ACLS - Síndromes Coronarianas Agudas _ Passei Direto

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Síndromes 
Coronarianas 
Agudas 
HabilidHabilidHabilidHabilidHabilidades ades ades ades ades MédiMédiMédiMédiMédicas cas cas cas cas VIVIVIVIVI
Cadeia de sobrevivência ao IAMST 
 
 Rápido reconhecimento e reação aos 
sinais de aviso; 
 Rápido envio e transporte do paciente e 
notificação antecipada do hospital de 
referência; 
 Rápida avaliação e diagnóstico no 
departamento de emergência.; 
 Rápido tratamento. 
 FisiopatFisiopatFisiopatFisiopatFisiopatologia da SCAologia da SCAologia da SCAologia da SCAologia da SCA 
Pacientes com arteriosclerose coronária 
podem desenvolver um espectro de síndromes 
clínicas que representam graus variados de 
oclusão da artéria coronária. Essas síndromes 
incluem SCA-SSST e IAMST. A morte cardíaca 
súbita pode ocorrer em qualquer uma dessas 
síndromes. 
 
 
 Síndromes coronarianas agudas resultam 
de obstrução aguda de uma artéria 
coronária; 
 As consequências dependem do grau e 
local da obstrução e variam de: 
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- Angina instável a infarto do 
miocárdio sem elevação de 
segmento SR (IMSST); 
- Infarto do miocárdio com elevação 
do segmente ST (IMCST); 
- Morte cardíaca súbita. 
 É um processo que há desproporção entre 
oferta e demanda de oxigênio ao 
miocárdio. 
 
Fatores de risco 
 HAS 
 Tabagismo 
 Dislipidemia 
 Diabetes 
 Obesidade 
 Idade 
 Histórico familiar 
Principais Causas 
 Ruptura de placa aterosclerótica cerca –
de 90%; 
 Vasoespasmo prolongado; 
 Hipovolemia; 
 Embolização endocardite; –
 Vasculites; 
 Disfunções hematológicas; 
 Trauma; 
 Intoxicações. 
Atendimento na Emergência 
Identificação do desconforto torácico 
sugestivo de isquemia. 
 Desconforto torácico retroesternal, que 
pode cursar com: 
- Pressão, sensação de peito cheio, 
aperto ou dor desconfortável no centro 
do tórax, perfurando por vários 
minutos; 
- Desconforto torácico com irradiação 
para ombros, pescoço, mandíbula, 
braços, costas, escápulas; 
- Desconforto torácico com sensação de 
desfalecimento, tontura, desmaio, 
sudorese, náusea, vômito; 
- Falta de ar súbita e inexplicável; 
- Pode ocorrer morte cardíaca súbita, 
taquicardia ventricular e bradicardia 
hipotensiva, com a isquemia aguda. 
Preveja esses ritmos e prepare-se para 
intervenções imediatas, inclusive 
desfibrilação ou cardioversão além da 
administração de medicamentos ou de 
marca-passo para bradicardias 
instáveis; 
- Metade das mortes por SCA ocorrem 
antes de o paciente chegar ao hospital, 
com FV ou TVSP como sendo o ritmo 
de precipitação, na maioria dos casos. 
A FV tem mais probabilidade de se 
desenvolver nas primeiras quatro horas 
depois do início dos sintomas. 
Ritmos de SCA 
Pode ocorrer morte cardíaca súbita, 
taquicardia ventricular e bradicardia hipotensiva, 
com a isquemia aguda. 
Início do Atendimento - socorristas 
A avaliação e o atendimento do Serviço 
médico de emergência, além da preparação do 
hospital, devem incluir (Etapa 2) o seguinte: 
 Avaliar os ABCs (via aérea, respiração e 
circulação). Obs.: esteja preparado para 
aplicar a RCP e a desfibrilação; 
 Administre e considere oxigênio se a AAS
saturação < 90% (4 L/min) + nitroglicerina 
(nitrato, se o paciente não tiver feito uso 
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de viagra) + morfina (se o desconforto não 
responder a nitratos); 
 Obtenha um ECG de 12 derivações; 
 Realizar checklist para fibrinólise. 
OBS: até a chegada do atendimento médico, o 
paciente sem histórico de alergia ou sinais de 
hemorragia do TGI pode mastigar uma aspirina 
(160 a 325 mg). 
As recomendações de tratamento são 
específicas para cada grupo: 
 IAMST 
 SCA-SSST 
o –SCA-SSST de alto risco 
o –SCA-SST de risco baixo a intermediário 
O tratamento da SCA se concentra na 
reperfusão precoce do paciente com IAMST, 
enfatizando o atendimento inicial e o rápido 
encaminhamento para o tratamento de 
reperfusão. 
 
OsOsOsOsOs primeiros 10 minutos primeiros 10 minutos primeiros 10 minutos primeiros 10 minutos primeiros 10 minutos 
M.O.V.E.R. 
M – Monitorar: dados vitais, saturação de O2 e 
ECG 
O – Oxigenar 
V – Acesso venoso 
E – exames: clínico (diagnósticos diferenciais), 
complementares 
R – Rx portátil 
ACESSO IV 
ASPIRINA 
NITROGLICERINA 
MORFINA 
ECG DE 12 DERIVAÇÕES 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 Se a saturação de oxigênio for menor que 
90%: inicie o oxigênio a 4 l/min e titule; 
 Aspirina, 160 mg a 325 mg (se não 
administrada pelo Serviço Médico de 
Emergência); 
 Nitroglicerina sublingual: dilatação arterial 
e venosa (1 cp sublingual, a cada 3 a 5 
min; máx 3 doses); 
 Morfina IV, se o desconforto não for 
aliviado pela nitroglicerina. 
Medicamentos para SCA 
O tratamento da SCA envolve o uso inicial 
de medicamentos para aliviar o desconforto 
isquêmico, dissolver coágulos e inibir a trombina 
e as plaquetas: 
 • OxigOxigOxigOxigOxigênioênioênioênioênio 
 • AspirinaAspirinaAspirinaAspirinaAspirina: AAS 160 a 325mg mastigadas 
 • NNNNNitroglicerina itroglicerina itroglicerina itroglicerina itroglicerina (nitrat(nitrat(nitrat(nitrat(nitrato o o o o - - - - - iiiiisordil)sordil)sordil)sordil)sordil): dilatação arterial 
e venosa (reduz pré-carga VE e VD); 1 cp 
sublingual a cada 3 ou 5 min (máx 3 doses); 
apenas para pacientes hemodinamicamente 
 estáveis : IAM de parede – cccccontraindicaçontraindicaçontraindicaçontraindicaçontraindicaçõesõesõesõesões
inferior e infarto do VD, hipotensão, bradicardia, 
taquicardia e uso recente de inibidor da 
fosfodiesterase; 
 • OpioidesOpioidesOpioidesOpioidesOpioides (ex.: morfina; usado quando ñ há 
resposta à nitroglicerina): produz analgesia no 
SNC; efeito vasodilatador (reduz demanda de O2 
e pré-carga do VE); reduz a resistência vascular 
sistêmica; ajuda a redistribuir o volume sanguíneo 
em pacientes com edema pulmonar agudo 
 • TrTrTrTrTratamentoatamentoatamentoatamentoatamento fibrinolítico:fibrinolítico:fibrinolítico:fibrinolítico:fibrinolítico: (visão geral) 
 • HHHHHepepepepeparinaarinaarinaarinaarina (não fracionada ou de baixo peso 
molecular) 
 OBS.OBS.OBS.OBS.OBS.: : : : : não não não não não usar usar usar usar usar nitrato nitrato nitrato nitrato nitrato nem nem nem nem nem morfina morfina morfina morfina morfina quando quando quando quando quando o o o o o 
 IAM IAM IAM IAM IAM de de de de de supra dsupra dsupra dsupra dsupra de e e e e ST ST ST ST ST for for for for for dedededede parede parede parede parede parede inferi inferi inferi inferi inferior (or (or (or (or (D2, D2, D2, D2, D2, 
 D3 D3 D3 D3 D3 eeeee aVF) aVF) aVF) aVF) aVF) ou ou ou ou ou em em em em em pppppaciente aciente aciente aciente aciente em em em em em uuuuuso so so so so do do do do do inibidinibidinibidinibidinibidor or or or or de de de de de 
 fosfodiesterafosfodiesterafosfodiesterafosfodiesterafosfodiesterase(viagra, cialise (viagra, cialise (viagra, cialise (viagra, cialise (viagra, cialis, etc.). s, etc.). s, etc.). s, etc.). s, etc.). 
Exame Físico 
Sinais clínicos de fatores de risco: 
 Aneurisma de aorta abdominal; 
 Frêmito ou sopro em carótidas; 
 Redução de pulsos arteriais em MMII; 
 Xantelasmas e xantomas; 
 Sinais de neuropatia diabética. 
Sinais clínicos de risco: 
SINAL SINAL SINAL SINAL SINAL INDICATIVO INDICATIVO INDICATIVO INDICATIVO INDICATIVO 
Estertores pulmonares Insuficiência 
ventricular esquerda 
Presença de terceira 
bulha 
Insuficiência 
ventricular esquerda 
Sopro sistólica mitral Insuficiência mitral 
Frêmito e sopro 
sistólico paraesternal 
Comunicação 
intraventricular 
Turgência jugular 
patológica 
Infarto de ventrículo 
de risco 
Classificação de Killip 
 
Utilizada como estratificação de risco dos 
pacientes. 
Exames da Avaliação Inicial 
 Eletrocardiograma (primeiros 10 min); 
 Marcadores cardíacos (troponina, CPK, 
CKMB); 
Complementares: 
 Radiografia de tórax; 
 Ecocardiograma basal; 
 Testes funcionais; 
 Cineangiocoronariografia. 
 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Eletrocardiograma 
 Indicado para todos os pacientes que 
apresentem dor toracca ou sintomas 
sugestivos de angina 
 Teste inicial mais importante 
 Deve ser realizado em até 10 min da 
chegada do paciente à emergência 
 É fundamental na via de decisão do 
tratamento da dor torácica isquêmica e o 
único meio de identificar o IAMST 
(infarto agudo do miocárdio com 
supradesnivelamento do semento ST). 
 
 Parede ANTERParede ANTERParede ANTERParede ANTERParede ANTERIOR: V1, V2,IOR: V1, V2,IOR: V1, V2,IOR: V1, V2,IOR: V1, V2, V3 e V4; V3 e V4; V3 e V4; V3 e V4; V3 e V4; 
 Paredes LParedes LParedes LParedes LParedes LATERAIS: D1, V5ATERAIS: D1, V5ATERAIS: D1, V5ATERAIS: D1, V5ATERAIS: D1, V5 e V6; e V6; e V6; e V6; e V6; 
 Paredes Paredes Paredes Paredes Paredes INFERIORES: D2,INFERIORES: D2,INFERIORES: D2,INFERIORES: D2,INFERIORES: D2, D3 e aVF. D3 e aVF. D3 e aVF. D3 e aVF. D3 e aVF. 
Exemplo: presença de IAMST anterior em um ECG de 12 derivações 
 
PAREDE DERIVAÇÃO ARTÉRIA CORONÁRIA 
 Parede anteriorParede anteriorParede anteriorParede anteriorParede anterior V1 e V2 Artéria descendente anterior 
 Parede lateralParede lateralParede lateralParede lateralParede lateral Alta: D1 e aVL ADA e ACD 
Baixa: V5 e V6 Artéria Circunflexa 
 Parede inferiParede inferiParede inferiParede inferiParede inferior or or or or D2, D3 e aVF Artéria coronária direita 
 Parede anterior eParede anterior eParede anterior eParede anterior eParede anterior extensa xtensa xtensa xtensa xtensa V1 a V6 + D1 e aVL Artéria coronária esquerda 
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 COMO MEDIR O DESVICOMO MEDIR O DESVICOMO MEDIR O DESVICOMO MEDIR O DESVICOMO MEDIR O DESVIO DO SEGMENTO ST?O DO SEGMENTO ST?O DO SEGMENTO ST?O DO SEGMENTO ST?O DO SEGMENTO ST? 
 O segmentO segmentO segmentO segmentO segmento ST não tem po ST não tem po ST não tem po ST não tem po ST não tem ponto baixo (é curvo onto baixo (é curvo onto baixo (é curvo onto baixo (é curvo onto baixo (é curvo ou côncavo)ou côncavo)ou côncavo)ou côncavo)ou côncavo) 
 
IAIAIAIAIAM M M M M da parede anteriorda parede anteriorda parede anteriorda parede anteriorda parede anterior 
Marcadores Cardíacos 
Enzimas Enzimas Enzimas Enzimas Enzimas Elevação Elevação Elevação Elevação Elevação Pico Pico Pico Pico Pico NormalizaçãNormalizaçãNormalizaçãNormalizaçãNormalização o o o o 
CKMB 4 a 6 hrs 12 a 20 
hrs 
2 a 3 dias 
Mioglobulina 30’ a 3 
hrs 
5 a 12 
horas 
1 a 2 dias 
Troponina 3 a 6 hrs 10 a 24 
hrs 
10 a 15 dias 
Radiografia de Tórax 
Útil para identificação de: 
 Congestão; 
 Cardiomegalia; 
 Exclusão de diagnósticos diferenciais. 
Ecocardiograma Basal 
 Possibilita a visualização de áreas de 
acinesia ou hipocinesia; 
 Permite a medida da fração de ejeção; 
 Diagnóstico de complicações potenciais do 
IAM (comunicação interventricular, 
ruptura de músculo papilar, aneurismas). 
Testes Funcionais 
 Ergometria; 
 Cintilografia miocárdica; 
 Ecocardiograma de estresse; 
 Identificam paciente com isquemia; 
 Ergometria estratificação de risco em –
paciente sem dor torácica persistente. 
Cineangiocoronariografia 
 Exame de urgência para pacientes com 
SCA com supra de ST e para pacientes 
com SCA sem supra de ST de moderado 
a alto risco; 
 Avalia a anatomia coronariana 
diagnóstico de obstruções arteriais; 
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 Ferramenta terapêutica (angioplastia). 
Classificação do Paciente 
A partir do ECG inicial de 12 derivações, o 
paciente deverá ser classificado em 3 grupos. 
 Grupo gerGrupo gerGrupo gerGrupo gerGrupo geral al al al al DescriçDescriçDescriçDescriçDescrição ão ão ão ão 
IAMST Supradesnivelamento 
do segmento ST 
SCA – SSST Infradesnivelamento 
do segmento ST 
SCA de risco baixo / 
intermediário 
ECG normal ou não 
diagnóstico 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
O ECG inicial de 12 derivações é usado para 
classificar os pacientes em 1 entre 2 categorias 
de infarto do miocárdio, cada uma com 
estratégias distintas de atendimento e manejo. 
 Supradesnivelamento do segmento ST 
(IAMST); 
 SCA sem supradesnivelamento do 
segmento ST (S -SSST): CA
o Infradesnivelamento do segmento ST, 
inversão da onda T, supradesnivelamento 
transitório do segmento ST; 
o ECG não diagnostico ou normal. 
O seguinte se concentra na primeira 
categoria: IAMST, com estratégias urgentes de 
reperfusão. Você irá: 
 Identificar, avaliar e fazer a triagem do 
desconforto torácico isquêmico agudo; 
 Fornecer tratamento inicial de possível 
SCA; 
 Enfatizar reperfusão precoce do 
paciente com SCA ou IAMST. 
 METAS METAS METAS METAS METAS PARA PACIENTES COM SCA PARA PACIENTES COM SCA PARA PACIENTES COM SCA PARA PACIENTES COM SCA PARA PACIENTES COM SCA 
 Prevenção de eventos cardiovasculares adversos 
maiores, como morte, IM não fatal e a 
necessidade de revascularização urgente pós-
infarto 
 Identificação de pacientes com IAMST e 
encaminhamento para o tratamento de 
reperfusão precoce 
 Alívio do desconforto torácico isquêmico 
 Tratamento de complicações agudas e 
potencialmente fatais de SCA, como FV/TVSP, 
bradicardia instável, ruptura da parede 
ventricular, ruptura do músculo papilar, choque 
descompensado e outras taquicardias instáveis. 
SCA de Médio ou Baixo Risco 
 Alterações inconclusivas ou normais, ou 
não diagnósticas no segmento ST ou na 
onda T que exigem maior estratificação de 
risco; 
 Estudos cardíacos em série e testes 
funcionais são apropriados 
INCLUSOS NA CATEGORIA ECGs normais, 
ECGs com desvio de ST inferiores a 0,5 mm, 
ECGs com inversão de onda T < 2 mm.
SCA em Supra de ST 
 Infradesnivelamento de ST isquêmico > 
0,5 mm; 
 Inversão da onda T com dor ou 
desconforto; 
 Supradesnivelamento de ST não 
persistente ou transitório > 0,5 mm 
(menos de 20 min) 
 
IAM com Supra de ST 
 Supradesnivelamento de ST em 2 ou mais 
eletrodos contíguos ou novo bloqueio deramo esquerdo; 
 Derivações V2 e V3*: supra no ponto J > 2 
mm (0,2 mV) 
 Outras derivações: supra > 1mm 
* 2,5 mm em homens com menos de 40 anos e 1,5 mm 
em todas as mulheres. 
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 Pacientes normalmente apresentam oclusão 
total da artéria coronária epicárdica; 
 A base do tratamento é a reperfusão precoce 
- Intervenção coronária percutânea (ICP); 
- Fibrinolíticos 
 São recomendados os seguintes intervalos; 
 ICP: 90 min entre a entrada do paciente e a 
insuflação do balão no departamento de 
emergência; 
 Fibrinólise: 30 min entre a entrada do paciente 
e a infusão é o maior tempo aceitável (deve ser 
menor se possível). 
 Mais frequente: intervenção coronária com 
inserção de stent; 
 ICP primária ideal é preferível em relação 
à fibrinólise; 
 ICP de resgate (estratégia 
farmacoinvasiva) quando há falha em 
reperfundir com fibrinolíticos. 
 Fármacos especFármacos especFármacos especFármacos especFármacos específicos à fibrinaíficos à fibrinaíficos à fibrinaíficos à fibrinaíficos à fibrina: : : : : 
TNK 
rTPA 
rPA 
Estreptoquinase 
Anistreplase 
 Geralmente é recomendado para 
pacientes que se apresentam com mais de 
12 horas de sintomas; 
 Não administrar em pacientes com mais 
de 24 horas de sintomas. 
 
Outros tratamentos podem ser indicados, 
como: 
 Heparina não fracionada ou de baixo peso 
molecular*; 
 Clexane se o paciente não tiver –
insuficiência renal, senão, optar por 
heparina mesmo; 
 Bivalirudina; 
 Inibidores P2Y (clopidogrel, ticagrelor); 
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 Nitroglicerina *; IV
 Betabloqueadores; 
 Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa. 
*frequentemente utilizadas precocemente no 
tratamento de pacientes com IAMST. 
Heparina 
Indicações: 
 É administrada rotineiramente como 
acessória ICP e ao fibrinolítico (rtà PA, 
reteplase, tenecteplase); 
 Trombo mural do ; VE
 Fibrilação atrial; 
 Profilaxia de tromboembolia venosa em 
paciente acamado com insuficiência 
cardíaca que complica o IAM. 
Dosagem Dosagem Dosagem Dosagem Dosagem 
Não fracionada (administração mais difícil): 
 Ajustes a cada 6h para alcançar um TTPa 
1,5 a 2x o controle; 
 Recomendação: quando se efetua ICP de 
emergência, quando a cirurgia de 
revascularização do miocárdio é indicada 
dentro das 24 h seguintes e quando os 
pacientes estão em alto risco de 
complicações hemorrágicas ou possuem 
depuração de creatina < mL/min; 30
Baixo peso molecular: 
 Dosagem com base no peso sem 
monitoramento TTPa; 
 Ex: enoxaparina; 
 Recomendação: pacientes com angina 
instável ou IMSST e para pacientes com 
< 75 anos com IMCST que não se 
submeterão ICP. à 
Nitroglicerina IV
 Síndromes isquêmicas; 
 Pode ser titulada em um paciente coo 
hemodinâmica e estado clínico 
potencialmente instáveis. 
Indicações: 
 Desconforto torácico recorrente, que não 
respondeu a nitroglicerina sublingual ou 
spray; 
 Edema pulmonar complicando o IAMST; 
 Hipertensão complicando o IAMST. 
Meta de 
Tratamento 
O que fazer 
Alívio do 
desconforto 
torácico 
isquêmico 
Titule at obter efeito é 
Mantenha a PAS superior a 90 
mmHg 
Limite a queda na PA sistólica 
a 30 mmHg abaixo da linha de 
base em pacientes hipertensos 
Melhora no 
edema 
pulmonar e na 
hipertensão 
Titule é obter efeito at
Limite a queda na PA sistólica 
a 10% da linha de base em 
pacientes normotensos 
Limite a queda na PA sistólica 
a 30 mmHg abaixo da linha de 
base em pacientes hipertensos 
 
Não administre fibrinolíticos aos seguintes 
pacientes: 
o –Os que se apresentam no hospital mais 
de 24 horas depois do início dos sintomas 
o –Os que têm infradesnivelamento do 
segmento ST, a menos que haja suspeita 
de um IM posterior.
 
 
 
 
 
 
 
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