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Qual o seu nível de Autoestima/Como você se sente em relação ao seu nível de autoestima e 
autoconfiança? 
Alto 
Moderado 
Baixo 
 
Você prática alguma atividade física? 
Sim 
Não 
 
ou 
 
Você tem algum hábito de autocuidado regular, como exercícios físicos, meditação ou hobbies 
relaxantes? 
a) Sim, prático regularmente 
b) Sim, ocasionalmente 
c) Não, nunca pratiquei 
 
Você possui uma alimentação saudável? 
sim 
não 
mais ou mesnos 
 
ou 
 
Você consome alimentos nutritivos regularmente? 
Sim, minha dieta é principalmente composta por alimentos nutritivos. 
Não, minha dieta consiste principalmente em alimentos processados e pouco saudáveis. 
 
Como você julga que está sua saúde mental no momento? 
Boa 
Ruim 
Péssima 
 
Você tem se sentido muito nervoso(a), ansioso ou depressivo ultimamente? 
a) Nunca 
b) Raramente 
c) Às vezes 
d) Frequentemente 
 
Você faz ou já fez terapia? 
sim 
não 
 
Você tem conseguido dormir bem, descansar e ter momentos de lazer? 
sim 
não 
 
ou 
 
Você tem dificuldade em dormir ou em manter um padrão de sono regular? 
a) Nunca 
b) Raramente 
c) Às vezes 
d) Frequentemente 
 
Com que frequência você se permite desconectar de dispositivos eletrônicos e redes sociais para 
preservar sua saúde mental? 
a) Nunca 
b) Raramente 
c) Às vezes 
d) Frequentemente 
 
Você se sente apoiado por amigos e familiares? 
Sim 
Não 
 
 
 
Com que frequência você se conecta com outras pessoas? 
Diariamente 
Algumas vezes por semana 
Uma vez por semana 
Raramente

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