Sangramento Uterino Anormal - MedQ

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Especialidade - Ginecologia 
TEMA: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
	INTRODUÇÃO
Pode-se considerar como sangramento uterino anormal (SUA) todo sangramento vaginal que foge ao padrão fisiológico dos ciclos menstruais. Para reconhecê-los é necessário conhecer os valores de normalidade, que variam de acordo com a literatura. Em média, temos:
· Intervalo: 24 a 38 dias (média 28 dias);
· Duração: 4,5 a 8 dias;
· Fluxo: 5 a 80 ml.
	ETIOLOGIA
A etiologia varia conforme a faixa etária. De maneira resumida, observamos:
Infância: corpo estranho, infecções, puberdade precoce, abuso sexual, sarcoma botrioide (massa “em cacho de uva”), tumor ovariano produtor de hormônios.
Menacme: os sangramentos durante a gestação (sem causa estabelecida, abortamentos, gestação ectópica, mola hidatiforme, eversão do colo uterino ou pólipos) e o sangramento uterino disfuncional (SUD) por anovulação são as duas principais causas! A anovulação é especialmente comum em meninas próximas à menacme e mulheres na perimenopausa, quando os ciclos anovulatórios são muito comuns. Além disso, temos a síndrome dos ovários policísticos (SOP) como grande causa de anovulação.
Outras causas importantes na menacme: doenças sistêmicas, como hipotireoidismo e hiperprolactinemia; desordens hematológicas (1º Púrpura trombocitopênica idiopática, 2º Doença de Von Willebrand); uso de anticoncepcionais (sangramento de escape ou esquecimento de tomar a pílula); infecções sexualmente transmissíveis (ISTs); alterações estruturais benignas (miomas, pólipos, adenomiose, dentre outros) e malignas (câncer de endométrio, cervical).
OBS: O sangramento de escape intermenstrual, conhecido como Spotting, ocorre em uso de ACO de ultra baixa dosagem, em que há uma proliferação errática do endométrio. Não significa que a pílula esteja falhando! A ação no ovário é diferente da ação no endométrio.
OBS: Sinusorragia é o sangramento pós coito, ocorre devido ectopia do colo do útero (epitélio glandular para fora, ocorre por estímulo estrogênico). 
Peri-menopausa: anovulação (por redução da reserva folicular ovariana), pólipos, mioma, adenomiose e câncer (deve ser sempre descartada).
Pós-menopausa: a causa mais comum é a atrofia do endométrio e vagina por ausência de estrogênio, além da terapia de reposição hormonal (TRH) e pólipos. Entretanto, a causa mais importante e que precisa sempre ser descartada é o câncer de endométrio. Por isso, toda mulher após a menopausa com sangramento ginecológico deve ser investigada com USG-TV para avaliação da espessura endometrial.
· Endométrio espesso (> 4-5 mm) = indicação de histeroscopia com biópsia dirigida. Também é terapêutica, pois permite a excisão de pólipos, leimiomas submucosos, sinéquias e a realização de ablação endometrial. Padrão-ouro para investigação endometrial.
Observação: melhor época para realizar a histeroscopia é na primeira fase do ciclo, logo após a menstruação, época em que a espessura endometrial é mais delgada.
Observação: Caso a suspeita de câncer de endométrio seja forte (múltiplos fatores de risco), a histeroscopia pode ser indicada, sem necessidade da ultrassonografia. 
Segue abaixo o detalhamento das patologias que cursam com SUA mais cobradas nas provas de residência. 
1. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
O SUD não é sinônimo de sangramento uterino anormal, mas sim uma das suas causas. Consiste em um sangramento anormal causado por uma ação anormal hormonal no endométrio, na maioria das vezes relacionado à anovulação e, portanto, por um estímulo constante de estrogênio sem contraposição da progesterona. É muito comum nos extremos reprodutivos, por imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano na adolescência e falência ovariana no climatério.
Pegadinha! Adolescente pálida, excesso de sangramento, hipotensa, taquicárdica, beta-HCG negativo. Geralmente, a principal causa é ANOVULAÇÃO, mesmo que seja contraintuitivo pode ser causa de choque hemorrágico. A causa, nessa situação, é anovulação em 80% dos casos e discracia sanguínea em 20%.
Tratamento: Progesterona na 2º fase (Cetato de medroxiprogsterona, 10 mg, 14 dias); ACO; análogo de GnRH (ruim, mulher entra em estado de pseudo-menopausa); DIU com levonorgestrel e AINE’s. No tratamento agudo, pode-se usar o ácido tranexâmico, que possui maior eficácia para cortar sangramento agudamente. É um anti-fibrinolítico que age bloqueando o ativador tecidual do plasminogênio, enzima que converte plasminogênio em plasmina (que quebra o coágulo).
2. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
É causado pela estimulação estrogênica crônica do endométrio, sem a contraposição de progesterona, resultando em ciclos anovulatórios crônicos. Causa um aumento da espessura do endométrio, quase sempre acompanha desarranjo de sua arquitetura. Os principais sintomas são sangramentos excessivos, dismenorreia e aumento discreto do tamanho do útero. O diagnóstico é feito por meio USG-TV ou histeroscopia, no qual observa-se espessamento do endométrio. A biópsia pode ser realizada por meio de curetagem ou histeroscopia, e objetiva descartar lesões malignas. O tratamento pode ser realizado através de curetagem, uso de progestágenos e até mesmo histerectomia (lesões atípicas).
3. LEIOMIOMA UTERINO (MIOMA UTERINO)
Definição: são tumores benignos do músculo liso, sendo a neoplasia mais comum em mulheres. Na maioria das vezes são assintomáticos, os que causam SUA são os com componente submucoso, miomas submucosos e intramurais grandes que distendem o endométrio adjacente.
Fatores de risco: são tumores dependentes de estrogênio que atingem basicamente mulheres em idade fértil (pico entre as 3ª e 5ª décadas). São relacionados a diversas causas de “sobrecarga de estrogênio”, como a menarca precoce e nuliparidade.
Principais fatores: história familiar; raça negra; menarca precoce e nuliparidade; hipertensão arterial, uso de álcool e obesidade.
Fatores protetores: o uso de anticoncepcionais orais (ACO), tabagismo e primiparidade precoce são considerados protetores.
Manifestações clínicas: maioria são assintomáticos. Quando sintomático, apresenta-se com alterações no sangramento menstrual (aumento de fluxo e duração) e a dismenorreia (dor antes e durante a menstruação). Podem estar associados a infertilidade e, dependendo do tamanho, comprimir órgãos adjacentes como bexiga e ureter.
OBS: SUA associada à infertilidade são duas manifestações relacionadas aos miomas submucosos (ou com componente submucoso).
Degenerações: são alterações histológicas que os miomas podem sofrer, modificando muitas vezes sua história clínica. A degeneração hialina é mais comum, a degeneração rubra é a mais comum na gestação e a degeneração sarcomatosa (transformação em neoplasia maligna, leiomiossarcoma) é a mais grave, ocorrendo em 0,5% dos casos e normalmente no pós-menopausa.
Diagnóstico: o primeiro exame de imagem a ser solicitado é a USG-TV, sendo a ressonância magnética (RM) melhor para avaliação da localização exata do tumor.
Conduta conservadora: indicada em pacientes assintomáticas ou tumores pequenos leve ou moderadamente sintomáticos em mulheres na perimenopausa. Isso ocorre, pois os miomas costumam reduzir demais com a diminuição drástica dos níveis de estrogênio após a menopausa.
Tratamento medicamentoso: objetiva alívio dos sintomas. Usado também em mulheres sintomáticas na perimenopausa ou para reduzir o tamanho tumoral e o sangramento no pré-operatório.
Medicamentos que reduzem os miomas: danazol, gestrinoma e análogos ou antagonistas de GnRH. Os dois primeiros citados possuem efeito antiestrogênico e androgênico, tendo como principais efeitos adversos o androgenismo (acne, hirsutismo).
Tratamento cirúrgico: indicado para as mulheres com boas condições cirúrgicas e sintomas moderados/ intensos, especialmente quando não estão na perimenopausa. A indicação cirúrgica leva em conta a localidade do mioma e o desejo da mulher de engravidar.
· Deseja engravidar + mioma submucoso = miomectomia histeroscópica.
· Deseja engravidar + mioma subseroso = miomectomia laparoscópica.
· Múltiplos miomas não pediculados + desejode engravidar ou risco cirúrgico proibitivo ou deseja preservar útero = embolização de artéria uterina.
· Prole constituída + sintomas importantes = histerectomia via vaginal - se útero < 300 cm3 - ou abdominal em tumores maiores.
4. PÓLIPO ENDOMETRIAL
São lesões em relevo na cavidade endometrial que podem causar SUA devido a fragilidade vascular, inflamação crônica ou erosões na superfície. O quadro clínico é basicamente o sangramento uterino anormal, com aumento de fluxo/duração da menstruação. Mais raramente, pode causar infertilidade e dismenorreia. O diagnóstico é feito com a USG-TV e o tratamento é quase sempre histeroscópico, com visualização direta e polipectomia.
OBS: o tamoxifeno, modulador seletivo do receptor de estrogênio, utilizado no tratamento do câncer de mama, tem a capacidade de estimular a proliferação endometrial, podendo causar hiperplasia endometrial, pólipos endometriais, carcinoma endometrial e sarcoma uterino.
5. ADENOMIOSE
Consiste na infiltração do tecido endometrial no miométrio, é considerada a “endometriose do miométrio”. No quadro clínico, destaca-se a dismenorreia grave e progressiva, mas também é causa de SUA e de infertilidade.
Diagnóstico: através da USG-TV, que mostra imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio; a da RM (melhor exame de imagem), que evidencia a zona juncional mioendometrial (transição entre as camadas) irregular, com espessura aumentada (> 12 mm).
A adenomiose pode ser tratada com os mesmos medicamentos usados nos leiomiomas, já que também é uma doença estrogênio-dependente. Porém, o tratamento definitivo é a histerectomia, realizada predominantemente em mulheres acima de 40 anos sem desejo reprodutivo.
6. ENDOMETRIOSE
Consiste na presença de tecido endometrial fora do útero, atingindo 5 a 10% das mulheres em idade fértil, sendo a maioria assintomática. Os principais locais atingidos são, em ordem decrescente, os ovários, ligamentos uterossacros e fundo de saco posterior, mas podem atingir praticamente todos os órgãos, inclusive olhos, SNC e intestino (principal localização extra-pélvica).
Patogênese: assunto ainda não totalmente compreendido. As principais teorias são o refluxo menstrual (menstruação retrógrada, atingindo cavidade peritoneal), a metaplasia celômica, (deficiência imunológica) e iatrogenia (procedimentos levariam o tecido endometrial a locais inapropriados).
Fatores de risco: alguns fatores de risco da endometriose reforçam a teoria do refluxo menstrual, por estarem associados a uma maior quantidade de perda sanguínea (fluxo menstrual aumentado, com duração maior e menstruações com intervalo mais curto) e obstrução da saída, como a estenose cervical. Quantidades maiores de sangue e obstrução da saída teoricamente aumentariam o refluxo menstrual, o que é coerente com a principal teoria da patogênese da endometriose.
Outros fatores: história familiar; raça asiática e branca; menarca precoce/nuliparidade; IMC baixo e consumo elevado de álcool e café.
Quadro clínico: dismenorreia progressiva, dispareunia (dor no ato sexual) e infertilidade. Além disso, pode causar de dor pélvica crônica.
Diagnóstico: de certeza é através da análise histopatológica dos focos endometriais, mas diversos exames não invasivos podem ser usados, especialmente a ultrassonografia (preparo intestinal melhora a visualização) e a ressonância magnética (melhor exame não invasivo). A laparoscopia é capaz de fechar o diagnóstico e é fundamental também no tratamento da doença.
Exame físico: pode haver nódulos em fundo de saco e ligamentos uterossacros palpáveis. Já o CA-125 é um marcador tumoral, que se eleva na grande maioria dos casos de endometriose moderada/grave, tendo uma alta sensibilidade nesse contexto. No entanto, sua especificidade é baixa, por isso são mais usados no seguimento após o tratamento.
Conduta: conduta variável. Para as provas:
Não desejam engravidar e a doença é leve/moderada: tratamento clínico com ACO contínuos (mais usado), progestágenos cíclicos, danazol, gestrinoma, GnRH e AINE’s. Nesses casos, o objetivo é controlar os sintomas (que são leves) e na maioria das vezes os anticoncepcionais (contínuos, sem interrupção cíclica) são suficientes. Lembrando que a endometriose é mais uma doença estrogênio-dependente.
Desejam engravidar OU a doença é moderada/grave: nesses casos, o tratamento deve ser cirúrgico, especialmente com a laparoscopia e exérese de todos os focos endometriais. Recomenda-se tratamento medicamentoso por 6 meses após a cirurgia e um segundo procedimento (second look) nos casos refratários.
Observação: a presença dos endometriomas (cisto ovariano causado pela endometriose) é indicativo de tratamento cirúrgico com cistectomia, especialmente se houver infertilidade, já que os medicamentos possuem efeitos limitados sobre eles.
IMPORTANTE: a endometriose ovariana possui um risco de aproximadamente 2,5% de transformação maligna, sendo o carcinoma de células claras e o endometrioide os tipos histológicos mais comuns.
7. COAGULOPATIAS
A doença de Von Willebrand é a anormalidade hematológica causadora de SUA mais comum. O quadro clínico cursa com sangramento menstrual intenso. O tratamento envolve o uso de desmopressina, antifibrinolíticos, ácido tranexêmico, ACO ou DIU mirena.
8. DISFUNÇÃO OVARIANA 
Sangramento imprevisível no tempo e no fluxo, sendo a maior causa dos sangramentos disfuncionais. Ausência da produção cíclica e previsível de progesterona pelo corpo lúteo. As endocrinopatias e eixos da idade são onde ocorrem a maioria dos casos.
9. IATROGÊNICO
Decorrente do uso de ACO e também após inserção de DIU.
	CLASSIFICAÇÃO DE PALM-COEIN (FIGO)
É aplicável a mulheres não grávidas em idade reprodutiva. 
As etiologias do PALM-COEIN são: Pólipo uterino (P), Adenomiose (A), Leiomiomia (L), lesões precursoras e Malignas do corpo uterino (M), Coagulopatias (C), distúrbios da Ovulação (O), disfunção Endometrial (E), Iatrogênicas (I) e Não classificadas nos itens anteriores (N).
	INVESTIGAÇÃO
É feita a partir da avaliação da faixa etária associada com os dados da anamnese e exame físico.
Na infância, identificar se o sangramento ginecológico é isolado ou se está acompanhado de outros sinais de puberdade precoce. As principais suspeitas são causas infecciosas, abuso sexual ou corpos estranhos. Já nos casos de puberdade precoce, sua investigação será para desordens hormonais, podendo ser causada por um tumor de ovário ou intracraniano, por exemplo.
Em ciclos regulares, mas com duração ou fluxo aumentados, pode-se descartar o SUD e anovulação como prováveis causas. Fluxo aumentado associado a outros focos de sangramento, como gengivais e nasais, podem sugerir causas hematológicas. Além disso, muita atenção ao uso de ACO e a possibilidade de gravidez, sendo a última uma das principais causas de SUA.
Exames complementares: realiza-se dosagem de beta-hCG, TSH e prolactina. O hemograma e a ferritina são importantes para diagnóstico de uma possível anemia (avaliar gravidade do sangramento). Na parte de imagem, o exame mais importante é a USG-TV. Por fim, a histeroscopia é importantíssima para diagnóstico e tratamento de diversas causas, sendo indicado em situações específicas. Demais exames são solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica.
Observação: Hiperprolactinemia interfere na pulsação de GnRh, causando redução da produção de gonadotrofinas e infertilidade. Causas: uso de certos medicamentos, por adenoma hipofisário etc.
	TRATAMENTO
Tratar a causa de base. Em sangramentos intensos pode haver instabilidade hemodinâmica e necessidade de tratamento de emergência. Para o sintomático, as opções são:
· Não-hormonais: AINE’s e ácido tranexâmico (anti-fibrinolítico).
· Hormonais: ACO, progestágenos cíclicos (para sangramento leve/moderado; confirmada anovulação e afastada coagulopatia), DIU hormonal (levonorgestrel) e, nos casos graves, estrogênio conjugado em altas doses.
· Cirúrgico: ablação endometrial (menos usado), curetagem e histerectomia. Utilizado em casos refratários graves.
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