de resolver, ocorre geralmente nos primeiros 30 minutos, devido à liberação de aminas vasoativas, os pacientes geralmente apresentam urticária, edemas perioculares, em região de abdome, nesse caso fazer um anti-histamínico como a prometazina, associado com um corticoide como a hidrocortisona ou dexametasona, para evitar que essa reação ocorra, pode dar a mesma medicação previamente à transfusão. Procurar um outro doador, após o controle do paciente. 
· Imunológicas tardias
· Hemólises e fagocitoses de hemácias e plaquetas tardias, devido à produção de anticorpos que pode acontecer de 7 a 10 dias após a transfusão. 
· Doenças infecciosas adquiridas durante a transfusão, que também demoram cerca de 7 dias para se manifestar. 
· Sobrecarga vascular: causada devido á alta velocidade ou quantidade excessiva de sangue transferido, o animal apresenta tosse, dispneia e vômitos.
· Hipocalcemia quando não se utiliza a excesso de anticoagulante, o animal apresenta tremores musculares.
· Hipertermia mais importante em gatos, quando a transfusão não é de forma asséptica, o animal apresenta septicemia, febre, vômitos e taquicardia, deve-se INTERROMPER imediatamente e administrar antibióticos. 
ANTICOAGULANTES
Os anticoagulantes mais utilizados são a heparina, citrato de fosfato dextrose adenina (CPDA-1) e o citrato ácido dextrose (ACD).
 Para as transfusões imediatas, o tipo de anticoagulante não tem importância
· Heparina
Não é indicada, principalmente quando se quer estocar o sangue, uma vez inibe fatores de coagulação, causa agregação plaquetária e não contém fatores preservativos de hemácias. Deve ser usado em até 48 horas.
· ACD E CPD
Indicados quando se pretende estocar o sangue pois possuem fator de nutrição para os eritrócitos, deixando-o sobreviver por mais tempo.
· CPDA-1
Tem as melhores propriedades de preservar hemácias, permitindo sua estocagem por até 30 dias.
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