neves_-_parasitologia_humana_-_11ed-44

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FATORES LIGADOS A POPULAÇÁO 
HUMANA 
As modificações ambientais produzidas pela ativida- 
des humana têm papel fundamental na cadeia epidemio- 
lógica, favorecendo a proliferação dos moluscos (dis- 
persando as espécies, criando novos hábitats como va- 
las de irrigação ou poluindo com matéria orgânica as co- 
leções aquáticas etc.) e, principalmente, promovendo a 
infecção dos mesmos através do nefasto sistema de des- 
carga de instalações sanitárias nas coleções aquáticas 
peridomiciliares. 
Vários trabalhos mostram que as faixas etárias mais jo- 
vens são as que apresentam a maior prevalência e as cargas 
parasitárias mais altas. Os fatores que explicariam este fato 
seriam relacionados com o sistema imunológico, sistema en- 
dócrino (hormônios sexuais) e aspectos comportamentais. 
Por este motivo as faixas etárias abaixo de 20 anos e acima 
de 5 refletem bem o perfil da doença na comunidade e ser- 
vem para avaliar o efeito de medidas profiláticas. Quando 
ocorre carência de medicamento para se tratar toda a popu- 
lação infectada, deve-se dar preferência para o tratamento 
dos jovens. 
As diferenças de prevalência e carga parasitária entre 
sexo estão mais relacionadas com problemas comportamen- 
tais do que propriamente imunológicos. Quanto a raça, exis- 
tem evidências sobre uma menor incidência de formas gra- 
ves na raça negra. 
O clima tropical exerce irresistível atração nas faixas 
etárias mais jovens para práticas recreativas em águas na- 
turais. Assim, fica difícil coibir o contato com coleções aquá- 
ticas naturais em épocas de forte calor. As atividades profis- 
sionais muitas vezes obrigam o trabalhador a ter contato 
obrigatório com águas contaminadas (lavadeiras, traba- 
lhadores em horticulturas, rizicultores, trabalhadores de ca- 
naviais irrigados por canais etc.). 
IMUNIDADE PROTETORA EM 
POPULAÇ~ES 
Como já foi comentado, os indivíduos de área endêmica 
que mostram principalmente o balanço positivo de IgE com 
relação ao IgG4 apresentam resistência maior as reinfecções. 
É importante considerar que a resistência é devida mais ao 
balanço positivo da IgE com relação ao IgG4 do que aos ní- 
veis absolutos destes dois isotipos de imunoglobulinas. 
Também deve-se levar em consideração a presença de in-. 
dividuos de área endêmica que apresentam comportamento 
de contato com águas com cercárias e sistematicamente 
apresentam exames de fazes negativos. Nestes indivíduos, 
verifica-se o balanço positivo de IgE com relação a IgG4, 
produção de interferon gama e anticorpos antiparamiosina 
de S. mansoni. 
A Organização Mundial da Saúde selecionou seis antí- 
genos como possíveis candidatos para o desenvolvimento 
de uma vacina a ser empregada na esquistossomose hurna- 
na: Glutationa S. Transferase (GST 28 quilodáltons), 
Paramosina (97 quilodáltons), IrVSa (65 quilodáltons), Triose 
Phosphatase Isomerase (TPI-Peptídeo sintético MAP, de 28 
quilodáltons), Sm 23 (23 quilodáltons) e o Sm 14 (14 
quilodáltons). 
Estes antígenos são representados por duas enzimas, 
dois antígenos de tecido muscular e dois de proteínas de 
superfície do parasito. Infelizmente, testes conduzidos por 
outros grupos independentes em modelo animal não conse- 
guiram reproduzir as taxas de proteção obtidas anteriormen- 
te pelos autores originais e nenhum desses antigenos atin- 
giu o nível de proteção de 40% (com relação ao total de ver- 
mes recuperados nos grupos não imunizados). Novos es- 
quemas de imunização, com uso de adjuvantes que pode- 
riam ser usados no homem estão sendo testados. 
TRATAMENTO 
O tratamento quimioterápico da esquistossomose atra- 
vés das drogas mais modernas, oxarnniquina e praziquantel, 
deve ser preconizado para a maioria dos pacientes com pre- 
sença de ovos viáveis nas fezes ou na mucosa retal. 
Deve-se considerar que a esquistossomose mansoni é 
uma doença resultante da reação inflamatória dos ovos nos 
tecidos e que, diariamente, cada casal de S. mansoni pode 
levar a formação de cerca de 200 granulomas. Desta manei- 
ra, a esquistossomose apresenta efeito acumulativo de le- 
sões, o que pode resultar, ao longo do tempo, no apareci- 
mento de formas graves da doença. Por outro lado, mesmo 
nos indivíduos com cargas parasitárias baixas, podem ocor- 
rer complicações, como presença de ovos na medula espi- 
nhal que podem levar a paraplegia e também, devido a 
características peculiares do sistema imunológico individual, 
pode ocorrer deposição de imunocomplexos na membrana 
basal glomerular, gerando reações inflamatórias com graves 
conseqüências renais. 
Em casos de indivíduos com alterações neurológicas, 
mulheres grávidas, doenças cardíacas graves e hepatite, 
deve-se estudar criteriosamente o uso de ambas as drogas. 
A suposição de que os vermes mortos por quimiotera- 
pia, quando levados pela circulação porta, causariam lesões 
apreciáveis no fígado está descartada e, hoje em dia, não é 
mais considerada relevante. O tratamento quimioterápico 
demonstrou, em vários estudos epidemiológicos, que pode 
prevenir as formas graves da doença e a faixa etária mais 
favorecida pelo tratamento seria a de jovens de até 20 anos. 
A droga até então mais usada no país tem sido a 
oxamniquina, que apresenta baixa toxicidade, sendo adrninis- 
trada em dose oral única em adultos (1 5mgkg) e em crian- 
ças dividida em duas doses diárias orais de IOmgkg, após 
as refeições. 
A oxamniquina pertence ao grupo químico aminoalquil- 
tolueno e seu mecanismo de ação se baseia em efeito anti- 
colinérgico, o qual aumenta a motilidade do parasito, como 
também na inibição de síntese de ácidos nucléicos. Nas ce- 
pas já descritas como resistentes a droga esse efeito de ini- 
bição da síntese protéica de ácidos nucléicos é reversível, PROFILAxIA 
enquanto nas linhagens suscetíveis esta alteração é ir- 
reversivel. 
Os efeitos colaterais mais evidentes são alucinações e 
tonteiras, excitação e até mesmo mudanças de comportamen- 
to, que só permanecem por um período de seis a oito horas 
após administração do medicamento. Deve-se, assim, tratar 
com muito critério ou mesmo trocar de droga em pacientes 
com manifestações neuropsíquicas. 
Trabalhos recentes mostram que, no esquema terapêu- 
tico descrito, ocorre falha na cura parasitológica em apreciá- 
vel número de pacientes tratados (cerca de 45%). Nessa 
posologia há uma diminuição da população de vermes, de 
tal maneira que fica dificil de ser detectada por vários exa- 
mes de fezes. A infecção nesses casos só pode ser detec- 
tada pela biópsia retal. Novos esquemas terapêuticos devem 
ser pensados com doses maiores da oxamniquina. Por ou- 
tro lado, como a droga atua nas formas evolutivas da pele 
e dos pulmões, os indivíduos tratados com 50mg/kg, nos 
primeiros dias após forte suspeita de infecção, se curaram, 
enquanto os parceiros que participaram do mesmo proces- 
so de infecyão apresentaram a doença muitas vezes de for- 
ma grave. E importante considerar que, apesar das dificul- 
dades do diagnóstico preciso nesta etapa, se houver uma 
suspeita bem fundamentada de infecção por cercárias, vale 
a pena o tratamento, na primeira semana após o contato, 
pois a cura nesta fase previne a postura dos ovos, elemen- 
tos fundamentais da patogenia. 
O tratamento em larga escala com a oxamniquina foi fei- 
to em extensas áreas do país pelo Ministério da Saúde, ori- 
ginairnente PECE (Programa Especial de Controle da Esquis- 
tossomose) e atualmente PCE (Programa de Controle da 
Esquistossomose), atingindo milhões de pessoas e a cura e/ 
ou a diminuição acentuada da carga parasitária resultaram em 
baixa significativa da prevalência e do número de casos gra- 
ves da doença (formas hepatoesplênicas). No gênero Schis- 
tosoma a oxamniquina tem ação específica contra o S. 
mansoni. 
O praziquantel é uma droga que atua contra todas as es- 
pécies do gênero Schistosoma que infectam o homem. Per- 
tence ao grupo químico isoquinolino-pirazino, estrutura quí- 
mica esta que dificulta a ocorrência de resistência cruzada 
com oxamniquina.O esquema terapêutico que mostra melhor 
eficácia é a dose oral diária de 60mgkg por três dias conse- 
cutivos. Os efeitos colaterais são pouco intensos e pas- 
sageiros, e a dor abdominal, cefaléia e sonolência constituem- 
se as mais importantes. O praziquantel atua também nas for- 
mas jovens do parasito. Apresenta ainda forte dependência 
com a resposta imune específica no processo de eliminação 
dos vermes. A droga atua, principalmente, lesando o 
tegurnento do parasito, expondo assim antígenos-alvo da res- 
posta imune. Mostrou-se também que o conteúdo de 
glutationa (importante no processo de desintoxicação entre 
outras funções) é altamente reduzido pela ação da droga. 
O esquema terapêutico mencionado anteriormente leva 
a cura de cerca de 90% dos pacientes tratados e avaliados 
pela biópsia retal e pelo exame de fezes. Este medicamento 
foi a princípio utilizado no Brasil para tratamento de ces- 
tódeos. Hoje em dia o Ministério da Saúde (Fiocruz) já está 
produzindo a droga para uso no tratamento da esquistos- 
somose mansoni. 
A esquistossomose mansoni tem no homem seu princi- 
pal hospedeiro definitivo e as modificações ambientais pro- 
duzidas pela atividade humana favorecem a proliferação dos 
caramujos transmissores. As condições inadequadas de sa- 
neamento básico são o principal fator responsável pela pre- 
sença de focos de transmissão. E uma doença tipicamente 
condicionada pelo padrão socioeconômico precário que atin- 
ge a maioria da população brasileira. A presença de 
caramujos transmissores ou potencialmente transmissores, 
em uma vasta área do temtório nacional ligada as intensas 
migrações das populações carentes das áreas endêmicas a 
procura de empregos ou melhoria de condições de vida, 
aponta fortemente para formação de novos focos de 
transmissão. Esta situação resultaria na ampliação da já ex- 
tensa área onde a doença se instalou. Essas considerações 
só permitem a inferência de que o controle e, quiçá, a er- 
radicação da doença no Brasil, se situam em futuro remoto. 
Apesar desta situação, é importante salientar que cada 
foco de transmissão tem características próprias e que a es- 
tratégia de controle tem de levar em conta estas peculiarida- 
des. Assim, em pequenos focos, restritos as vezes a uma 
única coleção aquática, o aterro ou a canalização deste 
criadouro pode resultar na extinção do foco. As medidas 
profiláticas gerais são: 
Vários trabalhos epidemiológicos mostram que o trata- 
mento em larga escala (todos os casos positivos) ou seleti- 
vo (faixas etárias mais jovens) resultaram na redução signi- 
ficativa das formas hepatoesplênicas. No Brasil, o programa 
governamental que se propôs controlar a doença, principal- 
mente através da quimioterapia em larga escala (oxamniqui- 
na), mostrou que, após o tratamento de mais de três milhões 
de indivíduos das áreas endêmicas do Nordeste, ocorreu 
uma acentuada redução da prevalência e morbidade da doen- 
ça nessa região. Entretanto, os trabalhos epidemiológicos 
mostram que, após suspensão do tratamento, ocorre, em pou- 
cos anos, a volta dos índices de prevalência anteriores. 
É, sem dúvida, a medida que resulta em beneficios du- 
radouros para a comunidade. E imprescindível que se acen- 
tue que o saneamento básico com construção de rede de es- 
gotos e tratamento de água não vai prevenir somente a 
transmissão da esquistossomose, mas de todas as outras 
doenças de veiculação hídrica decorrentes de poluição fecal, 
como: salmoneloses, hepatites, giardíase, amebíase etc. Pela 
abrangência sanitária desta medida profilática e pela pereni- 
dade de seus efeitos, o argumento de custo elevado se tor- 
na pífio, pois o retomo em qualidade de vida da população 
toma este custo muito baixo. A Constituição garante o di- 
reito a condições adequadas de saúde para o cidadão e is- 
to só pode ser alcançado com o saneamento básico. 
COMBATE AOS CARAMUJOS 
TRANSMISSORES 
Ver Combate aos Caramujos no Capítulo 23 - Moluscos. 
Capitulo 22 
Existem substâncias que, aplicadas na pele, impedem a 
penetração cercariana. O uso de tais produtos jamais po- 
deria ser preconizado para uso rotineiro. Só se justificaria 
o uso desses produtos em ocasiões especiais, como em 
operários que fazem limpeza em canais com caramujos po- 
sitivos, campanhas militares etc. Por outro lado, este con- 
ceito de uso tópico tem de ser revisto, pois estas subs- 
tâncias podem ser absorvidas pelas pele e causar efeitos 
tóxicos. 
Em resumo, apesar da complexidade do problema de con- 
trole da doença no país, é bom enfatizar que cada foco de 
transmissão apresenta características próprias e que algu- 
mas medidas profiláticas específicas podem ser adotadas 
visando minorar o problema. Deve-se ainda ressaltar que, no 
contexto geral, o saneamento básico, a educação sanitária 
e o tratamento dos doentes são as medidas que, no momen- 
to, apresentam melhor eficácia no controle da transmissão 
e da morbidade da doença. 
Capitulo 22 
~ o l u s c o s Transmissores 
do schistosoma mansoni 
Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra* 
A presença de um hospedeiro intermediário participan- 
do da cadeia de transmissão de uma doença, como é o caso 
da esquistossomose, faz com que diversos aspectos como 
desenvolvimento, crescimento, alterações imunológicas, 
bioquímicas, citológicas etc. ocorridos nesses hospedeiros 
tenham importância na elaboração de estratégias usadas 
para combate e controle. Assim, torna-se importante o es- 
tudo desses seres milenares que são os caramujos transmis- 
sores da esquistossomose mansoni no Brasil. 
Quanto a antiguidade e a origem desses moluscos, na 
história da evolução das espécies no planeta, cabe citar a 
síntese do Dr. Lobato Paraense: Os registros geológicos 
mais antigos para os moluscos da família Planorbidae com- 
provam sua presença na Europa e nos EUA desde o perío- 
do Jurássico, há cerca de 160 milhões de anos. Como as 
conchas do Jurássico não apresentam diferenças notáveis 
em comparação com a de períodos geológicos ulteriores, ou 
da fama moderna, é óbvio que a família deve ter existido em 
períodos geológicos mais antigos, pelo menos desde o 
Triásico, há 200 milhões de anos, quando apenas des- 
pontavam os dinossauros, e 40 milhões de anos antes de 
aparecerem os primeiros traços de mamíferos. Desde então 
extinguiram-se os dinossauros e inúmeras famílias de ani- 
mais e vegetais, enquanto os planorbídeos sobrevivem até 
hoje, ocupando as águas continentais de todo o planeta 
entre as latitudes 70 N e 40 S. Durante esses 200 milhões de 
anos resistiram as mais drásticas alterações ambientais, 
acumulando uma experiência evolucionária geradora de vas- 
to repertório de estratégias de sobrevivência, que incluem 
as capacidades de autofecundação, estivação, hibernação, 
diapausa, enterrarnento no solo e altíssima prolificidade. 
Os caramujos transmissores da esquistossomose 
mansoni no Brasil pertencem ao: 
'Desejo agradecer ao Dr. Wladjmir Lobato Paraense e ao Prof. Paulo Mar- 
cos Zech Coelho pela leitura deste capitulo e sugestões oferecidas. 
Filo Moiiusca (animais de corpo mole, não-segmenta- 
do, coberto por um manto, pé ventral, cabeça anterior 
e geralmente abrigado por uma concha). 
Classe Gastropoda (gaster = ventre + podos = pé, ou 
seja, superfície ventral lisa e achatada que adere ao 
substrato em forma de sola, permitindo por desliza- 
mento a locomoção do animal). 
Subclasse Pulmonata (possuem um saco pulmonar de 
abertura contrátil, o pneumóstomo, são hermatioditas 
e geralmente ovíparos). 
Ordem Basommatophora (basis = base + ommatos = 
olho +pherein = portar, ou seja, os dois olhos estão 
junto a base dos tentáculos). 
Famíiia Planorbidae (concha geralmente planispiral, 
isto é, enrolada em espiral plana). 
Gênero Biomphalaria (bis = dois + omphalos = um- 
bigo. São discóides e apresentam uma depressão que 
lembra o umbigo). 
Já foram identificadas dez espécies pertencentes ao 
gênero Biomphalaria no Brasil. São elas: B. glabrata, B. 
tenagophila, B. straminea, B. amazonica,B. peregrina, 
B. occidentalis, B. intermedia, B. schrammi, B. oligoza 
e B. kuhniana. Destas, apenas as três primeiras foram en- 
contradas eliminando cercárias na natureza, sendo, por- 
tanto, transmissoras da esquistossomose mansoni nas 
Américas. A B. amazonica e a B. peregrina foram infec- 
tadas em laboratório, mas nunca foram encontradas com 
infecção natural (Fig. 23.1). (ver Capítulo 58 - Exame de 
Vetores). 
A classificação por meio da morfologia da concha é 
muito precária; a identificação correta das espécies deve 
ser feita também pela anatomia dos órgãos internos do 
molusco e por especialista competente (Figs. 23.2 até 23.6). 
Nova técnica para identificação de moluscos (e também 
usada para identificação de helmintos, insetos etc.) tem-se 
mostrado como uma ferramenta auxiliar de grande valor. 
Trata-se da análise de polimorfismo de seqüência da região 
espaçadora interna do fragmento obtido com enzimas de 
restrição. A extração do DNA é feita num fragmento da re- 
gião poda1 do molusco. 
Capitulo 23 213 
Fig. 23.1 - Distribuição geográfica das espécies e subespécies de moluscos do gênero Biornphalaria no Brasil. A: B. arnazonica; G: B. glabrata; I: B. intermedia; 
K: B. kuhniana; 0: B. oligoza; Oc: B. occidentalis; P: B. peregrina; S: 8. strarninea; Sc: B. schrarnrni; T: B. tenagophila; TG: B. tenagophila guaibensis. Segundo 
Souza 8 Lima (1990). 
BIOLOGIA 
Os caramujos pertencentes ao gênero Biomphalaria, 
apresentam concha discoidal de tamanho variado até cerca 
de 40mm de diâmetro, hemolinfa vermelha devido a 
hemoglobina, e tubo renal em J. Possuem sistemas res- 
piratório, circulatório, digestivo, excretor, nervoso, e sistema 
genital masculino e feminino (Fig. 23.2 e 23.3). 
O hábitat de preferência da Biomphalaria para colonização 
é de microflora rica, bastante matéria orgânica, boa insolação, 
t e m p t u r a média da água entre 20°C e 26"C, pH neutro tenden- 
do a alcalino, salinidade abaixo de 3 por 1.000, pouca turbidez e 
velocidade da água inf&rior a 30crn/s, com leito raso, lodoso ou 
rochoso e vegetação enrriizada mais próxima das margens. 
A alimentação é a base de folhas e outros órgãos de 
plantas aquáticas, algas, bactérias, lodo, excrementos de 
outros animais etc. 
Embora sejam hermafroditas, podendo autofecundar-se, 
os caramujos têm preferência pela reprodução cruzada. A par- 
tir de 30 dias de idade, o caramujo atinge a maturidade sexu- 
al e ovipõe, embora tenha sido observada oviposição em in- 
divíduos precoces de B. glabrata com 18 dias de idade e em 
B. straminea com 24 dias. Os ovos são contidos em massas 
gelatinosas, que podem conter até mais de 100 ovos. As pos- 
turas são realizadas quase que diariamente, geralmente a noi- 
te, e as desovas são depositadas em qualquer estrutura sóli- 
da submersa, como plantas, paredes, pedras, madeira, concha 
de outros moluscos e até mesmo vasilhames de plástico e 
pedaços de isopor encontrados em coleções aquáticas poluí- 
das. A eclosão dos novos caramujos ocorre aproximadamente 
sete dias após a postura. O tamanho do molusco tem relação 
com a densidade populacional e as condições das águas. Em 
águas correntes o tamanho médio é menor que em águas pa- 
radas, onde se concentra mais alimento. 
DESCRICÃO DAS PRINCIPAIS 
ESPÉCIES 
Principal espécie hospedeira do Schistosoma mansoni 
no Brasil, é a mais suscetível e se infecta com todas as li- 
214 Capitulo 23