Avaliação de Saúde

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IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA CLÍNICA
 
 
 
 
 
 
 
 
DOENÇAS ASSOCIADAS
 
METABÓLICAS CARDÍACAS RESPIRATÓRIAS VASCULARES NEUROLÓGICAS
ENDOCRINAS DERMATOLÓGICAS GASTROINTENSTINAIS VISUAIS 
 
 
 
ESPECIFICAR:
ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES HIPERTENSÃO NEOPLASIAS DOENÇAS HEREDITÁRIAS
 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS
 
TABAGISMO:
 
USO DE MEDICAÇÃO:
 
ETILISMO:
M I C R O F I S I O T E R A P I A
SONO: INTESTINO:
MENARCA/MENOPAUSA: TIREÓIDE:
CIRURGIAS:
 
NÃOSIM
 
ATIVIDADE FÍSICA:
HÁBITOS DE VIDA E ALIMENTAÇÃO:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
QUEIXA PRINCIPAL:
ESPECIFICAR:
NOME:
CPF:
ESTADO CIVIL:
TELEFONES DE CONTATO:
ENDEREÇO:
FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL:
DATA AVALIAÇÃO:
E-MAIL:
RG:
DATA NASC:
PROFISSÃO:
2ª 3ª
ESPECIFICAR:
ESPECIFICAR:
NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM
 
 
QUEIXA PRINCIPAL
 
EXAME FÍSICO/FUNCIONAL 
 
 
 EXAMES COMPLEMENTARES
 
DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
 
 
 
PLANO TERAPÊUTICO
 EVOLUÇÃO FÍSICO/FUNCIONAL
 
TERRENO:
CRONICIDADE:
INDIVIDUALIDADE:
G:
PROCESSOS:
TECIDO CONJUNTIVO:
PROGRAMA COMPORTAMENTAL:
PROTEÇÃO ALTA:
MICROFISIOTERAPIA
PROTEÇÃO BAIXA:
F:
ELAN VITAL:
ENTROPIA:
CLASSES:
INTRA CELULAR:
P9:
MKE:
TRAUMÁTICO: