Assistência Pré-natal

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Assistência pré-natal
Professora Silvana Tasso
Disciplina de Saúde da Mulher no Ciclo Gravídico-puerperal
Acho que estou grávida.
Diagnóstico de Gravidez
CLÍNICO
Sinais de presunção Sinais de probabilidade
Sinais de certeza
LABORATORIAL
Ecografia Teste de Urina
Exame de sangue
O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes através dos sinais clínicos, sintomas e exame físico, em gestações mais avançadas. As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da freqüência urinária e enjôos/vômitos matinais [Grau de recomendação D]. 
O diagnóstico laboratorial de gestação é baseado na detecção de B-HCG urinário ou sérico. Ambos têm alta sensibilidade, porém testes urinários são menos sensíveis do que os séricos. Alguns testes urinários têm baixa taxa de resultados falso-positivos e alguma taxa de falso-negativos. Estes testes tem a facilidade de um resultado quase que imediato, facilitando quando positivo a captação precoce das gestantes. 
DIRETRIZES DE ASSISTÊNCIA AO PRÉ - NATAL DE BAIXO RISCO 2012 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PORTO ALEGRE
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Sinais de presunção
Atraso menstrual
Manifestações clínicas 
(náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, 
mudança de apetite, aumento da freqüência urinária, 
sonolência e aumento da sensibilidade álgica mamária); 
Alterações cutâneas: 
Estrias
Cloasma gravídico (hiperpigmentação da face), 
Linha nigra (pigmentação da linha alba) 
Sinal de Halban(aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo). 
Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se fosse um alvo)
Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas;
Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama;
Sinal de Halban é um sinal clínico que pode surgir devido à intensificação da nutrição dos folículos pilosos com agravidez[1] e refere-se ao aparecimento de pêlos finos e macios (lanugem) geralmente na face e/ou couro cabeludo.
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Sinais de probabilidade
Sinal de Jacquemier (ou Chadwick): coloração violácea do meato urinário e da vulva;
Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina;
Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza;
Atraso menstrual (se > 14 dias, é considerado sinal de probabilidade);
Sinais de certeza
Ausculta dos batimentos cardiofetais
 Pinard (a partir de 18-20 semanas) ou do Sonar (a partri de 10-12 semanas);
Percepção de partes e movimentos fetais PELO EXAMINADOR;
Sinal de Puzos: descreve o chamado rechaço fetal intrauterino.
Ecografia 
Exame de sangue – Beta HCG
É suficiente para dar indicação positiva de gravidez cerca de três semanas após a concepção, aproximadamente 5 semanas após a DUM.
Teste de Urina – Beta HCG
Abordar falso-positivos
Sim
BCF presente
DUM maior do que 12 semanas?
βHCG urinário, teste rápido
Negativo
Positivo
Repetir HCG β em 15 dias
Se Negativo, investigar outras causas de irregularidade menstrual
BCF ausente
Gravidez confirmada 
Captação da gestante para o pré-natal 
Atraso menstrual maior do que 15 dias?
Sim
1ª consulta
Anamnese e exame físico completo
Solicitação de exames do 1º trimestre
e ecografia transvaginal (sn)
Avaliação de risco gestacional
Teste rápido de Sífilis e HIV
Preenchimento do SISPRÉNATAL, Cartão da Gestante e Prontuário
Avaliação do estado vacinal
Suplementação com Sulfato ferroso e Ácido fólico
Cálculo de DPP
Cálculo da idade gestacional
Some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
Colocar como exemplo: DUM 20.09.2018 porque o resultado na calculadora é 21,7
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Cálculo da idade gestacional
DUM incerta
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente;
Medida de AFU;
A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
Ecografia precoce.
ASSOCIAR MÉTODOS!
 Investigar DUM (Considerar: uso de contraceptivo, irregularidade menstrual e sangramento de implantação) 
 Realizar/fazer leitura do método diagnóstico de escolha 
 Calcular DPP e IG	
 Dados de identificação - (Endereço, Ocupação, Idade, Situação conjugal, Grau de instrução)
Vinculação com a maternidade de referência
 Definir Paridade (GPCA/ nulípara/ primípara- primigesta/ secundípara-secundigesta/ multípara)
 Antecedentes familiares
 Antecedentes pessoais e obstétricos e ginecológicos (rastreamento de fatores de risco e patologias pregressas)
 Gestação atual e exposição a fatores de risco
 Avaliar estado vacinal, estado nutricional e PA da gestante
 Realização e solicitação de exames de rotina 
Classificar gestante de acordo com o risco gestacional
 Prescrição de Sulfato Ferroso e Ácido Fólico
Orientações Gerais
ANAMNESE
Roteiro das consultas subsequentes
Anamnese: enfatizar as queixas mais comuns na gestação e os sinais de intercorrências clínicas e obstétricas;
Reavaliar o risco gestacional;
Exame físico direcionado;
Verificação do calendário de vacinação;
Resultado dos exames complementares; 
Orientação nutricional e o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
Revisão e atualização do Cartão da Gestante
Calendário de consultas – Risco Habitual
No mínimo 6 consultas 
Acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. 
Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana – mensalmente; 
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente
Teste de gravidez
TR de sífilis e HIV
Testes em papel filtro
Toxoplasmose
Hepatite B e C
HTLV
Rubéola
Citomegalovírus
TSH
Hemoglobina S
Chagas
Análises clínicas convencionais
Hemograma completo
Glicemia em jejum
EAS
Urocultura e antibiograma
Análises imunohematológicas
Tipagem sanguínea
Fator Rh
Coombs indireto nas Rh (-) > 24s
Entrada da mulher no 
Pré-natal
Testes em papel filtro
EPF – se anemia ou outras manisfestações sugestivas em qualquer momento.
TESTE RÁPIDO
TR de sífilis 
Toxoplasmose nas susceptíveis
Análises clínicas convencionais
TTOG 75g (24-28ªs)
Gestantes sem DM
Análises imunohematológicas
Coombs indireto nas Rh – (4-4semanas)
2° TRI 
(24-26s)
TR de sífilis (28s)
e HIV 
Testes em papel filtro
Toxoplasmose nas susceptíveis
Análises clínicas convencionais
Hemograma completo
Glicemia em jejum
EAS
Urocultura
HBSAg
Análises imunohematológicas
Coombs indireto nas Rh – (4-4 semanas)
3° TRI 
(34-36s)
Teste em papel filtro*
Teste rápido
Suscetível? Rastreamento e orientações
IgG +? / Anti Hbs
Positivo? Orientações amamentação
IgG +? 
Encaminhamento
Anemia? < 11g/dl 
DMG? >85mg/dl / TTOG: > 95-180-155
Contaminado? Infeccioso? Orientações para coleta de amostra
Verificar Rh neg
Verificar coombs indireto (anticorpos)
Toxoplasmose
Hepatite B e C
HTLV
Rubéola
Citomegalovírus
TSH
Hemoglobina S
Hemograma completo
Glicemia em jejum
Se necessário: TTOG 75g
EAS
Tipagem sanguínea
Fator Rh
Coombs indireto nas Rh -
Interpretação de exames
Citomegalovírus
Vírus da família herpesviridae frequente em seres humanos
Infecção primária geralmente assintomática
Causa mais comum de infecção congênita viral (1%)
Latência e reativação (infecção materna primária ou secundária)
Transmissão: Fluidos coporais
Infecção congênita gera: icterícia, hepatoesplenomegalia, anomalias no sistema nervoso central e crescimento intrauterino restrito 
Tratamento ainda ineficaz
Como não há iimunidade nem existe tratamento efetivo disponível, não há evidências de melhora do prognóstico perinatal com o rastreamento, estando atualmente as orien- tações voltadas à prevenção da contaminação 
Infecção materna primária ou secundária, esta última causada pela reativação endógena dovírus ou exposição à nova cepa viral de origem exógena5 (D). 
A primo-infecção materna durante a gestação está associada a um maior risco de transmissão intrauterina, podendo alcançar até 40%. 
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Rubeola
Doença benigna - Rubivirus
Transmissão – via aérea, urina, líquido amniótico e placenta 
 Não existe tratamento disponível e o rastreamento é caro 
IMPORTÂNCIA - defciência auditiva severa infantil 
Campanhas de vacinação
Contra-indicação da imunização da rubéola em gestantes 
HTLV
Vírus infecta os linfócitos T (família do HIV)
Em 90% é assintomática
Transmissão: Sexual, sanguínea e amamentação
Teste do pezinho: positivo (anticorpos presentes no RN)
Amamentação contraindicada
Avaliação nutricional
Avaliação nutricional
Avaliação do estado vacinal
	Imunobiológicos	Recomendação	Esquema
	dT (Difiteria e tétano) 
 
 
 
 
dTPa – Pertusses acelular
(Difiteria, tétano e coqueluche)	Em qualquer período da gestação, 
até 20 dias antes da DPP. 
 
 
 
A partir da 20 semana de gestação.
Ou vacinação no puerpério até 45 dias após o parto
Dtpa deve ser repetida a cada gestação	Não vacinada/desconhecido:
 2 doses de dT
 1 dose de dTPa
Esquema incompleto:
 Somente 1 dose 
 1 dose dT
 1 dose dTPa
 Somente 2 doses
 1 dose dTPa
Registro de 3 doses (DTP, dT e DT)
 Reforço de dT após 5 anos
 Realizar dTPa
	Influenza	Em qualquer idade gestacional.	Dose única durante a Campanha Anual contra Influenza.
	Hep B	Após o primeiro trimestre de gestação.	Não vacinada/anti-HBs neg.
 
Esquema incompleto
 1 ou 2 doses – completar ( 30-180 dias)
Esquema completo
 Não vacinar
 Investigar DUM (Considerar: uso de contraceptivo, irregularidade menstrual e sangramento de implantação) 
 Realizar/fazer leitura do método diagnóstico de escolha 
 Calcular DPP e IG	
 Dados de identificação - (Endereço, Ocupação, Idade, Situação conjugal, Grau de instrução)
Vinculação com a maternidade de referência
 Definir Paridade (GPCA/ nulípara/ primípara- primigesta/ secundípara-secundigesta/ multípara)
 Antecedentes familiares
 Antecedentes pessoais e obstétricos e ginecológicos (rastreamento de fatores de risco e patologias pregressas)
 Gestação atual e exposição a fatores de risco
 Avaliar estado vacinal, estado nutricional e PA da gestante
 Realização e solicitação de exames de rotina 
Classificar gestante de acordo com o risco gestacional
 Prescrição de Sulfato Ferroso e Ácido Fólico
Orientações Gerais
ANAMNESE
Gravidez confirmada
Avaliação de risco gestacional
Encaminhe a gestante para o serviço de pré-natal de alto risco
Pré-natal de baixo risco
Avaliação do risco gestacional pelo médico
Confirmado o risco
Pré-natal de alto risco
Afastado o risco
AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL
Avaliação de risco gestacional
	Cardiopatias; 
Pneumopatias graves
Nefropatias graves
Endocrinopatias
Ginecopatias
Doenças hematológicas 	Neuropatias
Psicopatias
Doenças autoimunes
Alterações genéticas maternas; Antecedente de TVP ou embolia
Câncer
	Mal passado obstétrico (DHEG, abortamento habitual)	ITU de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite
	Hipertensão arterial crônica (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de IG); ou Proteinúria	Anemia grave (ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;)
	DMG	Portadoras de doenças infecciosas (ex. Sífilis terciária);
	Desnutrição materna severa	Rubéola ou citomegalovirus adquiridas na gestação
	Obesidade mórbida e baixo peso	Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
	CIUR	Oligo/polidrâmnio
	Malformações fetais	Gemelaridade
Avaliação de risco gestacional
	Cardiopatias; 
Pneumopatias graves
Nefropatias graves
Endocrinopatias
Ginecopatias
Doenças hematológicas 	Neuropatias
Psicopatias
Doenças autoimunes
Alterações genéticas maternas; Antecedente de TVP ou embolia
Câncer
	Mal passado obstétrico (DHEG, abortamento habitual)	ITU de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite
	Hipertensão arterial crônica (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de IG); ou Proteinúria	Anemia grave (ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;)
	DMG	Portadoras de doenças infecciosas (ex. Sífilis terciária);
	Desnutrição materna severa	Rubéola ou citomegalovirus adquiridas na gestação
	Obesidade mórbida e baixo peso	Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
	CIUR	Oligo/polidrâmnio
	Malformações fetais	Gemelaridade
PATOLOGIAS CRÔNICAS
CONDIÇÕES PATOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
AGRAVAMENTO DE PATOLOGIAS
Suplementação
Profilaxia da anemia
Sulfato ferroso 200mg/dia (Contém 40mg de ferro elementar)
 A partir do conhecimento da gravidez até o 3 mês pós parto
 Orientações
Formação do tubo neural
Ácido fólico (0,4mg/dia) 
 Período pré-concepcional (30 dias) até o final da gestação
Prescrição de Suplementação
Orientações
Relações Sexuais
Alimentação
Amamentação
Direitos da gestante
Atividade física
Desenvolvimento da gestação
Alterações encontradas
Queixas comuns
Sinais de trabalho de parto e 
Sinais de risco
Exame físico direcionado
Controles maternos:
Determinação do peso e cálculo do IMC: anote no gráfico e realize a avaliação nutricional; 
Medida da PA; 
SSVV e Ausculta cardiopulmonar
Avaliação de pele, mucosas e palpação da tireoide;
Exame das mamas, observação do mamilo;
Palpação obstétrica e medida da AFU (gráfico); 
Exame ginecológico, sn;
Pesquisa de edema. 
Controles fetais: 
Ausculta do BCF; 
Avaliação dos MF e registro;
EXAME FÍSICO
Exame das mamas – inspeção e orientação
Palpação obstétrica: Manobra de Leopold
 1º 2º 3º 4º
Delimitação do fundo do útero 
Palpar o dorso fetal e os membros.
Explorar a mobilidade do pólo fetal 
Reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico
Situação (Longitudinal, Transversa, Oblíqua)
Posição (esquerda ou direita)
Apresentação (cefálica, pélvica e córmica)
 
Medida de Fundo Uterino
Acompanhamento do crescimento fetal 
Detecção precoce de alterações. 
Mede-se da borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino (determinado por palpação com a gestante em decúbito dorsal)
Medido a partir da 12º semana de IG
Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação
Borda cubital da mão 
Decúbito dorsal
Entre os dedos indicador e médio
Ausculta de BCF
Pesquisa de edema
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