Aula Unidade 1 - Vigilância

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Curso de Segurança do Paciente e Qualidade em 
Serviços de Saúde 
VIGILÂNCIA, NOTIFICAÇÃO, 
MONITORAMENTO E 
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES 
RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À 
SAÚDE 
OBJETIVOS 
 
✓ Contextualizar a vigilância sanitária de serviços de saúde no Brasil 
✓ Reforçar os fundamentos e marcos conceituais para a investigação 
de eventos adversos e incidentes 
✓ Destacar as principais interferências ao método de investigação 
✓ Apresentar os principais tipos de investigação 
✓ Mostrar o fluxo das notificações e os sistemas de informação de 
eventos adversos no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária 
✓ Indicar o processo de hierarquização do risco 
 
INTRODUÇÃO 
 
 
✓ A Vigilância Sanitária (VISA) de serviços de saúde como setor, 
equipe, estruturada com equipamentos e outros meios próprios 
para a realização do trabalho, é relativamente recente na 
estrutura do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 
✓ A principal ferramenta de atuação da VISA frente às ocorrências 
era a aplicação de roteiros de inspeção e a coleta pouco racional 
de amostras para a realização de análises pelos laboratórios 
oficiais. 
✓ As ações de VISA de serviços de saúde eram direcionadas para 
a inspeção global do serviço, com atenção aos problemas 
secundários da instituição. Por consequência, os inspetores 
identificavam os problemas acessórios que envolviam as 
ocorrências, sem chegar à causa raiz do problema. 
COMO CONSEQUÊNCIAS TEMOS 
O SEGUINTE CONTEXTO PARA 
AS VISAS DE SERVIÇOS DE 
SAÚDE DO BRASIL 
 
 
✓ Fragilidade no planejamento das ações 
– Ameaça política sobre a atividade técnica 
– Descontinuidade nas ações 
✓ Diferentes interpretações dos regulamentos 
– Dificuldade no cumprimento da legislação (SS e Visa) 
– Ausência de critérios harmonizados para a aplicação das normas 
✓ Elevada rotatividade de profissionais 
– Precariedade dos vínculos 
 
 
 
 
✓ Ausência de integração no sistema de informação 
– Inconsistência nos bancos de dados 
 
✓ Ausência de estrutura voltada para serviços de saúde 
– Equipe, equipamentos e outros meios 
– Maioria dos estados: ausência de Visa de serviços de saúde e 
de coordenação de controle de infecção 
 
✓ Visão do SNVS como sistema exclusivamente PUNITIVO 
 
 
 
✓ Indefinição do fluxo de informações inter e intra institucional 
– Anvisa, Visas, Laboratórios, serviços de saúde e outras 
vigilâncias 
 
✓ Mecanismos de notificação 
– Mídia era o principal denunciante 
 
✓ Confusão de conceitos e competências sobre o papel 
investigativo 
– Vigilância sanitária x vigilância epidemiológica x Epidemiologia 
 
 
 
 
✓ Limitações na estrutura laboratorial 
– Não atende a todas as demandas 
– Número excessivo de amostras a serem analisadas e demora 
dos resultados 
 
✓ Metodologia de investigação 
– Foco na inspeção global no serviço com atenção aos problemas 
secundários 
– Associação direta entre exposição e ocorrência 
– Investigação limitada a coleta fiscal 
✓ Algumas consequências 
– Fragilidade das informações (Ausência de dados 
consistentes das ações vigilância sanitária) 
– Dificuldade no planejamento das ações de vigilância 
sanitária 
– Ausência de resultados finais das investigações, do 
monitoramento e da vigilância dos riscos 
– Reduzido respaldo político para as ações sanitárias 
– Fraca integração entre as vigilâncias e os serviços de 
saúde: 
• Superexposição e desamparo dos serviços de saúde 
VIGILÂNCIA SANITÁRIA TRADICIONAL 
VERSUS NOVA VIGILÂNCIA SANITÁRIA 
 
Modelo/ 
representação 
Sujeito Objeto Meio de trabalho Formas de 
organização 
Vigilância 
Tradicional 
Fiscal Produtos 
e 
Serviços 
Inspeção, 
fiscalização, Blitz 
Gerenciamento 
por áreas 
(produção, 
serviços), 
atendimento às 
demandas. 
Nova Vigilância Equipe de 
Saúde/ 
Vigilância 
Sanitária 
representante 
da população 
organizada 
Riscos, danos, 
necessidades 
sanitárias, 
determinantes 
do processo 
saúde-doença-
cuidado e 
qualidade de 
vida 
Tecnologias 
sanitárias de 
investigação, 
comunicação, 
vigilância e 
monitoramento, 
auditorias, 
processos de 
autoavaliação, boas 
práticas, 
qualificação e 
certificação 
Planejamento 
estratégico, ações 
intersetoriais, 
políticas públicas 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
 
 
 
 
Programa Nacional de Segurança do Paciente 
– Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos 
serviços de saúde 
– Implantação da Gestão de Risco 
– Vigilância sanitária: responsável pela vigilância e monitoramento 
de eventos adversos 
Nova vigilância sanitária: 
A condução da gestão do risco é direcionada à 
identificação das causas e implementação de melhorias 
e não à busca por culpados. 
*Cultura da Segurança do Paciente 
 
 
 
É um conjunto de valores, atitudes, competências e 
comportamentos que determinam o comprometimento com a 
gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a 
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e 
melhorar a atenção à saúde 
 
 
 
É a observação sistemática e contínua da frequência, 
distribuição e dos determinantes dos eventos em saúde e 
sua tendência na população específica. 
População específica: grupo de pessoas expostas 
aos riscos em serviços de saúde 
O que é Vigilância? 
 
 
Em 1988, Thacker e Berkelman propõe formalmente o uso do termo "vigilância em 
saúde pública", como alternativa ao termo "vigilância epidemiológica", com a 
finalidade de “remover certa confusão que rodeia a prática” derivada do problema 
causado pela discrepância de TERMINOLOGIA e principalmente, destacando que 
a vigilância não envolve a pesquisa nem o fornecimento de serviços por si 
mesma. 
Isso ficou refletido na nova definição do CDC em 1992: 
[…] a vigilância em saúde pública é a coleta, análise, interpretação e 
disseminação contínua e sistemática de dados sobre a saúde […] O conceito de 
vigilância em saúde pública não inclui a administração de programas de 
prevenção e controle, apesar de incluir um vínculo intencional com esses 
programas. 
 
Leia na biblioteca do curso: Módulo de Princípios de 
Epidemiologia para o Controle de Enfermidades.
Há diferença entre 
Monitoramento e Vigilância? 
• A vigilância inclui a análise, interpretação e retroalimentação de 
dados coletados de forma sistemática, em geral utilizando 
métodos que se distinguem por seu aspecto prático, uniformidade e 
rapidez. 
• O monitoramento é a avaliação contínua de uma relação entre 
intervenção e mudança. O monitoramento avalia uma ação e 
implica um ajuste constante do desempenho com relação aos 
resultados. 
Ambos os processos só têm em comum o fato de terem rotinas 
contínuas de medida e coleta de dados e de empregar métodos que 
tendem a ser rápidos e práticos 
 
 
Então... 
 
• A Vigilância Sanitária é um conjunto de ações capaz de eliminar, 
diminuir, ou prevenir o risco à saúde e de intervir nos 
problemas sanitários decorrentes do meio-ambiente, da produção 
e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da 
saúde 
• Abrange o controle de bens de consumo que, direta ou 
indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas 
as etapas e processos, da produção ao consumo; e o controle da 
prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente 
com a saúde 
 
Conceitos importantes 
De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do 
Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS): 
• Erro - falha em executar um plano de ação como pretendido ou na 
aplicação de um plano incorreto. 
• Incidente relacionado ao cuidado de saúde – é um evento ou 
circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano 
desnecessário ao paciente. Classificam-se como: 
✓ near miss – incidente que não atingiu o paciente 
✓ incidente sem danos – evento que atingiu o paciente, mas 
não causou danos discerníveis 
✓ incidente com dano (Evento Adverso) – incidente que resulta 
em dano ao paciente.Incidentes relacionados ao cuidado 
de saúde com base na ICPS 
Incidente 
 
 
Near 
Miss 
Incidente 
sem 
dano 
Incidente 
com 
dano 
 
 
 
Incidente que não 
atingiu o paciente 
Incidente que 
atingiu o 
paciente, mas 
não causou dano 
Incidente que 
resulta em dano 
ao paciente 
(Evento Adverso) 
 
 
 
 
Fonte: Proqualis (2014). 
 
Leia: Conceitos e Definições de Saúde e Epidemiologia 
usados na Vigilância Sanitária. 
Afinal, o que é a investigação de 
eventos adversos e incidentes em 
serviços de saúde? 
 
• Investigar (do latim investigare) refere-se à ação de seguir os 
vestígios de uma ocorrência. Faz referência à realização de 
atividades intelectuais e experimentais de modo sistemático 
(pesquisar), com o objetivo de ampliar os conhecimentos e 
apresentar soluções em relação a uma determinada matéria 
 
• Portanto, a investigação é um instrumento de apoio à vigilância e ao 
monitoramento sanitários, exigindo a aplicação de um método 
apropriado 
 
 
 
Pereira D P. Conceitos e Definições de Saúde e Epidemiologia 
usados na Vigilância Sanitária, 2004. Disponível em:
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.pdf
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.pdf
Objetivos da investigação 
 
• Determinar o dano 
• Entender as causas fundamentais do dano 
• Contribuir para o entendimento da dinâmica de ocorrência dos danos 
• Definição de medidas de prevenção e controle 
• Aprendizagem 
É importante: 
 
• Iniciar a investigação o mais rápido possível e descrever a apuração 
de forma clara e lógica. 
• Concentrar as análises dos incidentes clínicos mais sobre os fatores 
organizacionais que sobre pessoas 
• Utilizar protocolos formais pois aumenta as chances de uma 
investigação sistemática, abrangente e eficiente 
• Adotar um método de investigação de maneira a reduzir as chances 
de explicações simplistas e de direcionar para a rotina da culpa 
• O paciente que sofreu o evento adverso ou o seu responsável legal 
tem direito ao relatório completo da investigação 
Interferências no método de investigação 
 
 
Viés ou bias - qualquer tendência, distorção, preconceito ou 
enviesamento na coleta, registro, análise, interpretação, publicação ou 
utilização de dados que possa levar a conclusões sistematicamente 
diferentes da verdade 
Efeito de halo - possibilidade de que a avaliação de um item 
possa interferir no julgamento sobre outros fatores, contaminando o 
resultado geral. 
 
 
 
Principais viéses 
Viés de seleção Viés de informação 
Viés retrospectivo Viés de resultado 
 
Notificação de eventos adversos 
 
 
 
 
 
Consiste na comunicação da ocorrência de casos, suspeitos 
ou confirmados, de eventos adversos relacionados à assistência em 
serviços de saúde 
 
✓ Pode ser de casos individuais de eventos adversos ou de 
agregados de casos de infecção e surtos 
✓ Possui caráter sigiloso 
✓ Não tem caráter punitivo sobre o indivíduo 
Notificação de eventos adversos 
 
 
 
 
As informações contidas nas notificações e a análise das 
mesmas por parte do SNVS não tem qualquer caráter punitivo sobre 
o indivíduo ou serviço, mas possui dois objetivos principais: 
✓ Promover a cultura da notificação, da aplicação dos métodos 
de investigação e monitoramento, sempre voltados para 
melhoria contínua de seus processos, utilizando como ponto de 
partida os dados coletados 
✓ Captar informação sobre eventos adversos que levaram ao 
óbito e aos eventos graves, visando à oportuna adoção de 
medidas corretivas e preventivas que impossibilitem que tal 
evento volte a ocorrer 
Qual a importância da notificação? 
 
 
Dado pode ser conceituado como um valor quantitativo referente a um 
fato ou circunstância, um número bruto que não sofreu qualquer 
tratamento estatístico 
 
 
Informação é o dado tratado, compreendida como o resultado da 
análise, combinação e interpretação de vários dados que permitem a 
tomada de decisões ou fazer afirmações 
 
Gerar conhecimento 
Conhecimento vai além das informações, pois agrega um significado e 
uma aplicação, constituindo-se em um saber 
Sistemas de notificação 
 
 
 
A vigilância sanitária dispõe de dois importantes bancos de 
dados: 
• Notivisa - Destinado ao registro de eventos adversos, incluindo os 
relacionados à assistência à saúde e as queixas técnicas 
• FormSUS – Ferramenta atualmente utilizada para o monitoramento 
dos incidentes infecciosos relacionados à assistência à saúde, tanto 
para a notificação dos indicadores nacionais, quanto para o registro 
de agregado de casos e surtos infecciosos 
Notificação de eventos adversos 
 
 
Principais instrumentos para o registro de eventos adversos e 
incidentes, por tipo de ocorrência, notificação e prazos. 
 
 Instrumento de 
coleta 
Tipo de 
evento 
Tipo de 
notificação 
Prazos para 
notificação 
Prazo para a 
investigação 
Evento não Notivisa Leve e Dado Até o 15 o dia do - 
infeccioso moderado individual mês subsequente 
 (Caso a caso) ao mês de 
 vigilância 
Evento não Notivisa Grave e óbito Dado Até 72h após a 60 dias 
infeccioso individual ocorrência 
 (Caso a caso) 
Evento FormSUS Indicadores Dado Até o 15 o dia do - 
infeccioso nacionais agregado mês subsequente 
 ao mês de 
 vigilância 
Evento FormSUS Surto e Dado Até 72h após a 60 dias 
infeccioso agregado de individual ocorrência 
 casos (Caso a caso) 
O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é o responsável pela 
comunicação oficial dos eventos adversos ocorridos nos Serviços de 
Saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária 
 
Principais Eventos Adversos e Incidentes 
• Incidente ou evento adverso nas atividades administrativas 
• Infecções relacionadas à assistência à saúde 
• Incidente ou evento adverso durante procedimento cirúrgico 
• Falhas no cuidado ou proteção do paciente 
• Incidente ou evento adverso na administração de dietas 
• Queda do paciente 
• Acidentes do paciente 
• Incidente ou evento adverso na identificação do paciente 
• Úlcera por pressão 
• Incidente ou evento adverso ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia 
• Falhas na assistência radiológica 
• Problema ou evento adverso relacionado ao uso de medicamentos 
• Problema ou evento adverso relacionado ao uso de sangue 
• Problema ou evento adverso durante ou após doação de 
sangue/hemocomponente 
• Problema ou evento adverso relacionado ao transplante (córnea, rim, coração, 
fígado, medula óssea ou outros), enxerto (osso, pele ou outros) ou fertilização 
(inseminação artificial) 
• Problemas ou eventos adversos associados a produtos para a saúde 
 
 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
 
 
• A hierarquização dos riscos consiste na determinação dos níveis de 
risco quanto as suas consequências e probabilidade de ocorrência, 
possibilitando determinar se o risco e sua magnitude são aceitáveis 
ou toleráveis 
• Envolve a comparação do nível de risco encontrado durante a 
vigilância e monitoramento ou de uma investigação com critérios de 
risco previamente estabelecidos, e o desenvolvimento de uma lista 
priorizada de riscos para a ação futura de controle, minimização ou 
eliminação 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
• Algumas razões pelas quais os riscos dos eventos podem ser 
considerados como aceitáveis pelo SNVS: 
✓ A probabilidade de ocorrência de evento e a sua consequência 
são tão baixos, que o tratamento do risco específico é 
desproporcional frente os recursos disponíveis ou necessários 
✓ A inexistência de um tratamento disponível para o risco limita as 
ações ao seu monitoramento 
✓ As oportunidades apresentadas superam as ameaças, a tal 
ponto que conviver com o risco e monitorá-lo torna-se justificado 
• Para os riscos considerados não aceitáveis: implantação de planos 
de gestão do risco e estratégias de reorganização das práticas 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
• A avaliaçãode riscos deve levar em conta o grau de controle que 
cada serviço de saúde tem sobre o evento e do seu impacto, 
consequência, potencial, custo, benefícios e oportunidades 
• Cada risco identificado é categorizado quanto à severidade, sua 
probabilidade e sua possibilidade de dano, além dos custos 
• Os sistemas analíticos utilizam a atribuição de duas ponderações, 
uma na valoração dos itens de controle e outra se refere à 
complexidade dos procedimentos 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
• Classificação do grau de dano ocasionado pelo incidente: 
✓ Nenhum: não houve nenhuma consequência para o paciente 
✓ Leve: o paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou 
intermediários de curta duração sem intervenção ou com uma 
intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação) 
✓ Moderado: o paciente necessitou de intervenção como, por 
exemplo, a realização de procedimento suplementar ou 
terapêutica adicional, prolongamento da internação, perda de 
função, danos permanentes ou por longo tempo 
✓ Grave: necessária intervenção para salvar a vida, grande 
intervenção médico-cirúrgica ou causou grandes danos 
permanentes ou em longo prazo; perturbação/risco fetal ou 
anomalia congênita 
✓ Morte causada pelo EA 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
Os eventos adversos e incidentes podem ser classificados quanto à 
previsibilidade, frequência, gravidade ou severidade e causalidade 
 
Critério de Hierarquização do risco 
 avaliação 
Previsibilidade Previsíveis: Já relatados em outros estudos, notificações, investigações. 
Imprevisíveis: Desconhecidos (Incerteza) 
Ocorrência 
Frequência 
Probabilidade 
 
 
Consequência 
Gravidade 
Severidade 
Frequente (5): mais de uma vez por ano 
Ocasional (4): cada 1 a 2 anos 
Remota (3): cada 2 a 5 anos 
Improvável (2): entre 5 a 10 anos 
Muito improvável (1) > 10 anos 
Óbito, muito grave ou Catastrófica (A): Morte, invalidez permanente. 
Grave (B): Complicação significativa ou invalidez permanente significativa. Todos os eventos que nunca 
devem ocorrer (never events). 
Moderado (C): Lesão sem perda de função/Recuperação sem complicação ou invalidez significativa. 
Leve ou baixa (D): Sem lesão, mas com aumento de dias de internação. 
Nenhum, insignificante ou muito baixa (E): Sem aumento no tempo de internação, não incapacitante. 
Causalidade Definida 
Provável 
Possível 
 Não classificável (duvidosa, improvável, condicional). 
 
Critérios e hierarquização para avaliação de risco de eventos adversos 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
Uma vez que a probabilidade e consequência do evento adverso 
foram determinadas, o próximo passo é definir o nível de risco 
 
 
 
Priorização da ação em função da probabilidade e severidade 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
As ações a serem adotadas, de acordo com classificação do 
risco, para o evento adverso em questão 
 
Nível de 
ação 
Hierarquização 
de risco 
 
Ação requerida 
1 Baixo Acompanhamento à distância, por meio eletrônico ou telefone. 
2 Médio Acompanhamento intensivo à distância, por meio eletrônico ou 
telefone. Acompanhamento das ações de controle adotadas 
pelo(s) serviço(s). Monitoramento das ações de controle anual. 
3 Alto Avaliação local imediata e acompanhamento subsequente à 
distância. Devem ser exigidos dos serviços controles imediatos. 
Monitoramento das ações de controle semestral. 
5 Extremo Atuação direta na investigação do evento adverso, com alerta 
para as demais unidades da federação. Devem ser exigidos 
dos serviços controles imediatos e estreitamente monitorados. 
Monitoramento mensal das ações de controle até eliminação ou 
redução do risco. 
Níveis de ação e ação requerida para a investigação de eventos adversos em âmbito 
nacional, segundo a hierarquização de risco 
 
 
Tipos de investigação 
 
Não existe um método padrão de investigação 
que atenda a todos os tipos de incidentes 
 
 
A decisão sobre o tipo ou nível de investigação depende da 
avaliação inicial da ocorrência e de outros critérios: 
✓ Gravidade do evento adverso 
✓ Se a identificação do evento ou incidente foi oportuna 
✓ Investigação realizada em tempo hábil 
✓ Existência do esperado nível de independência e autonomia 
do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) para a condução 
do processo investigativo 
 
 
 
 
Tipos de Investigação 
 
 
 
 
• É a equipe de investigação que deve estabelecer os métodos, 
ferramentas e técnicas mais adequadas para o contexto, as 
instalações de cuidado à saúde, as competências, os recursos e o 
tipo de incidente 
• Independentemente do método, os princípios e os passos básicos 
do processo não apresentam diferenças consideráveis, além do 
nível de detalhamento e de revisão dos processos e dos sistemas 
 
Níveis de investigação 
Com base no desfecho danoso, as investigações dentro dos serviços são 
categorizadas em três tipos: 
– Concisa 
• A investigação concisa (Nível 1) é uma forma sucinta e sistemática para 
analisar os incidentes. Usualmente adotada para incidentes sem dano 
ou com o dano mínimo (nenhum ou leve), incluindo a investigação do 
near miss 
– Compreensiva 
• Na investigação compreensiva (detalhada ou de Nível 2) o dano chega 
a moderado e é necessária alguma intervenção imediata junto ao 
paciente 
• uso de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas 
para a determinação da causa raiz do evento 
– Independente 
• São adotadas as medidas previstas no Nível 2, incluindo o uso de 
métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, para a 
determinação da causa raiz do evento. Pode ser utilizada para a 
investigação de eventos adversos graves ou para a revisão de diversos 
incidentes de uma única vez. 
Níveis de investigação 
 
 
 
• Concisa (Nível 1) 
✓ Conduzida por uma ou duas pessoas que compõem a equipe do local 
do incidente e é concluída rapidamente 
✓ Para a análise da causa são utilizadas ferramentas simplificadas, 
como a construção da linha do tempo, o Cinco Porquês e quadro de 
fatores contribuintes 
✓ As fontes de informação são o próprio notificador, os relatórios 
disponíveis e pode ser necessária a realização de algumas entrevistas 
✓ O relatório final deve conter uma análise resumida do contexto, os 
dados da ocorrência, fatores contribuintes e, quando aplicável, as 
ações recomendadas são descritas em um plano de avaliação 
✓ Pode ser considerada como investigação preliminar para os eventos 
que resultaram em dano moderado para apontar, em um curto período 
de tempo, as barreiras imediatas 
✓ É útil para construir um resumo executivo para a investigação 
compreensiva ou independente dos eventos potencialmente graves. 
Níveis de investigação 
 
 
• Compreensiva (Nível 2) 
✓ Possui elevado nível de detalhamento e deve ser conduzida por uma 
equipe multidisciplinar que não esteja diretamente envolvida na 
ocorrência 
✓ Deve ser liderada por profissional experiente (preferencialmente) e 
com treinamento em análise de causa raiz, erro humano e no 
desenvolvimento de soluções eficazes para conter a recorrência 
✓ Requer tempo, recursos humanos e financeiros. Deve ser realizada 
uma revisão de literatura consistente 
✓ É necessário o uso de ferramentas adicionais, como o Diagrama de 
Ishikawa, para a identificação dos fatores contribuintes 
✓ Deve-se atentar para o envolvimento dos meios de comunicação e do 
setor jurídico da instituição ou da secretaria de saúde 
 
✓ Os resultados devem incluir recomendações robustas para a 
aprendizagem compartilhada no nível local e, por vezes, 
nacionalmente 
✓ A equipe de investigação deve elaborar um relatório completo, com 
resumo, termo de referência e anexos. 
Níveis de investigação 
 
 
 
• Independente 
✓ Inclui as medidas previstas no Nível 2 de investigação, além 
doa aplicação de métodos,ferramentas e técnicas combinadas 
e mais robustas 
✓ Possivelmente, será o principal tipo de investigação pelas VISAS, 
pois é realizada por agente externo e independente do serviço de 
saúde e também para a investigação de múltiplos incidentes ou 
agrupamento de registros de casos e investigações 
✓ Pode requerer o trabalho conjunto de especialistas, como 
epidemiologistas e cirurgiões, outros setores da Secretaria de Saúde 
ou envolver diferentes órgãos da administração pública 
✓ Devem ser emitidos relatórios parciais com dados quali-quantitativos 
✓ As informações devem ser compartilhadas com as altas lideranças 
do serviço de saúde e instituições públicas. 
Níveis de investigação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ O Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária 
(Notivisa) possibilita que o serviço efetue o registro do passo-a- 
passo da Análise de Causa Raiz (ACR) 
 
✓ A ACR é apenas um modelo, sendo que o serviço de saúde poderá 
adotar qualquer outra ferramenta ou técnica consagrada para a 
investigação 
Deve ser considerado o nível de complexidade, área de 
abrangência, pressões internas e externas e os recursos 
disponíveis, incluindo os aspectos temporais, financeiros e 
humanos 
Níveis de investigação 
 
 
 
Investigações de eventos adversos que envolvam mais de um 
serviços de saúde 
• Último serviço que teve contato com o paciente será o responsável 
por iniciar a revisão do incidente 
• Se houve transferência do paciente, quaisquer observações ou 
problemas devem ser levados em consideração como parte da 
investigação 
 
 
 
 
• A vigilância sanitária deve: 
✓ Coordenar e participar ativamente da investigação 
✓ Promover a investigação conjunta em todos os serviços 
envolvidos 
✓ Padronizar os procedimentos investigativos a serem utilizados 
 
Características Concisa Compreensiva 
Deve incluir pessoa (s) com o conhecimento de análise de incidentes, 
os fatores humanos e desenvolvimento de soluções eficazes. 
 
√ 
 
√ 
Facilitada pela participação de um indivíduo como especialista da 
organização ou externo nas reuniões de paciente, familiares, 
funcionários e médicos locais envolvidos no incidente. 
 
 
√ 
 
Conduzido por um grupo interdisciplinar. Pode incluir pacientes, 
membros da família, funcionários e médicos locais envolvidos no 
incidente, bem como reconhecidos peritos e consultores 
independentes, internos ou externos (*consultores: não estão 
envolvidos no incidente; peritos: especialistas que são externos ao 
evento, mas não necessariamente externo à organização participante) 
 
 
 
√ 
 
Tempo necessário para análise 
Linha do tempo 
curta 
(horas ou dias) 
 
Linha do tempo longa 
(até 90 dias) 
Identifica os fatores contribuintes, assim como ação corretiva tomada 
(se houver) 
√ 
(foco em fatores- 
chave) 
 
√ 
 
Recomendações para a melhoria 
√ 
(se aplicável) 
 
√ 
 
Princípios de análise de incidentes 
Reflete a intenção, 
mas não pode 
resolver todos 
Incorpora todos os 
princípios 
Estratégia de avaliação monitoramento √ √ 
 
Diferenças dos tipos de investigação 
 
 
 
 
Critérios Compreensiva Concisa Independente 
Grau do dano (severidade e 
probabilidade) 
 
Moderado a grave 
 
Nenhum a leve 
 
Todos 
Nível de Complexidade (grau de 
ocorrência, certeza, número de 
interações) 
 
Difícil, complexo 
 
Simples, complexo 
 
Simples, difícil ou 
complexo 
 
 
Área de impacto 
 
Equipe, 
Unidade/Programa, 
Organização, Sistema 
 
Equipe, 
Unidade/Programa, 
Possível Organização 
Equipe, 
Unidade/Programa, 
Organização, Sistema, 
Setor 
Contexto – Pressões internas e 
externas 
 
Alta 
 
Baixa 
 
Baixa, Média ou Alta 
Recursos necessários ou 
disponíveis (tempo, financeiro, 
humano) 
 
Moderado a oneroso 
 
Limitado 
 
Moderado a oneroso 
Linha do tempo Semanas a meses Horas a dias Variável 
 
 
Investigação de múltiplos incidentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Iniciada no âmbito da vigilância sanitária. 
• Desenvolvida a partir dos registros de notificações e investigações 
extraídas dos bancos de dados nacionais. 
– Conduzida por uma equipe interdisciplinar que avaliará a 
necessidade de aprofundamento das investigações dentro de 
serviços ou de repetir os passos da investigação geral 
Investigação de múltiplos incidentes 
 
 
 
 
• Uma análise de múltiplos eventos ou incidentes também pode ser 
chamada cluster, agregado de casos, análise de tendência e meta- 
análise 
• Pode ser realizada dentro da própria VISA a partir do conjunto de 
dados registrados no Notivisa e relatórios de investigação 
enviados pelos NSP 
– Tema, extensão e escopo pré-definidos 
– O uso de metodologias quantitativas e qualitativas 
– Envolvimento de uma equipe interdisciplinar 
 
 
Assista ao vídeo: Introdução aos Estudos 
Epidemiológicos - Resumo - Epidemiologia (Youtube). 
Vantagens da investigação de 
múltiplos incidentes 
 
• Potencial para revelar tendências ou padrões de fatores 
contribuintes, que antes não eram perceptíveis 
• Demonstrar, a partir de recomendações anteriormente 
estabelecidas, se as ações adotadas foram ou não eficazes 
• As ações identificadas no processo como recomendações para 
melhorar a segurança do paciente, abrangem questões comuns 
dos diversos eventos investigados 
 
 
 
 
Passos da investigação de 
múltiplos incidentes 
 
• Passo 1. Identificar o assunto e o foco para a revisão das informações 
• Passo 2. Revisão da literatura e consulta a especialistas 
• Passo 3. Planejar a investigação e montar a equipe de investigação 
• Passo 4. Conduzir a análise de causa raiz ou agregação de dados 
• Passo 5. Determinar ações 
• Passo 6. Escrever e divulgar o relatório 
• Passo 7. Implementar e avaliar Ações 
 
 
 
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