Hemorragias na Gestação

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Hemorragias da Segunda Metade da Gestação 1
Hemorragias da Segunda 
Metade da Gestação
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Descolamento Prematuro de Placenta
Consiste na separação da placenta antes da expulsão do feto em gestação 
superior a 20 semanas completas. É causa de hipoperfusão fetal, com risco 
iminente de sofrimento fetal agudo, prematuridade e, até mesmo, óbito fetal. 
Para a gestante, os maiores riscos estão associados à hemorragia e ao choque 
hipovolêmico ou, ainda, ao quadro e CIVD, que pode se instalar devido ao 
consumo de fatores de coagulação pelo hematoma retroplacentário.
Quando ocorre em IG  20 semanas, é considerado abortamento.
O quadro clínico consiste em dor abdominal e/ou nas costas, contrações 
uterinas, hipertonia, presença de sofrimento fetal, CIVD e sangramento vaginal 
leve a moderado.
Dentre os fatores de risco, podemos citar que antecedente de DPP eleva o 
risco de recorrência. Além disso, há associação com as doenças hipertensivas 
e causas mecânicas súbitas, como trauma abdominal, acidentes 
automobilísticos, cordão curto e retração uterina intensa. Tabagismo, uso de 
drogas, condições que causam sobredistensão uterina, idade materna 
avançada e procedimentos invasivos também são fatores de risco.
O diagnóstico é clínico, mas em casos assintomáticos, o diagnóstico é 
confirmado intraparto ou em anatomopatológico de placenta. Os sintomas 
clássicos são sangramento vaginal escurecido, associado a dor abdominal 
súbita e intensa, dor à palpação do útero e contrações uterinas, cursando com 
taquissistolia ou hipertonia.
O volume do sangramento exteriorizado pode não refletir a gravidade do 
descolamento e a exata perda sanguínea, pois coágulos volumosos podem 
ficar retidos no espaço retroplacentário.
Em casos de sangramento oculto, pode haver aumento progressivo da 
altura uterina.
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Bradicardia ou taquicardia fetal persistente sinaliza SFA, além de padrão 
sinusoidal ou desacelerações tardias DIP II.
Quadros mais graves podem cursar com hipotensão, estado pré-choque ou 
choque hipovolêmico e sinais indiretos de CIVD (como petéquias, 
equimoses e hematomas).
Na USG, podemos ver:
Visualização do coágulo retroplacentário.
Descolamento periférico da placenta.
Aumento da espessura placentária em 5 a 6cm associado com alteração da 
ecogenicidade.
Elevações da placa coriônica.
Imagens compatíveis com coágulos no estômago fetal.
A classificação de Sher, com base nos achados clínicos e laboratoriais, 
determina 3 graus do DPP
Grau I assintomático ou sangramento genital discreto, sem 
comprometimento fetal. O diagnóstico é realizado no pós-parto devido à 
presença de coágulo retroplacentário.
Grau II sangramento genital moderado, com hipertonia uterina. Aumento 
da frequência cardíaca e hipotensão materna, assim como queda nos níveis 
de fibrinogênio. O feto está vivo, mas com vitalidade fetal prejudicada.
Grau III óbito fetal, hipotensão arterial materna e hipertonia uterina.
Grau III A com coagulopatia.
Grau III B sem coagulopatia.
No que diz respeito à conduta, em primeiro lugar é importante saber se o feto 
está vivo ou morto. A gestante precisa ser internada e monitorizada.
Aos menores sinais de hipotensão e choque, instituir dois acessos venosos 
calibrosos com infusão de 1000mL de solução cristaloide, com velocidade 
de infusão de 500mL nos primeiros 10 minutos e manutenção com 
250mL/h.
Exames laboratoriais iniciais: hemograma, coagulograma, função renal, 
gasometrial arterial e tipagem sanguínea.
Sinais de gravidade e instalação de coagulopatia incluem:
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Plaquetas  100.000.
Fibrinogênio  100mg/dL. 
Produto degradação fibrinogênio-fibrina 100.
D-dímero  100ng/dL  tem correlação com a gravidade da 
hemorragia, presença de CIVD e necessidade de transfusão de 
hemoderivados.
Se o parto vaginal for iminente, a mãe estiver hemodinamicamente estável 
e o feto não apresentar sofrimento, deve-se realizar parto vaginal com 
amniotomia para reduzir a hemorragia materna e a passagem de 
tromboplastia para a corrente da mãe.
As complicações incluem: choque hipovolêmico, CIVD, útero de Couvelaire (a 
intensidade da hemorragia oculta ocasiona infiltração do sangue no miométrio, 
prejudicando a sua contratilidade), atonia uterina, injúria renal aguda, síndrome 
de Sheehan (necrose hipofisária por hipofluxo), óbito materno, óbito fetal e 
prematuridade.
Placenta Prévia
💡 Ocasionada pela implantação do trofoblasto em direção ao colo 
uterino, principalmente devido à presença de cicatriz uterina prévia.
É a presença de tecido placentário que se estende até o OI do colo uterino 
após as 28 semanas IG.
Placenta prévia: recobre totalmente o ou parcialmente o OI.
Placenta de inserção baixa (marginal): se insere no segmento inferior do 
útero, não atingindo o OI do colo e se localiza num raio de 2cm de distância do 
OI.
O diagnóstico é clínico, mas a USG TV é o exame padrão-ouro.
Se suspeita antes de 28 semanas IG, repetir a USG com 32 semanas (a 
placenta migra até as 28s).
A USG deve ser realizada antes do toque vaginal a fim de evitar 
sangramento.
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Quando realizado o toque, o sinal clássico é a sensação de massa 
esponjosa.
Se associada ao doppler, pode ser utilizada para o diagnóstico de 
acretismo placentário (aderência da placenta ao miométrio).
Placenta acreta: adere ao miométrio.
Placenta increta: invade o miométrio.
Placenta percreta: ultrapassa o miométrio.
As manifestações clínicas dependem do local em que a placenta está inserida.
Assintomática: pequena parte dos casos, normalmente diagnosticada em 
USG entre 16 e 20 semanas, não sendo diagnóstico definitivo.
Sangramento: normalmente indolor, vermelho vivo, geralmente a partir de 
36 semanas. O sangramento na placenta prévia é progressivo, repetitivo, 
espontâneo, vermelho vivo, indolor e com ausência de hipertonia ou SFA 
(mnemônico PREVIA.
Achados ultrassonográficos preditivos de sangramento:
Borda da placenta  1cm.
Espaço livre de eco entre a borda da placenta e o OI do colo 
uterino.
Comprimento cervical menor ou igual a 3cm.
Diminuição do comprimento cervical no 3º trimestre.
A conduta varia de acordo com o quadro clínico e com a IG.
Pré-termo  37 semanas): internação com monitorização de 
sangramentos, sinais vitais, reposição volêmica conforme necessário e 
avaliação da vitalidade fetal. Para gestações entre 28 e 34 semanas, deve 
ser considerada a administração de corticóide para maturação pulmonar. 
Caso haja sangramento intenso e descompensação hemodinâmica, em 
qualquer IG, é indicada a interrupção imediata da gestação (por isso a 
administração de corticóide). Se estabilidade hemodinâmica e sem 
intercorrências, a gestação deve ser continuada até a maturidade fetal 
37s, via cesariana).
Na placenta prévia (total), a via de parto é sempre cesariana (a placenta 
está bloqueando o OI. Na placenta de inserção baixa (marginal), há 
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possibilidade de parto vaginal, se não houver SF e instabilidade 
hemodinâmica.
DPP X PP
DPP PP
INÍCIO Súbito Insidioso
HEMORRAGIA
Única, com dor, oculta em
20% dos casos, escura
Repetitivo, indolor, visível,
vermelho vivo
ORIGEM Materno-fetal Materna
DOR Típica Não
HIPERTONIA Típica Não
SF Grave/precoce Ausente/tardio
DOENÇAS HIPERTENSIVAS Típica Não
ESTADO MATERNO
Anemia desproporcional,
discrasia
Anemia proporcional, sem
discrasia
METROSSÍSTOLE Diminui o sangramento Aumenta o sangramento
DIAGNÓSTICO Clínico, USG dispensável USG
Rotura Uterina
Rompimento parcial ou total do útero durante a gravidez ou TP, comunicando a 
cavidade uterina à cavidade abdominal. Em geral, os casos cursam com 
gestações em que há história de cesárea prévia ou outra abordagem que 
cursou com cicatriz uterina.
Complicação obstétrica grave devido à alta morbimortalidade materno-fetal.
É considerada parcial ou incompleta quando preserva a serosa uterina,e 
quase sempre está associada à deiscência de cicatriz uterina. Geralmente é 
assintomática, mas pode tornar-se completa durante o parto.
A rotura total ou completa corresponde ao rompimento da parede uterina, 
incluindo a sua serosa, podendo ser espontânea ou traumática (associada ao 
uso inadequado de ocitócitos, fórceps, manobras obstétricas intempestivas ou 
acidentes, como traumatismo abdominal).
O principal fator de risco é a cesárea anterior.
Dentre as manifestações clínicas, a bradicardia fetal, com ou sem 
desacelerações prévias, é a manifestação mais comum (o BCF pode tornar-se 
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inaudível quando o feto atinge a cavidade abdominal). Pode haver dor 
abdominal intensa, incompatível com a evolução do TP, associada à 
instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia), além de aumento do 
volume abdominal, irritação peritoneal e dor em abdome superior devido à 
irritação do nervo frênico. A cessação da contratilidade uterina é um achado 
imediato após a rotura, com sensação de alívio imediato após a dor 
desproporcional. O sangramento vaginal pode ser intenso, mas, em grande 
parte dos casos, não é exteriorizado.
O óbito fetal é bastante frequente.
Sinais de iminência de ruptura uterina:
Sinal de Bandl: distensão das fibras musculares uterinas logo abaixo da 
cicatriz umbilical, formando um anel que separa o corpo uterino do 
segmento inferior (ˮformato de ampulhetaˮ).
Sinal de Frommel: os ligamentos redondos estão desviados para a face 
ventral do útero e podem ser palpados.
Sinais clássicos de rotura:
Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal (considerado 
patognomônico).
Sinal de Clark: presença de crepitações à palpação abdominal, devido 
ao enfisema subcutâneo.
Em relação à conduta, deve-se, imediatamente, prover estabilidade 
hemodinâmica à gestante, preparando-a para o procedimetno cirúrgico. 
Medidas como oxigênio complementar, acessos venosos calibrosos, expansão 
volêmica e monitorização devem ser urgentes e concomitantes. Deve ser 
encaminhada para o PC de emergência e a incisão mediana pode oferecer 
benefícios para a valiação da cavidade abdominal. Após a extração fetal, deve-
se proceder às medidas de reparo uterino para controle do sangramento e 
consequente estabilidade hemodinâmica materna. Pode optar-se por correção 
cirúrgica do ponto de rotura ou histerectomia. Também é importante a 
avaliação de órgãos adjacentes, como bexiga ureteres e vagina, para a 
identificação e reparo de possíveis lesões associadas.
Rotura de Vasa Prévia
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💡 Vasa prévia consiste na presença de vasos fetais atravessando o OI 
do útero ou situados a 2cm dele, sem aposição de tecido placentário, 
e ocupando posição anterior à apresentação fetal (entre o feto e o 
colo uterino).
Está associada à placenta baixa e a taxa de mortalidade fetal é alta. O 
prognóstico é pior quando a veia umbilical é acometida, com óbito fetal quase 
imediato, e o prognóstico é melhor quando a artéria umbilical é envolvida, já 
que a circulação pode se manter pela outra artéria umbilical.
Os fatores de risco incluem:
Inserção velamentosa de cordão umbilical.
Inserção de cordão umbilical na parte inferior do útero, visualizada em USG 
de primeiro trimestre.
Placenta prévia ou baixa.
Lóbulo de placenta excêntrica ou bilobada.
Fertilização in vitro.
Gestação múltipla.
Em relação ao quadro clínico, ocorre sangramento vaginal vermelho vivo, 
indolor, que se exterioriza após a ruptura das membranas ovulares. Outro 
achado característico são as alterações da FC fetal (em especial a bradicardia 
fetal e o padrão sinusoidal).
O diagnóstico pode ser feito durante o seguimento de pré-natal por meio de 
USG com doppler colorido. O diagnóstico antecipado é um dos principais 
fatores para diminuição da mortalidade fetal.
No que diz respeito à conduta, temos variações de acordo com a IG.
Se diagnosticado durante o pré-natal, está indicado o acompanhamento 
com USG a partir de 32 semanas. Alguns autores preconizam a 
administração de corticoide para maturação pulmonar fetal entre 28 e 32 
semanas e a internação hospitalar entre 30 e 34 semanas.
PC de emergência está indicado se:
TP.
RPMO.
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Desacelerações variáveis repetidas refratárias à tocólise.
Sangramento vaginal acompanhado de taquicardia fetal ou padrão 
sinusoidal.
Rotura de Seio Marginal
💡 O seio marginal é a região periférica do espaço interviloso e suas 
paredes são formadas pela placa basal e membranas, no ponto em 
que ambos se refletem sobre a decídua vera. A decídua vera recobre 
toda a cavidade uterina, com exceção da zona correspondente à 
implantação.
O sangramento é essencialmente de origem materna e é um quadro com bom 
prognóstico. Não é possível ter o diagnóstico de certeza antes do parto, pois 
há necessidade de confirmação histopatológica. Durante a gestação, o 
diagnóstico é de exclusão.
O quadro clínico conta com sangramento vaginal indolor, de pequena monta, 
vermelho vivo, sem alterações do tônus uterino ou de vitalidade fetal.
Em relação à conduta, é necessária a realização da monitorização materno-
fetal, além de acessos venosos e expansão volêmica, conforme condições 
hemodinâmicas. O repouso é de fundamental importância e geralmente é 
suficiente para controlar o sangramento.
Em geral, o quadro evolui com estabilidade, não sendo necessárias 
intervenções de emergência e nem a resolução da gestação.