Avaliação Odontológica em Hematologia

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ATUAÇÃO ODONTOLÓGICA EM 
ONCOLOGIA, HEMATOLOGIA E 
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
UNIDADE III
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO 
MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM 
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
Atualização
Neisiana Barbieri Zapellini
Elaboração
Alexandra Fontes da Costa
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
UNIDADE III
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS 
HEMORRÁGICOS ...................................................................................................................................................................................5
CAPÍTULO 1
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS ....................................................................................................................................................... 5
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DENTÁRIA ............................................................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 3
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO.......................................................................................................................................... 15
REFERÊNCIAS ...............................................................................................................................................21
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UNIDADE III
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS 
E AVALIAÇÃO MÉDICA 
E ODONTOLÓGICA 
EM PACIENTES 
COM DISTÚRBIOS 
HEMORRÁGICOS
CAPÍTULO 1
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS
Além das condições hematológicas congênitas, também verificamos a presença de 
alterações adquiridas, que também poderão intervir no tratamento odontológico. 
A vitamina K é essencial para a formação dos fatores de coagulação II, VII, 
IX e X, sendo utilizada para o tratamento e/ou prevenção de sangramentos. A 
deficiência dos fatores de coagulação que dependem da vitamina K é a alteração 
adquirida mais comum. Os fatores II (protrombina), VII, IX e X são produzidos 
no fígado, e a síntese de suas formas ativas requer a vitamina K. Entre esses 
fatores, o fator VII é o que possui a meia-vida mais curta (três a cinco horas), 
e o prolongamento do tempo de protrombina é a primeira anormalidade 
laboratorial observada em pacientes com deficiência de fatores de coagulação 
dependentes da vitamina K. 
A deficiência pode resultar de uma inabilidade do fígado em sintetizar esses fatores 
ou da deficiência de vitamina K causada por anticoagulantes por via oral, da má 
absorção, ou de antibioticoterapia crônica. 
Alterações adquiridas
Doença hepática
Alterações graves no fígado podem comprometer a síntese de diversos fatores de 
coagulação, como os fatores II VII, IX e X, dependentes da vitamina K, bem como 
os fatores I e V. Nesses casos, a administração de vitamina K por via parenteral é 
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ineficaz, já que a deficiência dessa vitamina ocorre não pela falta da vitamina em si, 
mas pela incapacidade do fígado em sintetizá-la. 
Anticoagulantes orais 
Os anticoagulantes do tipo cumarínicos têm a função de inibir a ação da vitamina 
K por competição. A cumarina é usada na clínica para a prevenção de eventos 
tromboembolíticos. Os pacientes que devem utilizá-la são os com tromboflebite 
venosa profunda, fibrilação atrial crônica, embolia pulmonar, trombos murais e 
doenças cerebrovasculares. 
A terapia anticoaguladora é usualmente controlada pela determinação seriada 
do tempo de protrombina (RNI). Na maioria dos casos, o tempo de protrombina 
é mantido em uma faixa de uma e meia a duas vezes o valor-controle. O efeito 
desses anticoagulantes pode ser revertido por meio de transfusões de plasma 
fresco congelado ou pela administração de vitamina K. 
Terapia pela heparina
A heparina é um anticoagulante administrado por via endovenosa. Tem ação 
de início rápido, sendo utilizada para pacientes hospitalizados com distúrbios 
tromboembolíticos. Age acelerando a inativação da trombina. A terapia com 
heparina pode ser orientada pelo controle do tempo de tromboplastina parcial. 
Na maioria dos casos, o tempo de tromboplastina parcial é mantido em 50 a 65 
segundos, em comparação com o valor normal de 25 a 40 segundos. 
Má absorção 
Em pacientes acometidos por doenças intestinais, a absorção de vitamina K está 
comprometida, o que acarretará uma deficiência nos fatores dependentes dessa 
vitamina. 
Avaliação médica prévia 
A avaliação de pacientes com distúrbios hemorrágicos deve ser minuciosa, e a 
história de saúde pregressa é importante: história de sangramento anormal, 
espontâneo, pós-traumático ou pós-cirúrgico; história familiar de doenças 
hemorrágicas; número anormal de plaquetas, tempo de protrombina, tempo 
de tromboplastina parcial ou tempo de sangramento anormais observados, 
geralmente, durante o preparo pré-operatório. 
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O histórico de saúde do paciente é de extrema importância. Sangramentos anormais 
em procedimentos cruentos ou traumas (incluindo procedimentos dentários) e 
sangramento menstrual excessivo fornecem indícios da possível existência de um 
distúrbio hemorrágico. O tipo de sangramento pode, também, fornecer informações 
sobre a etiologia do distúrbio. 
O sangramento, em virtude de uma alteração plaquetária, geralmente envolve 
pequenos vasos superficiais e produz petéquias na pele e nas mucosas. Os defeitos 
da coagulação estão associados a sangramento mais proeminente nos tecidos 
profundos, como o sangramento em uma articulação após um mínimo traumatismo. 
O estudo da história familiar também pode ser revelador, já que pode auxiliar 
no diagnóstico de doenças hereditárias, tais como deficiências dos fatores de 
coagulação e a doença de Von Willebrand. Os pacientes que apresentam história 
familiar positiva de distúrbios hemorrágicos necessitam de uma avaliação 
adicional. 
Na suspeita de um distúrbio hemorrágico, uma reavaliação deve ser realizada. 
Pacientes com doença hepática podem ter dificuldades na síntese de fatores de 
coagulação. 
Pacientes com diferentes problemas gastrintestinais podem apresentar má absorção 
e deficiência de vitamina K. Os pacientes com deficiências dietéticas podem ter 
deficiências de Vitamina B12 ou folato e produção reduzida de plaquetas devido a 
comprometimento da função da medula óssea. 
Alcoolismo também é um sinal de alerta, pois esses pacientes, assim como os que 
possuem cirrose, estão sujeitos a distúrbios hemorrágicos, pois podem possuir 
disfunção hepática, limitando a síntese dos fatores da coagulação; apresentar uma 
deficiência dietética de vitamina K, vitamina B12 ou folato; e revelar um aumento da 
destruição das plaquetas, em virtude de um hiperesplenismo. 
Em vários outros casos, a hemostasia pode estar comprometida por uma 
enfermidade. Os pacientes com lesões malignas disseminadas podem apresentar 
insuficiência da medula, causada pela infiltração tumoral. Os pacientes com 
uremia e doenças mieloproliferativas podem revelar disfunção plaquetária. 
Esses pacientes devem ter toda a sua prescrição de medicamentos revista e 
estudada, já que algumas drogas, como os anticoagulantes, possuem efeitos óbvios 
na hemostasia. Outras, como a aspirina, têm efeitos menos previsíveis. 
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Alguns indivíduos são sensíveis à aspirina e apresentam sangramento anormal 
após sua ingestão, anormalidade que persiste durante todo o tempo de vida das 
plaquetas afetadas (sete a dez dias). Outros medicamentos que podem afetar a 
hemostasia incluem as drogas citotóxicas e os anti-inflamatórios não esteroides. 
Como avaliação complementar, deve-se incluir uma avaliação laboratorial com a 
contagem plaquetária, o tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial 
(TTP) eo tempo de sangramento, exames que podem detectar quase todos os 
defeitos hemostáticos significativos. 
Nos pacientes com uma contagem plaquetária diminuída (menos de 100.000/mm3), 
é importante avaliar se isso ocorre devido à redução na produção de plaquetas ou 
ao aumento de sua destruição. Os pacientes com tempo de protrombina prolongado 
apresentam anormalidades na via extrínseca. Na maioria dos casos, o defeito é 
secundário à deficiência de fatores da coagulação, hereditária ou adquirida. 
Os pacientes com tempo de tromboplastina parcial prolongado apresentam 
anormalidades na via intrínseca. Novamente, o defeito é, em geral, secundário 
a uma deficiência de fatores da coagulação. Nos pacientes com tempo de 
sangramento prolongado, exames especiais podem ajudar na determinação da 
natureza do defeito plaquetário. 
Nos pacientes com coagulopatia, podem ser feitos ensaios de fatores específicos, 
tanto para identificar o fator deficiente como para determinar o grau de deficiência. 
Com uma história cuidadosa e avaliação laboratorial, é possível determinar a 
natureza do distúrbio hemorrágico e permitir o tratamento médico.
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CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DENTÁRIA
Todos os pacientes devem ser avaliados rotineiramente em relação a possíveis 
distúrbios hemorrágicos. O questionário médico deve incluir perguntas sobre 
equimoses fáceis, sangramento ou problemas de coagulação. O sangramento 
menstrual excessivo, epistaxes frequentes ou sangramento inusitado após trauma 
ou cirurgia fornecem indicação de possíveis distúrbios hemorrágicos. É necessário 
ainda incluir perguntas específicas sobre sangramento excessivo após exodontia ou 
cirurgia periodontal. 
A história familiar de distúrbios hemorrágicos também precisa ser registrada. 
Além disso, os medicamentos do paciente devem ser revistos, fazendo-se perguntas 
específicas em relação à ingestão de aspirina e a tratamento com anticoagulante. 
Os pacientes, muitas vezes, esquecem-se de relatar a aspirina como medicamento. 
Além disso, como existem mais de 200 compostos que contêm aspirina 
disponíveis no mercado, os pacientes podem não saber que a estão tomando. 
No questionário dentário, é necessário que o paciente relate todos os 
medicamentos utilizados para que se exclua a possibilidade de estar ocorrendo 
o uso de aspirina como um composto secundário. 
Durante o exame dentário, o dentista precisa estar alerta para os dados físicos 
sugestivos de distúrbios hemorrágicos. Equimoses, petéquias e sangramento sem 
causa aparente são motivos para a realização de exames que podem revelar possíveis 
distúrbios hemorrágicos. 
Finalmente, antes de cirurgias dentárias de médio e grande porte, os pacientes 
devem ser submetidos a exames de rotina para identificação de possíveis diáteses 
hemorrágicas. Em caso de dados clínicos ou histórias que levem à suspeita de 
sangramento, é recomendada a avaliação laboratorial. 
Os exames devem incluir a contagem das plaquetas, o TP, o TTP e o tempo de 
sangramento. Esses exames podem ser executados em ambulatórios de hospitais 
ou em laboratórios comerciais e poderão identificar quase todas as diáteses 
hemorrágicas significativas. 
Com base na história, nos exames clínicos e de laboratório, os pacientes podem ser 
agrupados em três categorias, conforme veremos nos próximos itens.
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Pacientes de baixo risco 
 » Ausência de histórico de distúrbios hemorrágicos, exame e parâmetros de 
sangramento normais. 
 » História inespecífica de sangramento expressivo, mas com parâmetros 
de sangramento normais (a contagem plaquetária, TP, TTP e tempo de 
sangramento normais excluem clinicamente distúrbios hemorrágicos 
significativos). 
Pacientes de moderado risco 
 » Uso crônico de anticoagulantes por via oral e TP na faixa terapêutica (uma e 
meia a duas vezes o valor-controle). 
 » Uso contínuo de aspirina. 
Pacientes de alto risco 
 » Histórico conhecido de distúrbios hemorrágicos: trombocitopenia, 
trombocitopatia e defeitos dos fatores da coagulação. 
 » Pacientes com distúrbios hemorrágicos revelados, mas que apresentam 
contagem plaquetária, TP, TTP ou tempo de sangramento anormais. 
Quando o dentista atende um paciente que possui um distúrbio hemorrágico, o 
médico do paciente deve ser consultado, e a conduta para o tratamento dentário 
discutida em detalhe. A gravidade do defeito hemorrágico desempenha um papel 
importante no tratamento do paciente. 
O que apresenta trombocitopenia leve é tratado diferentemente do que tem uma 
contagem plaquetária inferior a 10.000/mm3. O paciente com 40% de atividade 
do fator VIII é tratado diferentemente daquele com atividade de menos de 3%. 
A natureza do defeito também influencia nas decisões terapêuticas. Um paciente 
com trombocitopenia secundária a um período recente de quimioterapia terá 
recuperação da medula óssea em poucas semanas. Por outro lado, um paciente 
com trombocitopenia como resultado de hiperesplenismo provavelmente não terá 
melhora na contagem de plaquetas, com o tempo. 
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Portanto, será conveniente adiar a terapia dentária eletiva no primeiro paciente, 
até a recuperação da medula óssea, e é mais apropriado tratar o segundo paciente 
com transfusão de plaquetas imediatamente antes dos procedimentos dentários. 
Finalmente, os planos cirúrgicos devem ser traçados de modo a permitir hemostasia 
ótima. Deve-se cuidar para a remoção de fragmentos ósseos, a reposição de tábuas 
alveolares lingual e vestibular após exodontias, manipulação cuidadosa de tecidos 
moles, sutura firme de retalhos mucoperiosteais e emprego judicioso da pressão 
local e dos auxiliares da coagulação (Gelfoam, anestésicos locais com vasoconstritor 
e trombina tópica). 
Em todos os pacientes com distúrbios hemorrágicos, devem ser evitados a aspirina, 
os medicamentos contendo aspirina e os anti-inflamatórios não esteroides. 
Orientações específicas 
O tratamento dentário deve obedecer à etiologia do distúrbio hemorrágico e à 
categoria de risco do paciente.
Pacientes de baixo risco 
Não correm grande risco de sangramento e podem ser tratados no esquema normal. 
Pacientes de moderado risco
Encontram-se em terapia que pode afetar a hemostasia, sendo necessárias 
modificações no regime terapêutico antes do tratamento dentário eletivo. 
Pacientes em tratamento com anticoagulantes
Os anticoagulantes estão entre os tipos de medicamentos mais utilizados na 
clínica médica. Normalmente são prescritos para pacientes de risco para o 
tromboembolismo venoso ou para os que apresentam doença cardíaca isquêmica, 
fibrilação atrial, acidente vascular encefálico e portadores de próteses valvares 
cardíacas (VOLPATO, 2016; BREIK, 2014). 
Sua classificação ocorre de acordo com a via de administração, podendo ser orais 
ou parenterais. Os de uso parenteral são representados pela heparina sódica e seus 
derivados, empregados quase que exclusivamente em ambiente hospitalar. Já no 
grupo dos anticoagulantes orais, podemos citar a varfarina sódica, que é, por sua vez, 
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antagonista da vitamina K. No Brasil, é comercializada com os nomes de Marevan, 
Coumadin e Varfine. 
Apesar de sua eficácia na prevenção de eventos tromboembólicos, o uso clínico da 
varfarina apresenta algumas desvantagens para o médico e paciente, tais como:
 » seus níveis terapêuticos são atingidos de forma lenta, manifestando-se 
dentro das primeiras 24 horas após sua administração, embora o efeito 
máximo possa ser retardado em 72 a 96 horas, mantendo-se por quatro ou 
cinco dias;
 » necessidade frequente de monitorizar o estado de anticoagulação e, 
consequentemente, de se ajustar a dose do medicamento;
 » risco de múltiplasinterações adversas com outros fármacos e certos alimentos, 
especialmente os ricos em vitamina K (aspargo, brócolis, couve, espinafre, 
repolho etc.).
Novos anticoagulantes orais estão sendo considerados como possíveis substitutos 
da varfarina. São eles a dabigatrana (Pradaxa), um inibidor direto da trombina, 
rivaroxabana (Xarelto) e apixabana (Eliquis), que agem inibindo o fator Xa 
da coagulação sanguínea. Todos já foram aprovados pela Anvisa, com base 
nos resultados de ensaios clínicos bem controlados em todo o mundo, sendo 
indicados para reduzir o risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial e tratar o 
tromboembolismo venoso (VOLPATO, 2016; LITTLE, 2012). 
Como vantagens em relação à varfarina, esses novos anticoagulantes orais atingem 
níveis sanguíneos terapêuticos de forma rápida, não necessitam de monitoramento, 
agem diretamente contra apenas um dos fatores da coagulação (trombina ou 
fator Xa) e possuem interações limitadas com medicamentos e alimentos. Porém, 
apesar de boas alternativas terapêuticas, também apresentam desvantagens, 
como a necessidade do acompanhamento da função renal, o que pode até mesmo 
contraindicar seu uso. 
A literatura científica já dispõe de artigos recentes com recomendações acerca 
do manejo cirúrgico odontológico de pacientes fazendo uso desses novos 
anticoagulantes (VOLPATO, 2016; BREIK, 2014; LOPES-GALINDO, 2015). 
Apesar disso, até o presente momento, não há consenso entre os diferentes 
Conselhos de Medicina e Odontologia sobre protocolos para o atendimento dos 
usuários desses medicamentos em relação aos procedimentos odontológicos 
invasivos. 
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ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS | UNIDADE III
Como a varfarina sódica ainda é o anticoagulante mais empregado na clínica médica 
atualmente, suscitando maior interesse por parte da classe odontológica, esse artigo 
é direcionado exclusivamente aos cuidados para com os pacientes que dela fazem 
uso de forma crônica. Inicialmente, o cirurgião-dentista deve ter ciência de que a 
varfarina sódica provoca alterações no tênue equilíbrio da balança hemostática, ou 
seja, entre a coagulação e a anticoagulação sanguínea. 
Qualquer mudança expressiva nesse equilíbrio pode proporcionar, por um lado, 
maior risco de fenômenos tromboembólicos e, por outro, graves hemorragias 
(MAFFEI, 2002). Por esse motivo, os médicos devem fazer um acompanhamento 
dos efeitos da varfarina para manter um nível ideal de anticoagulação, o que é 
feito, em geral, a cada 30 a 60 dias. 
O tempo de protrombina (TP), ou tempo de atividade da protrombina (TAP), e 
seu derivado, o índice internacional normalizado, também conhecido como razão 
normalizada internacional (RNI), são exames laboratoriais para avaliar a via 
extrínseca da coagulação, ou seja, para determinar a tendência de coagulação do 
sangue. 
Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral, o TAP 
não fornecia a padronização desejada. As tromboplastinas utilizadas (inicialmente 
de tecido humano, hoje provenientes de tecido animal) geravam resultados que 
variavam de forma importante em comparações entre os laboratórios de análises 
clínicas. 
Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde, o Comitê Internacional 
de Trombose e Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em 
Hematologia estabelecem a recomendação para a utilização mundial do ISI 
(International Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em RNI 
(MAFFEI, 2002). 
Portanto, a RNI é obtida por meio de um cálculo que divide o valor do TAP 
encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas 
normais, elevados ao ISI. Na prática, ele passa a funcionar como um TAP 
padronizado para todos os laboratórios de análise clínica. 
Uma RNI igual a 1 indica que o sangue apresenta coagulação normal. Já uma 
RNI igual a 3 significa que a droga está exercendo uma ação anticoagulante três 
vezes maior que o normal. A maioria dos pacientes tratados com anticoagulantes 
precisa manter a RNI entre 2 e 4, um estado que reduz o risco de trombose sem 
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causar uma anticoagulação perigosa. Valores acima de 5 indicam anticoagulação 
exagerada e, a partir daí, quanto maior o valor da RNI, maior o risco de hemorragia 
espontânea, inclusive de acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos 
(MAFFEI, 2002). 
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CAPÍTULO 3
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O protocolo apresentado a seguir leva em consideração as opiniões e os achados 
de alguns autores (VAN DARMIEN, 2009; CARTER, 2003; SVESSON, 2013), bem 
como as recomendações do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 
USP/Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo, com as devidas adaptações 
para a clínica odontológica (D’AMICO, 2003). 
Planejamento inicial
Na anamnese, obter informações sobre o estado de saúde geral do paciente, por 
meio de história médica completa, para saber se a condição é estável. Avaliar a 
presença de comorbidades, como doença hepática ou renal, desordens da medula 
óssea etc. No planejamento do tratamento cirúrgico odontológico, a troca de 
informações com o médico é imprescindível, que deverá avaliar o risco/benefício 
da manutenção, alteração ou suspensão da terapia anticoagulante. 
Em pacientes que apresentam RNIs estáveis, é aceitável que a RNI seja avaliada 
72 horas antes das cirurgias bucais. Caso contrário, ela deve ser avaliada no dia 
anterior ou no mesmo dia da intervenção. 
Quando a RNI for menor do que 3,5, em geral, não é necessário alterar a dose 
ou suspender o uso da varfarina, em caso de procedimentos cirúrgicos de menor 
invasividade. 
Quando a RNI for igual ou maior do que 3,5, e um procedimento cirúrgico mais 
complexo estiver sendo planejado, ou nas urgências odontológicas, quando a 
expectativa é de que a intervenção possa gerar sangramento excessivo, deve-se 
considerar o atendimento em ambiente hospitalar, após avaliação médica. 
Medidas pré e transoperatórias
 » Por se tratar de pacientes de risco para eventos cardiovasculares, considerar 
o uso de um benzodiazepínico para o controle da ansiedade (midazolam 7,5 
mg ou alprazolam 0,5 mg), em dose única, 30 minutos antes do início do 
procedimento. Nos idosos, optar pelo lorazepam 1 mg, duas horas antes da 
consulta, pela menor incidência de efeitos paradoxais.
 » Para prevenir a hiperalgesia e controlar o edema e a êmese, prescrever 
dexametasona (dose única de 4 a 8 mg), uma hora antes do procedimento.
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 » Após a antissepsia extrabucal, fazer bochecho com 15 ml de uma solução de 
digluconato de clorexidina 0,12%, durante um minuto.
 » Empregar pequenos volumes de uma solução anestésica local com epinefrina, 
nas concentrações de 1:100.000 ou 1:200.000.
 » Evitar bloqueios anestésicos regionais.
 » Na mandíbula, prefira a técnica infiltrativa ou intraligamentar, com o uso da 
articaína 4% (com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000).
 » Evitar traumatismos físicos desnecessários.
 » Restringir a instrumentação periodontal e cirurgias de acesso para áreas 
menores.
 » Quando houver indicação de inserção de implantes múltiplos, agendar um 
maior número de sessões.
 » Em caso de sangramento aumentado, o tamponamento com gaze geralmente é 
suficiente para contê-lo. Caso contrário, pode ser considerado o uso de esponja 
hemostática de gelatina liofilizada (Gelfoam, Hemospon), reabsorvível pelo 
organismo.
 » As suturas devem ser oclusivas. 
Cuidados pós-operatórios
 » Higienização bucal cuidadosa (mas eficiente), evitar esforço físico e exposição 
ao sol, alimentação líquida ou pastosa (hiperproteica).
 » Para o controle da dor pós-operatória, optar pela dipirona sódica ou pelo 
tramadol.
 » Remover as suturas não reabsorvíveis após quatro a sete dias.
 » Não prescrever ouaplicar medicamentos via intramuscular, pelo risco de 
hemorragia e formação de equimoses ou hematomas.
 » Em caso de sangramento excessivo, em ambiente domiciliar, caso o 
tamponamento com gaze estéril não dê resultado, prescrever uma solução 
de ácido tranexâmico 4,8% (Transamin, Hemoblock), um inibidor da 
fibrinólise, para a realização de bochechos, durante um período de 48 horas. 
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ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS | UNIDADE III
Uso de antibióticos
Em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas ou outras condições de 
risco para a endocardite bacteriana, o emprego de uma única dose profilática de 
amoxicilina ou clindamicina não requer alterações na terapia anticoagulante. 
Pacientes que requerem terapia antibiótica com maior duração de tempo devem 
ter a RNI avaliada após dois ou três dias (VOLPATO, 2016). 
Interações medicamentosas adversas
Alguns medicamentos de uso odontológico podem interagir com a varfarina 
sódica, potencializando ou reduzindo sua ação, ou seja, podem aumentar os 
riscos de sangramento excessivo ou favorecer a trombose e suas consequências, 
respectivamente. 
Deve-se evitar o uso de ácido acetilsalicílico e paracetamol, anti-inflamatórios não 
esteroides, cefalosporinas, eritromicina, azitromicina, tetraciclinas, ciprofloxacina 
e metronidazol. O médico que trata do paciente deve ser consultado antes da 
prescrição desses medicamentos (VOLPATO, 2016). 
Cirurgia em paciente com anticoagulantes
Segundo estudo realizado por MOUCHEREK et al. (2015), a literatura consultada 
revela o quanto é controversa a conduta terapêutica que se deve tomar diante de 
pacientes odontológicos usuários de anticoagulante oral. A relação risco-benefício 
vem sendo estudada, e o risco de tromboembolismo versus o risco de hemorragia 
trouxe diversas dúvidas e levou à busca pela melhor opção de tratamento para o 
paciente. 
Diante dos estudos revisados, observa-se uma nova conduta no que diz respeito 
aos tratamentos cirúrgicos orais em pacientes usuários de anticoagulantes orais. A 
manutenção da terapia anticoagulante vem sendo priorizada, associada ao uso dos 
princípios de técnica cirúrgica atraumática, ao valor de INR do paciente dentro 
do considerado aceitável, de maneira geral, inferior a 4,0, e ao uso de medidas 
hemostáticas locais, para reduzir o risco de acidentes hemorrágicos. 
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UNIDADE III | ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
Pacientes em terapia crônica pela aspirina 
O uso crônico da aspirina pode ocorrer por diversos motivos. Ela pode ser usada 
como um analgésico para controlar a sintomatologia dolorosa com diversas causas, 
pode ser usada em pacientes com artrite, ataques isquêmicos passageiros e, em 
alguns casos, para prevenir o infarto do miocárdio. 
Esses pacientes devem passar por uma determinação do tempo de sangramento 
antes do tratamento dentário eletivo. 
A ingestão de aspirina aumenta muito pouco o tempo de sangramento na maioria 
dos pacientes, e o efeito hemostático, em geral, é relativamente ligeiro. 
Porém, em alguns pacientes, pode ocorrer uma sensibilidade anormal à aspirina, 
levando a um tempo de sangramento prolongado, ultrapassando o limite da 
normalidade. Em casos de um prolongamento mínimo (menos de dois minutos 
além do limite normal), alguns procedimentos odontológicos sem trauma e que 
não provocarão sangramento excessivo podem ser realizados após uma avaliação 
médica do paciente. 
Procedimentos como bloqueio do nervo mandibular, raspagem, procedimentos que 
podem induzir a um sangramento gengival significativo, assim como as cirurgias 
dentárias, devem ser adiados. 
Um tempo de sangramento dentro dos limites normais permite a execução da terapia 
dentária. A aspirina só deve ser recomeçada depois da cicatrização adequada dos 
tecidos moles e da redução, ao mínimo, do risco de sangramento pós-operatório, 
o que geralmente requer proibição do uso de aspirina durante alguns dias a uma 
semana após a cirurgia. E poderá ser necessário usar substitutos da aspirina, como 
o salicilato de sódio ou outros analgésicos brandos, devendo os anti-inflamatórios 
não esteroides ser evitados, pois podem provocar efeitos similares sobre a função 
das plaquetas. 
Os anti-inflamatórios não esteroides também podem ter um efeito semelhante ao 
da aspirina. A função plaquetária alterada é mais passageira e pode passar dentro 
de seis horas após a ingestão do medicamento. 
O controle apropriado dessas drogas pode envolver a suspensão por um dia 
antes do tratamento planejado, a determinação do tempo de sangramento no dia 
do procedimento, e a conduta segundo o resultado. É importante salientar que 
a ingestão de álcool, após uma dose de ácido salicílico ou anti-inflamatório não 
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ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS | UNIDADE III
esteroide, pode aumentar sensivelmente o impacto dessas drogas no tempo de 
sangramento. 
Achados bucais 
As equimoses e as petéquias são as manifestações bucais comuns nos pacientes 
com distúrbios hemorrágicos. Sua localização mais frequente é em uma superfície 
mucosa. Nos distúrbios hemorrágicos, o sangramento gengival espontâneo pode ser 
o sintoma que o cirurgião-dentista pode encontrar. 
Em resumo, é necessário o uso do conhecimento adquirido para realização de uma 
boa anamnese inicial, um estudo da história familiar, a análise do histórico de 
saúde do paciente, para que haja respaldo no tratamento odontológico. 
Evita-se, assim, a exposição a riscos desnecessários. Ao menor indício de doenças 
hematológicas, devemos lançar mão de uma avaliação laboratorial que poderá 
esclarecer as dúvidas pendentes. 
Em se observando alterações, esse paciente deve ser encaminhado para o médico 
especialista para seu tratamento e acompanhamento de sua enfermidade. 
Avaliação em relação à terapia também deve ser realizada, lembrando-se que algumas 
medicações podem levar a um quadro temporário de distúrbios na hemostasia 
sanguínea dos pacientes, o que mesmo assim pode ser prejudicial e perigoso no 
exercício de nossa profissão e também um risco de problemas aumentado para a 
saúde do paciente. 
Tabela 10. Fatores gerais, sistêmicos e locais que elevam o risco de sangramento pós operatório.
Fatores gerais, sistêmicos e locais que elevam o risco de sangramento pós-operatório em 
pacientes anticoagulados
Tipo Fatores gerais
Nível terapêutico RNI>4
Instabilidade dos níveis terapêuticos de anticoagulação
Duração de tratamento anticoagulantes orais
Doenças Diabetes Mellitus
Anemia
Coagulopatias
Infecção por HIV
Doenças renais
20
UNIDADE III | ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS E AVALIAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
Fatores gerais, sistêmicos e locais que elevam o risco de sangramento pós-operatório em 
pacientes anticoagulados
Tipo Fatores gerais
Doenças hepáticas
Neoplasias malignas
Alteração na absorção da vitamina K
Idade > 65 anos
 
 
Medicamentos
Ácido acetilsalicílico
Antibióticos (cefalosporina, amoxicilina, penicilina, azitromicina, rifampicina, 
sulfonamidas)
Ácido mefenâmico
Salicilatos
Anti-inflamatórios não esteroidais
Diazepan
Valproato sódico
Antiplaquetários
Medicamentos que interferem com absorção da vitamina K
Haloperidol
Clorpromazina
Antidepressivos tricíclicos
Fatores locais Doença periodontal
Processos infecciosos
Instabilidade do coágulo
Fonte: Beirne, 2005. 
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	UNIDADE iii
	Alterações adquiridas e avaliação médica e odontológica em pacientes com distúrbios hemorrágicos
	Capítulo 1
	Alterações adquiridas
	Capítulo 2
	Avaliação Dentária
	Capítulo 3
	Protocolo de Atendimento
	Referências