Náuseas e vômitos

Prévia do material em texto

Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Náusea
● Sensação de uma necessidade de vomitar.
Vômito (êmese)
● Expulsão oral do conteúdo gastrintestinal como
resultado de contrações do intestino e da parede
toracoabdominal.
● O ato de vomitar contrasta com a regurgitação, que
consiste na passagem do conteúdo gástrico para o
interior da boca sem esforço.
Ruminação → regurgitação repetida do conteúdo gástrico, que
pode ser mastigado e deglutido novamente.
● Em contraste com os vômitos, esses fenômenos estão
sob controle voluntário.
Fisiopatologia
● Os vômitos são coordenados pelo tronco encefálico e
efetivados por respostas do intestino, da faringe e da
musculatura somática.
● Os mecanismos subjacentes às náuseas são pouco
compreendidos → provavelmente envolvem o córtex
cerebral → náuseas exigem impulsos cognitivos e
emocionais e estão associadas a respostas
autonômicas que incluem diaforese, palidez e alteração
da frequência cardíaca.
Coordenação da êmese
● Centro do vômito no SNC→ núcleo do trato solitário
e área postrema (zona quimiorreceptora de gatilho),
núcleos vagais dorsais e frênicos, nucleos bulbares
(respiração), núcleos de coordenação motora da
faringe, face elíngua
● Coordenam a iniciação da êmese, que envolve as vias de
NK1 (neurocinina), 5-HT3 (serotonina),
endocanabinoide e vasopressina.
Os músculos somáticos e viscerais respondem de forma
padronizada durante os vômitos.
● Mm inspiratórios das paredes torácica e abdominal se
contraem, produzindo pressões intratorácica e
intra-abdominal elevadas, que esvaziam o estômago.
● Contrações intestinais que migram no sentido distal
são coordenadas pela onda lenta com frequências de 3
ciclos/minuto no estômago e de 11 ciclos/minuto no
duodeno → Durante o vômito, são suprimidas e
substituídas por picos de propagação oral, que
provocam contrações inversas, que facilitam a expulsão
do conteúdo intestinal.
O mecanismo do reflexo do vômito envolve 3 grandes
componentes → os detectores ou aferentes eméticos, um
mecanismo central de integração do reflexo e uma via eferente
ou motora.
● Reflexo de proteção do TGI!!!
● Mecanorreceptores e quimiorreceptores periféricos e
centrais → dopaminérgicos, 5HT3 serotoninérgicos,
colinérgicos
● Os aferentes extragástricos são ativados por
obstrução intestinal e isquemia mesentérica. → área
postrema, localizada no bulbo, responde a estímulos
transportados pelo sangue (fármacos emetogênicos,
toxinas bacterianas, uremia, hipoxia, cetoacidose) e é
chamada de zona de gatilho quimiorreceptora.
Fibras aferentes vagais e esplênicas originadas das vísceras
gastrointestinais ricas em receptores 5HT3 ou dopaminérgicos
→ inflamação ou distensão das vísceras
SiIstema vestibular →distúrbios estimulam fibras
histaminérgicas H1 e muscarínicas M1
● Vias labirínticas
1
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Etiologia
Medicamentos
● Quimioterápicos
● Analgésicos
● AINE
● ATB
● Digoxina
● Sulfassalazina
● Teofilina
● Opióides
● Antiarrítmicos
● Hipoglicemiantes orais
● Antidepressivos
● Terapia de DP e sd das pernas inquietas
● Agentes para cessação de tabagismo
Infecciosas:
● Gastroenterite
● Pneumonia→ pediatria!
● Abdome agudo
Intraperitoniais
● Obstrutivos
○ Obstrução pilórica
○ Obstrução do intestino delgado
○ Obstrução colônica
○ Síndrome da artéria mesentérica superior
● Infecções intestinais
○ Virais
○ Bacterianas
● Distúrbios da função sensitivomotora
○ Gastroparesia
○ Pseudo-obstrução intestinal
○ Refluxo gastresofágico
○ Síndrome de náusea e vômitos crônicos
○ Síndrome dos vômitos cíclicos
○ Síndrome de hiperêmese canabinoide
○ Síndrome de ruminação
● Insuficiência mesentérica
○ Estenose de artéria celíaca
○ Síndrome do ligamento arqueado mediano
● Cólica biliar
● Irradiação abdominal
● Outros
○ Dispepsia
○ Úlcera péptica
○ Hepatite
○ Doença inflamatória intestinal
○ CA
○ Metástases peritoneais
○ Síndrome de Malory Wes
Endócrinas/metabólica
● Insuficiencia adrenal
● Hipertireoidismo
● Uremia
● Gestação
● Cetoacidose
● Paratireoide
Doença cardiopulmonar
● Miocardiopatia
● Infarto agudo do miocárdio
Doença labiríntica
2
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Cinetose
● Labirintite
● Neoplasia maligna
DIstúrbios intracerebrais
● Neoplasia maligna
● Hemorragia
● Abscesso
● Hidrocefalia
● Migrânea
● HIC
● Pós-ictal de convulsões
Doença psiquiátrica
● Anorexia e bulimia nervosa
● Depressão
Outros
● Vômitos pós-operatórios
● Toxinas do etanol
● Insuficiência hepática
Clínica
● Agudo se <1 semana
● Quadro inflamatório → associado, em geral, com
diarreia, febre, mialgia, cefaleia
● Pós-ingestão alimentar → obstrução mecânica ou
doença ulcerosa (agudo ou crônico)
● Matutinos→ gestação, uremia, etilista crônico
O que avaliar?
● Presença de sintomas neurológicos focais
● Sangue ou borra de café → gastrite hemorrágica,
doença ulcerosa, ruptura de varizes esofágicas,
neoplasia
● Fecaloide → obstrução segmental intestino delgado ou
grosso
● Biliar→ excluir obstrução pré-pilórica
● Retorno de alimentos parcialmente digeridos →
obstrução gástrica/gastroparesia
● Alimentos não digeridos → acalasia, divertículo de
Zenker
● Avaliar sinais de peritonite
● Avaliar distensão abdominal → fala a favor de
obstrução
● Gastroparesia e a obstrução pilórica→ vômito dentro
de 1 hora depois da alimentação.
● Vômito causado por obstrução intestinal → ocorre
mais tardiamente.
● Vômitos que ocorrem minutos depois da ingestão de
uma refeição→ sugerem síndrome de ruminação.
● Hematêmese → suspeita de úlcera, câncer ou
laceração de Mallory-Weiss.
● Vômitos biliares → excluem obstrução gástrica,
enquanto vômito de alimentos não digeridos é
compatível com divertículo de Zenker ou acalasia.
● Pode aliviar a dor abdominal causada por uma
obstrução intestinal, porém não apresenta efeito na
pancreatite ou na colecistite.
● A perda de peso aumenta a suspeita de câncer.
● Banhos quentes prolongados estão associados a SHC
e SVC.
● Deve-se suspeitar de causa intracraniana quando há
cefaleia ou alterações visuais.
● Vertigem ou zumbido e/ou nistagmo indicam doença do
labirinto.
● O uso de drogas pode causar náuseas e vômitos,
principalmente opioides e cannabis
● Azia com náusea geralmente indica doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE), e a DRGE pode se
apresentar como náusea crônica sem sintomas típicos
de refluxo
● A bulimia está associada à erosão do esmalte dentário,
aumento da glândula parótida, cabelos semelhantes a
lanugo e calosidades na superfície dorsal da mão
Exame físico:
● Hipotensão ortostática e turgor cutâneo reduzido →
perda de líquido intravascular.
● Anormalidades pulmonares→ aspiração de vômitos.
● Ruídos peristálticos estão inaudíveis nos pacientes com
íleo.
● Peristaltismo com tonalidade aguda sugere obstrução
intestinal, enquanto se pode observar um ruído de
sucussão em caso de gastroparesia ou obstrução
pilórica.
● Defesa involuntária sugere inflamação.
● Sangue nas fezes indica úlcera, isquemia ou tumor.
● As doenças neurológicas apresentam-se com
papiledema, perda visual ou anormalidades neurológicas
focais.
● Massas palpáveis ou linfadenopatia sugerem neoplasia
maligna.
Diagnóstico
Exames complementares
● Hemograma
3
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Investigar lesão mucosa em pctes com anemia
ferropriva
● Amilase e lipase
● Enzimas hepáticas
● Função renal
● Eletrólitos
Imagem
● Só se ñ resolvi com história, exame físico e lab
● As radiografias abdominais em posição supina e em
ortostatismo podem mostrar níveis hidroaéreos
intestinais e redução do gás colônico na obstrução do
intestino delgado.
● O íleo se caracteriza por alças intestinais cheias de ar
e difusamente dilatadas.
● TC ou USG (estudo anatômico)→ em caso de suspeita
de inflamações viscerais (apendicite, diverticulite
colecistite), obstrução intestinal, abdome agudo em
geral
● Endoscopia/colono → estudo da luz dos órgãos →
doenças do lúmen, como úlceras, neoplasiasiniciais,
gastrite e doenças funcionais
Tratamento
● Reposição eletrolítica
● Descobrir a causa subjacente
🤔 O tratamento dos vômitos é ajustado para corrigir as
anormalidades tratáveis, quando possível. Os pacientes com
desidratação grave devem ser hospitalizados se a reposição oral
de líquidos não for suficiente.
● Após a ingestão oral ser tolerada, iniciam-se
nutrientes líquidos pobres em gordura, pois as gorduras
retardam o esvaziamento gástrico.
● Uma dieta com partículas pequenas e pouco resíduo é
eficaz para tratar a gastroparesia.
● O controle glicêmico deve ser otimizado para reduzir
os sintomas da gastroparesia diabética.
Antieméticos
● Na prática usa mais dimenidrato p tudo
● Com opióides melhor plasil ou pró-cinético
● Anti-histaminérgicos → dimenidrinato (dramin),
meclizina→ distúrbios do ouvido interno, cinetose
● Anticolinérgico → escopolamina → atua nas vias
vestibulares tbm
● Tricíclico → amitriptilina → náuseas idiopáticas
crônicas, causas funcionais
● Antidopaminérgicos centrais → proclorperazina →
efeito de medicamentos, vômitos induzidos por
estimulação da área postrema
● Antagonista 5-HT3 → ondansetrona (vonau) → QT,
pós-op, sintomas induzidos por radioterapia
🚨 Antagonistas dopaminérgicos atravessam a barreira
hematencefálica e causam ansiedade, distúrbios do movimento e
efeitos hiperprolactinêmicos (galactorreia e disfunção sexual).
Pró-cinéticos
● Otimizam a fastroparesia
● Agonista da motilina → eritromicina → gastroparesia
→ útil aos pacientes hospitalizados com gastroparesia
refratária ao tratamento.
● Antidopaminérgico periférico → domperidona →
efeitos procinéticos e antieméticos, mas não penetra na
maioria das regiões cerebrais.
● Antidopaminérgico periférico + central→ bromoprida
● Agonista 5-HT1 e antidopaminérgico →
metoclopramida→ cuidado com SEP
Esquemas especiais
● Corticoides → uso em associação com ondasetrona
nas quimioterapias ou pós-op imediato
● Canabinoides→QT
● Os benzodiazepínicos, como o lorazepam, reduzem a
náusea e os vômitos antecipatórios de QT.
● Outros tratamentos que melhoram os vômitos
induzidos pela quimioterapia incluem canabinoides,
olanzapina, gabapentina e terapias alternativas, como o
gengibre. A maioria dos esquemas antieméticos
provoca reduções mais expressivas dos vômitos que
das náuseas induzidas por quimioterapia.
Farmacológico
● Estase gástrica/motilidade reduzida →
metoclopramida
● Causa química→ ondansetrona, haloperidol
● Causa vestibular→ dimenidrinato
● Hipertensão intracraniana→ dexametasona
● Cortical→ diazepam
4
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Situação
Neurotransmis
sores
associados
Antiemético recomendado
Enxaqueca Dopamina
(provavelmente
um mediador
primário)
Para dor de cabeça e
náusea: metoclopramida ou
proclorperazina
Para náuseas: antieméticos
orais, metoclopramida,
proclorperazina,
antagonistas da serotonina
Náusea
vestibular
Histamina,
acetilcolina
Anti-histamínicos e
anticolinérgicos
(igualmente eficazes)
Náusea induzida
pela gravidez
Desconhecido Para náusea: gengibre,
vitamina B6
Para hiperêmese gravídica:
prometazina (agente de
primeira linha);
antagonistas da serotonina
e corticosteróides (agentes
de segunda linha)
Gastroenterite Dopamina,
serotonina
Agentes de primeira linha:
antagonistas da dopamina
Agentes de segunda linha:
antagonistas da serotonina
O uso em crianças é
controverso
Náuseas e
vômitos
pós-operatórios
Dopamina,
serotonina
Prevenção: antagonistas da
serotonina, droperidol,
dexametasona
Tratamento: antagonistas
da dopamina, antagonistas
da serotonina,
dexametasona
5
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
6