Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

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Hemorragias da Primeira 
Metade da Gestação
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Abortamento
💡 IG  20 semanas ou peso  500g.
Abortamento precoce: até 12 semanas.
Abortamento tardio: entre 12 e 20 semanas.
Abortamento habitual: ocorrência consecutiva de 3 ou mais abortamentos 
espontâneos.
Quanto à etiologia, temos:
Anomalias cromossômicas: causa mais comum de abortamento no 1º 
trimestre.
Fatores maternos: infecções agudas graves, DM, aderências intrauterinas, 
miomatose (a depender da localização, principalmente submucosos), 
malformações uterinas, desnutrição acentuada, uso de álcool e tabaco, 
trauma grave, cirurgias abdominais.
Incompetência istmo-cervical IIC quadro clínico característico, com 
dilatação cervical indolor até 4 a 6cm, ausência de sangramento, protrusão 
das membranas ovulares na vagina e posterior rotura de membranas, 
seguida de expulsão fetal de feto morfologicamente normal e vivo.
Exames complementares incluem:
Histerossalpingografia: largura do segmento istmo-cervical na 
altura do orifício interno do colo superior a 8mm.
Avaliação do orifício interno pelo uso de velas de Hegar: comprova 
a incompetência quando permite a passagem de vela de 8mm.
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O tratamento clássico é a cerclagem, que previne o encurtamento e a 
abertura prematura do colo uterino, por meio de sutura circular no nível 
do OI.
A técnica mais utilizada é a cirurgia de McDonald.
A sutura deve ser retirada por volta das 37 semanas ou antes, se a 
paciente apresentar TP, RPMO, corioamnionite ou óbito fetal.
Tipos de cerclagem:
Eletiva:
Indicada se histórico de 1 ou mais perdas fetais no segundo 
trimestre da gestação, na ausência de TP OU antecedente 
de cerclagem por dilatação assintomática do colo uterino no 
segundo trimestre da gestação.
Deve ser realizada antes da cervicodilatação (entre 12 e 16 
semanas de gestação).
Terapêutica:
Indicada se histórico de parto prematuro  34 semanas E 
colo uterino  25mm em USTV antes de 24 semanas.
Deve ser realizada antes das 24 semanas!
Necessário o uso de progesterona 200mg VO à noite até às 
36 semanas.
Urgência:
Indicada se dilatação assintomática do colo uterino e 
membranas ovulares protrusas através do canal cervical.
Não deve ser realizada depois de 24 semanas.
Necessário o uso de progesterona 200mg VO à noite até às 
36 semanas.
Causas imunológicas:
Autoimune  Síndrome do anticorpo antifosfolipíde SAAF trombofilia 
autoimune associada a tromboses e infartos placentários nas 
gestantes. Causa de abortamento de repetição.
O diagnóstico é baseado em aspectos clínicos e laboratoriais, 
sendo necessário preencher pelo menos um de cada.
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Critérios clínicos:
Trombose vascular: um ou mais episódios de trombose 
arterial, venosa ou de pequenos vasos, em qualquer órgão 
ou tecido, confirmados por Doppler ou histopatologia, que 
exclua vasculite.
Morbidade gestacional:
Uma ou mais mortes de feto morfologicamente normal 
com mais de 10 semanas, confirmado por US ou exame 
de feto.
Um ou mais nascimentos prematuros de feto 
morfologicamente normal com 34 semanas ou menos, 
em virtude de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou causas de 
insuficiência placentária.
3 ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 
semanas, sem anormalidades hormonais ou anatômicas 
maternas, e causas cromossomiais paternas ou 
maternas excluídas.
Critérios laboratoriais:
Anticoagulante lúpico LA presente no plasma, em duas ou 
mais ocasiões, com intervalo mínimo de 12 semanas, 
detectado de acordo com as recomendações da Sociedade 
Internacional de Trombose e Hemostasia.
Anticardiolipinas ACL IgG ou IgM em títulos moderados  
40 a altos  80, em duas ou mais ocasiões, com intervalo 
de, no mínimo, 12 semanas, por teste ELISA padronizado.
Antibeta2GPI IgG ou IgM presente no plasma, em duas ou 
mais ocasiões, com intervalo mínimo de 12 semanas, por 
teste ELISA padronizado.
O tratamento para pacientes que preenchem os critérios 
diagnósticos consiste em AASA 100mg/d VO e heparina em doses 
profiláticas.
Heparina não fracionada: 5.000 a 10.000UI a cada 12 SC.
Heparina de baixo peso molecular:
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Enoxaparina 40mg/d ou 1mg/kg/d.
Dalterapina 5.000UI/d ou 100UI/kg/d.
Se histórico de trombose, AAS  heparina em doses plenas.
Aloimune: semelhante à rejeição de transplantes.
O diagnóstico baseia-se no tipo do antígeno leucocitário humano 
HLA do casal, na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher 
(cultura mista de linfócitos) e na atividade das células NK,
Não há tratamento disponível.
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º trimestre deve ser submetida 
a exame abdominal, exame especular e toque vaginal.
Apresentação clínica dos abortamentos:
Ameaça de abortamento: a probabilidade de evolução para abortamento 
espontâneo é de 50%.
Sangramento: discreto.
Dor: ausente ou discreta.
Febre: ausente.
Útero: compatível com IG.
OI do colo: fechado.
USG embrião e BCF presentes.
Cd: expectante, mesmo na presença de hematoma. Manter vigilância e 
reavaliar, se houver aumento do sangramento.
Abortamento inevitável:
Sangramento: presente e intenso.
Dor: cólicas.
Febre: ausente.
Útero: compatível ou não com a IG.
OI do colo: aberto.
USG presença ou ausência de BCF.
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Cd: internação e estabilização da paciente. Se evoluir para abortamento 
incompleto, pode ser realizada a curetagem uterina.
Abortamento incompleto: mais frequente após 10 semanas.
Sangramento: variável.
Dor: cólicas.
Febre: ausente.
Útero: menor que o esperado para a IG.
OI do colo: fechado ou aberto.
USG restos ovulares.
Cd: esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino, por curetagem ou 
aspiração manual intrauterina AMIU. Se colo impérvio, a dilatação 
pode ser feita com velas de Hegar ou misoprostol.
Colo pérvio  12 semanas: AMIU.
Colo pérvio  12 semanas: curetagem (lembrar de avaliar a 
presença de ossos).
Abortamento completo: comum no primeiro trimestre, antes de 12 
semanas.
Sangramento: discreto ou ausente.
Dor: ausente.
Febre: ausente.
Útero: menor que o esperado para a IG.
OI do colo: fechado.
USG útero vazio.
Cd: expectante, com seguimento e acompanhamento ambulatorial para 
monitorar sangramento.
Abortamento retido:
Sangramento: ausente.
Dor: ausente.
Febre: ausente.
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Útero: menor que o esperado para a IG.
OI do colo: fechado.
USG embrião sem BCF (óbito embrionário).
Cd:
No primeiro trimestre, a conduta pode ser expectante, pois cerca de 
30 a 50% das pacientes evoluirão para abortamento completo em 2 
semanas. É possível aguardar até 30 dias do momento do 
diagnóstico. Se não houver eliminação espontânea após esse 
período, parte-se para a conduta ativa, seja ela medicamentosa ou 
cirúrgica, por meio do esvaziamento uterino.
Para o abortamento retido tardio, a melhor conduta é a expulsão 
imediata do feto com uso de misoprostol e, em seguida, 
complementação com curetagem uterina.
Abortamento infectado: é importante avaliar sepse.
Sangramento: variável, com odor fétido.
Dor: cólicas e pode haver sinais de peritonite.
Febre: presente.
Útero: amolecido e doloroso à palpação.
OI do colo: fechado ou aberto.
USG variável.
Cd: antibioticoterapia, tratamento da hipovolemia e reparo das lesões e 
lacerações, em casos de abortamento inseguro. A curetagem é feita 
logo após o início da administração de antibióticos.
Ampicilina 500mg a 1g 6/6h OU penicilina 20 a 40 milhões UI/d + 
gentamicina 1,5mg/kg/d 8/8h + metronidazol 500mg a 1g 6/6h.
Quanto aos métodos de esvaziamento uterino, temos:
Medicamentoso:
Misoprostol: age nas contrações uterinas e no esvaecimento do colo. 
Tratamento de escolha em casos de óbito fetal após 12 semanas. Seu 
uso deve ser feito com base no tamanho uterino e não com base na IG.
Abortamento no 1º trimestre:
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Aborto retido: 2 a 3 doses de 800mcg, via vaginal, 12/12h.
Aborto incompleto: 400mcg, DU.
Abortamento no 2º trimestre: 200mcg, via vaginal, a cada 4 a 6h, 
seguida por tratamento cirúrgico combinado.
Ocitocina: melhor resultado para casos acima de 16 semanas e com 
colo favorável.
Cirúrgico: indicada em casos de sangramento moderado ou intenso, na 
presença de infecção ou para as mulheres que não desejam esperar a 
eliminação.
AMIU quando o colo se encontra fechado, recomenda-se o uso de 
misoprostol 400mcg via vaginal 3h antes do procedimento, a fim de 
facilitar a realização.
Curetagem uterina: em abortamentos retidos acima de 12 semanas, é 
feito o uso de misoprostol para expulsão do feto e, só depois, é 
realizado o esvaziamento uterino.
Gravidez Ectópica
💡 Quando a implantação e o desenvolvimento do ovo ocorrem fora da 
cavidade endometrial e, geralmente, está relacionada a situações que 
causam lesão tubária e/ou alteração no transporte ovular. A principal 
etiologia é a deficiência na motilidade tubária.
É a principal causa de morte materna no primeiro trimestre.
A tuba uterina é o local mais frequente de ocorrência de gravidez ectópica. 
Pode ser na região ampular (maior parte das vezes), no istmo, na região 
infundibular e na porção intersticial da tuba.
A gravidez ectópica de localização extratubária é rara e pode acometer ovário, 
colo uterino, cicatriz de cesárea ou cavidade abdominal.
Os fatores de risco incluem: antecedente de gravidez ectópica, antecedente 
de cirurgia tubária, antecedente de DIP, alterações anatômicas da tuba uterina, 
endometriose, gravidez após falha de DIU, gravidez após falha de 
contracepção de emergência, gravidez após reprodução assistida e tabagismo.
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Em relação ao quadro clínico, a tríade clássica é composta por dor abdominal, 
sangramento vaginal e atraso/irregularidade menstrual.
Dor abdominal: varia, desde a dor em cólica até a dor sincopal e 
lancinante.
Sinal de Laffon: dor escapular por sangramento peritoneal e irritação do 
nervo frênico.
Sangramento vaginal: decorrente da descamação endometrial pela 
produção irregular de hCG. Geralmente é discreto, vermelho-escuro ou 
acastanhado.
Atraso ou irregularidade menstrual: chama a atenção, principalmente 
quando associada à dor abdominal.
No exame físico, há grande variedade, podendo ser normal ou até apresentar 
instabilidade hemodinâmica.
Em casos de rotura tubária, identifica-se palidez progressiva.
Atentar para sinais de sangramento e irritação peritoneal, como sinal de 
Cullen, sinal de Blumberg e sinal de Proust.
A concentração sérica de beta-hCG em casos de gestação ectópica tende a 
ser menor, além de não duplicar normalmente (em gestações viáveis, o valor 
duplica a cada 48h). A progesterona inferior a 5ng/mL também fala a favor de 
gravidez ectópica.
Na ultrassonografia, imagens sugestivas de gravidez ectópica são: imagem de 
anel tubário, imagem heterogênea ou complexa ou líquido livre na pelve.
A escolha do tratamento depende do estado hemodinâmico da paciente, da 
integridade da tuba e do desejo reprodutivo. As opções incluem:
Conduta expectante: uma parcela das pacientes evolui para abortamento 
tubário. Pode ser indicada se a paciente atender aos seguintes critérios:
Pouca dor ou sangramento.
Confiabilidade na gestante para seguimento.
Nenhuma evidência de rotura tubária.
beta-hCG  1000mUI/mL e em queda.
Caso não ocorra queda do beta-hCG, a opção pode ser o uso de 
metotrexato IM (antagonista do ácido fólico).
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Massa ectópica ou anexial  3 cm ou não detectável.
Ausência de BCF.
Estabilidade hemodinâmica.
Tratamento medicamentoso: a droga de escolha é o metotrexato.
Está indicado para:
Gestação ectópica íntegra de até 3,5cm de maior diâmetro.
Estabilidade hemodinâmica.
Desejo reprodutivo.
Embrião sem atividade cardíaca.
Beta-hCG  5000mUI/mL e decrescente em duas dosagens 
consecutivas.
Líquido livre restrito à pelve.
Normalidade no hemograma, função renal e enzimas hepáticas.
Os esquemas de administração incluem:
Injeção IM em DU 50mg/m².
Injeção IM em dias alternados: 1mg/kg no primeiro, terceiro e quinto 
dias + ácido folínico 0,1mg/kg no segundo, quarto e sexto dias.
Injeção direta no saco gestacional DU 1mg/kg. É um método menos 
prático, guiado por USG.
O seguimento é feito pela dosagem de beta-hCG no 4º e 7º dia após a 
administração. Se a redução for  15%, recomenda-se nova 
administração. Se, novamente, for  15%, indica-se o procedimento 
cirúrgico.
As complicações incluem mielotoxicidade, estomatites, náuseas, 
vômitos, enterorragia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, 
neurotoxicidade, dermatite, alopecia, serosite e pneumonite intersticial.
Contraindicado se:
Aleitamento materno.
Imunodeficiência.
Recidiva de gestação ectópica.
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Sensibilidade ao medicamento.
Úlcera péptica ativa.
Impossibilidade de seguimento.
Tratamento cirúrgico: geralmente indicado em casos de gravidez ectópica 
rota ou íntegra em que há contraindicação ao tratamento clínico.
Salpingostomia por laparoscopia (conservador): padrão ouro para 
pacientes com gravidez tubária íntegra que desejam preservar o futuro 
reprodutivo. Após o procedimento, é necessária a dosagem sérica 
semanal de beta-hCG até a sua negativação.
Salpingectomia (radical): promove hemostasia adequada e garante a 
remoção completa do tecido trofoblástico. Indicada para pacientes que 
não manifestam desejo reprodutivo, em caso de gravidez tubária rota, 
recidiva na mesma tuba ou presença de lesão tubária acentuada, e na 
falha de salpingostomia.
Doença Trofoblástica Gestacional
💡 Conjunto de alterações de origem gestacional, que surgem a partir do 
trofoblasto e que se caracterizam pela proliferação anormal dos 
diferentes tipos de epitélio trofoblástico (sinciciotrofoblasto, 
citotrofoblasto viloso e trofoblasto intermediário). É importante 
lembrar que o sinciciotrofloblasto está relacionado à invasão 
endometrial durante a implantação do zigoto e, o citotrofoblasto, às 
vilosidades coriônicas.
A doença trofoblástica gestacional inclui a mola hidatiforme e a neoplasia 
trofoblástica gestacional, caracterizada, histologicamente, em mola invasora, 
coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio placentário e tumor trofoblástico 
epitelioide — os quais podem causar metástases.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de DTG incluem idade acima de 40 
anos, intervalo curto entre partos, SOP, abortamentos prévios, mola hidatiforme 
prévia, inseminação artificial, tabagismo, exposição à radiação ionizante e uso 
de contraceptivos orais.
1. Mola Hidatiforme
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💡 A gravidez molar é caracterizada histologicamente por anormalidades 
nas vilosidades coriônicas, que consistem na proliferação 
trofoblástica e no edema do estroma viloso.
Pode ser completa ou parcial.
Não há clareza quanto à etiologia, acreditando-se estarem envolvidos fatores 
ambientais, hormonais, genéticos, nutricionais, infecções, história de mola 
anterior, paridade e até os extremos de idade materna.
No caso de mola hidatiforme completa, não há desenvolvimento de embrião, 
membranas e cordão umbilical. Pode evoluir para as formas malignas da DTG. 
Apresenta níveis mais elevados de hCG e maior taxa de complicações clínicas, 
devido à maior proliferação trofoblástica.
É diploide, com ausência de concepto, hiperplasia trofoblástica difusa e 
hidropsia vilosa focal.
No caso de mola hidatiforme parcial ou incompleta, há a presença do embrião 
ou feto com inúmeras malformações, associada à placenta aumentada em 
tamanho e com várias vilosidades. A hiperplasia vilosa é focal e atinge, 
comumente, o sinciciotrofoblasto apenas. Raramente progride para a forma 
maligna.
É triploide, com concepto malformado, hiperplasia trofoblástica focal e 
hidropsia vilosa focal.
Em relação ao quadro clínico, temosque o útero encontra-se aumentado de 
tamanho para a IG, devido à presença do tecido molar e à retenção de 
coágulos. Pode haver sangramento vaginal de repetição e de intensidade 
variável, resultante da separação do tecido molar da decídua subjacente. Pode 
haver dor em hipogástrio, provocada pela distensão da cápsula ovariana em 
razão de cistos tecaluteínicos de até 6cm (são, frequentemente, bilaterais, 
multiloculados, e apresentam remissão em semanas ou meses após a 
negativação do hormônio gonadotrófico). Náuseas e vômitos são sintomas 
comuns, podendo evoluir para hiperêmese de difícil tratamento. Pode ocorrer 
hipertireoidismo que normaliza-se com a regressão do hCG e a cura da doença 
molar.
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💡 Caso a paciente apresente sinains de PE antes de 20 semanas de 
gestação, pensar em gestação molar!
O diagnóstico é sugerido a partir da USG sugestiva e da presença de altos 
níveis de beta-hCG. Porém, o diagnóstico definitivo só é possível após análise 
histopatológica do material.
Beta-hCG  200.000mUI/mL são altamente sugetivos de mola completa. 
Nos casos de mola parcial, o beta-hCG raramente ultrapassa 
100.000mUI/mL.
As imagens na USG dependem da IG e do tamanho das vesículas.
Mola completa: massa uterina ecogênica complexa, com edema 
hidrópico difuso, gerando múltiplas imagens anecoicas dentro da 
placenta, entremeadas por ecos amorfos (imagem em “flocos de 
neveˮ). Não aparece nenhum feto ou saco amniótico.
Mola parcial: placenta hidrópica espessada com tecido fetal, espaços 
císticos focais dentro da placenta (à semelhança de queijo suíço) e 
aumento do diâmetro transversal do saco gestacional. O concepto, 
frequentemente, se apresenta com restrição de crescimento e 
malformações estruturais.
A conduta consiste em tratar complicações, realizar esvaziamento molar e 
seguimento.
A FIGO sugere que, em todas as pacientes com DTG, sejam realizados 
anamnese, exame físico, FO, beta-hCG, hemograma, ureia, creatinina, 
função hepática, TSH e T4L, RX tórax (se inconclusivo, solicitar TC, USG 
com doppler, tipagem sanguínea e fator Rh, sorologia para sífilis e HIV.
Avaliar grau de anemia, sangramento, estabilidade hemodinâmica, volume 
uterino, associação clínica com PE e hipertireoidismo. Estabilizar a paciente 
e realizar AMIU.
Protocolo para esvaziamento uterino:
Reservar 2 concentrados de hemácias, se volume uterino  16 
semanas.
Anestesia.
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Preparação do colo uterino com misoprostol ou laminária 6h antes 
do procedimento.
Dilatação do colo uterino (cânulas).
Aspiração do conteúdo uterino seguido de curetagem delicada ao 
final, se necessário.
Enviar material para biópsia.
Se houver risco de perfuração ou hemorragia, a ocitocina pode ser 
usada com cautela.
Repor sangue e cristaloides diminui as complicações pulmonares 
nos casos graves.
Se Rh negativo, fazer imunoglobulina.
Após o esvaziamento, acompanhar com dosagem semanal de beta-
hCG e avaliação clínica. Os títulos de beta-hCG devem ser avaliados até 
ficarem menores que 5mUI/mL. Depois, continuar dosando 
mensalmente durante 6 meses. Elevação e/ou platô persistentes 
indicam DTG persistente.
Também pode ser feita a histerectomia para pacientes que não manifestam 
desejo reprodutivo.
2. Neoplasia Trofoblástica Gestacional
💡 Nos casos em que não há regressão dos níveis de hCG, ausência de 
negativação ou elevação após 6 meses do esvaziamento uterino, 
deve-se pensar em malignização.
Esses tumores se caracterizam pela invasão miometrial e potencial para 
metástase. Muitos sucedem a mola hidatiforme, mas também podem ocorrer 
após abortamento, gravidez normal ou ectópica.
Classificação histológica:
Mola invasora.
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblástico de sítio placentário TTSP.
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação 14
Tumor trofoblástico epitelioide TTE.
Se, após um esvaziamento molar, houver estabilização ou aumento da 
concentração de hCG, devemos pensar em NTG  de acordo com a FIGO, se 
houver qualquer um dos seguintes critérios:
Estabilização de 4 valores (variação positiva ou negativa menor que 10% 
dosados no período de três semanas (dias 1, 7, 14 e 21.
Aumento  10% por, no mínimo, 3 valores, no período de 2 semanas (dias 1, 
7 e 14.
Beta-hCG detectável seis meses após o esvaziamento molar.
Diagnóstico histológico de NTG.
Evidência de metástase em mulher com idade reprodutiva.
O estadiamento é fundamento na classificação da FIGO de 2000 e se baseia 
nas características anatômicas da doença com o sistema de escore de risco. 
Valores até 6 indicam doença de baixo risco e valores iguais ou maiores que 7 
indicam doença de alto risco. Pacientes com escore de risco maior ou igual a 
13 são classificadas como doença de ultra alto risco.
Após DTG, recomenda-se anticoncepção por até 2 anos em pacientes de 
baixo risco e de 5 anos em pacientes de alto risco.
Em relação ao tratamento, a paciente é encaminhada para os cuidados da 
oncologia
2.1. MOLA INVASORA
💡 Caracterizada por crescimento trofoblástico excessivo, com extensa 
invasão tecidual pelas células trofoblásticas e pelas vilosidades. Há 
penetração do miométrio, podendo, ainda, alcançar o peritôneo, 
paramétrio adjacente e cúpula vaginal.
É sempre precedida de mola hidatiforme. As vilosidades que invadem o 
miométrio podem causar hemorragias, perfurações uterinas e infecções. Alto 
poder invasivo mas não grande potencial para metástase ampla — quando 
ocorrem (raramente), são para os pulmões e estruturas pélvicas.
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação 15
O tratamento é feito com quimioterapia, mas, se houver perfuração uterina, 
pode ser necessária a histerectomia. Em alguns casos, pode-se ressecar o 
tumor, visando preservar o útero.
2.2. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
💡 Tumor sólido vermelho-escuro, que cresce em contato com a 
cavidade uterina e pode invadir profundamente o miométrio, 
estendendo-se para o peritônio.
Pode se originar de qualquer tipo de gestação. É a forma mais agressiva de 
neoplasia trofoblástica e invade profundamente o miométrio e os vasos 
sanguíneos, causando necrose e hemorragia, disseminando-se rapidamente 
para os pulmões, vagina, fígado e SNC.
O tratamento é com quimioterapia, com altas taxas de cura.
2.3. TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
💡 Caracterizado pela ausência de vilosidade coriônica, com 
proliferação das células trofoblásticas intermediárias do sítio de 
implantação do ovo. Apresenta-se como uma massa sólida, 
circunscrita ao miométrio, mas pode ocorrer projeção do tumor para 
dentro da cavidade uterina.
Forma rara de NTG, geralmente confinada ao útero e que pode cursar com 
hemorragias e necrose.
Ocorre em um período de meses a anos após gravidez normal, mola 
hidatiforme ou abortamento.
Não responde bem à quimioterapia. Nos casos restritos ao útero, a cirurgia é 
benéfica, com histerectomia, já que os tratamentos conservadores, que 
preservam o útero, estão relacionados com recidiva.
2.4. TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
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💡 Formação bem definida, formando um ninho de células e discreta 
hemorragia. Formado por células trofoblásticas intermediárias 
mononucleadas.
É uma massa sólida em parede uterina, que cresce de forma nodular não 
infiltrativa (diferente do tumor de sítio placentário). Está relacionado à gestação 
anterior a termo e pouca produção de hCG (em geral, não ultrapassa 
2500mUI/mL. Pode coexistir com coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio 
placentário.
Não responde bem à quimioterapia e a histerectomia é o principal método 
terapêutico.
Doença Hemolítica Perinatal (Eritroblastose Fetal)
💡 Condição em que o tempo de vida das hemácias do feto está 
reduzido pela ação de anticorpos específicos, produzidos pela mãe, e 
que atravessam a placenta, causando anemia no concepto.
Ocorre por incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em que são produzidos 
anticorpos maternos específicos contra antígenosdas hemácias fetais. A 
principal causa é a hemorragia feto-materna, que pode ocorrer de inúmeras 
formas.
Para a ocorrência da DHPN é necessário que ocorra uma sequência de 4 
eventos:
� Incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
a� Mãe Rh -; feto Rh +.
b� Mãe O; feto A, B ou AB.
� Aloimunização materna.
a� Hemorragia feto-materna, transfusão, transplante.
� Passagem de anticorpos da gestante para o feto.
a� O IgG atravessa a placenta e se liga às hemácias fetais, causando 
hemólise.
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação 17
� Ação dos anticorpos maternos no feto.
a� Eritropoese medular e extramedular.
As manifestações clínicas têm um amplo espectro: anemia fetal leve 
assintomática, hidropsia fetal com anemia grave e até óbito fetal. Pode haver 
aumento da bilirrubina indireta e impregnação cerebral nos núcleos da base, 
causando kernicterus (sequelas neurológicas, cognitivas e óbito).
Na incompatibilidade ABO há menor número de sítios antigênicos A e B na 
membrana da hemácia fetal. A maioria dos anti-A e anti-B é IgM e não 
atravessa a placenta, e as pequenas quantidades de IgG anti-A e anti-B que 
atravessam a placenta se ligam a outros sítios antigênicos. Repercute em 
menor gravidade clínica. A hemólise é rara e, quando ocorre, leve, com icterícia 
de início precoce, raramente causando anemia fetal grave.
A mãe deve ser O e o feto A/B/AB.
O sistema RhD contém muitos antígenos eritrocitários e o antígeno D é o mais 
comumente implicado nos casos de aloimunização, devido ao seu maior poder 
antigênico. Se estiver presente o antígeno D, o indivíduo é classificado como 
Rh positivo e, se estiver ausente, o indivíduo é classificado como Rh negativo.
Os antígenos atípicos são antígenos eritrocitários irregulares, que não 
pertencem ao sistema RhD ou ABO. É raro a aloimunização. Alguns desses 
anticorpos podem produzir doença hemolítica moderada a grave com óbito 
intrauterino (ex: anti-C, anti-E e anti-Kell).
Em relação à profilaxia, é preconizada a administração de imunoglobulina anti-
D para todas as gestantes RhD negativo, a partir de 28 semanas. Todas as 
pacientes RhD negativo não sensibilizadas (coombs indireto negativo) no pós-
parto e/ou em qualquer caso de hemorragia durante a gestação, interrução 
precoce da gestação e procedimentos invasivos devem tomar imunoglobulina 
anti-D.
É administrada DU de 300mcg IM, que neutraliza 30mL de sangue total.
Em relação ao diagnóstico, é necessária uma anamnese completa 
considerando a história gestacional da paciente e sobre o nascimento de seus 
filhos.
A USG pode constatar alterações placentárias, de textura e espessura, 
derrame pericárdico, polidrâmnio, CIUR, ascite fetal, edema subcutâneo, 
derrame pleural, dentre outros.
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação 18
No doppler, o fluxo das artérias uterinas pode estar normal e o fluxo na 
ACM vai estar alterado. A velocidade máxima do fluxo da artéria cerebral 
média sugere anemia fetal quando  1,5 MoM.
Na CTG, o padrão sinusoidal pode significar hipóxia e anemia quando há 
aloimunização, porém esse exame não tem como demonstrar qual é a 
gravidade da anemia, pois se restringe à avaliação do sofrimento fetal.
O coombs indireto é usado como marcador de risco da doença em relação ao 
antígeno D, e alguns protocolos fazem o acompanhamento com esse exame, 
ao invés de administrar imunoglobulina anti-D com 28 semanas para todas as 
gestantes Rh negativas. Sendo assim, quando o teste for negativo, deve ser 
repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas de IG, além de ser solicitado no pós-
parto imediato, em conjunto do teste de coombs direto e fator Rh do RN. 
Quando o teste for positivo e a titulação for menor ou igual a 18, deve ser 
repetido mensalmente até o parto.
A cordocentese é o padrão-ouro para avaliação da anemia fetal, pois o 
hematócrito é medido diretamente e, se o valor estiver abaixo de 30%, está 
indicada a transfusão intravascular. Esse método permite, além da dosagem do 
Ht, Hb, a tipagem sanguínea fetal e coombs direto.
Em relação ao tratamento, nos prematuros ou com doença grave, existe a 
opção pela transfusão intrauterina. O sangue é administrado através da veia 
umbilical, por meio de cordocentese, a partir de 20 semanas de gestação, 
quando o cordão umbilical é mais espesso. O procedimento é feito após a 
medida do Ht fetal e, se o valor estiver abaixo de 30%, é realizada a transfusão 
intravascular de sangue Rh-negativo, desde que seja, também, compatível com 
o tipo sanguíneo ABO materno. Após a transfusão, o BCF é monitorizado por 
CTG durante 2 a 4h. Em caso de feto a termo, indica-se a resolução do parto, 
que pode ser por via vaginal ou cesariana. Após o nascimento, preconiza-se a 
realização de exsanguinotransfusão, além da fototerapia.