Avaliação da Assistência de Enfermagem

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CONHECIMENTO 
E MÉTODOS DO 
CUIDAR EM 
ENFERMAGEM
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Etapa do processo de 
enfermagem: avaliação da 
assistência de enfermagem
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Reconhecer a importância dos indicadores assistenciais.
  Identificar as facilidades e os desafios do enfermeiro na gerência da as-
sistência relacionados à sistematização da assistência de enfermagem.
  Descrever os passos para a manutenção da qualidade da assistência 
de enfermagem.
Introdução
De forma concomitante à implementação dos cuidados de enfermagem, o 
enfermeiro deverá propor meios para avaliar a efetividade desses cuidados, 
visando a agregar qualidade à assistência prestada ao paciente, a qual 
deve responder às suas necessidades em saúde. Para tanto, o processo de 
avaliação da assistência de enfermagem considera o uso de indicadores 
de resultado, que emergem da realidade do estabelecimento de saúde 
ou do sistema NOC (classificação de resultados de enfermagem, do inglês 
nursing outcomes classification). 
Neste capítulo, será discutido o processo de avaliação da assistência 
de enfermagem, considerando os tipos de indicadores assistenciais exis-
tentes, e visto como eles dialogam com a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE) com a garantia da qualidade do cuidado ao paciente. 
Avaliação da assistência de enfermagem
Para a análise da efetividade da assistência de enfermagem, o enfermeiro 
realiza o que se chama de avaliação somativa. Esse tipo de avaliação ocorre 
após a implementação dos cuidados de enfermagem e tem o objetivo de veri-
fi car se os cuidados implementados resolveram os problemas diagnosticados 
(VAUGHANS, 2012).
Existem dois tipos de avaliação de enfermagem, a primeira, denominada avaliação 
formativa, ocorre no início do processo de enfermagem, quando o enfermeiro busca 
identificar os problemas por meio de entrevista, exame físico, consulta ao prontuário 
do paciente e discussão do caso com os demais profissionais da equipe multidisciplinar 
de saúde; já a avaliação somativa acontece após a implementação dos cuidados de 
enfermagem e visa a analisar a resolubilidade desses cuidados sobre os problemas 
identificados no início do processo de enfermagem.
Essa diferenciação é fundamental, pois cabe ao enfermeiro desenvolver uma postura 
profissional crítica e comprometida com uma avaliação responsável e de acompanha-
mento dos resultados que emergem dela (VAUGHANS, 2012).
Para que o processo de avaliação dos cuidados implementados ocorra de 
forma satisfatória, o envolvimento do paciente é mandatório, uma vez que ele é 
o protagonista do processo de cuidar. Essa perspectiva garante maior assertivi-
dade na condução e no manejo dos cuidados prescritos (TAYLOR et al., 2014).
Um paciente oncológico está realizando o primeiro ciclo de quimioterapia em uma 
clínica especializada. A enfermeira, no primeiro dia de tratamento do paciente, realizou a 
coleta de dados, o diagnóstico, o planejamento dos resultados esperados e a prescrição 
de enfermagem. A cada dia que o paciente realizava a sessão de quimioterapia, a 
enfermeira o avaliava, buscando identificar a efetividade dos cuidados propostos. À 
medida que estes não respondiam às necessidades do paciente, ela readequava o 
plano terapêutico. Para identificar a efetividade dos cuidados propostos, a enfermeira 
questionava o paciente em relação ao seu bem-estar, aos efeitos colaterais dos fármacos, 
entre outros aspectos colaborativos. 
Esse breve relato demonstra que o processo de avaliação não é realizado isoladamente 
pelo enfermeiro, mas, sim, por intermédio do envolvimento do paciente, que deve ser 
colocado como o centro do processo de cuidar.
Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem2
O processo de avaliação se configura como uma atividade sistemática e 
contínua do acompanhamento dos desfechos derivados das ações de enfer-
magem sobre o paciente, a família, o grupo social ou a coletividade. Esse 
processo se utiliza das anotações de enfermagem como um instrumento de 
captação das ações de enfermagem realizadas e do monitoramento delas, 
juntamente com os indicadores assistenciais que possibilitam a elaboração 
da evolução de enfermagem.
A evolução de enfermagem consiste em uma atividade analítico-crítica 
realizada pelo enfermeiro, que, a partir dos registros de enfermagem e da 
avaliação somativa, verifica a efetividade dos cuidados prestados e o im-
pacto sobre a condição de saúde do paciente (Figura 1) (SÃO PAULO, 2015; 
TAYLOR et al., 2014).
Figura 1. Inter-relação entre os diagnósticos, o planejamento, a prescrição, as anotações 
e a evolução de enfermagem.
Fonte: Adaptada de Rabbit_Photo/Shutterstock.com.
Necessidades 
em saúde a 
serem respondidas.
Diagnóstico
de
enfermagem 
Mudança a ser 
percebida com 
as ações de 
enfermagem.
Cuidados de 
enfermagem 
propostos 
e aprazados.
Prescrição
de
enfermagem 
Registro 
dos cuidados 
realizados.
Anotações
de
enfermagem 
Análise crítica 
dos cuidados 
prestados frente 
ao estado de 
saúde do paciente.
Evolução
de
enfermagem 
Necessidades em saúde
Planejamento
dos 
resultados 
esperados 
Indicadores assistenciais
Os indicadores são defi nidos como um método de medida, cujo resultado 
é comparado a um critério preestabelecido (SÃO PAULO, 2015; TAYLOR 
et al., 2014). A clareza em relação a essa defi nição é importante, uma vez 
que a proposição de um indicador, sem o consenso em relação ao critério de 
comparação, não agrega valor ao cuidado prestado ao paciente.
3Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem
Um paciente idoso está acamado e segue em internação hospitalar devido a um agravo 
no sistema respiratório. Durante a avaliação de enfermagem, ele foi diagnosticado com 
Dor aguda, uma vez que o paciente relatou à enfermeira presença de dor moderada.
Diante desse diagnóstico de enfermagem, os resultados esperados foram planejados 
e a prescrição de enfermagem foi elaborada. Para monitorar a efetividade dessas ações, 
a enfermeira propôs os seguintes indicadores: Dor relatada; Duração dos episódios 
de dor; Agitação; Irritabilidade; e Expressões faciais de dor. No dia seguinte, porém, 
ao reavaliar o paciente, a profissional não analisou as medidas desses indicadores, 
tampouco os comparou aos resultados esperados planejados.
A partir do apresentado, fica evidente que, devido ao fato de a enfermeira ter aplicado 
as etapas da SAE, ela não considerou a execução da reavaliação constante do paciente, 
pois não se utilizou continuamente dos indicadores previamente propostos. Portanto, 
a proposição isolada dos indicadores, sem o uso adequado deles — no sentido de 
agregarem qualidade à assistência ao paciente —, não se traduz em melhores práticas 
de cuidados, o que reitera a obrigatoriedade de o enfermeiro se apropriar de todo 
o processo de avalição da assistência de enfermagem, a qual engloba a proposição 
dos indicadores assistenciais para o monitoramento, a mensuração e a comparação 
deles com os critérios propostos.
A proposta do uso de indicadores é essencial ao se pensar no monitoramento 
das ações de enfermagem presentes no plano de cuidados, o que remete à 
ideia de os resultados esperados serem ou não confirmados. Esses resultados 
podem ser classificados em quatro tipos: cognitivos, psicomotores, afetivos 
e fisiológicos (Figura 2) (TAYLOR et al., 2014). 
Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem4
Figura 2. Tipos de resultados em saúde.
Fonte: Adaptada de Fireofheart/Shutterstock.com.
Resultados 
cognitivos
Têm o objetivo 
de analisar se o 
paciente e/ou a rede 
de apoio/família 
compreendeu os 
conhecimentos 
compartilhados. 
Exemplo: o paciente 
relatou como 
o medicamento 
deve ser ingerido.
Resultados 
psicomotores
Seu objetivo é 
analisar se o 
paciente e/ou a rede 
de apoio/família 
aprendeu um novo 
comportamento 
ou atitude.Exemplo: o filho 
de um paciente 
aceitou visitá-lo diante 
da iminência da 
morte, apesar das 
desavenças 
do passado.
Resultados
afetivos
Têm o objetivo de 
analisar mudanças 
em valores, crenças e 
atitudes do paciente. 
Exemplo: o paciente 
verbalizará valorização 
de sua saúde em 
grau suficiente para 
praticar novos 
comportamentos 
de saúde para 
prevenir a recorrência 
da úlcera na perna.
Resultados 
fisiológicos
Têm o objetivo 
de analisar se 
houve mudança 
na condição 
clínica do 
paciente. 
Exemplo: a pressão 
arterial sistêmica 
do paciente 
normalizou.
Taxonomia NOC
Ao considerar a existência de tipologias de resultados de enfermagem, os 
indicadores assistenciais devem se propor a mensurar a efetividade dos des-
fechos das ações de enfermagem prescritas e presentes no plano de cuidados. 
Para tanto, quando a Universidade de Iowa, na década de 1990, propôs a 
NOC, estabeleceu-se que cada um dos resultados listados deveria dispor de 
indicadores para avaliar esse resultado por meio da Escala de Likert com cinco 
pontos de mensuração (JOHNSON et al., 2013).
Dessa forma, foram sistematizados mais de 400 resultados, cada um com 
5 a 15 indicadores de monitoramento, o que denota a robustez e o esforço da 
Enfermagem em organizar as suas práticas por meio da proposição de um 
padrão internacional de desfechos e indicadores de monitoramento (JOHN-
SON et al., 2013; MOORHEAD et al., 2016). Esse posicionamento permite 
que o enfermeiro e os demais membros da equipe multidisciplinar avaliem e 
quantifiquem o estado de saúde do paciente, da família e de um grupo social 
e/ou uma coletividade (SÃO PAULO, 2015).
5Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem
Um paciente do sexo masculino, de 42 anos, buscou atendimento em uma Unidade 
de Pronto Atendimento referindo dor no peito e falta de ar repentina. Em entrevista 
com a enfermeira, ele relatou que está em processo de separação da esposa e que 
está preocupado com os filhos e a condição do casal. Em exame físico, apresentou 
pressão arterial sistêmica 168x120 mmHg, frequência cardíaca de 106 bpm, frequência 
respiratória de 19 ipm e sudorese em face e mãos. Os exames complementares ele-
trocardiograma e enzimas cardíacas se mostraram dentro do padrão de normalidade.
A partir dessa situação, a enfermeira elegeu o diagnóstico de enfermagem de 
ansiedade como o que melhor retrata a necessidade em saúde do paciente, sendo 
assim, ela planejou o seguinte resultado esperado, segundo a taxonomia NOC: Redução 
da ansiedade. Em seguida, a profissional propôs a avaliação do Nível de ansiedade 
por meio de indicadores NOC:
  ansiedade verbalizada;
  pressão arterial aumentada;
  frequência cardíaca aumentada;
  sudorese.
Esses indicadores são organizados, segundo a taxonomia NOC, conforme quadro 
a seguir.
Indicador
Avaliação 
no ato da 
coleta de 
dados
Meta de 
enfermagem
Avaliação 
após 2 
horas
Avaliação 
após 
4 horas
Ansiedade 
verbalizada
1 5 Aguardar 
evolução
Aguardar 
evolução
Pressão 
arterial 
aumentada
4 5 Aguardar 
evolução
Aguardar 
evolução
Frequência 
cardíaca 
aumentada
4 5 Aguardar 
evolução
Aguardar 
evolução
Sudorese 3 5 Aguardar 
evolução
Aguardar 
evolução
Gradação do indicador: 1 = grave; 2 = substancial; 3 = moderado; 4 = leve; 5 = nenhum.
Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem6
Indicadores de gestão do cuidado
Além dos indicadores atrelados ao desfecho dos cuidados de enfermagem, 
há os vinculados à gestão do processo de cuidar e que são utilizados como 
indicadores de qualidade assistencial. Nesse sentido, quando se pensa em 
qualidade em saúde, esta deve ser compreendida como um conjunto de atributos 
que envolvem a resolubilidade dos serviços de saúde, a alocação efi ciente 
dos recursos, a assistência segura e isenta de riscos, a satisfação do usuário 
e, em última análise, o valor agregado nessa cadeia produtiva de cuidados 
(CQH, 2012).
No contexto da qualidade em saúde, três conceitos são importantes: eficácia, efetividade 
e eficiência. Eficácia é quando uma determinada intervenção é analisada em condições 
ideais, como, por exemplo, ao se pensar em um medicamento testado em cobaias, 
ou seja, em situações ideais de temperatura, nutrição, atividade física, repouso, etc. Já 
a efetividade é a análise de uma determinada intervenção em condições reais, ou 
seja, no cotidiano da vida humana, por exemplo, na execução de um determinado 
cuidado de enfermagem, é necessário considerar o estado emocional do paciente para 
verificar se esse cuidado foi efetivo ou não. Por fim, eficiência é quando a intervenção 
é efetiva, mas com o menor custo possível para a sua viabilização (TAYLOR et al., 2014).
Portanto, é inerente à gestão do cuidado garantir a provisão assistencial 
eficiente, ou seja, cuidados que respondam às necessidades em saúde indivi-
duais e/ou coletivas, com o menor custo possível para a sua operacionalização. 
  Resolubilidade dos serviços de saúde: destacam-se os indicadores de 
monitoramento dos desfechos de enfermagem, considerando, inclusive, 
as metas de enfermagem propostas.
  Alocação eficiente dos recursos: a SAE colabora ao propor a identi-
ficação e a resposta assertiva às necessidades em saúde individuais e 
coletivas, evitando desperdícios e ausência de recursos.
  Assistência segura e isenta de riscos: a SAE contribui de forma sig-
nificativa, ao compreender a provisão de cuidados de forma processual 
e sistêmica, garantindo segurança e qualidade assistencial.
7Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem
  Satisfação do usuário: considerada como o mapeamento da experiência 
do paciente e sua rede de apoio/família durante o processo assistencial, 
a qual deve ser percebida como qualidade.
Diante do apresentado, fica evidente que, para garantir a manutenção da 
qualidade na assistência de enfermagem, esses elementos devem permear 
as práticas da equipe de enfermagem. Corroborando essa ideia, em 2012, o 
Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), formado por enfermeiros, 
como desdobramento do Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), 
publicou o Manual de Indicadores de Enfermagem do NAGEH, no qual são 
propostos indicadores de gestão do cuidado de enfermagem com o objetivo de 
auxiliar na qualificação dos serviços de saúde (CQH, 2012). Os indicadores 
assistenciais de monitoramento da gestão do cuidado de enfermagem são:
  incidência de queda de paciente;
  incidência de extubação não planejada de cânula endotraqueal;
  incidência de saída não planejada de sonda oro/nasogastrenteral para 
aporte nutricional;
  incidência de lesão por pressão — Unidade de Internação de Adultos;
  incidência de lesão por pressão — Unidade de Terapia Intensiva de 
Adultos;
  incidência de lesão de pele;
  incidência de erro de medicação;
  incidência de quase falha relacionada ao processo de administração 
de medicação;
  incidência de flebite;
  incidência de extravasamento de contraste;
  incidência de extravasamento de droga antineoplásica em pacientes em 
atendimento ambulatorial;
  incidência de extravasamento de droga antineoplásica em pacientes 
internados;
  incidência de perda de cateter central de inserção periférica;
  incidência de perda de cateter venoso central;
  incidência de instrumentais cirúrgicos com sujidade.
É fundamental compreender que esses indicadores têm o objetivo de opor-
tunizar a gestão global dos cuidados providos ao paciente, com vistas a garantir 
uma assistência segura e que se traduza em qualidade, a qual deve permear 
todo o processo de cuidar.
Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem8
Desafios da Sistematização da Assistência de 
Enfermagem 
Para operacionalizar a SAE, o enfermeiro enfrenta alguns desafi os que me-
recem atenção com pontos de refl exão para proposição de mudanças. Entre 
esses desafi os, destaca-se a difi culdade de uso da SAE como:
  ferramenta intelectual— uma vez que, para muitos enfermeiros, 
técnicos e auxiliares de enfermagem, bem como outros profissionais, 
a SAE se configura como uma atividade isolada do processo multi-
disciplinar de cuidado e de natureza legal, e não como um método 
essencial para embasar as práticas de enfermagem. Essa ideia traz em 
si um grande desafio quando se reflete sobre a necessidade de uma 
maior difusão da relevância da SAE para responder às necessidades 
em saúde individuais e coletivas.
  documento formal e universal que possibilita o registro das ações 
realizadas pela equipe de enfermagem junto a indivíduos, famílias, 
grupos sociais e coletividades — ocorre pela falta de compreensão dos 
estabelecimentos de saúde em considerar a SAE não como processo 
burocrático, mas como um processo que agrega valor ao cuidado dis-
pendido ao indivíduo e ao coletivo.
  método que pode ser utilizado para além do ambiente hospitalar — 
denota a sua potencialidade de uso em outros ambientes, como atenção 
domiciliária, ambulatorial, apoio ao diagnóstico e à terapêutica, pronto 
atendimento, entre outros.
Diante do apresentado, é mandatório que o enfermeiro internalize a SAE 
como um potente método para garantir a assistência segura, isenta de riscos e 
que se traduza em qualidade, colocando o paciente como o centro do cuidado 
em saúde e tendo postura profissional tecnocientífica sólida e crítico-reflexiva 
sobre a realidade em que o cuidado se materializa.
9Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem
CQH. Manual de indicadores de enfermagem NAGEH. São Paulo: APM/CREMESP, 2012.
JOHNSON, M. et al. Ligações NANDA-NOC-NIC: condições clínicas suporte ao raciocínio 
e assistência de qualidade. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
MOORHEAD, S. et al. NOC Classificação dos Resultados de Enfermagem. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2016.
SÃO PAULO. Conselho Regional de Enfermagem. Processo de enfermagem: guia para a 
prática. São Paulo: Coren-SP, 2015. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/sites/
default/files/SAE-web.pdf. Acesso em: 1 jul. 2019.
TAYLOR, C. R. et al. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de 
enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
VAUGHANS, B. W. Fundamentos de enfermagem desmistificados: um guia de aprendizado. 
Porto Alegre: AMGH, 2012.
Leituras recomendadas
BRAGA, A. T.; PENA, M. M.; MELLEIRO, M. M. Métrica de indicadores assistenciais de 
hospitais certificados. Revista de Enfermagem UFPE On line, v. 12, n. 3, p. 665−675, 
2018. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/
view/230715/28018. Acesso em: 1 jul. 2019.
MELLO, B. S. et al. Resultados de enfermagem para avaliação da dor de pacientes em 
cuidado paliativo. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 72, n. 1, p. 64−72, 2019. Disponí-
vel em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v72n1/pt_0034-7167-reben-72-01-0064.pdf. 
Acesso em: 1 jul. 2019.
OSMARIN, V. M. et al. Indicadores clínicos para avaliar o conhecimento de pacientes 
com úlcera venosa. Acta Paulista de Enfermagem, v. 31, n. 4, p. 391−398, 2018. Dispo-
nível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v31n4/1982-0194-ape-31-04-0391.pdf. Acesso 
em: 1 jul. 2019.
Etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem10