Aula 2 - Necrose_Avascular_da_Cabeça_do_Fêmur

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Necrose Avascular da cabeça do 
fêmur
Profa. Dra. Thaisa Rino
e
Profa. Ms. Daniela Carrogi
Definição
É também conhecida como osteonecrose
da cabeça femoral, sendo uma doença
incapacitante que provoca diversas
limitações nas atividades da vida diária e na
própria deambulação.
Pode acometer várias articulações do corpo,
porém é muito mais frequente na
articulação femoral.
Definição
Caracteriza-se pela morte do tecido ósseo, em
decorrência da privação de suprimento sanguíneo,
causando deformidade, também chamada de colapso,
alterando a esferidade da cabeça femoral, resultando
em uma movimentação inadequada no encaixe da
articulação, danificando inclusive a articulação.
Podendo ser de origem traumática, como: as fraturas,
luxações e ampla desnudação do periósteo;
Ou ainda não traumática em decorrência de longos
períodos de corticoterapia, doenças metabólicas entre
outras.
Definição
É também designada por necrose avascular,
necrose isquêmica ou necrose asséptica.
A necrose asséptica ocorre como uma
complicação microscópica e precoce, que
ocorre em consequência da isquemia
tissular e a diferencia do colapso segmentar
tardio, que se caracteriza pelo colapso do
osso e da cartilagem adjacente ao osso
necrosado e produz processos
degenerativos da articulação acometida.
Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia, 1998. 
Figura: Anatomia vascular da cabeça do fêmur e representação do osso
com necrose
Definição
As fraturas proximais do fêmur, os métodos de
fixação dessas fraturas e as luxações acentuadas
da articulação coxo-femoral podem interromper o
aporte sanguíneo da região desencadeando um
processo de necrose avascular de origem
traumática.
A principal fonte de irrigação sanguínea da cabeça
do fêmur advém da artéria circunflexa femoral
medial que na fossa troncantérica origina os vasos
retinaculares que percorrem todo colo até atingir a
borda cartilaginosa da cabeça femoral.
Definição
A artéria circunflexa femoral lateral irriga o
trocânter maior e se ramifica juntamente
com a circunflexa femoral medial.
As fraturas transtrocantéricas são as
fraturas mais comuns do terço proximal do
fêmur, no entanto as fraturas do colo do
fêmur são as que mais comumente
produzem necrose isquêmica justamente
pela anatomia vascular da região.
Definição
Anualmente ocorrem cerca de 10 a 20 mil novos
casos de osteonecrose somente nos Estados
Unidos, afetando a população em sua fase mais
produtiva. A idade média é de 30 a 40 anos, sendo
o sexo masculino mais acometido que o feminino,
na proporção de 4:1, na grande maioria dos casos
acomete os dois lados do quadril.
Na fase inicial da doença pode-se constatar
radiologicamente preservação do espaço articular,
mas com a evolução do quadro patológico a cabeça
femoral perde sua configuração esférica e o espaço
articular vai reduzindo chegando a desenvolver
processo de osteoartrose do quadril.
Etiologia
• Sequela de trauma: Fraturas ou luxações na articulação do quadril
podem danificar os vasos sanguíneos e prejudicar a circulação
óssea a ponto de causar uma necrose.
• Consumo excessivo de álcool: Uma causa muito encontrada,
sendo que bebidas destiladas apresentam mais relação.
• Uso de corticoide: Muitas doenças, como asma e reumatismos,
são tratadas com o uso de corticoides. A ocorrência de necrose
nestes paciente está relacionada ao tempo de uso do medicamento
e à quantidade ingerida. Por isso, o uso de medicamentos
corticoides deve sempre acontecer sob supervisão médica.
• Outras condições: Tabagismo, quimioterapia, radioterapia,
alterações de coagulação como anemia falciforme e talassemias,
leucemia, linfomas, doença do mergulhador, doenças reumáticas
como o lúpus.
Classificação
A classificação da necrose avascular do quadril
utiliza o sistema de Ficat. que correlaciona os
sintomas apresentados com as alterações
radiológicas.
Com o advento tecnológico e o uso da
ressonância magnética surgiram outros
métodos de classificação que também são
bastante utilizados, o mais útil deles é o
Sistema da University of Pennsylvania que
baseia-se nas alterações radiográficas
apresentadas.
Tratamento cirúrgico
A artroplastia total do quadril é um método
categórico no tratamento de osteonecrose
da cabeça femoral, mas a idade dos
pacientes influencia muito na escolha do
procedimento cirúrgico.
Como a faixa etária acometida pela
osteonecrose do quadril varia entre 20 a 50
anos, a protetização total do quadril traz
resultados desfavoráveis.
Tratamento cirúrgico
Entretanto, existem diversos estudos que relatam
novas técnicas de tratamento a fim de adiar ao
máximo a artroplastia, entre elas citamos a CD
(“Core Descompression”) método caracterizado pela
formação cirúrgica de túneis ósseos para
descomprimir a medular e propiciar a
neovascularização do local afetado.
A osteotomia transtrocantérica de rotação de
Sugioka visa mudar o centro de carga da cabeça
femoral afastando da área necrótica. Um dos
procedimentos mais utilizados é a descompressão
da área necrosada com enxertia óssea (da tíbia ou
fíbula).
Avaliação Fisioterapêutica
- Avaliação Clínica;
* Exame físico: inspeção, palpação,
goniometria, perimetria, teste de força muscular,
testes específicos para articulação do quadril e
avaliação postural;
* Na anamnese, pode ser investigado: a
história natural da doença (mecanismo de lesão,
sintomatologia, evolução do quadro clínico,
limitações, incluindo as atividades de vida diária) e
também a história pregressa;
Avaliação Fisioterapêutica
- Pode ser utilizado;
* Índice de severidade da osteoartrose do
quadril (Lequesne et al. 1997,);
* Método de graduação funcional do quadril
(Merle D’Aubigné & Postel);
Merle D’Aubigné & Postel, 1998.
Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia, 1998. 
Quadro: Método de graduação funcional do quadril 
Caso Clínico
Paciente relatou ter sofrido um acidente
automobilístico há dois anos onde fraturou
o terço proximal do fêmur esquerdo
(fratura transtrocantérica), que foi
reduzida cirurgicamente através da
aplicação de parafuso de fixação dinâmica
(DHS) e placa de estabilização
trocantérica.
Caso Clínico
Apresentou infecção no pós-operatório
que foi controlada com antibioticoterapia.
Faz uso de muletas desde a cirurgia e
refere que após, aproximadamente, sete
meses do acidente iniciaram os primeiros
sintomas tais como dor, incapacidade de
apoiar peso e dificuldade de movimentar o
membro inferior esquerdo (MIE).
Caso Clínico
Desde então os sintomas se agravaram e
o mesmo notou a presença de estalidos
durante a movimentação ativa do quadril
afetado.
As limitações nas AVD’s progrediram
impedindo-o de velejar e dificultando o
seu trabalho como mecânico, no entanto
ainda continua trabalhando.
Caso Clínico
Em janeiro de 2006 realizou exame radiológico cujo
laudo registrou fratura do terço proximal do fêmur
esquerdo reduzida com osteossíntese e
consolidada, apresentando esclerose óssea da
cabeça femoral esquerda sugestiva de
osteonecrose e redução do espaço articular da
coxo-femoral esquerda (fig. 1).
Em abril de 2006 foi submetido à cirurgia para
retirada da placa e do DHS (fig. 2) e no final do
mesmo mês procurou atendimento fisioterapêutico.
Figura: Radiografia da cabeça do fêmur: controle da osteossíntese
(1/2006).
Fonte: Revista Digital, 2009. 
Figura: Radiografia da cabeça do fêmur após a retirada da DHS e da
placa em 4/2006).
Fonte: Revista Digital, 2009. 
Caso Clínico
A avaliação fisioterapêutica foi realizada no dia
26 de abril de 2006 na Clínica de Prevenção e
Reabilitação Física da UDESC e as queixas
referidas pelo paciente foram dor durante a
movimentação ativa do quadril esquerdo,
fraqueza muscular e dificuldade de caminhar
descarregar peso no MIE. No momento o
paciente não faz uso de medicamentos e
aguarda artroplastia total do quadril.
Caso Clínico
À inspeção constatou-se postura antálgica e
claudicação durante a marcha com muletas,
redução da amplitude de movimento do MIE,
crepitação e estalidos audíveis durante
movimentação do quadril esquerdo,diferença
de trofismo entre os membros inferiores
confirmada na perimetria descrita abaixo cujo
ponto de referência (0 cm) utilizado foi o platô
tibial (tabela 1).
Merle D’Aubigné & Postel, .
Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia, 1998. 
Tabela: Perimetria dos MMII 
Caso Clínico
À palpação verificou-se uma leve hipotonia do MIE
em comparação com o membro contralateral,
cicatriz na região lateral da coxa esquerda com
alguns pontos de aderência e cicatriz na região da
lateral coxa direita.
Foi também avaliada a discrepância de membros
inferiores não sendo constatada significativa
diferença. Na goniometria foram avaliadas as
amplitudes de movimento ativa de ambas as
articulações coxo-femorais (tabela 2).
Merle D’Aubigné & Postel, .
Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia, 1998. 
Tabela: Goniometria da articulação coxo-femural
Caso Clínico
O paciente apresentava incapacidade de realizar
a movimentação do quadril esquerdo associada
à flexão do joelho por isso não foi realizada a
goniometria desses movimentos.
O exame da força muscular (FM) avaliou os
principais grupamentos musculares do quadril e
do joelho e está descrito na (tabela 3).
Merle D’Aubigné & Postel, .
Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia, 1998. 
Tabela: Prova de função muscular dos MMII.
Caso Clínico
Os testes especiais realizados foram Tomas, que
resultou positivo demonstrando o encurtamento
dos músculos iliopsoas, principalmente do
membro inferior direito, e Trendelenburg que
teve resultado negativo para ambos membros
inferiores.
Caso Clínico
À avaliação postural verificou-se que paciente
apresenta alterações compensatórias a
diminuição da mobilidade do quadril esquerdo,
a dor, bem como forma de proteção.
Dentre essas alterações encontramos:
inclinação pélvica para direita, anteversão
pélvica, rotação pélvica para direita, rotação
interna dos joelhos e hiperextensão do joelho
direito.
Caso Clínico
O resultado do Índice de Severidade da Osteoartrose do
quadril de Lequesne et al, que avalia as principais
dificuldades encontradas pelo paciente nas atividades da
vida diária como caminhar, ficar muito tempo numa mesma
posição, dormir, calçar sapatos entre outras, constatou
extrema severidade, visto que na soma total o paciente
alcançou 17 pontos.
No método de graduação funcional do Quadril de Merle
D’Aubigné & Postel 9, o paciente se enquadra no grau 4 da
escala apresentando dificuldade para andar sem o auxílio
das órteses e com limitação de mobilidade.
Objetivo do tratamento
O objetivo principal é:
- manter a função do membro acometido;
- diminuir a crepitação e os estalidos
através da mobilização articular;
- promover a conscientização corporal
evitando as compensações posturais;
- treinar a marcha com órteses;
- preparar o paciente para uma possível
intervenção cirúrgica.
Tratamento
As sessões de fisioterapia realizadas com o
paciente deste estudo basearam-se na aplicação da
cinesioterapia através de alongamentos ativos dos
principais grupamentos musculares de membros
inferiores com auxílio de faixas elásticas, Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva (inibição
autogênica), mobilizações ativas do quadril em
todas as amplitudes usando a bola bigeminada, a
bola suíça e exercícios na bicicleta estacionária.
Tratamento Conservador
• exercícios ativo-assistido, ativo e ativo-resistido
em todos os planos, com ênfase na extensão,
abdução e rotação interna, para manutenção do
tônus muscular, mobilidade e prevenção de atrofia
muscular;
• exercícios ativos em todos os membros durante
tratamento no tanque de Hubbard, com água
aquecida, para diminuição do espasmo e exercícios
que ajudam na diminuição do tônus muscular;
Tratamento Conservador
• facilitação neuromuscular proprioceptiva,
utilizando padrões bilaterais e recíprocos;
• crioterapia para redução de espasmos musculares
antes de realizar os exercícios, quando necessário.