MALÁRIA - parasitologia med_rabiscos (1)

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RESUMO DE PARASITOLOGIA – TAISE TERRA @MED_RABISCOS
malária
Segundo a OMS, é a doença tropical e parasitária que mais causa
problemas sociais e econômicos no mundo, sendo superada em
número de mortes apenas pela Aids
macrogametas. Zigoto formado pela fusão de micro e
macrogametas, se tornará em horas um estágio móvel:
oocineto ® oocineto penetra na parede do estômago do
mosquito, transforma em oocisto, aloja entre epitélio e
membrana basal, e no interior se formam esporozoítos. A
ruptura do oocisto libera esporozoítos que migram pras
glândulas salivares do mosquito. (ciclo esporogônico no
mosquito dura 10-17 dias)
ETIOLOGIA
• Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale
• Protozoário apicomplexo (esporozoário; reprodução
assexuada)
• Ciclo complexo e heteróxeno (mosquito é definitivo, homem
é intermediário)
Lembrar que o P. falciparum é capaz de produzir uma doença
potencialmente mais grave, além de desenvolver com
rapidez resistência a diversos antimaláricos
• P. vivax (predomina nas Américas); P. falciparum (África)
CICLO VITAL DOS PLASMÓDIOS
• Infecção humana: injeção no
Incubação de 8-30 dias; presença de
hipnozoítos; ciclo sanguíneo de 48h;
merozoítos por esquizonte hepático 10.000;
parasitemia média 20.000; duração máxima
da infecção não tratada 4 anos
Em P. vivax e P. ovale, alguns
esporozoítos originam formas
tecido
subcutâneo
de
esporozoítos presentes nas
glândulas salivares de mosquitos
fêmeas do gênero Anopheles
dormentes
intra-hepáticas:
P. vivax
HIPNOZOÍTOS (quando reativam,
resultam em recaídas tardias
típicas da infecção humana por
esses parasitas)
Incubação de 15-30 dias; ausência de
hipnozoítos; ciclo sanguíneo de 72h;
merozoítos por esquizonte hepático 2.000;
parasitemia média 6.000; duração máxima
da infecção não tratada até 50 anos
Incubação de 8-25 dias; ausência de
hipnozoítos; ciclo sanguíneo de 48h;
merozoítos por esquizonte hepático 40.000;
parasitemia média 50-500.000; até 2 anos
Incubação de 9-18 dias; presença de
hipnozoítos; ciclo sanguíneo de 48h;
merozoítos por esquizonte hepático 15.000;
parasitemia média 9.000; até 4 anos
• Em 30 minutos, os esporozoítos
da corrente sanguínea invadem
os hepatócitos, onde irão originar os criptozoítos
(células esféricas mononucleares)
• Divisão nuclear ® forma célula multinucleada:
esquizonte. Para a formação do esquizonte, ocorre
P. malariae
P. falciparum
P. ovale
o processo de esquizogonia ® reprodução assexuada (em
hepatócitos é esquizogonia hepática, tecidual, pré-eritrocitária ou exo-
eritrocitária)
• Ao final de 8-15 dias, o hepatócito parasitado irá se romper,
liberando dezenas de milhares de merozoítos
• Os merozoítos invadem exclusivamente as
hemácias. P. vivax parasita reticulócitos (somente
EPIDEMIOLOGIA
hemácias que expressam grupo
Moléculas capazes de
• Campanha de erradicação promovida pela OMS diminuiu
os casos + melhoria nas condições habitacionais
• Sul do Saara, Sudeste Asiático, Índia e América Latina
• Cerca de 150 milhões de casos anuais no mundo; 2
milhões de mortes/ano
• Transmissor no Brasil: Anopheles darlingi
• Disseminação do parasito: homem
• Controle da malária no Brasil: inseticida de ação residual
(DDT), diagnóstico e tratamento das infecções humanas
(cloroquina)
sanguíneo Duffy) e P. falciparum invade
hemácias de todas as idades
(preferência pelas jovens; utiliza
receptores como glicoforina A)
exercerem o papel de
ligantes de receptores
eritrocitários: EBA-175
• Primeiro estágio intra-eritrocitário: trofozoítos ® dentro
das hemácias vai ter nova esquizogonia ® formando
esquizontes eritrocitários (os maduros apresentam de 6-32
núcleos, onde cada um deles originam um merozoíto)
• Ao final da esquizogonia, os merozoítos são liberados na
corrente sanguínea, coincidindo com os picos febris
periódicos da malária
• O intervalo entre os picos febris corresponde à duração da
esquizogonia sanguínea em cada espécie
• Os merozoítos que invadem novas hemácias podem se
transformar em trofozoítos e depois em esquizontes, ou
então, podem se diferenciar em formas de reprodução
sexuada, os gametócitos infectantes para mosquitos vetores
• Próxima fase: esporogonia (ocorre no
PATOGENIA
• Malária grave ou complicada: pacientes infectados com
P. falciparum que requerem cuidados médicos de maior
complexidade ® gravidade: pacientes incapazes de
ingerir antimaláricos, que apresentam disfunção de
órgãos vitais ou apresentam altas parasitemias exigem
hospitalização
• Infecção crônica por P. malariae tem sido descrita como
uma causa importante de lesão glomerular por
deposição de imunocomplexos, produzindo uma
síndrome nefrótica
mosquito) ® os gametócitos ingeridos
durante o repasto sanguíneo não são
digeridos pelo mosquito
gametócitos masculinos
exflagelação (formam 6-8 gametas masculinos ou
microgametas); os gametócitos femininos viram
®
os
sofrem
• Maior virulência de P. falciparum:
§ Anemia produzida por hemólise intravascular
causada pela ruptura de hemácias parasitadas e
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destruição de hemácias não-parasitadas pelo
sistema imune do hospedeiro (autoimunidade;
hipersensibilidade)
dolorosos (outras encefalopatias excluídas) ® devido à
citoaderência
• Insuficiência renal (complicação da malária grave):
alterações da perfusão renal por causa da desidratação e
de eventual hipotensão, agravadas pela hemólise
§ Capacidade de produzir grande número de
merozoítos ao final da esquizogonia hepática e
esses merozoitos invadirem hemácias de todas as
idades
§ Capacidade de aderência das hemácias parasitadas
por estágios maduros ao endotélio de pequenos
intravascular e consequente lesão tubular
precoce pra reduzir letalidade do quadro
®
diálise
•
Insuficiência respiratória: decorrente de edema
pulmonar, apresentação clínica semelhante a SARA;
quadro comum em adultos, com elevada letalidade;
elevada pressão capilar pulmonar em função do excesso
de hidratação parenteral na vigência de débito urinário
reduzido
vasos sanguíneos (vênulas pós-capilares)
®
citoaderência. Além de adesão de hemácias não
parasitadas formando rosetas
Citoaderência e formação de rosetas: produção, pelos trofozoítos
maduros e esquizontes sanguíneos de P. falciparum, de moléculas
• Icterícia: decorrente da hemólise intravascular
e
exportadas para
a
membrana das hemácias parasitadas,
alteração funcional dos hepatócitos, levando ao
aumento dos níveis de bilirrubina indireta e direta
• Febre hemoglobinúrica: uso irregular do quinino,
formando protuberâncias em sua superfície conhecida como
knobs. Como consequências: as hemácias parasitadas aderidas ao
endotélio e a outras hemácias podem obstruir pequenos vasos,
causando hipóxia tecidual. Ao fim da esquizogonia eritrocitária, as
moléculas do parasita liberadas podem estimular a produção de
citocinas pró-inflamatórias (TNF) ® o TNF estimula a produção de
ICAM-1 e selectina-E, promovendo citoaderência, associados à
febre, hipoglicemia e anemia.
artemisina, mefloquina
intravascular
®
extrema hemólise
• Distúrbios da hemostasia ® trombocitopenia (redução
de plaquetas), associada a um quadro de coagulação
intravascular disseminada
Obstrução microvascular combinada com alterações inflamatórias
e metabólicas: acometimento de diversos órgãos e sistemas
• Ruptura do baço: rara; cirurgia imediata
Condições que indicam gravidade da doença e necessidade de
hospitalização do paciente com malária grave:
• Crianças com menos de 1 ano
• Idosos com mais de 70 anos
• Todas as gestantes
• Pacientes imunodeprimidos
• Pacientes com: hiperpirexia (temperatura maior que
41oC), convulsão, hiperparasitemia (maior que
200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispneia,
anemia intensa, icterícia, hemorragias, hipotensão
arterial
DIAGNÓSTICO
• Baseado no encontro de estágios intra-eritrocitários do
parasito em amostras de sangue periférico
microscópio óptico
®
• Corantes mais usados: Giemsa, Leishman, Fiel e Wright
Þ
Demais espécies (P. vivax, P. malariae, P. ovale) sem
malária complicada descrita
Evento de lesão glomerular por P. malarieae
(imunocomplexos – hipersensibilidade dotipo 3)
® gota espessa para maior sensibilidade
• Etapa de lise das hemácias para remoção da
hemoglobina ® resulta em grande distorção da forma
dos parasitos
Þ
• Esfregaços sanguíneos: distinção entre as espécies de
plasmódios (avaliar forma, diâmetro relativo das
hemácias)
• Sorologia apenas para detecção de anticorpos, estudos
epidemiológicos e triagem de doadores de sangue ® não
faz diagnóstico individual porque não diferencial
infecção atual de pregressa
• PCR: detecção de parasitos com elevada sensibilidade,
especiação precisa; alto custo e relativa complexidade
• Fitas diagnósticas: fitas impregnadas com anticorpos;
método simples, porém alto custo, baixa sensibilidade e
dificuldades na diferenciação entre espécies
SINAIS E SINTOMAS
• Paroxismos característicos: começam com calafrios,
acompanhados de mal-estar, cefaleia, dores musculares
e articulares
• Frequentes: náuseas e vômitos, também podendo
ocorrer dor abdominal intensa
• Em algumas horas tem início a febre alta ® adinamia e
prostração ® em seguida, sudorese profunda, com
melhora progressiva do estado geral
• Febre quartã: paroxismos a cada 72h (P. malariae)
• Febre terçã: paroxismos febris a cada 48h (P. falciparum,
P. vivax, P. ovale)
• Anemia, esplenomegalia, hepatomegalia
• Malária cerebral: restrita a pacientes com P. falciparum
em coma profundo, incapazes de localizar estímulos
RESUMO DE PARASITOLOGIA – TAISE TERRA @MED_RABISCOS
TRATAMENTO
Resistência aos antimaláricos
• Objetivo primário: erradicar os estágios assexuados
sanguíneos do parasito, cuja multiplicação produz a
sintomatologia
• Causada por mutação em diferentes genes
• Tratamento inadequado das infecções seleciona as
mutações e confere resistência
• Objetivos secundários: eliminar os estágios hepáticos
•
Resistência de P. falciparum à cloroquina; P. vivax e P.
malariae resistentes também já foram descritos
Brasil: resistência a quase todas as drogas adotadas como
de primeira linha para tratamento de malária não
complicada
latentes (hipnozoítos)
e
interromper
a
transmissão
vetorial, mediante
circulantes
a
erradicação dos gametócitos
•
• Drogas esquizonticidas, hipnozoiticidas, gametocitocidas
ou esporonticidas (atuam em diferentes fases do ciclo)
• Esquizonticidas: ação tecidual ou sanguínea
•
Combinação de drogas de meia-vida curta e eliminação
lenta: evitam cepas resistentes
• Ministério da Saúde fornece: cloroquina, primaquina,
mefloquina, quinino, doxiciclina e artesunato
PROFILAXIA
• Escolha do tratamento: considerar espécie do parasito,
resistência ao medicamento, gravidade do quadro clínico,
idade do paciente, presença de gestação ou lactação,
ocorrência de tratamento prévio recente
• Cuidados ao construir moradias perto de matas e
coleções hídricas ® telagem da casa e uso de
mosquiteiros
•
Uso de inseticidas residuais em áreas endêmicas e em
epidemias
• Antimaláricos podem ter uso terapêutico ou profilático
• Tratamento quimioterápico: erradicaria a doença
• Cuidados com a transfusão de sangue e hemoderivados
• Quimioprofilaxia em situações especiais
INFECÇÕES POR P. vivax E P. ovale
• Tratamento com uma dose total de 25mg de cloroquina
(base)/kg de peso, por 3 dias + 0,5mg de primaquina
(base)/kg, diariamente, por 7 dias
INFECÇÕES POR P. malariae
• Tratar com 25mg de cloroquina (base)/kg de peso, ao
longo de 3 dias
• Não é necessário usar primaquina, pois essa espécie não
produz hipnozoítos
INFECÇÕES NÃO COMPLICADAS POR P. falciparum
• Tratar com 30mg de sal de quinina/kg/dia durante 3 dias +
antibiótico doxiciclina ou clindamicina
• Doxiciclina contraindicada para gestantes e crianças
menores de 8 anos
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLE
DA MALÁRIA
• Visa reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir
a incidência da doença e eliminar a transmissão em áreas
urbanas
• Busca manter a ausência da doença em locais onde a
transmissão já foi interrompida
• Estratégias: diagnóstico precoce, tratamento oportuno e
adequado dos casos, medidas específicas de controle do
mosquito transmissor
• No sexto dia, administrar uma dose de 0,5 a 0,75mg de
base/kg de primaquina, para eliminação de gametócitos
• Alternativa sem antibióticos para gestantes e crianças: 7
dias de sal de quinino
INFECÇÕES NÃO COMPLICADAS POR P. falciparum COM
SUSPEITA DE RESISTÊNCIA
• Resistência à quinina ® usar mefloquina em dose única de
15-20mg/kg
• Primaquina (gametocitocida)
MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA POR P. falciparum
• Derivados da artemisina para uso parenteral (artesunato
endovenoso, artemeter via intramuscular), completados
com antibióticos orais no final
• Quinina intravenosa, completados com sal de quinino oral
• Quinina associada à clindamicina intravenosa (escolha
para gestantes no primeiro trimestre)
TRATANDO A MALÁRIA GRAVE
• Edema cerebral com pressão intracraniana: corticoides
contraindicados
• Não negligenciar hipoglicemia e hiperidratação
• Diálise necessária e imediata em insuficiência renal
• Coagulação disseminada intravascular não indica heparina
• Observar doses de antimaláricos em gestantes e prever
risco-benefício
• Nem sempre transfundir sangue nas áreas endêmicas
• Distinguir edema pulmonar em pressão normal ou
hipervolêmicos
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