neves_-_parasitologia_humana_-_11ed-42

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Fig. 22.6 - Esquema da circulação portal e de alterações que ocorrem na infecção pelo S. rnansoni: KP - veia porta; KE. - veia esplénica; KM.1. - 
veia mesentérica inferior; KS. - veia sigmóide (em cujas extremidades no sigmóide e no reto ocorre o maior número de oviposições do helminto; devido 
aos granulomas presentes no fígado, o mesmo se apresenta lobulado e fibrótico, causando hipertensão portal (representada pela linha pontilhada ao longo 
dos vasos e do baço - esplenomegaliaj e ascite. 
do tipo IgA induzidos contra a Glutationa-S-Transferase 
do parasito seriam importantes, pois diminuiriam a fecun- 
didade das fêmeas, além de reduzir a carga parasitária. No 
Brasil, existem indivíduos em áreas endêmicas com com- 
portamento de risco representado por contatos freqiien- 
tes com águas com cercárias, que sistematicamente apre- 
sentam exames de fezes negativos. Estes indivíduos, além 
do balanço favorável ao IgE na relação IgElIgG4, apre- 
sentam ainda altos níveis de interferon gama, sendo es- 
ta manifestação de resposta celular do tipo Thl. Assim, 
esses indivíduos teriam resposta protetora imunológica 
singular (Thl e Th2) e não se infectariam ou teriam car- 
gas parasitárias baixíssimas, muito difícil de serem detec- 
tadas pelo exame de fezes. Nesses indivíduos, também se 
demonstrou a presença de forte resposta contra a 
paramiosina, antígeno do S. mansoni, candidato a vaci- 
na humana. 
IMLINOPATOLOGIA 
A esquistossomose mansoni é basicamente uma doen- 
ça que decorre da resposta inflamatória granulomatosa que 
ocorre em tomo dos ovos vivos do parasito. Os antígenos 
são secretados principalmente pela membrana interna da 
casca do ovo maduro, chamada "envelope de Von Lichtenberg", 
que apresenta toda a maquinaria de síntese protéica, núcleo 
próprio, inúmeras mitocôndrias e uma extensa rede de reti- 
culo endoplasmático rugoso indicando alto nível de sínte- 
se protéica. Esses antígenos atravessam os poros dos ovos 
disseminando-se nas circunvizinhanças destes. Estes anti- 
genos, chamados antígenos solúveis dos ovos (SEA, 
Soluble Egg Antigens) induzem tanto a resposta imunoló- 
gica humoral quanto a celular e são os elementos fun- 
damentais na formação da reação granulomatosa e, portan- 
to, da doença. O processo da formação do granuloma deve 
ser considerado nas fases aguda e crônica da doença. Na 
200 Capitulo 22 
fase aguda, a reação granulomatosa é exacerbada e atin- 
ge volume considerável, apresentando volume até 100 
vezes o do ovo. Na fase crônica, este granuloma atinge 
dimensões bem menores, e, sem dúvida, constitui vanta- 
gem para o hospedeiro já que, em animais e pessoas imu- 
nodeprimidos, os antígenos do ovo - alguns destes po- 
tentes enzimas proteolíticas - vão lesar área bem maior 
do que a constituída pelo granuloma, além de se obser- 
var o acúmulo de ovos nas paredes do intestino nos imu- 
nodeficientes. Hoje em dia, admite-se que principalmen- 
te a produção de ILlO medeia a passagem da fase aguda 
para a fase crônica no fenômeno da imunomodulação. Os 
indivíduos de áreas endêmicas, com as formas graves da 
doença (hepatoesplênica), não teriam esta capacidade de 
imunomodulação. 
Na esquistossomose humana e experimental, mostrou-se 
que a resposta imunológica estava comprometida e na 
dependência do número de parasitos. As respostas humo- 
rais e celulares são diminuídas e supõe-se que este fenôme- 
no estaria relacionado, pelo menos em parte, com a maior 
suscetibilidade de pacientes a viroses (hepatites) e 
bacterioses (salmonelose septicêmica prolongada e absces- 
sos piogênicos hepáticos por Staphylococcus aureus). O 
abscesso piogênico do fígado por S. aureus, associado com 
esquistossomose, mostra que os focos de instalação das 
colônias bacterianas seriam os granulomas em tomo dos 
ovos. Por outro lado, em camundongos com esquistos- 
somose, infectados por Plasmodium, T cruzi e Leishmania, 
mostram uma morbidade aumentada destas protozooses. 
IMUNOCOMPLEXOS 
Produtos de excreção/secreção dos adultos de S. 
mansoni se constituem antígenos que, quando se deposi- 
tam nos tecidos juntamente com imunoglobulinas e o sis- 
tema do complemento, resultam em reações inflamatórias 
que lesam os tecidos em volta. Por exemplo, os polis- 
sacarídeos oriundos do revestimento do tubo digestivo do 
S. mansoni, expelidos no processo de regurgitação - os 
chamados antígenos anódicos e catódicos circulantes - 
são particularmente importantes por se depositarem na mem- 
brana basal glomerular e, em alguns pacientes, resulta até 
mesmo em disfunção renal grave. 
PATOGE N U 
Está ligada a vários fatores, como cepa do parasito, car- 
ga parasitária adquirida, idade, estado nutricional e respos- 
ta imunitária da pessoa. De todos estes fatores parece que 
os dois mais importantes são a carga parasitária e a respos- 
ta do sistema imunológico de cada paciente. Em trabalhos 
recentes foi verificado que há uma correspondência dire- 
ta entre a carga parasitária (estimada pela contagem de 
ovos por grama de fezes) e a sintomatologia. Assim, em po- 
pulação com a média do número de ovos nas fezes muito 
elevada, é mais frequente a forma hepatoesplênica e as for- 
mas pulmonares. Sabe-se também que as alterações cutâ- 
neas (dermatites) e hepáticas são grandemente influenciadas 
pela resposta imunológica do paciente, frente aos antígenos 
dos esquistossômulos e dos ovos. 
Procurando-se acompanhar a evolução das alterações no 
paciente, estudaremos a ação das cercárias, dos esquistos- 
sômulos, dos vermes adultos e dos ovos. 
A chamada dermatite cercariana ou dermatite do nada- 
dor pode ocorrer quando as cercárias do Schistosoma ou 
mesmo de Trematoda de outros animais penetram na pele do 
homem. Essa dermatite é caracterizada por "sensação de 
comichão, erupção urticariforme e é seguida, dentro de 24 
horas, por eritema, edema, pequenas pápulas e dor". É, em 
geral, mais intensa na reinfecções (hipersensibilidade) nas 
quais há interferência de mastócitos (liberação de histarnina), 
complemento, eosinófilos e IgE. A dermatite cercanana é, 
portanto, um processo imunoinflamatório, muito importan- 
te na imunidade concomitante, pois, como será mostrado 
adiante, há grande destruição de cercárias e esquistos- 
sômulos na pele e nos pulmões (Fig. 22.7). 
Cerca de três dias após a penetração das cercárias na pele, 
os esquistossômulos são levados aos pulmões. A partir da 
Fig. 22.7 - Dermatite cercariana provocada por cercárias de S. mansoni; notar os pontos de penetração e a reação inflamatória local (foto cedida por 
Mosby Co. Medica1 Parasitology, 1981). 
Capitulo 22 Associaçio de Escolas Reunidas 
Leonel
Carimbo
segunda semana após a infecção, podem ser encontrados nos 
vasos do fígado e, posteriormente, no sistema porta intra-he- 
pático. Nessa fase, pode haver linfadenia generalizada, febre, 
aumento volumétrico do baço e sintomas pulmonares. 
Em condições experimentais, no animal infectado pela pri- 
meira vez, sem uma resposta imunológica específica, tem-se 
verificado que, quando esta ocorre, o parasito já apresenta os 
mecanismos de evasão a ação da resposta, entre eles, sínte- 
se, aquisição de moléculas semelhantes As do seu hospedeiro 
(mimetismo e mascaramento antigênico), capacidade de reno- 
vação do tegumento lesado pela ação do sistema de comple- 
mento, imunoglobulinas e células efetuadoras. 
Sabe-se que após a maturação dos vermes adultos, nos 
ramos intra-hepáticos do sistema porta, os mesmos migram 
principalmente para a veia mesentérica inferior (ou mesmo, 
ectopicamente, para outras localizações). Os vermes perma- 
necem aí por longos anos e não produzem lesões de mon- 
ta. Já os vermes mortos podem provocar lesões extensas, 
embora circunscritas. Essas lesões ocorrem principalmente 
no figado, para onde os parasitos são arrastados pela circu- 
lação porta. Além dessas lesões, os vermes adultos espoliam 
o hospedeiro devido ao seu alto metabolismo. Foi demons- 
trado que o S. mansoni consome 2,5mg de Fe por dia e 115 
de seu peso secode glicose. 
Ovos 
Como já foi enfatizado, os ovos são os elementos fun- 
damentais da patogenia da esquistossomose. Quando ape- 
nas pequeno número de ovos viáveis consegue atingir a luz 
intestinal, as lesões produzidas são mínimas, com repara- 
ções teciduais rápidas; quando em grande número, podem 
provocar hemorragias, edemas da submucosa e fenômenos 
degenerativos, com formações ulcerativas pequenas e su- 
perficiais; essas lesões são em geral reparadas, com recons- 
tituição da integridade dos tecidos. Os ovos que atingem o 
figado, lá permanecem e causam as alterações mais impor- 
tantes da doença. 
Fig. 22.8 - Lesões na esquistossomose mansoni. A) granuloma hepático; 
paços poria. 
O antígeno solúvel excretado pelos poros do ovo vivo 
provocarão a reação inflamatória granulomatosa. Portanto, 
a deposição dos ovos do parasito nos tecidos do hos- 
pedeiro é o evento fundamental de um complexo fisiopato- 
lógico que promoverá a formação do granuloma (ovo mais 
reação granulomatosa que o envolve). Os granulomas apre- 
sentam, durante o seu desenvolvimento, as seguintes fases: 
1) fase necrótica-exsudativa, com aparecimento de uma zona 
de necrose em volta do ovo, circundada por exsudação de 
eosinófilos, neutrófilos e histiócitos com deposição de ma- 
terial eosinofilico conhecido como fenômeno de Hoeppli; 2) 
fase produtiva ou de reação histiocitária, com início de re- 
paração da área necrosada; 3) fase de cura ou fibrose, na 
qual o granuloma, endurecido, é denominado nódulo. Em 
seguida, poderá haver calcificação do ovo ou mesmo absor- 
ção e desaparecimento do granuloma (Bogliolo, 1970). Os 
granulomas podem apresentar-se em pontos isolados ou 
difusos no intestino grosso e fígado (Fig. 22.8). 
Essas lesões granulomatosas são as principais res- 
ponsáveis pelas variações clínicas e pelas complicações 
digestivas e circulatórias vistas. Entretanto, mesmo antes da 
postura de ovos, podem ocorrer alterações orgânicas. As- 
sim sendo, descreveremos a seguir a evolução típica da 
esquistossomose depois da penetração das cercárias: 
Fase Pré-postural 
Em geral é uma fase com sintomatologia variada, que 
ocorre cerca de 10-35 dias após a infecção. Neste penodo há 
pacientes que não se queixam de nada (forma inaparente ou 
assintomática) e outros reclamam de mal-estar, com ou sem 
febre, problemas pulmonares (tosse), dores musculares, 
desconforto abdominal e um quadro de hepatite aguda, cau- 
sada, provavelmente, pelos produtos da destruição dos 
esquistossômulos. 
Fase b u d a 
Aparece em torno de 50 dias e dura até cerca de 120 
dias após a infecção. Nessa fase pode ocorrer uma dis- 
B) aspecto externo do fígado com as lobulações devidas à retração dos es- 
Capítulo 22 
seminação miliar de ovos, principalmente na parede do 
intestino, com áreas de necrose, levando a uma entero- 
colite aguda e no fígado (e mesmo em outros órgãos, e no 
pulmão pode simular tuberculose), provocando a forma- 
ção de granulomas simultaneamente, caracte-rizando a 
forma toxêmica que pode apresentar-se como doença 
aguda, febril, acompanhada de sudorese, calafrios, ema- 
grecimento, fenômenos alérgicos, diarréia, disenteria, có- 
licas, tenesmo, hepatoesplenomegalia discreta, linfadenia, 
leucocitose com eosinofilia, aumento das globulinas e al- 
terações discretas das funções hepáticas (transaminases). 
Pode haver até mesmo a morte do paciente na fase 
toxêmica ou, então, como ocorre com a maioria dos casos, 
evoluir para a esquistossomose crônica, cuja evolução é 
lenta. 
As lesões hepatoesplênicas são devidas principalmen- 
te a uma hipersensibilidade do hospedeiro aos antígenos so- 
lúveis secretados pelos ovos. E S S ~ hipersensibilidade, que 
é maior no início da infecção, decresce espontaneamente na 
fase crônica da doença, resultando na redução do tamanho 
dos granulomas através da modulação da resposta imune 
que resulta na eventual redução da sintomatologia. E impor- 
tante ressaltar que o granuloma da fase crônica é benéfico 
para o paciente, apesar de parecer paradoxal, já que a 
esquistossomose é tipicamente uma imunopatologia, pois 
em indivíduos e animais imunossuprimidos não ocorre rea- 
ção granulomatosa, mas existe uma extensa área de necro- 
se coliquativa em tomo do ovo, devido a enzimas proteolí- 
ticas produzidas pelo miracídio. 
Essa forma pode apresentar grandes variações clínicas, 
dependendo de serem as alterações predominantemente 
intestinais, hepatointestinais ou hepatoesplênicas. A seguir, 
procuraremos mostrar as principais alterações nos Órgãos 
atingidos (Fig. 22.9). 
Intestino 
Em muitos casos, o paciente apresenta diarréia mucos- 
sanguinolenta, dor abdominal e tenesmo. Nos casos crôni- 
cos graves, pode haver fibrose da alça retossigmóide, levan- 
do à diminuição do peristaltismo e constipação constante. 
Entretanto, a maioria dos casos crônicos é benigna, com 
predominância de alguns granulomas nodulares, e o pacien- 
te queixando-se, algumas vezes, de dores abdominais, como 
fase de diarréia mucossanguinolenta e, outras, de cons- 
tipação, intercaladas de longos períodos normais. A diarréia 
mucossanguinolenta é devida à passagem simultânea de 
Fig. 22.9 - Esquistossomose mansoni, forma hepatoesplénica; notar o aumento do baço e fígado e a ascite; A) no caso mais avançado observar a circu- 
lação colateral e o depauperamento (foto gentilmente cedida pelo Dr. H. Zaiman, Mercy Hospital, Valley City, N.D., 1982); B) observar o hipodesenvolvimento 
somático e sexual em "adolescentes crianças" com 15 anos de idade e menos de 130cm de altura (segundo Coura e cols. Mem Inst O Cruz 77(1):69-88, 
1982). 
Capitulo 22 203 
vários ovos para a luz intestinal, ocasionando pequenas 
(mas numerosas) hemorragias e edema. 
Apesar de não ser muito freqüente, alguns especialistas 
têm encontrado tumorações localizadas, anômalas, denomi- 
nadas "formas pseudoneuplásicas". Os raros casos vistos 
parece que se deveram a presença de grande número de 
ovos num determinado ponto, provocando inflamação, com 
neoformação celular e fibrosamento. Esses casos podem ser 
confundidos com carcinoma e, após a cirurgia, elucida-se a 
real causa da tumoração ou do pólipo. 
Fígado 
As alterações hepáticas típicas surgem a partir do início 
da oviposição e formação de granulomas. Em consequência, 
teremos um quadro evolutivo, dependendo do número de 
ovos que chega a esse órgão, bem como do grau de reação 
granulomatosa que induzem. No início, o figado apresenta- 
se aumentado de volume e bastante doloroso a palpação. Os 
ovos prendem-se nos espaços porta, com a formação de nu- 
merosos granulomas. Com o efeito acumulativo das lesões 
granulomatosas em torno dos ovos, as alterações hepáticas 
se tornarão mais sérias. O fígado, que inicialmente está au- 
mentado de volume, numa fase mais adiantada pode estar 
menor e fibrosado (Fig. 22.8B). Nesta fase, aparece o qua- 
dro de "fibrose de Symmers", ou seja, uma peripileflebite 
granulomatosa, com neoformação conjuntivo-vascular ao 
redor dos vasos portais, onde se vê uma retração da cápsula 
hepática (cápsula de Glisson) por fibrosamento dos espaços 
porta e manutenção da integridade do parênquima hepático. 
Dessa forma, não se nota a cirrose hepática, mas sim a fibro- 
se do órgão, cuja retração de sua cápsula em numerosos 
pontos provoca a formação de saliências ou lobulações 
(Fig. 22.8A e B). 
Assim sendo, os granulomas hepáticos irão causar 
uma endoflebite aguda e fibrose periportal, a qual provo- 
cara obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta. Es- 
ta obstrução trará, como consequência, a manifestação 
mais típica e mais grave: a hipertensão portal. Essa hiper- 
tensão poderá intensificar-se com a evolução da doença, 
causando no paciente uma série de alterações que seriam 
as seguintes: 
Inicialmente, ocorre uma hiperplasia do tecido reticular 
e dos elementos do sistema monocítico fagocitário (SMF) 
que é provocada por um fenômeno irnunoalérgico (Fig. 22.9). 
Observa-se, predominantemente na polpa vermelha e centrogermina1 dos folículos linfóides, uma proliferação basofílica 
que coincide com um aumento de imunoglobulinas e poste- 
riormente, devido principalmente a congestão passiva do 
ramo esplênico (veia esplênica do sistema porta) com 
distensão dos sinusóides. 
Desenvolvimento da circulação colateral anormal intra- 
hepática (shunts) e de anastomoses no nível do plexo 
hemorroidário, umbigo, região inguinal e esôfago, numa ten- 
tativa de compensar a circulação portal obstruída e diminuir 
a hipertensão portal. Essa circulação colateral do esôfago 
leva a formação das "varizes esofagianas", que podem rom- 
per-se, provocando uma hemorragia, muitas vezes fatal. 
Este achado clínico é visto nas formas hepatoesplênicas 
mais graves e decorre das alterações hemodinâmicas, prin- 
cipalmente a hipertensão (Fig. 22.9). 
Outras Localizações 
Através das circulações colaterais anômalas (shunts intra- 
hepáticos), ou mesmo das anastomoses utilizadas (principal- 
mente da mesentérica inferior ligando-se com a pudenda in- 
terna e essa dirigindo-se para a cava inferior), alguns ovos 
passariam a circulação venosa, ficando retidos nos pulmões. 
Nos capilares desse órgão, os ovos dão origem a granulomas 
pulmonares, que podem levar a duas conseqüências: primei- 
ra, dificultando a pequena circulação e causando o aumento 
do esforço cardíaco, que poderá chegar até a insuficiência 
cardíaca, tipo cor pulmonale; segunda, viabilizando ligações 
arteriovenosas (shunts), que permitem a passagem de ovos do 
parasito para a circulação geral e encistamento dos mesmos 
em v 9 o s órgãos, com formação de granulomas, inclusive no 
SNC. E importante chamar a atenção para os ovos do parasi- 
to que, nos pulmões, tendem a se encalhar nas arteríolas, já 
que, a partir do coração direito, são distribuídos nesses órgãos 
pelas artérias pulmonares. 
Na literatura, há citações de encontro de ovos até no 
sêmen humano; esses casos parece que são devidos a lo- 
calizações de casais de S. mansoni nas veias seminais. Lo- 
calizações ectópicas de granulomas também já foram as- 
sinaladas na pele, pâncreas, testículos, ovários, baço (mui- 
to raro) e apêndice cecal. Particularmente graves são as for- 
mas medulares agudas, que podem levar a paraplegia. Ape- 
sar de raras, podem ser causadas por ovos isolados ou con- 
junto de ovos depositados em nível torácico inferior ou 
lombossacro. Nesses locais já foram encontrados até mes- 
mo vermes adultos, com dezenas de ovos, formando granu- 
lomas necrótico-exsudativos, com células epiteliódes e infil- 
trado linfocitário e eosinofilico. A reação granulomatosa 
neste local é intensa, lesando o tecido nervoso. A terapêu- 
tica (cortisona seguida de praziquantel) deve ser imediata 
para se evitar ampliação das lesões. Parece que a via mais 
provável para ovos ou vermes atingirem a medula ou o SNC, 
(neuroesquistossomose) seria anastomoses do plexo veno- 
so vertebral de Batson. 
Lesões a Distância 
São devidas a antígenos e complexos antígeno-anticor- 
po, que tendem a depositar-se em certos órgãos (rins, pul- 
mões). Os imunocomplexos são capazes de ativar o comple- 
mento, desencadeando reações inflamatórias. No rim, cos- 
tumam depositar-se nos glomérulos, levando a lesões que 
se traduzem por proteinúria e mesmo hematúria. 
Dessa forma, vemos que a sintomatologia pode variar 
muito, dependendo da localização e intensidade das lesões, 
causando diferentes formas clínicas que se iniciam na fase 
aguda apresentando-se inaparente ou não e na fase crôni- 
ca, chegando até a forma compensada, com ou sem hiper- 
tensão, podendo evoluir para a forma descompensada com 
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