APG 16- Doenças desmielinizantes1

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

(
10
)
 	Doenças desmielinizantes	
 (
MOISÉS 
FALCÃO/ MEDICINA FESAR AFYA 5º P
)
 	Objetivo	
1- COMPREENDER A CLASSIFICAÇÃO E O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DOENÇAS DESMIELINIZANTES( IMUNOMEDIADAS, HEREDITÁRIAS, INFECCIOSAS E METABÓLICAS).
2- ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÃO CLINICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ESCLEROSE MULTIPLA.
3- ESTUDAR O TRATAMENTO DA ESCLEROSE MULTIPLA.
A esclerose múltipla (EM) é a principal doença inflamatória do sistema nervoso central (SNC). É uma doença crônica, autoimune e incurável, caracterizada por episódios de déficit neurológico focal que podem ser completa ou parcialmente revertidos mesmo sem um tratamento específico. 
Como o alvo do ataque imunológico é a bainha de mielina, a substância branca é preferencialmente acometida. Contudo, lembre-se de que também há mielina na substância cinzenta, sendo assim, mesmo que em menor grau, também ocorre lesão do córtex cerebral. Por ora, grave o caráter desmielinizante da doença, aspecto fisiopatológico fundamental. 
A EM é uma doença heterogênea, mais comum em adultos jovens, de causa ainda não completamente conhecida e que pode evoluir de diversas formas, desde apresentações clínicas mais brandas a quadros muito agressivos. Existe uma clara predileção pelo sexo feminino (3 mulheres afetadas para cada homem) e o pico de incidência é ao redor dos 27 a 34 anos, sendo raras as apresentações infantis ou após os 50 anos de idade. Tem uma prevalência variável e muito ligada a características populacionais. O Brasil é considerado um país de baixa prevalência da doença com cerca de 15 casos a cada 100 mil habitantes.
Além do sexo feminino, da peculiaridade de latitude e do nível de vitamina D, diversos outros fatores de risco já foram associados à doença. Entre eles, há uma predisposição genética, com mais de 200 genes já associados ao aumento de risco. 
Apesar do número de variantes relacionadas a essa predisposição, em linhas gerais, os aspectos genéticos são menos relevantes, correspondendo a cerca de 30% do risco global. Ilustrando essa análise, o risco de um parente de primeiro grau de um indivíduo afetado desenvolver a doença é de apenas 2 a 4%. 
As variáveis ambientais são mais relevantes, compondo um risco acumulado de cerca de 70%, sendo os principais fatores: obesidade infantojuvenil, tabagismo e antecedente de mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).
COMPLEMENTO:
A esclerose múltipla (EM) é a principal doença inflamatória desmielinizante crônica do sistema nervoso central (SNC). Acredita-se que indivíduos predispostos geneticamente ao serem expostos a determinados fatores externos desenvolvam autoimunidade. 
O processo inflamatório decorrente da resposta autoimune gera lesão da mielina, oligodendrócitos e axônios em graus variáveis. Essa lesão pode acometer diversos locais do SNC gerando sintomas dependentes dessa localização e o tratamento visa a melhora sintomática e a prevenção dos efeitos deletérios da inflamação crônica sobre o SNC.
		De acordo com a Multiple Sclerosis International Federation estima-se que 2,3 milhões de pessoas tenham EM no mundo. Em relação à estimativa anterior de 2008, esse número aumentou em 200 mil. Possivelmente, esse aumento se deva, também, ao maior conhecimento e diagnóstico da doença além da crescente disponibilidade de exames de ressonância magnética. Embora a prevalência na América Latina seja inferior à encontrada nos países europeus e na América do Norte, estima-se que se encontre entre 0,83 a 38,2 casos por 100.000 habitantes. 
Observa-se um gradiente nortesul, com uma frequência maior nos países localizados ao sul. Acredita-se que a frequência variável da doença nessa população deva-se a influências genéticas, justificadas ao menos parcialmente pela maior presença de caucasianos nos países do sul contrastando com a predominância de mestiços nas regiões mais ao norte da América Latina. Outros fatores além dos relacionados com a descendência podem justificar esse gradiente, como a exposição solar menor nos países mais distantes do Equador, além de diferenças entre as condições sanitárias dos países (hipótese da higiene). No Brasil, podemos observar fenômeno similar ao identificado internacionalmente, devido a sua extensão territorial e variabilidade étnica. Em 2015, uma revisão sistemática dos estudos de prevalência e de dados apresentados nos congressos revelou que as maiores prevalências da doença podem ser encontradas nas regiões Sul e Sudeste e as menores no Norte e Nordeste. Na região Sul a prevalência variou de 12,2 a 27,2/100.000 habitantes, no Sudeste de 3,18 a 20/100.000 habitantes, Centro-Oeste de 4,41-5,85/100.000 habitantes e Nordeste 1,36/100.000 habitantes. Não foram encontrados dados sobre a região Norte . 
A EM é mais frequente em mulheres do que em homens, com uma proporção média de 2:1. Ao longo dos anos, é possível observar um aumento da proporção feminina: masculina, entretanto os motivos para essa mudança ainda não são bem compreendidos. A faixa etária mais acometida pela EM é a de adultos jovens, em geral de 20 a 40 anos. Em média, o diagnóstico de EM ocorre aos 30 anos.
 Em relação à idade de acometimento é importante ressaltar que nessa faixa etária os indivíduos estão começando a vida adulta e são altamente produtivos. A EM tem potencial de ser uma doença altamente incapacitante e sua ocorrência pode gerar prejuízos sociais, emocionais e econômicos não apenas para os indivíduos e suas famílias, mas também para a sociedade como um todo. Nesse sentido, os tratamentos modificadores de doença têm um papel crucial. A EM também pode manifestar-se na faixa etária pediátrica. 
		Acredita-se que 2% a 5% dos pacientes com EM iniciem a doença na infância ou adolescência com uma incidência anual de 0,63 casos por 100.000. Entretanto, ainda há uma grande carência de dados epidemiológicos, clínicos e fisiopatológicos sobre a doença nessa idade em que os sistemas imunológico e neurológico ainda estão em desenvolvimento.
 
Nosso sistema imunológico tem dois objetivos principais: 
1. Proteção contra microrganismos como vírus, bactérias, fungos e parasitas; 
2. Identificar e eliminar células do próprio organismo com funcionamento "inadequado", sobretudo as que se replicam de forma desordenada. 
Para executar essas tarefas, os diferentes componentes do sistema imunológico precisam reconhecer antígenos, que nada mais são que elementos proteicos presentes nos microrganismos ou mesmo em nossas próprias células. Esse processo deve ser preciso, uma vez que será responsável por definir o alvo do ataque imunológico. 
A identificação de um patógeno pode conduzir à sua destruição, ao passo que, quando o microrganismo consegue driblar a resposta imunológica, o processo infeccioso prospera. Já no que se refere à vigilância de células do próprio organismo, se o sistema funciona de forma adequada, a interrupção da replicação desordenada de um grupo de células pode evitar a formação de uma neoplasia. Já quando células normais são consideradas alteradas, as doenças autoimunes podem ocorrer. A organização do sistema imune e a forma como funciona são complexas, contudo, podemos identificar dois "braços" principais: a imunidade inata e a adaptativa. A figura a seguir ilustra os principais componentes de cada uma dessas divisões. 
Figura 3. Componentes das respostas inata e adaptativa. replicam de forma desordenada.
• IMUNIDADE INATA 
A resposta inata é a linha de ação inicial e é composta por uma barreira física (pele e mucosas), além de algumas células, sobretudo neutrófilos, macrófagos, células dendríticas e células natural killer (NK). Essa etapa de defesa é inespecífica e consegue reconhecer e atacar diferentes antígenos. Seus componentes estão "prontamente" disponíveis, já que estão presentes desde o nascimento, e promovem a defesa inicial do organismo em questão de minutos a horas. Os mecanismos principais para que isso ocorra são: 
• O reconhecimento de antígenos por receptores específicos nos neutrófilos e macrófagos com consequente
formação do fagócito, que será responsável
 por eliminar a ameaça. 
• A liberação de grânulos contendo substâncias que atacarão diretamente a célula invasora, por exemplo, as perforinas, que, como o nome sugere, perfuram a membrana da célula-alvo.
Além dessa contenção inicial, o braço inato da resposta imunológica inclui mais dois processos fundamentais: a produção de citocinas e quimiocinas e a ativação da resposta adaptativa. As citocinas e quimiocinas têm o papel de atrair e ativar outros componentes do sistema imunológico e, assim, orquestrar a chegada de novas células de defesa a um local específico. 
A entrada dos componentes imunológicos ao SNC é um pouco mais complexa, já que, em condições normais, o tecido nervoso é protegido da livre entrada de células de defesa pela chamada barreira hematoencefálica. Essa estrutura é formada por células endoteliais que separam o sangue do tecido nervoso; funcionando como uma espécie de filtro, através do qual apenas moléculas de determinado tamanho conseguem penetrar. 
Justamente por existir essa barreira de entrada que dificulta o acesso de células de defesa é que existem células residentes no próprio SNC com capacidade imunológica, principalmente os astrócitos e as células da micróglia. As citocinas e quimiocinas contribuem para o aumento da permeabilidade da membrana endotelial, como se dilatassem os poros do filtro, permitindo a entrada de células imunológicas no sistema nervoso central, processo conhecido como diapedese.
Figura 4. Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica. À esquerda, o aspecto normal; já à direita, a dilatação dos espaços entre células, permitindo a entrada dos componentes do sistema imunológico.
• IMUNIDADE ADAPTATIVA 
Nesse braço da resposta imune, ocorre a organização e a coordenação de processos específicos para o combate a um determinado antígeno, seja ele estranho (microrganismo) ou de nosso próprio corpo (self). Esse processo, diferentemente da resposta inata, demora dias a semanas para ocorrer. Entretanto é seletivo, mais potente e conta com uma importante característica: memória! 
Isso permite que, diante do contato com um antígeno previamente conhecido, a ativação da resposta seja muito mais rápida e eficaz, o que constitui a base racional da confecção de uma vacina. Aqui, os componentes principais são os linfócitos T e os linfócitos B. 
De forma sucinta, os linfócitos T são subdivididos em dois tipos principais: linfócitos T citotóxicos e linfócitos T auxiliares. 
Os primeiros são capazes de atacar e destruir o antígeno de forma direta, enquanto os auxiliares são "maestros" que produzem substâncias conhecidas como interleucinas, responsáveis por coordenar a ativação de outras células imunológicas, principalmente os macrófagos e os linfócitos B. A resposta mediada pelos linfócitos T é conhecida como resposta celular. 
Já os linfócitos B também são específicos para um determinado antígeno, contudo têm um mecanismo de ação diferente. Ao serem ativados, multiplicam-se nos chamados plasmócitos, células produtoras de anticorpos (imunoglobulinas) que auxiliarão o combate do antígeno. Esse combate envolve dois interessantes processos: a opsonização e a fixação do complemento. 
Apesar do nome complexo, a opsonização é o simples processo de marcação de uma célula-alvo para ser "atacada". Como se uma "plaquinha" chamativa, com um grande alvo, fosse grudada no antígeno, sinalizando para a ação dos neutrófilos e macrófagos. Já a fixação do complemento, que também pode ocorrer em outras etapas da resposta imunológica, é um processo desencadeado pela ligação do anticorpo com o seu antígeno específico, levando à liberação e consequente ativação de uma série de moléculas, conhecidas como complemento, cujo saldo final será o ataque à membrana celular. 
A resposta mediada pelos linfócitos B é conhecida como resposta humoral. Ufa... Sei que é cansativo, mas, por favor, não desista! Apesar de pouco abordados de forma direta, esses aspectos básicos facilitarão a compreensão desse texto, além de auxiliar em outras áreas, conforme vimos anteriormente. Veja, a seguir, uma tabela que ilustra os principais aspectos das divisões do sistema imunológico.
Agora que revisamos alguns aspectos da Imunologia, entenda o seguinte: em uma doença autoimune, o sistema imunológico tem uma inversão de seu papel natural, passando a atacar o próprio organismo. Por que isso ocorre? 
A resposta não é clara e depende de qual doença autoimune estamos falando. Em linhas gerais, parece existir uma predisposição genética que, associada à exposição a variados fatores ambientais, leva à perversão da resposta imune. No caso da esclerose múltipla, vimos os fatores de risco, ressaltando que o alvo inicial da resposta imunológica anômala é a bainha de mielina. 
Cabe ressaltar que cada paciente tem uma resposta imunológica individual, em que predomina a ação de determinado processo. Isso explica as diferentes respostas a tratamentos e à heterogeneidade de apresentação clínica, de mais leve a mais grave. Veja, a seguir, as principais etapas implicadas na fisiopatologia da esclerose múltipla. Será uma revisão de tudo o que você leu anteriormente!
 
Figura 5. Fisiopatologia da esclerose múltipla. 1 - Ativação periférica dos linfócitos T. 2 - Expansão clonal dos linfócitos T. 3 - Passagem dos linfócitos T para o SNC. 4 - Ativação dos astrócitos e células da micróglia. 5 - Estímulo de linfócitos B e produção de autoanticorpos. 6 - Desmielinização mediada por citocinas. 7 - Lesão por macrófagos. 8 - Lesão por anticorpos e fixação de complemento.
Depois do dano à mielina, qual é o próximo passo? Basicamente, existem 3 padrões principais. Os motivos que determinam qual caminho será percorrido não são completamente conhecidos, entretanto, são particulares a cada paciente e serão decisivos na evolução clínica. São eles: 
1. O neurônio pode remielinizar-se e o paciente recuperar-se totalmente; 
2. O neurônio pode, lentamente, perder mielina e, portanto, associar-se a um declínio funcional progressivo; 
3. O neurônio pode, desde uma fase inicial, evoluir com perda axonal, definindo um fenótipo de maior declínio funcional.
Figura 6.Padrões de resposta pós-lesão desmielinizante. No item 1, vemos a remielinização completa; no 2, a perda progressiva de mais mielina, mantendo a integridade do axônio; já no 3, vemos a perda axonal desde uma fase inicial.
Estrategista, a maioria dos pacientes com cerca de 10 a 15 anos de doença evoluirão com perda axonal progressiva, o que pode ocorrer em maior ou menor velocidade, dependendo de características individuais de imunogenicidade e, claro, do tratamento instituído
O surto de esclerose múltipla pode ser definido como um evento desmielinizante agudo, levando ao aparecimento de sintomas com duração de ao menos 24 horas, na ausência de febre ou infecção.
Estrategista, fique atento a dois pontos dessa definição: a duração de pelo menos 24 horas e a ausência de febre ou infecção. Isso é importante, pois nos pacientes com lesões desmielinizantes prévias podem ocorrer os pseudosurtos (pseudocrises), situação clínica em que ocorre flutuação de sintomas relacionados a lesões prévias, ou seja, o quadro clínico não decorre de uma nova lesão desmielinizante. Além disso, alguns sintomas são passageiros, não permanecem por mais de 24 horas, sendo os principais exemplos o fenômeno de Uhthoff e o sinal de Lhermitte. Em pacientes com EM submetidos a situação de calor, podem ocorrer queixas de cansaço extremo, parestesias e tremor de extremidades, fraqueza, lentificação cognitiva e até mesmo embaçamento visual. Esse é o fenômeno de Uhthoff. 
Já o sinal de Lhermitte simboliza a queixa de parestesias dos membros superiores que ocorrem na flexão cervical de pacientes com EM que têm antecedente de lesão em medula cervical. 
Agora, analise as figuras a seguir, que exemplificam esses principais sintomas "passag geiros" na doença e que não devem ser confundidos com um surto.
Fenômeno de Uhtoff.
Os surtos podem envolver, virtualmente, qualquer ponto
do neuroeixo e, com isso, determinar uma ampla gama de sintomas, podendo manifestar-se pelo aparecimento agudo de déficit visual, fraqueza, sensibilidade, incoordenação e, no caso das lesões medulares, paraparesia, incontinência urinária, alteração sensitiva, entre outros.
Possíveis topografias de um surto e sintomas correspondentes. Entre as várias possíveis manifestações de um surto, vamos ressaltar duas, sobretudo por suas peculiaridades e especificidade na esclerose múltipla. Não se assuste com os nomes! Calma! Conforme verá logo a seguir, isso já caiu em prova e, de fato, são sintomas sugestivos de EM
 0. Oftalmoplegia internuclear. Na tentativa de olhar para um dos lados, um dos lados abduz de forma normal, entretanto, o outro olho fica "parado", não abduz
 
Figura 11. Neurite óptica na esclerose múltipla. A lesão é preferencialmente na porção retrobulbar do nervo óptico, o que se associa a um exame de fundo de olho normal.
 Figura 12. Sintomas da neurite óptica típica. O paciente apresenta baixa acuidade visual, dolorosa, associada à dessaturação para o vermelho, de fundo de olho normal. além do defeito pupilar aferente. Sobre esse último achado, observe a representação do lado esquerdo da figura. Acima, o estímulo luminoso não produz miose de nenhuma das pupilas, já que a luz incidiu sobre o nervo óptico esquerdo, lesado. Abaixo, quando a luz incide no olho direito, normal, ambas as pupilas se contraem (essa é a chamada pupila de Marcus Gunn). 
Estrategista, além da clínica, como podemos identificar um surto? Por meio da RM de encéfalo! Na fase aguda, o exame revelará lesão com captação de contraste e, se o exame for feito mais tardiamente, o realce ao contraste pode ter sumido, contudo, se o paciente tiver uma RM prévia, a comparação com o novo exame permitirá a identificação de nova lesão.
Em um paciente com EM, lesão na RM de encéfalo ou medula, com realce ao contraste, significa lesão nova, portanto simboliza a ocorrência de um surto!
 Figura 13. Aspecto de imagem de um surto. Na figura A, perceba o nervo óptico direito com realce pós-contraste, circulado de forma contínua, comparando-o com o nervo óptico esquerdo, sem realce pós-contraste, circulado de forma pontilhada. Já na figura B, o aspecto de uma lesão periventricular à esquerda, circulada de verde. Fonte: acervo pessoal. 
De forma resumida, além dos surtos, os pacientes com esclerose múltipla podem apresentar outros sintomas. Tais manifestações podem ser sequelares, diretamente associadas a lesões prévias ou mesmo ocorrer com maior incidência nos pacientes com esclerose múltipla. Veja as tabelas a seguir: 
• SINTOMAS SEQUELARES
• SINTOMAS ASSOCIADOS
 
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune do sistema nervoso central (SNC) caracterizada por inflamação crônica, desmielinização, gliose (placas ou cicatrizes) e perda neuronal; o curso pode ser recidivante ou progressivo. Normalmente, as placas da EM desenvolvem-se em momentos diferentes e em locais distintos do SNC (i.e., diz-se que a EM dissemina-se no tempo e no espaço). 
A EM acomete mais de 900 mil indivíduos os Estados Unidos e milhões no mundo inteiro. A evolução clínica é extremamente variável, incluindo desde uma condição relativamente benigna até uma doença de evolução rápida e incapacitante que exige ajustes profundos no estilo de vida.
O início da EM pode ser abrupto ou insidioso. Os sintomas podem ser graves ou parecer tão triviais que o paciente talvez não procure assistência médica por meses ou anos. De fato, na necrópsia, cerca de 0,1% dos indivíduos assintomáticos em vida apresentarão, inesperadamente, evidências patológicas de EM. De modo semelhante, uma ressonância magnética (RM) obtida por alguma razão não relacionada pode revelar evidências de EM assintomática. Os sintomas da EM são extremamente variados e dependem da localização e da gravidade das lesões no SNC (Tab. 436-1). Com frequência, o exame revela evidências de disfunção neurológica, muitas vezes em locais assintomáticos. Por exemplo, um paciente pode apresentar sintomas em um dos membros inferiores e sinais em ambos
Os sintomas sensitivos são variáveis e incluem parestesias (p. ex., formigamento, sensação de alfinetadas e agulhadas ou queimação dolorosa) e hipoestesia (p. ex., sensibilidade reduzida, dormência ou sensação de que uma parte do corpo está “morta”). Sensações desagradáveis (p. ex., partes do corpo “inchadas”, “molhadas”, “em carne viva” ou “apertadas”) também são comuns.
 A deficiência sensitiva do tronco e dos membros inferiores abaixo de uma linha horizontal no dorso (nível sensitivo) sugere que a medula espinal é a origem do distúrbio sensitivo. Com frequência, acompanha uma sensação de constrição semelhante a uma faixa ao redor do tronco. A dor é um sintoma comum na EM, sentida > 50% dos pacientes. Pode ocorrer em qualquer área do corpo e mudar de localização ao longo do tempo.
A neurite óptica (NO) em geral se apresenta como diminuição da acuidade visual, falta de nitidez ou redução da percepção das cores (dessaturação) no campo central da visão. Tais sintomas podem ser leves ou evoluir para perda visual grave. Raramente, há perda total da percepção da luz. Os sintomas visuais costumam ser monoculares, mas podem ser bilaterais. 
A dor periorbital (agravada por movimentos oculares) muitas vezes precede ou acompanha a perda visual. Um defeito pupilar aferente (Cap. 28) está habitualmente presente. A fundoscopia pode ser normal ou revelar edema do disco óptico (papilite). A palidez do disco óptico (atrofia óptica) comumente sucede a NO. A uveíte é incomum, devendo levantar a possibilidade de diagnósticos alternativos, como sarcoidose ou linfoma.
A fraqueza dos membros pode se manifestar como perda da força, velocidade, ou destreza, como fadiga ou como distúrbio da marcha. A fraqueza induzida por exercício é um sintoma típico da EM. A fraqueza é do tipo relacionado com o neurônio motor superior (Cap. 21), sendo geralmente acompanhada por outros sinais piramidais, como espasticidade, hiper-reflexia e sinal de Babinski. Às vezes, observa-se abolição de reflexo tendíneo (simulando lesão do neurônio motor inferior) se uma lesão de EM acometer as fibras aferentes do reflexo na medula espinal (ver Fig. 21-2).
A fraqueza facial decorrente de lesão na ponte pode assemelhar-se à paralisia de Bell idiopática (Cap. 433). Contudo, diferente desta, a fraqueza facial na EM não costuma estar associada à perda ipsilateral do paladar ou dor retroauricular.
A espasticidade (Cap. 21) comumente está associada com espasmos musculares espontâneos ou induzidos por movimento. Mais de 30% dos pacientes com EM têm espasticidade moderada a grave, sobretudo nos membros inferiores. Em muitos casos, esse quadro é acompanhado de espasmos dolorosos que interferem com a capacidade de deambular, trabalhar ou cuidar de si mesmo. Às vezes, a espasticidade confere apoio involuntário ao peso corporal durante a deambulação e, nesses casos, seu tratamento pode ser mais nocivo do que benéfico.
O borramento visual na EM pode resultar de NO ou diplopia (visão dupla); se o sintoma desaparecer quando um dos olhos for coberto, a causa é diplopia. A diplopia pode resultar de oftalmoplegia internuclear (OIN) ou paralisia do VI nervo craniano (raramente do III ou IV). A OIN consiste em prejuízo na adução de um dos olhos em razão de lesão no fascículo longitudinal medial ipsilateral (Cap. 28). Com frequência, observa-se nistagmo evidente no olho em abdução, junto com desalinhamento vertical (skew deviation) leve. A OIN bilateral é particularmente sugestiva de EM. Outras alterações comuns do olhar na EM incluem: (1) paralisia do olhar horizontal, (2) síndrome “um e meio” (paralisia do olhar horizontal mais OIN) e (3) nistagmo pendular adquirido.
A ataxia geralmente se manifesta na forma de tremores cerebelares (Cap. 431). Ela também pode envolver a cabeça e o tronco, ou a voz, produzindo disartria cerebelar típica (fala escandida).
A vertigem pode surgir subitamente por lesão no tronco encefálico e simular superficialmente
a labirintite aguda (Cap. 19). A perda auditiva (Cap. 30) também pode ocorrer na EM, mas não é comum.
Sintomas auxiliares Os sintomas paroxísticos distinguem-se por sua duração breve (10 segundos a 2 minutos), alta frequência (5 a 40 episódios por dia), ausência de alteração da consciência ou do ritmo de base no eletrencefalograma durante os episódios, e evolução autolimitada (em geral, durante semanas a meses). Podem ser precipitados por hiperventilação ou movimento. Tais síndromes podem incluir o sintoma de Lhermitte; contrações tônicas de membro, face ou tronco (convulsões tônicas); disartria e ataxia paroxísticas; distúrbios sensitivos paroxísticos; e várias outras síndromes menos bem-caracterizadas. Os sintomas paroxísticos provavelmente resultam de descargas espontâneas, oriundas das bordas das placas desmielinizadas e propagadas para tratos de substância branca adjacentes.
O sintoma de Lhermitte é uma sensação semelhante a um choque elétrico (suscitada por flexão ou outro movimento do pescoço) que se irradia ao longo do dorso até as pernas. Raramente, irradia-se para os braços. Costuma ser autolimitado, mas pode persistir por anos. Também pode ocorrer com outros distúrbios da coluna cervical (p. ex., espondilose cervical).
Neuralgia do trigêmeo, espasmo hemifacial (ver Vídeo 28-20) e neuralgia do glossofaríngeo (Cap. 433) podem ocorrer quando a lesão desmielinizante envolve a zona de entrada (ou de saída) da raiz, respectivamente, do V, VII ou IX nervo craniano. A neuralgia do trigêmeo (tic douloureux) é uma dor facial muito breve e lancinante, com frequência desencadeada por impulso aferente a partir da face ou dos dentes. A maioria dos casos de neuralgia do trigêmeo não está relacionada com a EM; contudo, manifestações atípicas, como início antes dos 50 anos de idade, sintomas bilaterais, perda sensitiva objetiva ou dor não paroxística, devem levantar a suspeita de que a EM pode ser a responsável.
A mioquimia facial consiste em contrações tremulantes rápidas e persistentes da musculatura facial (em especial da parte inferior do orbicular do olho) ou uma contração que se propaga lentamente pela face (Vídeo 28-8). Resulta de lesões dos tratos corticobulbares ou do trajeto do nervo facial no tronco encefálico.
Sensibilidade ao calor refere-se aos sintomas neurológicos produzidos pela elevação da temperatura central do corpo. Por exemplo, é possível haver borramento unilateral transitório da visão durante banho quente ou exercício físico (sintoma de Uhthoff). Também é comum que os sintomas da EM se agravem transitoriamente, às vezes de forma drástica, durante doenças febris (ver “Crises agudas ou episódios iniciais de desmielinização”, adiante). Tais sintomas relacionados com o calor provavelmente resultam de bloqueio transitório da condução (ver anteriormente)
A disfunção vesical está presente em > 90% dos pacientes com EM, e em um terço deles a disfunção resulta em episódios semanais ou mais frequentes de incontinência. Durante a micção reflexa normal, o relaxamento do esfincter da bexiga (inervação α-adrenérgica) é coordenado com a contração do músculo detrusor na parede vesical (inervação colinérgica muscarínica). A hiper-reflexia do detrusor, decorrente da deficiência da inibição suprassegmentar, causa frequência e urgência urinárias, noctúria e esvaziamento incontrolável da bexiga. A dissinergia do detrusor-esfincter, secundária à perda da sincronização entre os músculos detrusor e o esfincter, causa dificuldade de iniciar e/ou interromper o jato urinário, acarretando hesitação, retenção urinária, incontinência por transbordamento e infecção recorrente.
Ocorre constipação em > 30% dos pacientes. Urgência ou incontinência fecal são menos comuns (< 15%), mas podem ser socialmente debilitantes.
A disfunção sexual pode manifestar-se como redução da libido, menor sensibilidade genital, impotência nos homens e menor lubrificação vaginal ou espasmos dos músculos adutores nas mulheres.
A disfunção cognitiva pode incluir perda de memória, desatenção, dificuldade nas funções de execução, memória, solução de problemas, processamento lento das informações e dificuldades de mudança entre tarefas cognitivas. No passado, acreditava-se que a euforia (humor elevado) fosse característica da EM, mas na verdade é incomum e ocorre em < 20% dos pacientes. Disfunção cognitiva suficiente para comprometer as atividades cotidianas também ocorre, mas é rara.
A depressão, presente em metade dos pacientes, pode ser reativa, endógena ou parte da própria doença, e pode contribuir para a fadiga.
A fadiga (Cap. 20) acomete 90% dos pacientes, sendo a razão mais comum de incapacidade relacionada com o trabalho na EM. Pode ser agravada por temperatura elevada, depressão, esforços excepcionais para executar atividades cotidianas básicas ou distúrbios do sono (p. ex., despertares noturnos frequentes para urinar).
Evolução clínica da esclerose múltipla (EM). A. EM remitente-recorrente (EMRR). B. EM progressiva secundária (EMPS). C. EM progressiva primária (EMPP).
1.A EM remitente-recorrente (EMRR) responde por 90% dos casos de EM e caracteriza-se por crises isoladas de disfunção neurológica que geralmente evoluem ao longo de dias a semanas (raramente, ao longo de horas). Nas crises iniciais, há frequentemente uma recuperação substancial ou completa durante as semanas ou meses seguintes. Entretanto, à medida que as crises continuam, a recuperação pode ser menos evidente (Fig. 436-1A). Entre os episódios, os pacientes estão neurologicamente estáveis.
2.A EM progressiva secundária (EMPS) sempre começa como EMRR (Fig. 436-1B). Entretanto, em algum momento, a evolução clínica muda, de modo que o paciente sofre deterioração da função não associada a episódios agudos. A EMPS produz maior grau de deficiência neurológica fixa do que a EMRR. Para um paciente com EMRR, o risco de evoluir com EMPS é de cerca de 2% a cada ano, ou seja, a grande maioria dos casos de EMRR por fim evolui para EMPS. Assim, a EMPS parece representar um estágio tardio da mesma doença subjacente à EMRR.
3.A EM progressiva primária (EMPP) responde por cerca de 10% dos casos. Esses pacientes não apresentam crises, porém sofrem declínio contínuo da função desde o início da doença (Fig. 436-1C). Em comparação com a EMRR, a distribuição entre os sexos é mais igual, a doença começa mais tarde (média de idade próxima de 40 anos), e a incapacidade surge mais rápido (pelo menos em relação ao início do primeiro sintoma clínico). Apesar dessas diferenças, a EMPP parece representar a mesma doença subjacente à EMRR.
EM progressiva e atividade da doença. Os pacientes com EMPS ou até mesmo EMPP em certas ocasiões irão sofrer recidivas, embora com muito menos frequência do que na EMRR. Os pacientes com EM progressiva que sofrem recidivas ou que apresentam novas lesões agudas na RM são considerados portadores de EM “ativa”. Por outro lado, o termo “progressão” é reservado para descrever o agravamento neurológico que se acumula, independentemente da atividade da doença.
 
Estrategista, agora que sabemos como identificar um surto de esclerose múltipla, bem como os eventuais sintomas associados, vamos entender como os sintomas podem iniciar e como diagnosticar a doença. Vamos direto ao ponto. Sabemos que se trata de uma doença crônica e multifocal, com potencial de acometer várias partes do neuroeixo. Para fazer o diagnóstico, precisamos entender um conceito fundamental, a apresentação clínica inicial. Isso pode ocorrer de duas formas: 4. Recorrente-remitente: o paciente abre o quadro com um surto da doença.
 5. Primariamente progressiva: esse modo de apresentação é muito menos comum, correspondendo a cerca de 15% dos casos. 
O paciente não apresenta um surto da doença! Na verdade, a queixa clássica é de alteração progressiva de marcha associada a sintomas inespecíficos como: fadiga, astenia e declínio cognitivo. O quadro é inespecífico e o exame de neuroimagem será decisivo para considerarmos a doença. 
Posto isso, precisamos entender que existem critérios
diagnósticos para cada uma das modalidades de apresentação. Sem dúvida nenhuma, o mais relevante é o critério que utilizamos para diagnosticar a forma recorrente-remitente. 
• CRITÉRIOS PARA A FORMA RECORRENTE-REMITENTE Os critérios mais utilizados e recentes, são os de McDonald 2017. 
O conceito básico é conseguir definir que o paciente apresentou ao menos 2 surtos da doença, em locais diferentes e em momentos diferentes! Dizemos que a doença apresenta disseminação no espaço (multifocalidade) e disseminação no tempo (cronicidade).
Como, exatamente, chegamos a essa conclusão? Imagine um paciente que se queixa de ter apresentado um déficit motor há 6 meses e um sensitivo agora. Ao realizar a RM de encéfalo, você percebe que o paciente tem uma lesão prévia, sequelar, compatível com o quadro motor prévio, além de uma lesão nova, com realce pós-contraste, que explica o déficit sensitivo atual. Essa é a forma mais fácil e fidedigna de chegarmos à conclusão de que houve disseminação no espaço e disseminação no tempo. Ou seja, detectar um quadro clínico sugestivo de 2 surtos da doença, com sintomas diferentes (sugerindo locais de acometimento diferentes) e em momentos diferentes (afastando que se trata de uma doença monofásica) com o suporte da RM de neuroeixo. Mas, na verdade, boa parte das vezes não é fácil assim. Quando não há uma história clara de 2 surtos com suporte na imagem, precisamos buscar os conceitos de disseminação no espaço e de disseminação no tempo de outra forma. Como assim? Você aprendeu que a disseminação no espaço simboliza que o processo é multifocal e capaz de acometer várias partes do neuroeixo, certo? Vamos complementar esse aprendizado. Na verdade, para a sua definição, o paciente precisa apresentar lesão em ao menos 2 de 4 topografias definidas como "clássicas". São elas: 
✓ Periventricular ✓ Justacortical ✓ Infratentorial ✓ Medula espinhal
Ou seja, a disseminação no espaço é um critério que conseguiremos identificar apenas por meio da RM! Já para a disseminação no tempo, como conseguiremos chegar a essa conclusão sem o paciente referir que apresentou um surto no passado? Da seguinte forma:
 
Agora, observe as duas imagens a seguir. A primeira mostra os 4 lugares clássicos utilizados na definição de disseminação no espaço, com lesões na sequência FLAIR. Já a segunda mostra lesões típicas da doença na sequência T1. Mais acima, você aprendeu como as lesões agudas aparecem, a ideia, agora, é que você aprenda como as lesões "antigas" aparecem na RM. Destaque para a figura B: o círculo pontilhado mostra uma lesão periventricular, perpendicular ao corpo caloso que parece um "triângulo". Essa lesão é conhecida como "dedos de Dawson" e é típica de esclerose múltipla.
Figura 14. Disseminação no espaço. As imagens são de RM de encéfalo e medula, ponderadas na sequência FLAIR, em que as lesões aparecem hiperintensas (brancas). A figura A revela uma lesão periventricular, circulada de forma contínua, e uma justacortical, circulada de forma pontilhada. Já na figura B, podemos ver ambas as lesões em um corte sagital. A figura C mostra uma lesão infratentorial, circulada continuamente, e uma lesão medular, circulada de forma pontilhada. A ocorrência de lesão em 2 locais clássicos distintos define a disseminação no espaço. Fonte: acervo próprio.
 Figura 15. As imagens mostram cortes de RM de encéfalo ponderados na sequência T1. Nessa sequência, as lesões aparecem hipointensas (escuras). São conhecidas como black holes. A ideia é mostrar a você que, na sequência T1, as lesões aparecem com esse aspecto. Fonte: acervo próprio.
Estrategista, e quando o paciente não preenche esses critérios? Vamos aprender mais dois conceitos importantes a partir da análise de dois casos clínicos. Leia com atenção: Caso 1: imagine que uma paciente jovem procura atendimento após apresentar um quadro de déficit sensitivo dimidiado à direita, sendo realizada a RM de encéfalo que revela uma única lesão em uma área que explica o sintoma apresentado. Continuando com a análise da RM de encéfalo e da RM de medula, você não encontra nenhuma outra lesão. O exame de bandas oligoclonais no LCR também é negativo. 
E agora? A paciente não preenche os critérios de disseminação no espaço e no tempo. É um surto único. O diagnóstico nessa situação é de síndrome clínica isolada (CIS). Portanto, quando um paciente apesentar um surto único e não conseguirmos definir disseminação no espaço e no tempo, estaremos diante de uma síndrome clínica isolada! Esses pacientes podem evoluir no futuro para o diagnóstico de esclerose múltipla, por isso devem ser acompanhados. Caso 2: imagine uma paciente com enxaqueca que acaba sendo submetida a um exame de RM de encéfalo sem nunca ter apresentado qualquer queixa clínica sugestiva de um déficit neurológico focal previamente. O exame mostra lesões típicas de EM, acometendo as regiões periventricular, justacortical e infratentorial! Ou seja, o exame revela a disseminação no espaço. O diagnóstico será de esclerose múltipla? Mesmo a paciente nunca tendo apresentado sintomas compatíveis?
A resposta é não! Nesse caso, estamos diante do que chamamos de síndrome radiológica isolada (RIS). Esse quadro, de fato, pode evoluir para EM no futuro, contudo nem sempre! Esse item ressalta a importância do sintoma para a definição diagnóstica. Em um paciente sem uma queixa de surto, não podemos definir o diagnóstico de esclerose múltipla recorrente-remitente. Veja a tabela a seguir que resume os critérios de McDonald e o que vimos até aqui
 
Aprendemos que existem duas formas de apresentação inicial e vimos os critérios diagnósticos de ambas. Você lembra que, logo no início do livro, na parte de fisiopatologia, expliquei a você sobre as possíveis formas como o neurônio poderia reagir após a lesão desmielinizante? Recapitulando, pode remielinizar-se, perder mielina de forma progressiva ou evoluir com perda axonal. Esse dado é fundamental, pois a perda axonal é o substrato da forma progressiva e a desmielinização, o substrato do surto. 
Logo, você pode imaginar que um paciente com forma primariamente progressiva já inicia o quadro com perda axonal! Contudo, mesmo um paciente que inicia os sintomas com a forma recorrente-remitente pode evoluir com perda axonal e, portanto, com uma forma progressiva! Dizer que o quadro clínico é progressivo significa dizer que, mesmo sem a identificação de um surto, o paciente está apresentando deterioração neurológica! Sendo assim, quando um indivíduo com a forma recorrenteremitente passa a apresentar deterioração neurológica, mesmo que sem relação com um surto, estamos diante da forma secundariamente progressiva. Observe o esquema a seguir que ilustra as formas de evolução clínica. Nos gráficos representados, o eixo vertical representa o grau de acometimento, a seta horizontal simboliza o tempo e cada "espícula" representa um surto.
Figura 16. Fenótipos clínicos na EM. A doença pode iniciar de forma recorrente-remitente (a mais comum) ou primariamente progressiva (C). Os pacientes com início recorrente-remitente podem permanecer com esse padrão (A) ou evoluir para uma forma secundariamente progressiva (B) com deterioração neurológica, mesmo que sem surtos.
As doenças desmielinizantes do SNC são condições adquiridas caracterizadas por dano preferencial à mielina com relativa preservação de axônios. Os déficits clínicos, pelo menos inicialmente, decorrem de efeitos da perda de mielina na transmissão de impulsos elétricos ao longo dos axônios. A história natural das doenças desmielinizantes é determinada, em parte, pela capacidade limitada do SNC regenerar a mielina normal e pelo grau de dano secundário aos axônios que ocorre à medida que a doença segue seu curso.
Alguns distúrbios da mielina apresentam patogênese distinta, na qual a ruptura da mielina é secundária. Além disso, em muitas doenças da mielina, o axônio degenera- se em razão do 
menor suporte trófico devido a perda de mielina, saúde 
prejudicada dos oligodendrócitos ou suscetibilidade aumentada à lesão na ausência da
mielina. Essa observação levou à hipótese recente de que a perda de axônios é o substrato subjacente à incapacidade neurológica permanente na EM, adrenoleucodistrofia e, talvez, outras doenças da mielina.
As doenças que afetam a mielina do sistema nervoso central podem ser categorizadas como desmielinizantes (adquiridas, geralmente inflamatórias) ou por formação anormal de mielina, geralmente devido a uma doença genética. Vários processos patológicos podem causar perda de mielina, incluindo destruição imunomediada de mielina (como na esclerose múltipla [EM]) e em infecções (como na LMP). Além disso, distúrbios hereditários podem afetar síntese ou renovação dos componentes da mielina. Estes distúrbios são denominados leucodistrofias
A doença desmielinizante inflamatória imunomediada mais comum do sistema nervoso central é a esclerose múltipla (EM). A imunologia celular da EM envolve interações alteradas entre células T, células B, células mieloides e populações de células imunes adicionais.
 
 
HARRISON:
Não existe nenhum exame complementar específico para a EM. Os critérios de diagnóstico para a EM clinicamente definida exigem comprovação de dois ou mais episódios sintomáticos e dois ou mais sinais que reflitam patologia em tratos da substância branca do SNC anatomicamente não contíguos (Tab. 436-3). 
Os sintomas devem durar > 24 horas e ocorrer como episódios distintos e separados por 1 mês ou mais. Nos pacientes que apresentam apenas 1 dos 2 sinais requeridos ao exame neurológico, o segundo pode ser documentado por alterações em exames complementares, como RM ou potenciais evocados (PE). 
De modo semelhante, nos protocolos diagnósticos mais recentes, o segundo episódio clínico (no tempo) pode ser definido apenas por achados no exame de RM, com o surgimento de novas lesões focais na substância branca à RM ou com a presença de uma lesão contrastada e uma lesão não contrastada em localização assintomática. Nos pacientes com evolução progressiva desde a instalação por ≥ 6 meses sem recidivas superpostas, pode-se usar a comprovação de síntese de IgG intratecal para corroborar o diagnóstico de EMPP.
A RM revolucionou o diagnóstico e o tratamento da EM (Fig. 436-3); anormalidades características são detectadas em > 95% dos pacientes, embora > 90% das lesões visualizadas pela RM sejam assintomáticas. O aumento da permeabilidade vascular por ruptura da BHE é detectado por extravasamento do gadolínio (Gd) intravenoso para o interior do parênquima. Esse extravasamento ocorre no início do desenvolvimento de lesão da EM e serve como marcador útil de inflamação. O realce do Gd normalmente persiste por < 1 mês, e a placa residual da EM permanece visível indefinidamente como área focal de hiperintensidade (uma lesão) nas imagens ponderadas em T2. As lesões costumam ser orientadas perpendicularmente à superfície ventricular, correspondendo ao padrão patológico de desmielinização perivenosa (dedos de Dawson). As lesões são multifocais no interior do cérebro, do tronco encefálico e da medula espinal. As lesões com > 6 mm, localizadas no corpo caloso, substância branca periventricular, tronco encefálico, cerebelo ou medula espinal, são particularmente úteis para o diagnóstico. Os critérios atuais para utilização da RM no diagnóstico de EM encontram-se na Tabela 436-3.
FIGURA 436-3 Achados da ressonância magnética na esclerose múltipla (EM). A. Imagem axial em first-echo de sequência ponderada em T2 demonstrando múltiplas anormalidades de sinal hiperintenso na substância branca, típicas da EM. B. Imagem sagital ponderada em T2 em FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), em que o sinal hiperintenso do líquido cerebrospinal (LCS) foi suprimido. O LCS aparece escuro, enquanto as áreas de edema cerebral ou desmielinização apresentam sinal hiperintenso, conforme mostrado aqui no corpo caloso (setas). As lesões no corpo caloso anterior são frequentes na EM e raras na doença vascular. C. Imagem sagital em fast spin echo ponderada em T2 da coluna torácica, demonstrando lesão fusiforme de sinal hiperintenso na medula espinal torácica média. D. Imagem sagital ponderada em T1, obtida após administração intravenosa de gadolínio-ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA), revelando áreas focais de ruptura da barreira hematencefálica, identificadas como regiões de sinal hiperintenso (setas).
Estudos seriados de RM na EMRR de estágio inicial revelam a ocorrência de surtos de atividade de doença inflamatória focal com muito mais frequência do que o previsto pela frequência das recidivas. Portanto, no início da EM, a maior parte da atividade da doença é clinicamente silenciosa.
O volume total de sinal anormal na imagem ponderada em T2 (a “carga da doença”) mostra uma correlação significativa (embora fraca) com a incapacidade clínica. Medidas quantitativas de atrofia cerebral e da medula espinal são uma evidência de lesão tecidual difusa e correlacionam-se mais fortemente com medidas de incapacidade ou EM progressiva. Estudos seriados de RM também indicam que a atrofia progressiva de todo o cérebro ocorre até mesmo no estágio muito inicial da EM e continua durante toda a evolução da doença. Cerca de um terço das lesões ponderadas em T2 aparecem como lesões hipointensas (buracos negros) nas imagens ponderadas em T1. Os buracos negros podem ser marcadores de desmielinização irreversível e de perda axonal, porém mesmo esta medição depende da época da realização do exame (p. ex., em sua maioria, as lesões agudas captantes de Gd em T2 são hipointensas em T1).
Potenciais evocados Os PE avaliam a função das vias aferentes (visuais, auditivas e somatossensitivas) ou eferentes (motoras) do SNC. Baseiam-se no cálculo computadorizado de médias para medir os potenciais elétricos do SNC evocados por estimulação repetitiva de determinados nervos periféricos ou do encéfalo. Fornecem mais informações quando as vias testadas não estão clinicamente afetadas. Por exemplo, em paciente com síndrome da medula espinal recorrente e déficits sensitivos nos membros inferiores, PE somatossensitivos anormais por estimulação do nervo tibial posterior fornecem poucas informações novas. Por outro lado, PE visuais anormais nesta circunstância permitem o diagnóstico de EM clinicamente definida (Tab. 436-3). Anormalidades em uma ou mais modalidades de PE ocorrem em 80 a 90% dos pacientes com EM. As anormalidades dos PE não são específicas da EM, porém o retardo acentuado na latência de um componente específico dos PE (em oposição à redução da amplitude ou distorção do formato de onda) é sugestivo de desmielinização.
Líquido cerebrospinal As anormalidades do LCS encontradas na EM consistem em pleocitose das células mononucleares e aumento do nível de IgG com síntese intratecal. A proteína total do LCS em geral está normal ou ligeiramente elevada. Várias fórmulas distinguem a IgG de síntese intratecal da IgG que entrou passivamente no SNC a partir do soro. Uma fórmula, o índice de IgG no LCS, expressa a relação entre IgG e albumina no LCS dividida pela mesma relação no soro. A taxa de síntese da IgG utiliza as mesmas medidas de IgG e albumina no soro e LCS para calcular a taxa de síntese da IgG no SNC. A medição das BOCs por eletroforese em gel de agarose no LCS também avalia a produção intratecal de IgG. Duas ou mais BOCs isoladas, não presentes em uma amostra pareada de soro, são encontradas em > 75% dos pacientes com EM. As BOCs podem estar ausentes no início da EM e, em um determinado paciente, o número de bandas pode aumentar com o tempo.
Pleocitose leve do LCS (> 5 células/μL) está presente em cerca de 25% dos casos, geralmente em pacientes jovens com EMRR. Pleocitose > 75 células/μL, presença de leucócitos polimorfonucleares ou concentração de proteína > 1 g/L (> 100 mg/dL) no LCS devem pôr em dúvida o diagnóstico de EM.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A possibilidade de outro diagnóstico sempre deve ser considerada (Tab. 436-4), em particular quando (1) os sintomas localizarem-se exclusivamente na fossa posterior,
junção craniocervical ou medula espinal; (2) o paciente tiver < 15 anos ou > 60 anos de idade; (3) a evolução clínica for progressiva desde o início; (4) o paciente jamais tiver apresentado sintomas visuais, sensitivos ou vesicais; ou (5) os achados laboratoriais (p. ex., RM, LCS ou PE) forem atípicos. Do mesmo modo, sintomas incomuns ou raros na EM (p. ex., afasia, parkinsonismo, coreia, demência isolada, atrofia muscular grave, neuropatia periférica, perda da consciência episódica, febre, cefaleia, convulsões ou coma) devem aumentar a suspeita de diagnóstico alternativo. O diagnóstico também é difícil em pacientes com início rápido ou explosivo (semelhante a um acidente vascular cerebral [AVC]) ou com sintomas leves e exame neurológico normal. Raras vezes, inflamação e edema intensos produzem lesão expansiva que simula tumor primário ou metastático. Os distúrbios possivelmente confundidos com EM incluem: neuromielite óptica (Cap. 437), sarcoidose, distúrbios vasculares (síndrome antifosfolipídeo e vasculite), raramente linfoma do SNC e ainda mais raramente infecções, como sífilis ou doença de Lyme. Os exames específicos necessários para excluir outros diagnósticos variam de acordo com a situação clínica; contudo, velocidade de hemossedimentação, nível sérico de B12, fatores antinucleares e anticorpos treponêmicos provavelmente devem ser obtidos em todos os pacientes com suspeita de EM. 
PROGNÓSTICO
A maioria dos pacientes com EM clinicamente evidente termina por apresentar incapacidade neurológica progressiva. Em estudos mais antigos conduzidos antes da disponibilidade das terapias modificadoras da doença para a EM, 15 anos após o início da doença, apenas 20% dos pacientes não tinham limitação funcional, e entre um terço e metade dos pacientes com EMRR progrediam para a EMPS, exigindo assistência para a deambulação; além disso, 25 anos após o início da doença, cerca de 80% dos pacientes com EM atingiam esse nível de incapacidade. O prognóstico longo prazo para a EM melhorou substancialmente nesses últimos anos, e a transição da EMRR para a EMPS ocorre agora em uma taxa anual de aproximadamente 1%, em comparação com 2 a 3% antes da disponibilidade de tratamento. Essa melhora quase certamente é o resultado, pelo menos em parte, do uso disseminado das terapias modificadoras da doença para a EMRR. Embora seja difícil definir o prognóstico em determinado indivíduo, certas manifestações clínicas sugerem prognóstico mais favorável. Tais manifestações incluem NO ou sintomas sensitivos no início; menos de duas recidivas no primeiro ano de doença; e comprometimento mínimo após 5 anos. Já pacientes com ataxia do tronco, tremor de ação, sintomas piramidais ou evolução progressiva da doença são mais propensos a apresentar incapacidade. Os pacientes com evolução favorável em longo prazo têm tendência a desenvolver menos lesões na RM e apresentam menos atrofia cerebral durante os primeiros anos da doença e vice-versa. Uma observação importante é que alguns pacientes apresentam uma variante benigna de EM e nunca desenvolvem incapacidade neurológica. Acredita-se que a probabilidade de EM benigna seja inferior a 10%. Os pacientes com EM benigna 15 anos após o início, que apresentem exames neurológicos totalmente normais, tendem a manter sua evolução benigna.
Nos pacientes com seu primeiro evento desmielinizante (i.e., síndrome clinicamente isolada), a RM do encéfalo fornece informações sobre o prognóstico. Com três ou mais lesões típicas nas imagens ponderadas em T2, o risco de EM após 20 anos é de cerca de 80%. Por outro lado, com RM do encéfalo normal, a probabilidade de EM cai para menos de 20%. De modo semelhante, a presença de duas ou mais lesões captantes de Gd no início são altamente preditivas de EM no futuro, bem como o aparecimento de novas lesões ponderadas em T2 ou nova captação de Gd ≥ 3 meses após o episódio inicial.
Efeito da gravidez As pacientes grávidas com EM sofrem menos episódios do que o esperado durante a gestação (sobretudo no último trimestre), porém mais episódios do que o esperado nos primeiros 3 meses após o parto. Considerando o ano da gravidez como um todo (i.e., 9 meses da gestação mais 3 meses após o parto), a evolução geral da doença não é afetada. Assim, as decisões acerca de concepção devem basear-se (1) no estado físico da mãe, (2) na sua capacidade de cuidar da criança e (3) na disponibilidade de apoio social. A terapia modificadora da doença geralmente é suspensa durante a gravidez, embora o risco das interferonas e do acetato de glatirâmer (ver adiante) pareça baixo.
Nessa seção, abordaremos o tratamento dos surtos e o tratamento de manutenção dos pacientes com EM. Sem dúvida, caro(a) Estrategista, a abordagem aos surtos é muito mais relevante para as provas e para a vida prática, sendo o seguimento da doença específico do especialista.
Nos pacientes não tratados, a história natural da maioria dos surtos é a recuperação espontânea dos sintomas, que pode ser completa ou parcial. Entretanto a conduta adequada é propor o tratamento para todos os surtos. O tratamento depende da gravidade do surto, sendo importante a observação de eventuais contraindicações ao uso do corticoide. Os surtos podem ser classificados de acordo com a tabela a seguir:
O tratamento de manutenção da EM é um tópico bastante específico. Vamos analisar esse tópico de forma objetiva, a partir de quatro itens essenciais: 
• Opções terapêuticas; 
• Escolha inicial do medicamento; 
• Falha medicamentosa e troca de terapia; 
• Vigilância farmacológica. •
 OPÇÕES TERAPÊUTICAS 
A imagem e a tabela a seguir ilustram as principais medicações utilizadas no tratamento de manutenção da EM, bem como os respectivos mecanismos de ação. Mais uma vez, Estrategista, a ideia é fazer com que você conheça as medicações, não se preocupe com os detalhes. Não é um tópico incidente
Figura 17. Local de ação das principais drogas modificadores de doença (DMD) empregadas no manejo da esclerose múltipla. A tabela a seguir sumariza os mecanismos de ação.
 Figura 18. Escala EDSS. Varia de 0 a 10 e permite a avaliação de eventual progressão dos sintomas e a avaliação da gravidade dos sintomas em determinado paciente.
Além de individualizar a escolha inicial do medicamento mediante as características clínicas, é muito importante reconhecer o fenótipo clínico do paciente! Conforme vimos anteriormente, existem a forma recorrente-remitente, a forma primariamente progressiva e a secundariamente progressiva. Pois bem, para cada fenótipo existe uma estratégia de tratamento. Destacando-se que, entre as várias opções existentes para o tratamento da esclerose múltipla, apenas uma é incluída no arsenal terapêutico da forma primariamente progressiva: o ocrelizumabe. O fluxograma a seguir resume a estratégia de escolha medicamentosa pelo fenótipo clínico, incluindo a forma CIS. Destaco que a RIS não requer tratamento.
Figura 19. Fluxograma resumido de tratamento da EM. Mais uma vez, não se preocupe em decorar todos os nomes. Destaque para a forma CIS, em que tratamos o surto com metilprednisolona. Contudo, apenas em casos selecionados, com alto risco de evolução para EM, indicamos o tratamento de manutenção. Além disso, na forma secundariamente progressiva, se o paciente não apresenta surtos, a medicação em uso não é substituída. Alguns especialistas utilizam o ocrelizumabe, extrapolando a indicação da esclerose múltipla primariamente progressiva
A falha terapêutica será definida quando houver um novo surto. Portanto, quando a RM de encéfalo revelar uma nova lesão com realce ao contraste (Gd+) e/ou, quando existirem novas lesões em comparação com uma RM anterior.
• VIGILÂNCIA FARMACOLÓGICA 
Estrategista, não identifiquei questões sobre esse tópico em nenhuma prova. Para não correr o risco de ser surpreendido, de forma sucinta, saiba que para cada medicação existe um protocolo de farmacovigilância baseado nos principais efeitos colaterais possíveis. A preocupação principal é monitorizar
o risco de infecções oportunistas e estar atento a eventuais efeitos colaterais. De forma geral, medicações mais potentes estão associadas a um risco maior de infecções oportunistas, além de que, para cada medicação, existe uma preocupação específica.
NOTA:
Classificação da Esclerose Múltipla A observação de que a evolução da doença segue determinados padrões clínicos levou à definição de terminologias para descrever os cursos clínicos da doença, de acordo com a ocorrência de surtos e progressão16. Atualmente, a EM pode ser classificada em16,17: 
● Esclerose Múltipla Remitente-recorrente (EMRR), caracterizada por episódios de piora aguda do funcionamento neurológico (novos sintomas ou piora dos sintomas existentes) com recuperação total ou parcial e sem progressão aparente da doença. 
● Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSP), caracterizada pela fase após um curso inicial de remitenterecorrente, no qual a doença se torna mais progressiva, com ou sem recidivas. 
● Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP), caracterizada por agravamento progressivo da função neurológica (acúmulo de incapacidade) desde o início dos sintomas. 
● Síndrome Clinicamente Isolada (Clinically Isolated Syndrome - CIS), que consiste na primeira manifestação clínica que apresenta características de desmielinização inflamatória sugestiva de esclerose múltipla, mas incapaz de cumprir os critérios de disseminação no tempo por neuroimagem ou líquor. Esses fenótipos podem ainda ser estratificados de acordo com o prognóstico e atividade da doença. A atividade pode ser determinada pela instauração de episódios clínicos ou detecção de achados na ressonância magnética que indiquem lesões captantes de gadolínio ou lesões novas ou em T2. A atividade da doença reflete a existência de um processo neurodegenerativo ou inflamatório ativo, o qual pode afetar o prognóstico, bem como a terapia a ser implementada16 . 
As formas recorrentes (EMRR) e progressivas (EMSP e EMPP) podem ser estratificadas em alta, moderada e baixa atividade. A EM de baixa ou moderada atividade é caracterizada por indícios de atividade da doença, contudo sem se enquadrar nos critérios para classificação como de alta atividade18. Caracteriza-se como EM de alta atividade quando o paciente apresenta: 1) dois ou mais surtos e pelo menos uma lesão captante de gadolínio ou aumento de pelo menos duas lesões em T2 no ano anterior em pacientes não tratados e 2) atividade da doença no ano anterior durante a utilização adequada de pelo menos um medicamento modificador do curso da doença (MMCD), na ausência de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou não adesão ao tratamento, apresentando pelo menos um surto no último ano durante o tratamento, e evidência de pelo menos nove lesões hiperintensas em T2 ou pelo menos uma lesão captante de gadolínio.
O tratamento da EM pode ser complexo, envolvendo ação coordenada de múltiplos profissionais da saúde, com o uso de condutas medicamentosas e não medicamentosas.
Tratamento medicamentoso 
O objetivo do tratamento medicamentoso é a melhora clínica, com aumento da capacidade funcional, redução de comorbidades e atenuação de sintomas. Os glicocorticoides são utilizados para tratar os surtos e mostram benefício clínico a curto prazo, ao reduzir a intensidade e duração dos episódios agudos3 . As terapias modificadoras do curso da doença (MMCD) visam reduzir as células imunogênicas circulantes, suprimir a adesão destas ao epitélio e, consequentemente, reduzir a migração para o parênquima e a resposta inflamatória decorrente19. Existem ainda os medicamentos para o tratamento dos sintomas relacionados à EM.
Tratamento do surto na esclerose múltipla 
Deve ser considerado um surto ou recaída da EM o surgimento de novos sintomas ou piora dos sintomas existentes com duração superior a 24 horas, na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após um período estável de pelo menos um mês. Assim, um surto da EM só é diagnosticado após a exclusão de infecção, principalmente do trato urinário e respiratório, e a diferenciação entre uma recaída e a progressão da doença20,21 . 
O controle dos surtos é um componente crucial do tratamento da EM. A base do tratamento da recidiva envolve o uso de corticosteroide em altas doses para diminuir a inflamação e acelerar a recuperação do paciente 20,22 . 
A posologia de metilprednisolona intravenosa é 1 g diariamente durante 3-5 dias. A equipe multidisciplinar deve ser informada da frequência do surto para que possa avaliar a necessidade de alterar algum tratamento complementar em curso20,22. 
Ao médico assistente cabe a decisão de escolher e individualizar a duração do tratamento para cada paciente, levando-se em consideração os eventos adversos e seu controle. 
O paciente deve ser informado dos possíveis eventos adversos temporários do uso de corticosteroide em altas doses: hipertensão arterial, perturbações gastrointestinais, distúrbios do paladar, palpitação, retenção hídrica, dores no corpo, rubor facial, exacerbação da acne, hiperglicemia e particularmente os efeitos sobre a saúde mental, tais como insônia, labilidade emocional, depressão, confusão e agitação20,22 . 
Os corticoides podem ainda diminuir a resistência imunitária, sendo necessário excluir infecção, principalmente do trato urinário, antes do início da pulsoterapia (metilprednisolona intravenosa em alta dose) e acompanhar o paciente, informando-o sobre a observância de qualquer sinal de infecção20 . A plasmaférese como terapia adjuvante é eficaz no controle das exacerbações nas formas recorrentes de EM, com base em um único ensaio clínico de Fase I (risco baixo de viés e boa qualidade metodológica, de acordo com as Classes de Evidência - CoE). Com base em um único ensaio clínico de Fase II 
(risco moderadamente baixo de viés e moderada ou pobre qualidade de delineamento, de acordo com as mesmas CoE), a plasmaférese é possivelmente eficaz para doenças desmielinizantes agudas do SNC (incluindo esclerose múltipla, encefalomielite aguda disseminada, neuromielite óptica e mielite transversa) após não responderem ao tratamento com altas doses de corticosteroide. 
Contudo, este estudo não incluiu subgrupos de pacientes, o que possibilitaria identificar a eficácia em pacientes com diferentes doenças desmielinizantes
As interferonas (IFN) são citocinas com funções antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras e podem ser divididas em três classes principais de IFN: tipo 1 (α e β), tipo 2 (γ) e tipo 3 (λ)24. Além disso, as IFN podem ser produzidas por diferentes tipos de células, dependendo da classe; no entanto, tipicamente, os fibroblastos produzem IFN-β e as células dendríticas, IFN-α 25. 
As beta-interferonas (IFN-β) disponíveis no SUS são: beta-interferona 1a (IFN- β-1a) e betainterferona 1b (IFN- β-1b). Embora o mecanismo exato de ação das IFN-β não seja totalmente conhecido, acredita-se que as características anti-inflamatórias, além de seus efeitos nas células endoteliais da barreira hematoencefálica, sejam a causa mais provável de melhora da EM26. Além disso, as IFN-β são capazes de promover o aumento da expressão de interleucina (IL-10), diminuição da proliferação de Th1 e microglia, diminuição da apresentação de antígenos, regulação negativa do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) na microglia e limitação do trânsito de células inflamatórias no SNC
Acetato de glatirâmer 
O acetato de glatirâmer (AG) medeia efeitos imunomoduladores pleiotrópicos capazes de alterar as respostas autoimunes específicas da EM28,29. O mecanismo de ação do AG ainda não está completamente elucidado, no entanto, sabe-se que a imunização repetida com AG promove o desenvolvimento de células apresentadoras de antígeno tipo II anti-inflamatórias (Th2) responsáveis pela secreção de interleucina (IL) 4, 5, 10, 13, 27 e fator β de transformação de crescimento (TGFβ)28,30. Ademais, estudos demonstraram que, além de induzir a produção de células Th2, o AG também aumenta a frequência e a função das células
T reguladoras CD4+ CD25+ FoxP3+31–35 . Além disso, foi demonstrado que o AG diminui a diferenciação de células T17, considerada um dos principais fatores patogênicos para doenças autoimunes do SNC36 . 
Teriflunomida
 A teriflunomida é um medicamento imunomodulador, com propriedades anti-inflamatórias, que inibe seletiva e reversivelmente a enzima mitocondrial di-hidro-orotato desidrogenase. Essa enzima ocupa a quarta posição na via biossintética da pirimidina, ocasionando, consequentemente, a inibição de nova síntese desta substância e um efeito citostático subsequente na proliferação de linfócitos T37,38. No entanto, o mecanismo de ação exato para efeitos terapêuticos em pacientes com EM ainda é desconhecido, e as evidências sugerem que envolve uma redução no número de linfócitos ativados capazes de migrarem para o SNC38–40 . 
Fumarato de dimetila 
O fumarato de dimetila (DMF, do inglês Dimethyl Fumarate) é um medicamento cujo mecanismo de ação pelo qual exerce efeito terapêutico na EM não é totalmente compreendido. No entanto, sua eficácia clínica tem sido atribuída, principalmente, a um efeito modulador nas células T. Foi demonstrado que o fumarato de dimetila diminui o número total de células T circulantes, com uma redução desproporcional do subconjunto CD8+41. Além desses efeitos diretos nas células T, estudos indicam que o DMF reduz a atividade pró-inflamatória das células apresentadoras de antígeno, como monócitos e células dendríticas42,43 . Ademais, recentemente foi proposto que o mecanismo molecular chave do DMF pode ser decorrente de uma regulação negativa geral de glicólise, especialmente em células com alto turnover metabólico, o que explica, de modo plausível, o motivo de o DMF afetar, principalmente, células T efetoras e de memória44. Além disso, presume-se que o DMF diminua as respostas inflamatórias por apresentar outras propriedades, incluindo a ativação do fator nuclear eritroide-2 relacionado ao fator 2 (Nrf2) da via de transcrição.
Fingolimode 
O fingolimode é indicado nos casos de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou histórico de falha nas opções de primeira linha. Trata-se de um composto altamente lipofílico e um pró-fármaco que é metabolizado in vivo pela enzima esfingosinaquinase no metabólito ativo fingolimode-fosfato (fingolimod-P), um modulador não seletivo dos receptores de esfingosina-1-fosfato (S1PRs)48. Embora não totalmente esclarecida, a atividade moduladora do S1PR se traduz em um bloqueio da migração de linfócitos T dos linfonodos para o SNC, reduzindo assim a atividade inflamatória e as respostas autoimunes específicas da mielina48,49. Desse modo, o fingolimode reduz os surtos e atrasa a progressão da incapacidade em pacientes com EMRR48,50 . Natalizumabe 
O natalizumabe é o medicamento preconizado como terceira linha de tratamento de pacientes com EMRR de baixa ou moderada atividade da doença em que se observou toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou falha terapêutica aos medicamentos de primeira e segunda linhas. Além disso, o natalizumabe é indicado como primeira opção de tratamento para casos de EMRR em alta atividade da doença, sejam eles virgens de tratamento ou não (ou seja, aqueles que já estão em uso de outros MMCD). Trata-se de um anticorpo monoclonal humanizado que inibe seletivamente molécula de adesão e liga-se à subunidade α4β1 da integrina, altamente expressa na superfície de todos os leucócitos com exceção dos neutrófilos51 . Esta ligação bloqueia a interação entre a integrina e seu receptor cognato, a molécula-1 de adesão às células vasculares (VCAM-1), que se expressa na superfície do endotélio vascular, e ligantes como a fibronectina e a osteopontina52,53 . O mecanismo de ação específico do natalizumabe na EM não foi totalmente definido. No entanto, sabe-se que no quadro da inflamação do SNC, é a interação do α4β1 com a VCAM-1, CS-1 e a osteopontina que intermedeia a adesão e a transmigração de leucócitos para o parênquima cerebral, podendo perpetuar a cascata inflamatória no tecido do SNC52 . O bloqueio das interações moleculares de α4β1 com os respectivos alvos reduz a atividade inflamatória presente no cérebro devido EM e inibe a progressão do recrutamento de células imunogênicas para os tecidos inflamados, reduzindo assim, a formação ou o aumento das lesões resultantes da EM52 . Alentuzumabe 
O alentuzumabe é preconizado para casos de EMRR com alta atividade da doença em que se observou falha terapêutica ou contraindicação presente em bula ao natalizumabe. Trata-se de um anticorpo monoclonal anti-CD52 IgG1 humanizado que tem o papel de inibir as células que expressam CD52 da circulação. O CD52 é uma glicoproteína de superfície celular ligada à membrana celular por uma âncora de glicosilfosfatidilinositol de 12 aminoácidos54. O CD52 é uma das glicoproteínas de membrana mais abundantes em linfócitos T e B e é expresso em células natural killer (NK), monócitos, macrófagos, células dendríticas e granulócitos eosinofílicos e em menor extensão em granulócitos neutrofílicos54,55 . A função exata do CD52 é desconhecida, mas sugere-se que a molécula pode estar envolvida na coestimulação de linfócitos T, na indução de linfócitos T reguladores e na migração e adesão de linfócitos T. A administração de alentuzumabe causa uma depleção profunda de linfócitos T e B, células NK, células dendríticas, granulócitos e monócitos por três mecanismos: citotoxicidade dependente do complemento, citotoxicidade celular dependente de anticorpos e indução de apoptose.
Após o tratamento e controle da fase de alta atividade da doença, o paciente pode ser realocado para qualquer outra linha de tratamento da EM de baixa ou moderada atividade. A Figura 1 esquematiza o tratamento medicamentoso com MMCD dos pacientes com EM.
A EM é uma doença do SNC com sintomas variáveis em múltiplos outros sistemas. Entre as principais manifestações da EM estão déficits cognitivos e de memória, disfunção intestinal, tremores, ataxia, espasticidade (que engloba rigidez e espasmos musculares), mobilidade reduzida (a qual pode ocorrer com o declínio gradual da função, devido à fraqueza muscular, espasticidade, alterações de equilíbrio, coordenação e déficits visuais), e fadiga. O tratamento da EM envolve intervenções não medicamentosas que visam à redução da incapacidade e a melhoria da qualidade de vida, o que, em geral, requer uma equipe multidisciplinar que inclua fisioterapeuta, enfermeiros, psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e médicos de diferentes especialidades. A qualidade da evidência para as intervenções é insuficiente, não sendo possível preconizar condutas terapêuticas específicas para a maioria desses sintomas20 . A avaliação e o acompanhamento multiprofissional e multidisciplinar incluem consultas com psicólogo e psiquiatra para tratar depressão e outras manifestações psíquicas; com fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, incluindo aconselhamento sobre postura corporal; e com fonoaudiólogo, para distúrbios da fala e complicações afins. Os profissionais da saúde devem incentivar os pacientes a se exercitarem continuamente para obterem benefícios a longo prazo, alertando que exercícios não supervisionados e treinamento de resistência de alta intensidade se associam a risco de lesões. Mas programas de exercícios supervisionados, envolvendo treinamento de resistência progressivo moderado, exercícios aeróbicos em caso de pacientes com mobilidade reduzida ou fadiga e reabilitação vestibular para aqueles com desordem do equilíbrio, além de alongamento e ioga, podem ser medidas benéficas. As necessidades das pessoas com EM e o tipo de reabilitação apropriada variam. Os fatores que influenciam a reabilitação apropriada incluem a disponibilidade de assistência domiciliar, a localização geográfica, as metas individuais e o tipo de reabilitação necessária. Porém, não se sabe até o momento qual tipo de reabilitação apresenta maior eficácia20,57–66 . Nos casos de fadiga, espasticidade, disfunção intestinal,
disfunção erétil e disfunção vesical, devido à complexidade dos sintomas, diagnósticos diferenciais, comorbidades e especificidades da EM, recomenda-se preferencialmente encaminhar o doente para um serviço especializado e que a decisão terapêutica seja individualizada. O tratamento da infecção urinária em pacientes com EM é semelhante ao tratamento de outros pacientes com a mesma infecção. Em geral, o tratamento consiste em uma sucessão ou combinação de antimicrobianos. A determinação do melhor antimicrobiano irá depender dos resultados dos exames do paciente, como por exemplo a urocultura, e da escolha médica
 
7.5. Benefícios esperados do tratamento
● Aumento da sobrevida global (considerando morte e surtos);
● Aumento da sobrevida livre de surtos;
● Ausência de progressão da incapacidade, medida pelo EDSS;
● Ausência de eventos adversos graves, principalmente infecciosos (por exemplo, LEMP).
● Melhora sintomática;
● Diminuição da frequências e gravidade das recorrências; e
● Redução do número de internações hospitalares
TRATAMENTO:
 
] 
 
A avaliação do LCR é geralmente recomendada se um diagnóstico alternativo for considerado, especialmente se houver suspeita de um processo infeccioso ou neoplásico (p. ex., febre, sudorese, história de viagem não rotineira, picada de carrapato ou erupção cutânea). A análise do LCR também pode ser útil se os critérios clínicos ou da RM estiverem incompletos para fornecer confirmação do diagnóstico.
Testes de potencial evocado
Os potenciais evocados podem ser úteis em algumas situações para documentar a evidência objetiva de condução diminuída devido à desmielinização em locais diferentes daqueles reconhecidos clinicamente. Entretanto, potenciais evocados visuais (PEVs), potenciais evocados auditivos do tronco encefálico, e potenciais evocados somatossensoriais são menos sensíveis e menos específicos para EM que a RM de alta resolução. PEVs multifocais podem ser mais sensíveis que PEVs globais em revelar áreas focais de condução anormal ao longo do nervo óptico.
Tomografia de coerência óptica
Esse exame é realizado com um dispositivo instalado no consultório que usa o reflexo da luz infravermelha (de fonte exógena direcionada através da pupila) na parte posterior do olho para quantificar a espessura dos tecidos da retina, incluindo a camada de fibras nervosas da retina peripapilar e as camadas da mácula. Esse teste, que tem sido amplamente usado no glaucoma, pode monitorar danos às células dos axônios das células ganglionares da retina, tanto no quadro de neurite óptica aguda quanto na detecção de dano neuroaxonal subclínico
O afinamento da camada de fibras nervosas da retina se relaciona com atrofia cerebral e pode ser útil como marcador substituto da neurodegeneração mais global em EM.
 	Tratamento	
A maioria das medidas de tratamento para EM é direcionada para modificar o curso e controlar os principais sintomas da doença. A variabilidade dos sintomas, o curso imprevisível e a falta de métodos diagnósticos específicos tornaram difícil a avaliação e o tratamento de EM. Indivíduos que são minimamente afetados pela doença não necessitam de tratamento específico.
 (
Artigo-
 
OS
 
BENEFÍCIOS
 
DA
 
CINESIOTERAPIA
 
NO
TRATAMENTO
DA
ESCLEROSE
 
MÚLTIPLA:REVISÃODELITERATURA
2023- Kevin
 
Matheus de
 
Farias
 
Moura
Ofisioterapeuta
 
atua
 
em
 
todas
 
as
 
fases
 
da
 
EM,
 
sendo
 
essencial
 
o
 
início
 
da
 
reabilitação
 
precocemente
 
para
 
manter
 
a
 
integridade
 
dos
 
movimentos,
 
prevenindo
 
a
 
diminuição
 
da
 
amplitude
 
de
 
movimento
 
(ADM),
 
contraturas,
 
melhorando
 
a
 
força muscular e controle
 
motor, melhorando a marcha e a capacidade pulmonar,
 
tornando assim o paciente o mais funcional possível. Por
 
contar com uma variação de sintomas e
 
diversidade
 
de
 
acometimento
 
a
 
EM
 
deve
 
ser
 
tratada
 
e
 
acompanhada
 
por
 
uma equipe
 
multidisciplinar,
 
além
 
de
 
ser
 
essencial
 
o
 
acompanhamento
 
e
 
aceitação
 
dos familiares
 
do
 
paciente
 
contribuindo
 
para
 
que
 
o
 
processo
 
de
 
reabilitação
 
seja bem-sucedido.
De
 
acordo
 
comSilva
 
(2018),
 
a
 
cinesioterapia,
 
descrita
 
como
 
terapia
 
do movimento, é uma das técnicas usadas
 
dentro
 
da
 
reabilitação
 
terapêutica,
 
trazendo
 
grandes
 
benefícios
 
ao
 
portador
 
de
 
EM,
 
é
 
composta
 
por
 
diversas
 
técnicas
 
de movimento,
 
entre
 
elas
 
exercícios
 
isométricos,
 
isotônicos,
 
isocinéticos, 
 
exercícios
 
passivos,
 
ativos,
 
ativo-assistido
 
e
 
exercícios
 
resistidos,
 
por
 
meio
 
desses
 
métodos
 
é
 
possível
 
restaurar
 
o
 
equilíbrio
 
corporal,
 
melhorar
 
a
 
marcha
 
melhorando
 
assim a qualidade de vida, e atrasando o desenvolvimento
 
de incapacidades
 
causadas pela
 
patologia.
----------------
)A pessoa deve ser estimulada a manter um estilo de vida tão saudável quanto possível, incluindo uma boa alimentação, repouso e relaxamento adequado. A fisioterapia pode ajudar a manter o tônus muscular. Devem ser feitos todos os esforços para evitar fadiga excessiva, deterioração física, estresse emocional, infecções virais e extremos de temperatura ambiental, condições que podem precipitar uma exacerbação da doença.
2.Aqueles usados para modificar o curso da doença 3.Aqueles usados para tratar os sintomas do distúrbio. Crises Agudas
 (
Artigo-
 
Tratamento
 
complementar
 
da
 
esclerose
 
múltipla
 
com
 
vitamina D
2021-
 
Vitor
 
Taveira
 
Takahashi
Os
 
corticóides atuam na apoptose
 
dos linfócitos T por
 
meio
 
da
 
ativação
 
do
 
receptor
 
de
 
glicocorticoide,
 
provocam a quebra da membrana mitocondrial. e ainda
 
diminuem a migração de células inflamatórias para dentro
 
do
 
SNC,
 
ajustando
 
a
 
permeabilidade
 
da
 
BHE.
Projetada
 
para
 
retirar
 
partículas
 
de
 
elevado
 
peso
 
molecular, a plasmaférese também pode vir a ser aplicada
 
sendo considerada uma opção terapêutica quando o uso de
 
corticosteróides
 
em
 
altas
 
doses
 
não
 
funcionam
 
em
 
pacientes
 
com
 
doenças.
 
desmielinizantes
 
agudas.
 
Utilizadas
 
no
 
tratamento
 
de
 
EM,
 
as
 
imunoglobulinas
 
humanas intravenosas, anticorpos inibitórios, apresentam
 
uma
 
taxa anual de
 
redução
 
de
 
surtos.
----
)Os corticosteroides são a base do tratamento para crises agudas de EM. Acredita-se que esses agentes reduzam a inflamação, melhorem a condução do nervo e tenham efeitos imunológicos importantes. A administração a longo prazo, no entanto, não parece alterar o curso da doença e pode ter efeitos secundários prejudiciais. A plasmaférese e a administração intravenosa de imunoglobulina também se revelaram benéficas em alguns casos.
Os agentes farmacológicos utilizados na gestão de EM se dividem em três categorias:
1.Aqueles usados para tratar crises agudas ou episódios iniciais desmielinizantes
Modificar o Curso
Os fármacos contra EM atualmente aprovados são indicados para diminuir as taxas das recaídas ou, em alguns casos, para prevenir o aumento das limitações. O principal alvo dessas medicações é modificar a resposta imune por meio da inibição dos processos inflamatórios mediados por leucócitos que, eventualmente, levam à lesão da bainha de mielina e à diminuição ou inadequação da comunicação axonal entre células.
.- b-interferona 1a e b-interferona 1b: Os efeitos imunomodulado- res da interferona ajudam a diminuir a resposta inflamatória que leva à desmielinização da bainha dos axônios.
· Glatirâmer: O glatirâmer é um polipeptídeo sintético que se assemelha à mielina e pode atuar como chamariz ao ataque das células T. Embora o mecanismo de ação preciso seja desconhecido, a substância parece bloquear as células T que danificam a mielina, agindo como uma isca de mielina.
- Fingolimode: Fingolimode é de uso oral e altera a migração dos linfócitos, resultando em menos linfócitos no SNC.
· Teriflunomida: Teriflunomida é um inibidor de síntese de pirimidi- na de uso oral que reduz a concentração de linfócitos ativos no SNC.
·