anamnese-ocupacional (1)

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ANAMNESE OCUPACIONAL
	Empresa 
	Nome:
	Endereço completo:
	Identificação do trabalhador
	
	Nome: 
	Sexo: ☐M ☐F
	Data de Nascimento: / /
	Idade:     anos 
	
	Renda individual (SM): 
( ) 1até 3 ( ) 3 a 5 
( ) 5 a 10 ( ) >10 
	Escolaridade: ( )analfabeto 
( )Fund. Inc. ( )Fund. Comp. 
( )Méd. Inc ( )Méd. Comp.
( )Sup. Inc. ( )Sup. Comp.
	Estado Civil: 
( )solteiro(a) ( )casado(a) 
( )viúvo(a) ( )divorciado(a) 
( )União estável ( )outro
	Endereço completo: 
	Telefone:      
	Portador de deficiência habilitado/PDH ☐ Beneficiário Reabilitado/BR ☐ Não Aplicável ☐
	Naturalidade:      
	UF:
	Data de admissão:      /     /     
	RG:      
	CPF:      
	Informações sobre o atendimento atual
	Data : / /
	Tipo de atendimento: 
( ) PCMSO ( ) PPRA/PCMSO integrados ( ) PCMAT/PCMSO integrados ( ) atendimento avulso
	Tipo de exame: ( )Admissional ( )Periódico ( )Mudança de função ( )Retorno ao trabalho ( )Demissional ( )Especial
	ANAMNESE OCUPACIONAL
	História Ocupacional Pregressa
	Empresa
	Setor
	Cargo e Função
	Período
	Riscos Ocupacionais 
	EPI /EPC
	
	
	
	
	
	☐Não ☐Sim
Especificar:________________
__________________________ 
	
	
	
	
	
	☐Não ☐Sim
Especificar:________________
__________________________ 
	
	
	
	
	
	☐Não ☐Sim
Especificar:________________
__________________________ 
	Observações: 
	História Ocupacional Atual
	Setor:      
	Cargo:      
	Função:
	Tempo na Função:    anos    meses
	Mudou de Função desde o último exame? ☐Não ☐Sim
	Regime de Trabalho: ☐ Turno ☐Diurno ☐ Noturno ☐ Variável
	Descrição das atividades desenvolvidas:
	O que faz? 
Como faz? 
Com que produtos e instrumentos? 
Quanto faz? 
Onde? 
Em que condições? 
Há quanto tempo?
 Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho?
Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? 
Obs.:
	Risco ocupacional presente no ambiente de trabalho: 
	Especificar
	Químicos:
	☐ Gases ☐ Poeiras ☐Névoas ☐Vapores ☐Fumos ☐ Solventes ☐ Hidrocarbonetos ☐ Cimento ☐ Ácidos ☐ Álcalis
	
	Físicos:
	☐ Ruído ☐ Radiações Ionizantes ☐ Radiações não ionizantes ☐Vibração ☐ Frio☐ Calor ☐ Umidade
	
	Biológicos:
	☐ Vírus ☐ Fungos ☐ Bactérias ☐ Protozoários
☐ Parasitas 
	
	Ergonômicos:
	☐ Posturas Inadequadas ☐ Movimento Repetitivo 
☐ Mobiliário Inadequado ☐Esforço Físico
☐ Iluminação Inadequada 
	
	Acidentes/Mecânicos:
	
	
	EPI/EPC: 
Quais: 
	Acidente de Trabalho/Doença Ocupacional: ☐ Sim		☐ Não	
	☐ Acidente Típico ☐Acidente de Trajeto ☐Doença Ocupacional
	Período Ocorrido (provável) ______mês/ ______ano
	Houve afastamento?:			☐ Sim ☐ Não
	Tempo de Afastamento		____ 	
	Houve Emissão de CAT?	 	 ☐ Sim ☐ Não
	Houve Encaminhamento ao INSS? ☐ Sim	 ☐ Não
	Descrição:     
ANAMNESE CLÍNICA
	Antecedentes Mórbidos:	Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observações	
	Viroses da Infância
	☐
	Traumas
	☐
	Patologias do Ap. Genito-urinário
	☐
	Hipertensão
	☐
	Patologias do Sist. Hematológico
	☐
	Patologias do Sistema Nervoso
	☐
	Diabetes ou glicemia elevada
	☐
	Patologias do Sist. Osteomuscular
	☐
	Patologias Psíquicas
	☐
	Dislipidemia
	☐
	Asma
	☐
	Hepatite
	☐
	Obesidade
	☐
	Rinite
	☐
	Hérnia
	☐
	Patologias da Tireóide
	☐
	Outras Patologias do Ap. Respiratório
	☐
	DST
	☐
	Alergias
	☐
	Patologias do Ap. Gastrointestinal
	☐
	Neoplasia
	☐
	Internamentos clínicos
	☐
	Varizes de membros inferiores
	☐
	Hanseníase
	☐
	Cirurgias
	☐
	Doenças do Ap. Cárdio-Vascular
	☐
	Outros
	☐
	Hemotransfusões
	☐
	
	☐
	
	☐
	Uso de medicação: ☐ Não ☐ para HÁS ☐ para Diabetes ☐ para colesterol alto 
☐ para obesidade ☐ Usa outra medicação Especificar: 
	Situação Vacinal:
Anti-Tetânica: ☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço 
Outras de interesse ocupacional ou de saúde pública (Especificar): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço
	Observações:      
	Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos (este módulo só poderá aparecer em pacientes do sexo feminino):
	Menarca aos      anos.
	Ciclos Menstruais: ☐ Regulares ☐ Irregulares
	Número de Gestações:      
	Número de Partos:      
	Número de Abortos:      
	Utiliza método contraceptivo: ☐ Não ☐Sim: Especificar       
	Data da última menstruação      /     /     
	Observações:      
	Antecedentes Familiares
		Patologia
	Grau de Parentesco
		Patologia
	Grau de Parentesco
	☐ Hipertensão
	
	☐ Patologias Psiquiátricas
	
	☐ Diabetes
	
	☐ Patologias do Sist.Respiratório
	
	☐ Cardiopatia
	
	☐ História de Atopia
	
	☐ Infarto
	
	☐ Tuberculose
	
	☐ Acidente Vascular Cerebral (derrame)
	 
	☐ Neoplasias
	
	☐ Patologia de Tireóide
	
	☐ Outros
	
	☐ Patologia do Sist. Nervoso
	
	
	
	Observações:
	Hábitos de Vida
	Tabagismo:
☐ Não Fumante
	☐Fumante		
Fuma há       anos
Quantidade:       unidades/dia
	☐ Ex Fumante
Fumou durante       anos
Abstêmio há      semanas( )meses( )anos( )
Quantidade:       unidades/dia
	Uso de bebidas alcoólicas:
☐ Nunca 
	☐ Sim
Bebe há       anos
Consumo/ 2 últimas semanas:      
Tipo de Bebida: 
	☐ Atualmente não
Abstêmio há      semanas( )meses( )anos( )
Bebeu durante       anos
Consumo/semana:       
Tipo de Bebida: 
	Uso de outras drogas: ☐Não	 	☐ Sim - Qual (is)      
	Atividade Física: ☐Nenhuma ou esporádico ( sedentário) ☐ Ativo ( 30 minutos/5 vezes semana) 
Especificar: 
	Alimentação: Dieta Especial: ☐ Não ☐ Sim Especificar: 
Dieta rica em Gordura: ☐Não ☐ Sim (≥5 vezes/semana) 
Dieta pobre em Fibra: ☐Não ( ingere diariamente ) ☐ Sim ( ingere < 1 vez/dia)
Sal (Extra) Adicional: ☐ Não ☐ Quase sempre ☐ Sempre 
	Ritmo de sono: ☐ Normal		☐ Alterado Especificar:      
	Lazer: ☐ Nunca	☐ Esporadicamente	☐Frequentemente Especificar: 
	História Clínica Atual
	Queixas atuais: 
	Interrogatório Sistemático
	N
	A
	
	N
	A
	Sistema Respiratório
	☐
	☐
	Sistema Osteoarticular
	☐
	☐
	Sistema Cárdio-Vascular
	☐
	☐
	Sistema Nervoso
	☐
	☐
	Sistema Genito-urinário
	☐
	☐
	Outros
	☐
	☐
	Sistema Digestivo
	☐
	☐
	
	
	
	N = Normal A = Alterado
Observações:
EXAME CLÍNICO
	Dados Vitais 
	FC:       bat/min
	PA1:       x       mmHg
	PA2:       x       mmHg
	Peso :       Kg
	Altura:       cm
	IMC:      Kg/cm2
	FR:       inc. resp./min
	Temp: ºC
	Circ. Abdominal: cm
	Exame Segmentar: (N= Normal A= Alterado Ø= Não examinado)
	
	N
	A
	Ø
	
	N
	A
	Ø
	01. Aspecto Geral
	☐
	☐
	☐
	11. Abdome
	☐
	☐
	☐
	02. Marcha
	☐
	☐
	☐
	12. Tórax/ Mamas
	☐
	☐
	☐
	03. Mucosas
	☐
	☐
	☐
	13. Vasos Periféricos
	☐
	☐
	☐
	04. Pele e Fâneros
	☐
	☐
	☐
	14. Sistema Cárdio-Vascular
	☐
	☐
	☐
	05. Tecido Subcutâneo
	☐
	☐
	☐
	15. Sistema Respiratório
	☐
	☐
	☐
	06. Cabeça (olhos, nariz, ouvidos)
	☐
	☐
	☐
	16. Sistema Genito-urinário
	☐
	☐
	☐
	07. Pescoço
	☐
	☐
	☐
	17. Sistema Músculo-Esquelético
	☐
	☐
	☐
	08. Gânglios
	☐
	☐
	☐
	18. Sistema Nervoso
	☐
	☐
	☐
	09. Boca e Dentes
	☐
	☐
	☐
	19. Extremidades
	☐
	☐
	☐
	10. Orofaringe
	☐
	☐
	☐
	20. Psiquismo
	☐
	☐
	☐
	Descrição:      
EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO
	Exame
	Data
	Resultado
	Conclusão
(Normal/Alterado)
	Acuidade Visual
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Audiometria/  /    
	     
	 ☐ N ☐ A 
	
	Ouvido Direito ☐ N
	Ouvido Esquerdo ☐ N
	
	 ☐ Rebaixamento auditivo nas
 freqüências 250Hz e/ou 6000Hz
 e/ou 8000Hz
	 ☐ Rebaixamento auditivo nas
 freqüências 250Hz e/ou 6000Hz
 e/ou 8000Hz
	
	 ☐ Perda auditiva condutiva
	 ☐ Perda auditiva condutiva
	
	 ☐ Perda auditiva mista
	 ☐ Perda auditiva mista
	
	 ☐ Perda auditiva sensorioneural:
	 ☐ Perda auditiva sensorioneural:
	
	 ☐ sugestiva de PAIRO
	 ☐ sugestiva de PAIRO
	
	 ☐ não - sugestiva de PAIRO
	 ☐ não - sugestiva de PAIRO
	Gerenciamento audiométrico
	
	
	Exames toxicológicos
	Fenol urinário
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Ácido hipúrico urinário
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Ac metil hipúrico urinário
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	ALAU urinário
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Chumbo sanguíneo
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Outros
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Radiografias
	Radiografia do Tórax
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Outras
	
	
	
	Espirometria
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	ECG
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	EEG
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Dinamometria
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Outros
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Observações:      
	Exames de análises clínicas
	Exame
	Ocupacional
	Data
	Resultado
	Conclusão
(Normal/Alterado)
	Hemograma
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Glicemia
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Colesterol Total 
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	LDL
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	HDL
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Triglicérides
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Uréia
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Creatinina
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	TGO/AST
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	TGP/ALT
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Gama GT
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Parcial de urina
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Parasitológico de fezes
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	
	☐S ☐ N 
	  /  /    
	     
	☐ N ☐ A 
	Observações:      
	HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
	Condição Clínica
	CID 10 (tabela)
	     
	     
	     
	     
	     
	     
	CONCLUSÃO:
	☐ Apto ☐ Apto com restrições:______________________________________________________
☐ Inapto Temporário ☐ Inapto Definitivo
☐ Exame não concluído
	Observações:      
	CONDUTA:
	☐ Emissão do ASO ☐ Encaminhamento para especialista 
☐ Deverá retornar para atendimento após       dias ☐ Investigação de nexo causal
☐ Emissão de CAT ☐ Outra. Especificar: _________________________
	Recomendações educativo-preventivas: 
	( ) Seguir orientações sobre hábitos 
 saudáveis de vida de acordo com folhetos 
 explicativos recebidos do .
( ) Medir a pressão arterial com mais freqüência
( ) Praticar exercícios físicos regularmente
( ) Aumentar a atividade física gradativamente, 
 até chegar a pelo menos, 30 minutos ao dia , 
 5 dias na semana
( ) Reduzir a ingestão de sal
( ) Reduzir a ingestão de gorduras
( ) Reduzir a ingestão de doces, massas, pães,
 bolos
( ) Aumentar a ingestão de vegetais, frutas e fibras
( ) Usar medicação conforme prescrição médica
( ) Repetir exames
( ) Evitar o hábito de fumar
( ) Abandonar o hábito de fumar
( ) Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas
( ) Não ingerir bebidas alcoólicas
( ) Aumentar a ingestão de líquidos
( ) Fazer controle da glicemia
	( ) Evitar contato com animais domésticos
( ) Evitar contato com poeira doméstica
( ) Não realizar esforço físico intenso
( ) Não realizar tarefas que exijam flexão da coluna
( ) Usar protetor auricular em ambientes ruidosos
( ) Usar máscara em atividades com exposição a
 poeiras
( ) Usar luvas de proteção
( ) Usar óculos de segurança
( ) Fazer acompanhamento médico
( ) Evitar exposição ao sol
( ) Uso de protetor solar
( ) Outras ___________________________________________
___________________________________________
Local: ___________________________________ Data de conclusão do exame:____/____ /___ 
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
________________________________
Assinatura do médico examinador
CRM –
_________________________________
Assinatura do médico coordenador
CRM –
_____________________________________ 
Assinatura do enfermeiro/auxiliar enfermagem
COREN -
____________________________________
Assinatura do empregado
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