Semiologia Ginecológica

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- Boa relação médico-paciente. Exige-se do médico uma postura 
diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente à vontade e tendo o 
cuidado de não permitir que a situação de fragilidade em que a paciente 
geralmente se encontra a impeça de expor seus receios, suas restrições e 
suas dúvidas. Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista é o “clínico da 
mulher”, ou seja, é a referência que a mulher tem como profissional da 
saúde, sendo o único médico que ela consulta regularmente. Isso quer dizer 
que, além dos aspectos relacionados à revisão ginecológica, é importante 
avaliar globalmente a paciente, a fim de detectar alterações em outros 
sistemas e fatores de risco para doenças importantes. Muita vezes, o 
ginecologista será o responsável para fazer diagnósticos clínicos na 
paciente. 
- Boa comunicação. 
- Anamnese. 
- Exame Físico. 
 
- A consulta inicia pela identificação da paciente (nome (incluindo nome 
social), idade, cor (câncer de endométrio é mais comum em paciente branco, 
por exemplo), estado civil (probabilidade de ISTs), grau de instrução (nível 
de entendimento), naturalidade e procedência, profissão (exposição a 
riscos), telefones e endereços). Seguem-se, como no processo clássico de 
entrevista de saúde, a pesquisa da queixa principal e a evolução e o 
comportamento da patologia que traz a paciente ao consultório. 
- Os passos da anamnese são comuns aos de qualquer consulta clínica e 
devem ser sempre observados de forma completa, pois a paciente tem de 
ser vista como um todo, não apenas como portadora de uma doença, 
tampouco como somente portadora de problemas ginecológicos. Devem, 
entretanto, ser enfatizados os seguintes pontos: 
Giovanna Lopes 
-> Revisão de sistemas: alterações no hábito intestinal (relacionadas à dor 
pélvica), alterações urinárias (infecções), dificuldade para dormir, apetite. 
-> Antecedentes mórbidos: doenças da infância (por exemplo, rubéola), 
cirurgias prévias (cistos de ovário, histerectomia, ooforectomia, cesarianas, 
curetagens), obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas ou outros 
medicamentos, tromboembolismo, hipertensão, diabetes, alergias. 
-> Antecedentes familiares: história de câncer ginecológico (útero, ovário, 
endométrio) e câncer de mama (atenção à idade em que surgiu: pré ou pós-
menopáusica), outras neoplasias (lembrar o câncer colorretal, pois requer 
realização mais precoce de testes de rastreamento, como toque retal, 
pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia/retossigmoidoscopia), 
diabete, hipertensão, tromboembolismo, patologias de tireoide, osteoporose 
ou fratura de ossos longos em idade avançada. 
-> Perfil psicossocial: condições de habitação, noções de higiene, nível 
socioeconômico e grau de instrução (também dos pais), situação familiar, 
animais em casa, hábitos de vida (exercícios atualmente e no passado, 
exposição ao sol, ingestão de laticínios – avaliação de risco de osteoporose). 
- Na História da Doença Atual (HDA), sempre lembrar de caracterizar a 
queixa, anotar duração, irradiação. Por exemplo, se tratando de um 
corrimento, anotar a quantidade, coloração, odor, sintomas associados, 
duração... 
 
- Menarca, início das relações sexuais, menopausa; desenvolvimento puberal 
(menarca, telarca, pubarca), acne e hirsutismo, bem como velocidade de 
crescimento e obesidade, em comparação às colegas da mesma idade. 
- Data da última menstruação (DUM), regularidade dos ciclos, número médio 
de dias (mínimo e máximo, quando ciclos irregulares), duração do mênstruo e 
quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais (cólicas, sensação 
de inchaço, labilidade emocional, dor mamária, cefaleia, prurido ou secreção 
vaginal), ciclos anovulatórios, alterações no padrão menstrual, atrasos. 
- Anticoncepção: qual o tipo, se já usou anticoncepcional hormonal (idade de 
início, por quanto tempo), quais os métodos já tentados e se os utilizou 
corretamente, nível de adaptação e satisfação com o método corrente, 
conhecimento de outros métodos. 
- História obstétrica: número de gestações, partos por via baixa (parto 
vaginal), cesarianas, abortos (espontâneos ou provocados); anormalidades 
detectadas no acompanhamento pré-natal, particularidades dos partos 
(fórceps, indução, etc.), indicações das cesarianas, peso dos recém-
nascidos, tempo de amamentação; anticoncepção no puerpério, intervalo 
interpartal, infecções puerperais, ameaça de abortamento, partos 
prematuros; gestações ectópicas e molares. 
- Fluxos genitais: tipo de corrimento, se com ou sem odor, coloração, 
prurido. Já é oportuno orientar quanto à normalidade e às características 
da leucorreia fisiológica e do muco cervical. Devem ser investigados 
sintomas no parceiro, úlceras genitais, prurido vulvar e em monte púbico, 
adenomegalias inguinais e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) 
tratadas previamente. O uso de jeans apertado, roupa íntima de material 
sintético, sabão em pó (não neutro) na lavagem das roupas e desodorante 
íntimo estão frequentemente relacionados a queixas de prurido vulvar. 
- Vida sexual: atividade, satisfação, libido, orgasmo. Pesquisar anorgasmia, 
frigidez, dispareunia (profunda ou à penetração), posições menos dolorosas, 
vaginismo, sangramento pós-coital. Também se devem aferir os riscos de 
exposição a DSTs (uso de preservativo, número de parceiros sexuais). Esse 
é um assunto difícil de abordar na primeira consulta; muitas vezes tais 
questões afloram em encontros subsequentes, quando a confiança já foi 
conquistada. É aconselhável, no entanto, que se pergunte algo sobre essa 
área, para demonstrar interesse e possibilidade de discussão de assuntos 
desse foro. 
- Sintomas climatéricos: fogachos, atrofia urogenital (dispareunia, secura 
vaginal, perda de urina), perda de libido, alterações cutâneas. Devem ser 
avaliados fatores de risco para osteoporose, doenças cardiovasculares, 
presença de diabete ou de outras endocrinopatias e dislipidemia. Além 
disso, pesquisar uso de hormonioterapia, por quanto tempo, de que tipo 
(cíclica ou contínua, combinada ou monoterapia). É importante determinar o 
padrão menstrual na perimenopausa, pois alterações caracterizadas pelo 
aumento de fluxo (em quantidade de sangramento ou número de dias) 
geralmente exigem avaliação endometrial. 
- Queixas mamárias: nódulos palpáveis, mastalgia (e padrão – se 
perimenstrual ou não), derrame papilar (se espontâneo ou somente à 
expressão intencional, além de sua característica – sanguinolento, amarelado 
e espesso, água-de-rocha). Fumo, idade na primeira gravidez a termo e 
número de gestações, uso de anticoncepção hormonal, idade na menopausa e 
antecedentes familiares são fatores epidemiológicos importantes a serem 
investigados. 
- Queixas urinárias: incontinência urinária (de esforço, de urgência ou 
mista), sensação de prolapso genital (“peso” ou “bola” na vagina, dificuldade 
na evacuação), infecções respiratórias de repetição, hábito miccional. 
- Tratamentos ginecológicos prévios, como cirurgias, cauterizações de colo 
e vulva, himenotomia e uso de cremes vaginais. Importante questionar sobre 
o último exame citopatológico (CP) de colo e seu resultado. Grávida pode 
colher o preventivo, mas tem que ter cuidado ao inserir a escovinha no 
orifício uterino. 
- Padrão menstrual: intervalo (28 a 32 dias), duração (de 4 a 8 dias), volume 
(100ml), cor (vermelho escuro sem coágulos), sintomas associados 
(mastalgia). 
 
- Avaliar a somatoscopia, incluindo lucidez, orientação, mucosas, estado 
geral, icterícia, olhar mucosas, se está febril ao toque... 
- O exame físico deve ser completo, como em qualquer avaliação clínica 
eletiva. Especial atenção deve-se prestar ao abdome (cicatrizes, ascite, 
irritação peritoneal), pressão arterial, peso, altura, impressão geral (estado 
geral, deambulação e postura, estado nutricional, autocuidado), membros 
inferiores (varizes -> contraindicação de alguns anticoncepcionais -> 
trombose)... 
 
- Inicia-se com a paciente sentada, colo desnudo, braços aolongo do corpo 
(inspeção estática); em seguida, observam-se as mamas enquanto a paciente 
ergue os braços acima da cabeça, depois com as mãos na cintura e fazendo 
uma contratura contra esta (inspeção dinâmica). Essa parte do exame é 
relevante para se detectarem retrações e abaulamentos, simetria entre as 
mamas, tumorações evidentes, secreção papilar espontânea e anormalidades 
nos mamilos. 
- Nas pacientes com linfadenectomia axilar prévia, deve-se aferir o edema 
do membro superior ipsilateral, muitas vezes medindo o perímetro braquial 
para comparações subsequentes. Ainda com a paciente sentada, procede-se 
à palpação das cadeias de linfonodos mais propensas a serem atingidas por 
um tumor. Palpam-se as regiões supraclavicular e cervical e, então, a cadeia 
axilar bilateralmente, procurando deixar o braço da paciente relaxado, 
geralmente apoiando seu membro superior no ombro e braço do examinador. 
O tumor de mama oculta começa com lesão em cadeia linfonodal axilar. 
- Prossegue-se com a palpação de cada mama. A paciente fica em decúbito 
dorsal, e o examinador deve ficar do lado da mama a ser examinada. O 
exame compreende dois momentos, ora com a mão espalmada e dedos 
juntos, realizando uma exploração completa da mama, ora com as polpas 
digitais para avaliar detalhes. Além de nódulos e massas, devem-se avaliar a 
presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização superficial e 
edema da pele da mama (peau dÕorange). 
- A expressão mamilar só é necessária quando há queixa de derrame papilar 
espontâneo. É realizada de maneira centrípeta, seguindo o movimento dos 
ponteiros de um relógio, para que se descubra o raio correspondente ao 
derrame, útil na abordagem cirúrgica, quando necessária. 
- Avaliar cor, simetria, textura (mama em “casca de laranja” -> onde tem 
lesão cancerígena), massas visíveis e/ou retrações, alterações na aréola 
(tamanho, forma e simetria), alterações na orientação dos mamilos, 
achatamento ou inversão (problemas na amamentação). 
- Em pessoas que tiveram câncer de mama, a mama que foi mastectomizada 
se chama “plastrão”. 
- Ter atenção em olhar a pele debaixo de mamas pendulares. 
- No quadrante superior externo é o local com mais propensão a ter 
metástases do câncer de mama. 
 
 
Pode ser com os dedos fazendo o “movimento de tocar piano” em movimento 
circular ou em cada quadrante, com uma determinada pressão. 
 
 
Inspeção Estática -> Estágios de Desenvolvimento da Mama de Tanner 
 
 
- Quando se passa ao exame pélvico, é importante o posicionamento correto 
da paciente. O ideal é a posição de litotomia (ou posição ginecológica) em 
mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de 
exame, com coxas e joelhos fletidos amplamente abduzidas, descansando os 
pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras). 
- É importante que a paciente esteja despida e, de preferência, coberta 
com um avental de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente 
o abdome e os membros inferiores. Além da posição descrita, pode-se 
utilizar a posição lateral ou lateral-oblíqua-esquerda ou posição de Sims, que 
permitem a realização do toque em uma gestante em trabalho de parto e a 
visualização da vulva, mas exigem maior manipulação. 
 
- Quando não se dispõe de mesa ginecológica adequada, pode-se colocar a 
paciente em decúbito dorsal, deve-se solicitar que deixe os calcanhares 
próximos e que afaste bastante os joelhos. 
 
- Esse momento do exame é basicamente realizado somente com a inspeção. 
Observam-se a distribuição e as características dos pelos, o trofismo 
vulvar, as lacerações no períneo, a secreção exteriorizada, os condilomas e 
outras lesões cutâneas (erosões, ulcerações, discromias), a presença ou 
ausência de hímen, o tamanho dos pequenos lábios e o clitóris. Na região 
anal, procura-se por plicomas, hemorroidas, fissuras ou prolapsos. Quando 
há áreas suspeitas na vulva, pode-se utilizar o teste de Collins (com azul de 
toluidina a 2%), que colore com mais força as áreas com maior replicação 
celular, marcando assim o local para biópsia. 
- O vestíbulo e o introito vaginal devem ser avaliados também sob esforço 
(manobra de Valsalva), para verificar se ocorre descida da mucosa vaginal 
para próximo do vestíbulo, ou mesmo além dele (exteriorização). Com dois 
dedos introduzidos na entrada da vagina, solicita-se o esforço, e se observa 
que parte da vagina prolapsa: parede anterior (cistocele), uretra 
(uretrocele, ocorrendo retificação progressiva do seu ângulo), parede 
posterior (retocele) ou colo uterino/útero (prolapso uterino), ou mesmo a 
cúpula vaginal, nas histerectomizadas (elitrocele). Na presença de retocele, 
é importante realizar o toque retal e vaginal unidigital simultaneamente, 
para avaliar a presença ou não de alça intestinal entre o reto e a vagina 
(enterocele), e o quanto de tecido é interposto entre eles. Palpando-se o 
vestíbulo e solicitando que a paciente contraia o ânus, avalia-se quanta força 
exercem os músculos perineais e os elevadores do ânus; quando há rotura 
perineal ou diástase desses músculos, sente-se pressão mínima ou nula sobre 
os dedos, geralmente associada a uma menor quantidade de tecido entre a 
vagina e o reto. 
- Deve-se seguir uma sequência lógica: primeiro, examina-se (inspeção) os 
órgãos externos (vulva) e, depois, os órgãos genitais internos. 
- Avaliar na vulva: disposição dos pelos, forma do períneo, conformação 
externa da vulva (grandes lábios). Após isso, devemos avaliar a inspeção do 
intrólito vaginal, a face interna dos grandes lábios, o vestíbulo, hímen e 
carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de 
Skene e fúrcula vaginal. 
- Também pode se utilizar da Manobra de Valsava (inspeção dinâmica) para 
se avaliar possíveis prolapsos uterinos e de bexiga (cistocele) ou de reto 
(retocele). Nesse caso, as estruturas de contenção (fáscia endopélvica e 
ligamento largo) e as estruturas de sustentação (diafragma pélvico 
urogenital) estão comprometidos. A única forma de resolver é 
cirurgicamente. 
 
- Órgãos Externos: monte da púbis, lábios maiores, lábios menores, clitóris, 
vestíbulo e glândulas vestibulares (ou glândulas de Bartholini). 
 
- Órgãos Internos: ovários, tubas uterinas, útero e vagina. 
 
 
 
- Introduz-se o espéculo bivalve na vagina em sentido longitudinal-oblíquo 
(para desviar da uretra – introduz em 45º), afastando os pequenos lábios e 
imprimindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao 
mesmo tempo em que se gira o instrumento para o sentido transversal. 
Sempre se deve avisar a paciente de que se está introduzindo o espéculo, 
preveni-la quanto ao desconforto e tranquilizá-la em relação à dor. 
- É aconselhável tocar com a ponta do espéculo no vestíbulo antes de 
introduzi-lo, para a paciente sentir a temperatura e o material do 
instrumento. Não se deve utilizar lubrificante, pois confunde a avaliação de 
secreções. 
- Após introduzido e aberto, procura-se individualizar o colo uterino e 
avaliar pregueamento e trofismo da mucosa vaginal, secreções, lesões da 
mucosa, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e 
ectopia. 
- Após a coleta de secreção vaginal para o exame a fresco, devem-se limpar 
as secreções que ficam à frente do colo (pode-se utilizar soro), e só depois 
proceder à aplicação de ácido acético (concentrações podem variar de 1 a 
5%). Aguardam-se alguns minutos (2-4 min), e se realiza novamente a 
inspeção do colo uterino, à procura de lesões que foram realçadas pelo 
produto (mais brancas e brilhantes, ou leucoacéticas). 
- Depois, aplica-se a solução de lugol para o teste de Schiller: se o colo se 
cora de forma uniforme, escura, o teste é considerado normal (“iodo 
positivo” ou “Schiller negativo”); se, ao contrário, há áreas que não se coram, 
o teste é considerado alterado (“iodo negativo” ou “Schiller positivo”). 
- Por vezes, quando se trata de mucosa vaginal atrófica, a coloração pode 
não ser uniforme, ouo colo adquire uma tonalidade mais fraca, até 
amarelada; nesse caso, o teste é normal, comumente designado como “iodo-
claro”. Cabe ressaltar que somente a área de mucosa escamosa deve ficar 
corada. Não se espera, portanto, que as zonas com epitélio glandular 
(endocérvice, ectopia) fiquem coradas, bem como a zona de transformação 
epitelial, que pode adquirir coloração irregular. 
- A análise da secreção vaginal é importante para o diagnóstico de 
vulvovaginites. Em nosso serviço, sempre se realiza o exame a fresco: 
coleta-se a secreção vaginal com a extremidade arredondada da espátula de 
Ayre e se espalha o material sobre duas gotas colocadas nas extremidades 
de uma lâmina previamente preparada – uma com KOH a 10% e outra com 
soro fisiológico. A lâmina, depois do teste do odor amínico (whiff test: 
cheira-se a lâmina para detectar odor semelhante a peixe, indicativo de 
vaginose bacteriana), é levada ao microscópio para análise. 
- A outra extremidade da espátula de Ayre (em rabo-de-peixe) é utilizada 
para coleta de raspado cervical para CP de colo (ou exame preventivo do 
câncer de colo). A parte maior da espátula deve ser colocada no orifício 
cervical e depois girada em 360°, para coletar células de toda a 
circunferência da zona de transição. 
- O objetivo é destacar células da junção escamocolunar (JEC), isto é, a 
área em que a mucosa escamosa e a glandular se encontram, pois essa é a 
sede da maioria das alterações celulares neoplásicas e pré-neoplásicas. 
- Hoje em dia, praticamente todos os profissionais empregam também a 
escova endocervical para coleta de CP, especialmente nos casos em que a 
JEC localiza-se internamente no canal cervical. O material, depois de 
colhido, deve ser imediatamente espalhado sobre a lâmina e fixado (em 
geral com álcool etílico a 95%), para posterior análise citopatológica. Há 
também escovas especiais fabricadas para realização de citologia em meio 
líquido ou para realização de exames especiais, como captura híbrida para 
papiloma-vírus humano ou clamídia. 
- Nesse caso, a escova é introduzida quase que totalmente no canal cervical 
(apenas as cerdas mais proximais entram em contato com o orifício externo 
e a superfície do colo), devendo ser girada no mesmo sentido cerca de cinco 
vezes; após a retirada, sua ponta é colocada por inteiro em um frasco 
contendo o meio específico para análise. 
- O Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA) recomenda oferecer 
rastreamento organizado para mulheres de 25 a 60 anos por meio do CP de 
colo. Mulheres com vida sexual ativa, independentemente da faixa etária, 
devem realizar o teste. Segundo o INCA, a periodicidade do rastreamento 
deve ser anual, podendo ocorrer a cada 3 anos após dois exames normais 
consecutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de risco (HIV-
positivo ou imunodeprimidas) devem realizá-lo anualmente (Brasil, 2003). 
- Não é normal sair secreções alteradas de dentro do útero, apenas da 
vagina. Se algo sai do útero, ele está infectado. 
 
 
 
 
 
- O toque é realizado após enluvar a mão, com um ou dois dedos lubrificados 
(médio e indicador), introduzidos no canal vaginal, tentando avançar no 
sentido posterior, com pressão uniforme para trás. Para introduzir o(s) 
dedo(s), afastam-se os grandes e os pequenos lábios com o polegar e o dedo 
mínimo. Às vezes, é necessário orientar a paciente a relaxar o assoalho 
pélvico, pedindo-lhe que faça um breve esforço para baixo ou tossindo, o 
que facilita a penetração. 
- Os dedos devem explorar a musculatura pélvica, as paredes vaginais, a 
cérvice, o fundo-de-saco anterior e posterior. A outra mão é colocada sobre 
o baixo ventre, e as mãos são comprimidas delicadamente uma contra a 
outra, com o objetivo de apreender o útero e explorar sua forma, o 
tamanho, o posicionamento, a consistência, a sensibilidade e a mobilidade. 
- A retroversão do útero pode prejudicar a avaliação, especialmente do 
tamanho. 
- No exame bimanual, o ovário direito costuma ser palpável na mulher não 
obesa, e o ovário esquerdo é dificultado pelo cólon. Trompas e ligamentos 
redondos são palpáveis quase somente quando estão aumentados de volume, 
por inflamação ou infiltração. Procuram-se detectar também nódulos e 
tumorações no fundo-de-saco de Douglas, os quais podem significar 
endometriose e desencadear tenesmo ou dor quando tocados. 
 
 
- Não costuma ser realizado de rotina, mas não se deve dispensá-lo quando 
existem sintomas intestinais, suspeita de endometriose profunda ou de 
neoplasia ou sangramento retal. Na avaliação de distopias pélvicas, também 
é importante, a fim de descartar enterocele, utilizando-se então o toque 
bimanual (uma mão examinando a vagina; a outra, o reto).