Atuação Odontológica em Transplante

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ATUAÇÃO ODONTOLÓGICA EM 
ONCOLOGIA, HEMATOLOGIA E 
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
UNIDADE IV
PACIENTES TRANSPLANTADOS
Atualização
Neisiana Barbieri Zapellini
Elaboração
Alexandra Fontes da Costa
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
UNIDADE IV
PACIENTES TRANSPLANTADOS ......................................................................................................................................................5
CAPÍTULO 1
ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE 
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS .............................................................................................................................. 5
CAPÍTULO 2
CONDIÇÕES BÁSICAS À REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO 
HEMATOPOIÉTICAS .................................................................................................................................................................. 11
CAPÍTULO 3
COMPLICAÇÕES ......................................................................................................................................................................... 13
CAPÍTULO 4
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO ....................................................................................................................................... 16
REFERÊNCIAS ...............................................................................................................................................29
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UNIDADE IVPACIENTES 
TRANSPLANTADOS
CAPÍTULO 1
ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM PACIENTE 
SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO 
HEMATOPOIÉTICAS
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (mais comumente conhecidas 
como medula óssea) atualmente é o tratamento consolidado de escolha, por 
vezes curativo, para doenças do sistema hematopoiético que levem à sua 
alteração ou até mesmo à sua falência. Isso pode ocorrer pela infiltração de 
células leucêmicas na medula óssea, pela presença de tumores sólidos malignos 
ou não malignos, por doenças do sistema imune ou também pela alteração da 
produção de componentes sanguíneos (BENZINELLI, 2010).
Tipos de transplantes de células-tronco hematopoiéticas 
 » Autólogo: procedimento no qual o paciente recebe a própria medula.
 » Alógeno: o paciente recebe a medula de um doador histocompatível 
(familiares, bancos de medula óssea ou em bancos de cordão umbilical).
 » Singênico: as células para o transplante são obtidas a partir de um irmão 
gêmeo idêntico, portanto, são perfeitamente compatíveis com o paciente. São 
transplantes incomuns, com toxicidades e complicações mínimas. 
As células-tronco
As células-tronco podem ser classificadas de acordo com a sua origem ou com a sua 
capacidade de diferenciação. As embrionárias possuem a característica totipotente, 
com capacidade de se especializar em qualquer tipo de célula do organismo, 
formando qualquer tecido. As células-tronco hematopoiéticas ou adultas possuem 
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
características pluripotentes e são capazes de gerar os tipos celulares que constituem 
o tecido/órgão onde estão situadas, sendo progressivamente mais diferenciadas e 
com menor capacidade proliferativa em relação às células-tronco embrionárias.
Sabe-se que as células-tronco em seus estágios de desenvolvimento possuem 
diferenças na capacidade de se renovar e também de se diferenciar. As células-tronco 
embrionárias são as mais indiferenciadas e com potencial de originar qualquer 
tipo de tecido. Enquanto isso, as células-tronco hematopoiéticas ou adultas têm a 
capacidade de originar a tipos celulares mais limitados e possuem pouca capacidade 
de renovação. 
As células-tronco hematopoiéticas ou adultas (CTH) são células que possuem a 
capacidade de se autorrenovar e se diferenciar em células especializadas do tecido 
sanguíneo e do sistema imune. Elas normalmente são obtidas através da medula 
óssea, do cordão umbilical ou do sangue periférico, detalhados no próximo tópico. 
Entretanto, em questões terapêuticas, as CTH são as células que vêm sendo utilizadas 
na terapia celular e que mais têm conseguido resultados positivos ao longo dos 
anos no tratamento de doenças malignas e benignas em crianças e adultos. 
Um paciente normorreativo produz diariamente aproximadamente 2,5 bilhões 
de hemácias, 2,5 bilhões de plaquetas e 1 bilhão de leucócitos por quilo de 
peso corporal (ROBBINS, 2013). Já quando diferenciadas no sistema imune, 
transformam-se em linfócitos B e T. 
Nos casos de pacientes que possuem alterações ou falência do sistema hematológico, 
como já citado, faz-se necessário o transplante de células-tronco hematopoiéticas 
(TCTH), comumente conhecido como transplante de medula óssea. 
Basicamente, esse processo se dá com a coleta dessas células e sua posterior 
reinfusão. O TCTH pode transfundir CTH de qualquer doador e de qualquer 
origem para um receptor com a finalidade de reconstituir o sistema hematopoiético 
(PETTI, 2013). 
Fontes de células-tronco hematopoiéticas 
Medula óssea 
Coletada por meio de múltiplas punções da medula do doador, normalmente da 
crista ilíaca. O uso da medula óssea como fonte de células, especialmente para 
terapia em cardiomiopatias, tem alguns pontos desfavoráveis, tais como o risco 
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PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
em relação ao procedimento da coleta, a possibilidade de formação de trombos, 
se induzida à mobilização no sangue periférico, e a dificuldade no uso para o 
tratamento da doença isquêmica aguda. 
Entre os pontos favoráveis ao uso da medula óssea está a possibilidade do 
transplante autólogo e de não haver necessidade de criopreservação da amostra 
para uso posterior, podendo-se obter uma grande quantidade de células, que, no 
caso dos transplantes com células-tronco hematopoiéticas, em geral, é suficiente 
para o sucesso do transplante (RIVARD, 1999). 
É um procedimento seguro, sob anestesia peridural ou geral, porém desconfortável 
para o doador, cujas principais complicações seriam hematomas locais e anemia. 
O índice de complicações graves desse procedimento é baixo, girando em torno 
de 0,4%. Essas complicações ocorrem em sua maioria em doadores com história 
de doença prévia, e metade delas pode ser atribuída à anestesia. A maioria dos 
doadores recebe alta 24 horas após a coleta. A reposição de ferro oral é recomendada 
por um período de 30 dias (HOROWITZ, 2000). 
Coleta de células-tronco periféricas (CTHP) 
As concentrações de células-tronco periféricas são pequenas, e a possibilidade 
de coleta ocorre após a estimulação de colônias, o que aumenta o percentual das 
CTHP no sangue periférico. Geralmente a coleta se inicia após o quinto dia de 
estimulação e após a dosagem da quantidade de CD34 no sangue periférico. 
É um procedimento seguro, confortável para o doador, o que possibilita a coleta 
ambulatorialmente. O inconveniente da coleta de CTHP é a coleta de quantidades 
maiores de linfócitos T em relação à coleta da medula óssea, o que em um 
transplante alogênico aumenta o risco de doença enxerto contra hospedeiro 
(DECH), que apresenta alto índice de mortalidade. 
Sangue do cordão umbilical humano (SCUH)
No cordão umbilical, há uma enorme quantidade de células-tronco. Logo 
após o parto, esse sangue que é rico em células-tronco pode ser drenado. Esse 
procedimento deve ser realizado da forma mais cuidadosa possível e por equipe 
especializada. As células serão armazenadas em um recipiente compatível para o 
procedimento e congeladas. Podendo ser utilizadas para um transplante posterior.
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
O procedimento pode ser realizado tanto em partos naturais quanto em partos 
cesariana. Também são coletados alguns mls do sangue de vasos que circundam 
a placenta. As células-tronco do cordão umbilical proporcionam células mais 
jovens do que as encontradas no sangue periférico e na medula óssea. É uma 
forma muito fácilde conseguir as células-tronco, visto que não há necessidade de 
medicamentos para mobilização das células como ocorre para a coleta das células 
no sangue periférico e estará disponível de forma imediata quando for necessário.
Indicação
Atualmente, o emprego de transplante de medula óssea como terapêutica vem 
crescendo no mundo. Anualmente, na Europa, ocorrem cerca de 40000 TCTH 
(EBMT, 2014). Abaixo, segue a lista divulgada pelo Ministério da Saúde pra 
indicações para esse tipo de transplante (Portaria n. 2.600, de 21 de outubro de 
2009). 
Tabela 11. Indicações para Transplante Alogênico Aparentado.
Transplante Alogênico Aparentado (doador da família)
Transplante Alogênico Aparentado de medula óssea:
 » leucemia mieloide aguda;
 » leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico;
 » leucemia linfoide aguda Ph+;
 » leucemia mieloide crônica;
 » anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
 » síndrome mielodisplásica, incluindo a leucemia mielomonocítica crônica;
 » imunodeficiência celular primária;
 » talassemia major;
 » mielofibrose primária em fase evolutiva;
 » leucemia linfoide crônica;
 » mieloma múltiplo;
 » linfoma não Hodgkin indolente;
 » Doença de Hodgkin quimiossensível.
Transplante Alogênico Aparentado de sangue periférico:
 » leucemia mieloide aguda;
 » leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico;
 » leucemia linfoide aguda Ph+;
 » leucemia mieloide crônica;
 » síndrome mielodisplásica, incluindo a leucemia mielomonocítica crônica;
 » talassemia major;
 » mielofibrose primária em fase evolutiva;
 » leucemia linfoide crônica;
 » mieloma múltiplo;
 » linfoma não Hodgkin indolente;
 » Doença de Hodgkin quimiossensível.
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PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
Transplante Alogênico Aparentado (doador da família)
Transplante Alogênico Aparentado de sangue de cordão umbilical:
 » leucemia mieloide aguda;
 » leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico;
 » leucemia linfoide aguda Ph+;
 » anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
 » síndrome mielodisplásica, incluindo a leucemia mielomonocítica crônica;
 » imunodeficiência celular primária;
 » talassemia major;
 » mielofibrose primária em fase evolutiva;
 » linfoma não Hodgkin indolente;
 » doença de Hodgkin quimiossensível.
Fonte: Ministério da Saúde, 2009. 
Tabela 12. Indicação para Transplante Autólogo de medula óssea e sangue periférico.
Transplante Autólogo de medula óssea e sangue periférico
Leucemia mieloide aguda
Linfoma não Hodkin
Doença de Hodkin quimiossensível
Mieloma múltiplo
Tumor de célula germinativa
Neuroblastoma
Fonte: Ministério da Saúde, 2009. 
Tabela 13. Indicações para Transplante Alôgenico não Aparentado.
Transplante Alogênico Não Aparentado (doador desconhecido)
Transplante Alogênico Não Aparentado de medula óssea:
 » Leucemia mieloide aguda;
 » Leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico;
 » Leucemia linfoide aguda Ph+;
 » Leucemia mieloide crônica;
 » Anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
 » Síndrome mielodisplásica, incluindo a leucemia mielomonocítica crônica;
 » Imunodeficiência celular primária;
 » Osteopetrose;
 » Mielofibrose primária em fase evolutiva.
Transplante Alogênico Não Aparentado de sangue periférico:
 » Leucemia mieloide aguda;
 » Leucemia linfoide aguda /linfoma linfoblástico;
 » Leucemia linfoide aguda Ph+;
 » Leucemia mieloide crônica;
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
Transplante Alogênico Não Aparentado (doador desconhecido)
 » Síndrome mielodisplásica, incluindo a leucemia mielomonocítica crônica;
 » Imunodeficiência celular primária;
 » Osteopetrose;
 » Mielofibrose primária em fase evolutiva.
Transplante Alogênico Não Aparentado de sangue de cordão umbilical:
 » Leucemia mieloide aguda;
 » Leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico;
 » Leucemia linfoide aguda Ph+;
 » Anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
 » Síndrome mielodisplásica, incluindo a leucemia mielomonocítica crônica;
 » Imunodeficiência celular primária;
 » Osteopetrose;
 » Mielofibrose primária em fase evolutiva
Fonte: Ministério da Saúde, 2009. 
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CAPÍTULO 2
CONDIÇÕES BÁSICAS À REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE DE 
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Para que um transplante de células-tronco hematopoiéticas seja realizado, é 
necessário: 
 » que as condições clínicas do paciente sejam adequadas, não apresentando 
nenhuma disfunção grave de órgãos ou sistemas; 
 » existir a disponibilidade de células para a realização do procedimento (medula, 
SCU, células periféricas previamente congeladas ou doador compatível); 
 » que o TCTH seja considerado o melhor tratamento para a doença; sendo uma 
doença neoplásica, esta deve estar em remissão;
 » o paciente deve ter adequadas condições familiares, psicológicas e 
socioeconômicas para que haja o devido acompanhamento recomendado 
pós-transplante. 
A equipe multidisciplinar que participará do procedimento deve ser composta por:
 » médicos e enfermeiras com treinamento e experiência em TCTH;
 » psicóloga, nutricionista, assistente social. 
O hospital no qual o TCTH será realizado deve disponibilizar: 
 » quarto individual, de preferência com ar-condicionado com filtros HEPA (de 
alta eficiência); 
 » banco de sangue com capacidade para congelar e descongelar células, para 
realizar aféreses e fornecer hemoderivados irradiados e filtrados com rapidez e 
em quantidade suficiente;
 » profissionais de outras especialidades, como dermatologia, patologia, 
infectologia gastroenterologia, radiologia, radioterapia, cirurgia e psiquiatria;
 » serviço de diagnóstico por imagem;
 » serviço de patologia clínica que realize exames de rotina e exames especiais 
como dosagem de ciclosporina sérica, antigenemia para CMV (CASTRO JR, 
2001). 
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
Regime de condicionamento 
Para promover a mieloablação, erradicar a doença de base e também induzir 
imunossupressão, são necessários regimes preparatórios, chamados regimes 
de condicionamento, que habitualmente utilizam altas doses de quimioterapia, 
associadas, ou não, à irradiação corpórea total (ICT). 
A destruição medular, no sentido de se “criar espaço” para implantação da nova 
medula, é controversa. Não há confirmação experimental da necessidade da 
criação do espaço e, nesse sentido, a reconstituição da medula pode ser mais rápida 
quando são utilizados condicionamentos menos agressivos (não mieloablativos) 
quando comparada com aqueles plenamente ablativos (SOUZA, 2010). 
Os objetivos
 » Imunossupressão – adequada para prevenir rejeição. 
 » Citorredução – erradicar ou controlar a neoplasia (dispensável se a doença 
foi adequadamente controlada com terapia prévia). 
 » “Espaço” para as CTH – permitir que as células do doador enxertem 
efetivamente. 
O condicionamento
 » Intensidade Alta: ablativo, mieloablativo, mieloablativo tradicional. 
 » Intensidade Reduzida: não mieloablativo, intensidade reduzida, ablação 
mínima, mini transplante. 
Os condicionamentos podem ser chamados de Mieloablativos quando a toxicidade 
implicar citopenias irreversíveis e dependentes do suporte de células-tronco para 
a recuperação da hematopoiese, ou não mieloablativos, quando as citopenias são 
menos importantes e a medula óssea pode se recuperar independentemente da 
infusão de células-tronco. Os regimes de Intensidade Reduzida seriam aqueles 
intermediários e não classificados nos anteriores (BACIGALUPO, 2009). 
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CAPÍTULO 3
COMPLICAÇÕES
Infecções
As infecções são as complicações mais frequentes no TCTH, e o risco de ocorrência 
aumenta nos regimes mieloablativos. A imunossupressão, neutropenia prolongada, 
quebra da barreira cutânea ou de mucosas são fatores que aumentam o risco de 
ocorrência de infecções. 
O desenvolvimento das terapias de suporte, agentes antibacterianos, virais, fúngicos 
e principalmente métodos de diagnóstico de agentes infecciosos contribuíram 
muito para a melhora de resultados alcançados ultimamente. 
Mucosite oral
É uma das mais frequentes e debilitantes complicaçõesdo TMO, geralmente mais 
intensa nos regimes mieloablasivos. É de grande interesse da área odontológica. 
Entre 75 e 80% dos pacientes submetidos a essa terapia desenvolvem a mucosite 
oral. Esse risco pode ser significativamente aumentado quando o paciente faz uso de 
Melfalan ou quimioterapia associada a radioterapia no corpo inteiro (SCHUBERT, 
2007). 
A quebra da barreira mucosa eleva o risco de infecções secundárias. A Odontologia 
tem papel fundamental na prevenção ao aparecimento dessa enfermidade desde a 
profilaxia que se inicia no período pré-transplante com a avaliação odontológica, 
durante a internação com a adequada higienização oral, acompanhamento 
odontológico, analgesia até o período pós transplante com a realização de 
laserterapia de baixa intensidade. Esses fatores melhoram muito a tolerabilidade 
dos pacientes e elevam a sua qualidade de vida. 
DECH aguda 
Desenvolve-se a partir de linfócitos T alorreativos do doador. É a complicação mais 
temida, atinge principalmente pele, trato gastrointestinal e fígado, e o tratamento 
preconizado é a imunossupressão. Frequentemente acomete mais os pacientes 
submetidos a doadores com menor compatibilidade. A DECH aguda manifesta-se 
a partir da pega do enxerto, podendo ocorrer por definição até o dia +100 após o 
transplante. 
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
A profilaxia é feita com drogas como ciclosporina, metotrexate e tacrolimus. 
Usualmente, a DECH grau I não é tratada. Doenças grau II a III são tratadas com 
a associação de metil-prednisolona. Em caso de doença grave, o prognóstico é pior, 
e pode-se utilizar Micofenolato mofetil e Antitimoglobulina humana. Abaixo, segue 
tabela demonstrando a classificação e suas alterações na DECH. 
Quadro 5. Classificação da DECH e suas alterações.
Grau Pele Fígado Intestino
I Exantema maculopapular < 25% da 
superfície corporal
Bilirrubina entre 2-3 mg/dl Diarreia 500-1000 ml/dia ou 
280 –555 ml/m²/dia
II Exantema maculopapular entre 25 e 
50% da superfície corporal
Bilirrubina entre 3-6 mg/dl Diarreia 500-1000 ml/dia ou 
555 –883 ml/m²/dia
III Eritroderma generalizado Bilirrubina entre 3-6 mg/dl Diarreia >1500ml/dia ou> 
833 ml/m²/dia
IV Descamação e bolha Bilirrubina >15 mg/dl Dor intensa e íleo paralítico
Fonte: Castro Jr., 2001. 
DECH crônica 
Esta é a complicação mais grave encontrada e ocorre entre 30% a 70% dos 
pacientes. Pode surgir até um ano após a realização do transplante, entretanto há 
casos que se desenvolvem após muitos anos, sendo a maior causa de morbidade 
e mortalidade tardia dos pacientes transplantados. A patogênese se dá a partir 
do ataque mediado por células T do doador às células do receptor devido às 
diferenças nos antígenos de histocompatibilidade. 
As manifestações clínicas dessa complicação podem ser restritas a um único local 
ou se disseminar pelos órgãos. Entre os locais mais acometidos no momento do 
diagnóstico estão a pele, a boca e o fígado. Como escolha terapêutica principal 
temos a imunossupressão com uso de corticoides sistêmicos.
As características da DECH crônica, se parecem com muitos aspectos das síndromes 
autoimunes como: esclerodermia, síndrome de Sjogren, imunodeficiência crônica 
etc. Na maioria dos casos os sintomas surgem dentro de três anos após o transplante 
e em 70% dos casos são precedidos de uma história de DECH aguda. Um mesmo 
paciente pode ter características de DECH crônica e aguda, dessa forma, não é 
recomendado que o diagnóstico diferencial seja realizado apenas pelo tempo 
decorrido após o transplante.
Meios de diagnóstico da DECH crônica:
 » Distinção da DECH aguda.
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PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
 » Presença de pelo menos um sinal clínico diagnóstico de DECH crônica ou 
a presença de pelo menos uma manifestação distinta não encontrada em 
DECH aguda. Deve ser confirmada por biópsia, testes laboratoriais, exames 
radiológicos, no mesmo ou outro órgão.
 » Exclusão de outros diagnósticos possíveis. Ex: doenças auto imunes.
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CAPÍTULO 4
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO
O papel do cirurgião-dentista é importante no pré-transplante, no decorrer 
e no pós-tratamento. Pacientes submetidos ao transplante de células-tronco 
hematopoiéticas apresentam, em grande porcentagem, alterações maxilofaciais 
causadas pelo regime de condicionamento associado ou não à radioterapia e 
também ao uso de imunossupressores. 
Para que os efeitos colaterais sejam controlados, é imprescindível que a intervenção 
odontológica obedeça a requisitos de diagnóstico e tratamento embasados, nos 
quais o conhecimento dos eventos é importante para determinar as condutas e o 
momento mais adequado para cada abordagem. 
O acompanhamento desse paciente dentro do campo de ação da Odontologia 
deve considerar diversos fatores, como: o estado geral do paciente, as condições 
bucais, o tipo de procedimento que será realizado (cruento ou não), o tempo 
disponível para a execução da adequação bucal, a doença base e a modalidade 
terapêutica a ser adotada. 
O diagnóstico, sempre que possível, deve ser realizado por meio de exame físico da 
boca e anexos associados a exames de imagem, como radiografias ou tomografias de 
feixe cônico (SANTOS, 2018). 
Lembrando que pacientes imunodeprimidos estão mais suscetíveis a infecções de 
origem bucal. Por isso, estas devem ser evitadas a qualquer custo. Porém, caso 
ocorram, devem ser resolvidas o mais rapidamente possível, evitando qualquer 
comprometimento do tratamento e seu resultado.
As complicações bucais mais comumente relatadas nesses pacientes nos períodos 
pré, durante e pós-transplante são: dor, infecções odontogênicas, hemorragias, 
disgeusia, disfagia, xerostomia e hipossialia, mucosite oral, doença enxerto 
contra hospedeiro, neoplasias malignas e osteonecrose dos maxilares associada 
a medicamentos. Em crianças, ainda há relatos de distúrbios no crescimento 
craniofacial e desenvolvimento dentário. 
Atendimento prévio 
No atendimento prévio ao paciente que será submetido ao TCTH, é necessária a 
realização de um excelente preparo de boca, sendo primordial a eliminação de 
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PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
focos de infecção, seja de origem dentária ou periodontal, bacteriana, fúngica 
ou viral, além de remoção de fatores potencialmente traumáticos. Essas ações 
buscam minimizar as complicações decorrentes da terapia imunossupressora à 
qual os indivíduos são submetidos. 
Para a fase pré-transplante, o cirurgião-dentista deve ter em mente que o 
paciente será submetido a um tratamento agressivo e deve-se evitar que 
qualquer intercorrência odontológica traga mais malefícios a ele. Exemplo: 
restos radiculares, bolsas periodontais, lesões periapicais e próteses parciais 
removíveis são considerados sítios de alojamento de patógenos oportunistas que 
podem ser gatilhos de infecção durante a imunossupressão (BARRACH, 2015). 
Pensando dessa forma, cárie e a doença periodontal devem ser tratadas, 
entretanto se houver limitantes de tempo e fatores de gravidade, pode-se optar 
pela exodontia de dentes comprometidos. Essa opção visa eliminar os patógenos 
potencialmente agressores, tendo em vista a imunossupressão proveniente do 
tratamento quimioterápico mieloablativo.
Cárie e doença periodontal 
Cáries mais profundas só devem ser tratadas nos casos em que haja certeza 
absoluta da eliminação de todo o tecido contaminado e da eliminação de qualquer 
patógeno. Não se podendo garantir essas condições, o tratamento indicado será a 
exodontia. Nos casos das restaurações, estas devem estar em perfeitas condições. 
Em casos de fraturas, infiltrações ou bordos cortantes, estes devem ser corrigidos. 
Em caso de presença de bolsas periodontais profundas que, para a manutenção 
da saúde periodontal, necessitem de raspagens sucessivas ou cujos elementos 
possuam o prognóstico duvidoso, a remoção também é a conduta de escolha. Devido 
ao momento em que o paciente enfrentará a adesão ao tratamento periodontal, 
estaprovavelmente ficará comprometida, podendo acarretar danos graves à sua 
condição de saúde. 
A indicação de escovas com cerdas macias e agentes antimicrobianos auxiliares à 
base de digluconato de clorexidina a 0,12% não alcoólica deve ser feita em todas as 
fases do tratamento. O fio dental deve ser usado com cuidado para não machucar a 
gengiva. 
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
Procedimentos cirúrgicos
Quando necessárias, as extrações dentárias devem ser realizadas de maneira 
a causar o menor trauma e o menor dano aos tecidos envolvidos, visando à 
integridade das mucosas a fim de promover uma cicatrização de preferência por 
primeira intenção. 
O planejamento pré-cirúrgico deve levar em consideração a possibilidade da 
necessidade da administração de antibioticoterapia para evitar o desenvolvimento 
de bacteremia, infecções e sangramentos.
Em relação à remoção de terceiros molares, não há consenso entre autores. Alguns 
defendem que todos os dentes inclusos ou semi-inclusos devam ser removidos. 
Já outros defendem que apenas aqueles com potencial para desenvolvimento de 
pericoronarite ou com a alguma condição infecciosa devam ser removidos. 
Pacientes pediátricos 
Assim como em pacientes adultos, os pacientes pediátricos devem seguir as 
mesmas regras de conduta e avaliação. Obviamente, deve-se considerar a fase de 
esfoliação dentária e riscos de infecção próprios da idade. Orientação de higiene 
para o paciente e seus cuidadores e uso de antissépticos próprios para a idade 
devem ser realizados pelo profissional. 
Os efeitos tardios da quimioterapia no desenvolvimento dentário e esquelético 
também devem ser monitorados. 
Profilaxia antibiótica
Os cuidados a serem adotados no atendimento odontológico devem levar em 
consideração se o paciente já está ou não sob o efeito de quimioterápicos. Na 
vigência dessa terapia, os procedimentos cruentos, como extrações dentárias e 
raspagens periodontais, devem ser realizados com o respaldo da antibioticoterapia 
profilática. Alguns autores inclusive recomendam a profilaxia antibiótica nos casos 
em que o paciente esteja em uso de cateter venoso central. 
Período durante o TCTH
Durante o período do TCTH, será fundamental o conhecimento por parte do 
cirurgião-dentista da toxicidade das drogas quimioterápicas, dos mecanismos e 
as implicações da terapia antineoplásica. Isso norteará sua conduta e o ajudará a 
prevenir, reconhecer e manejar possíveis alterações maxilofaciais. 
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PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
Nesse momento, procedimentos odontológicos devem ser realizados com extrema 
cautela e, de preferência, deve ser executado apenas o que for da mais alta urgência, 
como o controle de infecção ou em casos em que haja um comprometimento da 
saúde geral do paciente. 
Nos casos de procedimentos cirúrgicos, como ressaltado por diversas vezes, a 
antibioticoterapia torna-se imprescindível. 
Infecções bacterianas, virais e fúngicas
Tanto a cárie como a doença periodontal são as infecções bacterianas bucais 
bastante comuns. Devido às alterações salivares e de paladar, seus riscos de 
desenvolvimento estão aumentados. E tanto a alteração do fluxo salivar como da 
qualidade da saliva são grandes responsáveis por esse aumento. 
Estudos apontam que a diminuição do fluxo salivar (< 1,0 ml/min saliva estimulada) 
pode ser considerada fator de risco de cárie (MICKENAUTSCH, 2005). Sabe-se 
ainda que a diminuição do fluxo salivar aliada ao aumento da viscosidade da saliva é 
fator relacionado à presença de doença periodontal em idosos (HIROTOMI, 2006). 
Também devido à grande alteração no paladar, muitos pacientes podem sentir 
necessidade de consumir uma dieta rica em açúcar, e este promove a adesão 
de patógenos no biofilme dental, acelerando o processo da doença. Ações de 
aconselhamento e promoção de higiene bucal são importantes, e avaliações 
periódicas são indicadas. 
Entre as alterações de causa fúngica, a mais frequentemente encontrada é a 
candidíase. Fatores locais, como má higienização, uso de próteses removíveis, 
aparelhos ortodônticos, ressecamento das mucosas e sangramentos bucais, e a 
imunossupressão do paciente fazem com que esse quadro não seja incomum. 
O tratamento consiste no uso tópico de antifúngicos, como a nistatina e miconazol, 
ou sistêmicos, dependendo da gravidade e extensão da infecção, como o fluconazol e 
itraconazol. 
Já em relação a infecções virais, a mais prevalente é causada pelo vírus herpes 
simples, afetando entre 50 e 70% dos pacientes, sendo responsável por altos 
índices de morbidade e mortalidade. O quadro clínico pode se apresentar como 
úlceras dolorosas na região de ápice lingual, lábios e mucosas que frequentemente 
demoram a cicatrizar, comprometendo ainda mais o estado geral do paciente. 
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UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
Por serem mais severas, o diagnóstico clínico dessas lesões nem sempre é 
suficiente, sendo necessários métodos auxiliares, como a citologia esfoliativa 
e o PCR (SANTOS, 2014). A terapêutica envolve usos de antivirais tópicos e 
sistêmicos, como o aciclovir ou valaciclovir, em doses e tempo maiores que as 
usualmente adotadas em pacientes normorreativos, tendo como parâmetro os 
dados do hemograma e sinais clínicos da doença. 
Alterações das glândulas salivares e ressecamento labial
Tanto os medicamentos quimioterápicos quanto a radioterapia podem ter grande 
influência nas alterações das glândulas salivares, tendo como consequência 
a diminuição do fluxo salivar e da qualidade da saliva secretada (aumento da 
viscosidade, diminuição do pH e da concentração de imunoglobinas e bicarbonato). 
A função protetora da saliva fica comprometida, reduzindo a capacidade de 
desmineralização e remineralização das estruturas dentárias, impactando uma 
maior incidência de cáries. Também há mudanças no perfil da microbiota, que se 
torna altamente cariogênica. 
A diminuição do fluxo salivar (hipossialia) interfere diretamente na qualidade de 
vida, pois está diretamente relacionada com dificuldades na mastigação, deglutição, 
fala, ardência bucal, halitose, tosses e engasgos. A indicação de fluoretos em gel ou 
solução para bochechos é uma boa opção. 
Outro problema enfrentado por esses pacientes é o ressecamento da boca e lábios, 
que favorece o rompimento das mucosas, aumentando a possibilidade da entrada 
de patógenos, podendo causar quadros infecciosos de risco para o paciente 
imunossuprimido. 
O uso de umectantes e hidratantes labiais é indicado para controlar essas 
ulcerações, além de proporcionar conforto ao paciente. Produtos à base de 
lanolina purificada tri-hidratada, agentes enzimáticos e saliva artificial podem 
ser usados. 
A lanolina é um produto 100% natural, com baixo risco de desenvolvimento de 
alergias. Sua aplicação é fácil e deve ser feita todas as vezes que o paciente sentir 
necessidade. 
A saliva artificial é uma alternativa de baixo custo e benéfica, pois contém enzimas, 
íons e ajuda a controlar o pH bucal. Porém, normalmente não encontra uma boa 
adesão dos pacientes. Estes normalmente preferem o aumento da ingestão de 
líquidos para umidificar as mucosas bucais. 
21
PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
Embora possam ser usados para formar uma película protetora nos lábios, a vaselina 
e o óleo mineral têm seu uso contraindicado. Isso porque existem associações da 
aspiração das partículas de gordura com quadros de pneumonia, além do potencial 
inflamável da vaselina, o que poderia levar a queimaduras em pacientes que 
necessitam do uso da oxigenioterapia (SANTOS, 2013). 
Disgeusia
É a alteração da percepção do sabor, sendo considerada um dos efeitos colaterais 
das terapias antineoplásicas mais significantes. As alterações do paladar estão 
diretamente relacionadas à diminuição do fluxo salivar e ao efeito da radiação 
e/ou quimioterapia nas papilas gustativas linguais, causando um impacto direto na 
qualidade de vida dos pacientes, que relatam sabor amargo oumetálico persistente. 
Devido à falta de apetite e ao desconforto ao ingerir alimentos, a demanda por 
alimentos pastosos e ricos em sacarose sem a adequada higienização pode levar a 
um aumento da atividade cariogênica. A falta de apetite pode ainda levar o paciente 
a quadros de desnutrição, o que afetará diretamente o curso do tratamento. 
Entretanto, pode-se fazer muito pouco em relação a esse sintoma. É importante e se 
faz necessário que o paciente tenha um acompanhamento profissional nutricional, 
podendo fazer uso de complementos alimentares. Alguns autores recomendam 
suplementos à base de zinco, porém essa suplementação ainda não possui bom 
embasamento científico (NETO, 2016). 
Mucosite
A mucosite oral é inflamação da mucosa bucal e garganta provocada pela ação 
da radiação ionizante e dos quimioterápicos, tendo duração e intensidade 
diretamente relacionadas com a modalidade de tratamento adotada. É um dos 
efeitos colaterais mais importantes e com maior interferência na vida do paciente 
durante o tratamento. 
Clinicamente, apresenta-se, normalmente, como uma área avermelhada, que 
será posteriormente substituída por áreas de ulceração recobertas por uma 
pseudomembrana. Essas áreas de ulcerações podem ocorrer de forma localizada 
ou generalizada, podendo estar colonizadas por bactérias. 
As áreas de ulceração são responsáveis pela sintomatologia dolorosa intensa que 
está muito presente e que afetará a capacidade de alimentação do paciente, o que 
leva a uma interrupção do tratamento por alguns dias para melhora da condição. 
22
UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
Os primeiros sinais podem surgir de 3 a 15 dias após o início do tratamento, sendo 
perceptíveis antes em pacientes submetidos à quimioterapia. É uma condição 
autolimitante, mas pode persistir em pacientes imunossuprimidos (CABALLERO, 
2002; SINGH, 1996). 
Cada ciclo de quimioterapia implica risco de mucosite, e aqueles pacientes 
que apresentaram esse quadro em um ciclo apresentam maiores riscos de 
reapresentá-lo nos ciclos subsequentes (SHAW, 2000; BARASCHA, 2003). O uso 
concomitante de quimio e radioterapia resulta em um quadro de mucosite mais 
severo e prolongado (SINGH, 1996). 
Vários fatores podem ser levados em consideração em relação ao risco de 
desenvolvimento dessa condição, sua gravidade e sua duração. Entre eles: tipo de 
tratamento do paciente, idade, sexo, predisposição genética, saúde oral e higiene, 
microflora oral, normalidade e função secretora de saliva, alimentação, uso de tabaco 
e álcool e comorbidades (ROSENTHAL, 2009; BARASCHA, 2003). 
Outros fatores importantes de risco são: os locais específicos e área de 
superfície/volume da cabeça, pescoço e mucosa irradiada, a taxa de acumulação 
de dose de radiação, o agente específico da quimioterapia concomitante utilizado 
(ROSENTHAL, 2009). 
Os sintomas podem variar de um ligeiro desconforto até uma dor intensa, 
xerostomia, hipossalivação, disgeusia e disfagia, resultando em anorexia e 
dificuldade da fala. 
A mucosite induzida pela quimioterapia dura geralmente uma semana e tem 
resolução 21 dias após a administração dos quimioterápicos. A induzida pela 
radioterapia permanece pelo menos duas semanas após o término da radioterapia. 
A complicação mais comum é a maior predisposição à bacteremia, septicemia e 
fungemia (CABALLERO, 2002). 
O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas. É preciso estabelecer um correto 
diagnóstico diferencial com outras condições patológicas, o que em alguns casos 
pode ser complicado pelo fato de o sítio com manifestações clínicas ser um sítio 
ideal para infecções secundárias de bactérias, vírus e fungos (CABALLERO, 2002). 
Em relação ao tratamento das complicações orais desse tipo de terapia, consiste 
inicialmente em cuidados paliativos e prevenção de infecções (BARASCHA, 
2003). O controle da dor é fundamental e extremamente necessário. A maioria 
dos pacientes requer analgésicos sistêmicos e tópicos (ROSENTHAL, 2009). 
23
PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
O alívio sintomático dos pacientes com mucosite leve a moderada pode ser 
conseguido por cloridrato de benzidamina. 
Quando é mais grave, um enxaguatório bucal de lidocaína 2% é de grande valor, 
e bochechos de aspirina-mucaína antes das refeições podem ajudar a combater 
disfagia. Prostaglandina também demonstrou aliviar o quadro (SHAW, 2000). 
Outros métodos podem ser utilizados, como: a crioterapia, que causa 
vasoconstricção local, diminuindo o fluxo sanguíneo para a mucosa oral, 
reduzindo assim o dano às células da mucosa principalmente na quimioterapia. 
A laserterapia de baixa intensidade acelera a regeneração tecidual, diminuindo a 
inflamação e a dor (CABALLERO, 2002; HERRSTEDT, 2000). 
A manutenção de higiene oral também é fundamental para reduzir o risco dessas 
e outras complicações. O uso de escova macia da forma mais atraumática possível, 
assim como o uso do fio conforme tolerado, e frequente lavagem com soluções 
brandas tal como solução salina normal, com bicarbonato de sódio, o uso de agentes 
hidratantes, durante e após a radiação, podem ajudar na prevenção e redução de 
sintomas. 
Pode ser que, em algum momento durante o tratamento, seja necessária a 
interrupção do uso de próteses totais ou parciais visando evitar trauma nos 
tecidos. Nos casos de prótese danificadas (quebradas ou coladas), recomenda-se 
a confecção de novas, já que áreas pontiagudas e ásperas podem ferir a mucosa. 
O paciente deve escovar as próteses sempre que se alimentar e não deve dormir 
com elas. É ideal deixá-las imersas em uma solução de uma colher de chá de 
bicarbonato de sódio em meio copo americano de água, cobrindo-as totalmente. 
Pós tratamento
Doença do enxerto contra o hospedeiro
A DECH é a maior causa de morbidade e mortalidade de pacientes submetidos 
ao TCTH. É uma síndrome clínica caracterizada por febre, acometimento cutâneo, 
anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e disfunção hepática. Ocorre devido a 
diferenças nos antígenos de histocompatibilidade secundários. Pode ocorrer nos 
TCTH alogênicos, histocompatíveis, assim como no TCTH singênico, autólogo, 
transplantes de órgãos sólidos que contenham grande quantidade de tecido 
linfoide e em transfusão de hemocomponentes. 
24
UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
A manifestação de DECH após a transfusão de hemocomponentes é conhecida 
como doença enxerto contra hospedeiro transfusional (DECHT). Difere da 
primeira por cursar com pancitopenia secundária à hipoplasia ou aplasia de 
medula óssea, baixa resposta ao tratamento e elevada mortalidade. 
Geralmente ocorre em pacientes que apresentam intensa imunossupressão ou não 
apresentam evidências de imunossupressão, mas compatibilidade do sistema HLA. 
Muitas vezes, a primeira manifestação dessa alteração ocorre na mucosa 
bucal ou ainda nas glândulas salivares, sendo mais uma vez responsabilidade 
do cirurgião-dentista identificar, tratar e reportar à equipe transplantadora o 
surgimento dessa repercussão. 
As manifestações clínicas são observadas por meio de linhas leucoplásicas, 
alternadas com áreas eritroplásicas, podendo haver uma fase de ulceração, 
causando dor. Esse quadro pode levar o paciente à internação para melhorar 
o quadro álgico e promover condições de nutrição, implicando diretamente 
a qualidade de vida do paciente, bem como custos elevados do tratamento 
(EPSTEIN, 2017). 
Já em dorso da língua podem estar presentes papilas atróficas ou placas 
liquenoides; em glândulas salivares, pode comprometer o fluxo e a função salivar, 
trazendo complicações como risco aumentado de cárie, infecções oportunistas e 
ressecamento labial. Áreas de eritema, inflamação, fibrose e ardência bucal também 
são manifestações da DECH encontradas na boca. 
Em casos em que haja a impossibilidade de conclusão de diagnóstico com os sinais 
e sintomas clínicos, faz-se necessária a realização de biópsia. A biópsia deve ser 
realizada preferencialmenteem lábio inferior e deve conter uma área de mucosa 
livre de ulceração e ao menos 5 lóbulos de glândula salivar menor. 
Histologicamente, os achados serão alterações liquenoides com exocitose, infiltração 
linfocítica no parênquima das glândulas e destruição dos ácinos com presença de 
fibrose. 
O tratamento desse quadro se dá a partir da classificação do DECH na mucosa 
bucal (NIH, 2005). Em casos leves, o tratamento preconizado é uso de corticoides 
tópicos, e, em quadros moderados ou graves, o uso de corticoides sistêmicos é o 
recomendado. 
25
PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
Classificação do National Institutes Health (NIH):
 » clássica aguda: ocorre até 100 dias após o transplante;
 » tardia aguda: após 100 dias do transplante e ocorre sempre durante a 
retirada da imunossupressão;
 » clássica crônica: sem características da aguda e sem limite de tempo;
 » síndrome da sobreposição: com características da aguda e crônica, e sem limite 
de tempo. 
A gravidade da DECH é medida por meio do número de órgão envolvidos e pelo 
grau de acometimento de cada órgão:
 » leve: um ou dois órgãos afetados sem comprometimento funcional;
 » moderada: três ou mais órgãos envolvidos sem dano funcional ou sem dano 
significativo;
 » grave: com danos funcionais mais severos. 
Concluindo
A atuação do profissional de Odontologia é de extrema importância na equipe 
multidisciplinar que acompanhará o paciente portador de transplante de 
células-tronco hematopoiéticas. Sua atuação abrange desde o momento do 
diagnóstico até o acompanhamento já no pós-tratamento. 
O aprofundamento dos conhecimentos nas terapias utilizadas, nos mecanismos 
de ação e na fisiopatologia da doença ajudam o profissional a fazer o manejo mais 
adequado desse paciente. 
Os esforços para levar o paciente a um bom estado de saúde bucal, sem focos de 
infecção, com a realização de detalhada orientação de higiene e dieta farão com 
que esse paciente inicie seu tratamento da melhor forma e diminua riscos de 
intercorrências que atrapalhem seu sucesso. 
Após estudarmos esses tópicos, pudemos observar que eles possuem diversos 
pontos em comum. Por isso, discorremos sobre o mesmo assunto algumas vezes 
nos três casos. 
Em resumo, poderíamos dizer que a atuação do cirurgião-dentista é extremamente 
relevante como profissional da saúde, e que este deve estar atento ao paciente 
26
UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
como um todo, e não somente focado na área puramente técnica da profissão. 
Um profissional que está sempre em busca de melhorar sua qualificação e seu 
conhecimento tende a enxergar o paciente de maneira mais ampla e promover 
assim um melhorar tratamento. 
Quando se entende a fisiopatologia das doenças, suas manifestações clínicas e suas 
consequências e complicações, naturalmente se torna capaz de diagnosticá-las e 
tratá-las de maneira mais certeira e prudente. 
É importante lembrar que diversas manifestações orais são fruto de doenças 
sistêmicas que nada têm a ver com aparelho estomatognático, mas que ali se 
mostram por muitas vezes como sinal primário dessas alterações. 
Assim sendo, o cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a ter 
contato com a manifestação clínica de quadro grave e, sim, é seu dever unir todos 
os esforços para diagnosticar e garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento 
devido. 
Também é de grande relevância entender a importância que algumas doenças 
sistêmicas têm na rotina diária de consultório e que podem trazer graves problemas 
em um procedimento tecnicamente simples. 
Como estudamos anteriormente, os pacientes com coagulopatias tendem a ter 
sangramentos importantes. Sendo assim, extrações realizadas nesses pacientes 
devem ser planejadas cuidadosamente, e o contato com o médico hematologista é 
imprescindível. 
Mesmo uma simples exodontia poderá ter que ser realizada em ambiente hospitalar 
com reposição de hemoderivados. Por isso, o conhecimento leva à cautela e 
à prudência, impedindo que nos arrisquemos profissionalmente e também 
arrisquemos a saúde do paciente. Também devemos respeitar nossos limites 
técnicos e de conhecimento e encaminhar estes pacientes sempre que não nos 
sentirmos seguros em atendê-los. 
Quando falamos de pacientes oncológicos, teremos algumas vertentes relacionadas 
à Odontologia. Primeiramente, poderíamos citar o próprio câncer de boca e lábio, 
cujo diagnóstico é de máxima obrigação do cirurgião-dentista. 
Lembrando ainda que não somente o diagnóstico, mas condutas preventivas 
são necessárias, não só no embasamento de conhecimento ao paciente sobre 
hábitos nocivos à sua saúde e que são causadores dessas doenças, como também 
27
PACIENTES TRANSPLANTADOS | UNIDADE IV
no diagnóstico de doenças cancerizáveis, que são um estágio precedente ao 
aparecimento dessas doenças. 
Leucoplasias, eritroplasias e queilite actínica são lesões que possuem diversos graus 
de atipias em seus recortes histológicos e tendem a ter uma progressão, caminhando 
em direção à formação da lesão maligna. 
Ou seja, o diagnóstico dessas lesões poderá impedir o aparecimento do câncer 
nesses pacientes, evitando que estes se submetam a um tratamento agressivo, 
que, no caso da boca, ainda tem um agravante estético enorme, trazendo um 
afastamento social e um dano psicológico enorme para o acometido. Por isso, a 
pauta de prevenção deve estar sempre presente na nossa conduta clínica. 
A boca pode ainda ser local de manifestação secundária de outros cânceres. As 
metástases podem ocorrer e ser diagnosticadas no mesmo momento do tratamento 
do sítio principal, como podem aparecer posteriormente em local longe do sítio 
inicial. 
Tanto nos casos em que o câncer está localizado em boca quando nos casos em 
que ele acomete outras localizações, o paciente será submetido a um tratamento 
para a eliminação das células malignas, porém infelizmente esses tratamentos são 
incapazes de atingir somente as células cancerosas e acabam também atingindo a 
células normais. 
Por isso, os tratamentos de quimio e radioterapia podem curar o paciente, mas 
também serão causadores de inúmeras consequências e sequelas. A radioterapia, 
por exemplo, em casos de câncer de cabeça e pescoço, causará danos muitas vezes 
irreversíveis nos tecidos glandulares, e isso terá uma consequência importante para 
esses pacientes, como a hipossalivação e a xerostomia. 
A radiação nessa área afetará a produção e a qualidade da saliva produzida, e isso 
terá um enorme impacto na qualidade de vida do paciente. A falta de lubrificação 
promovida pela saliva será causadora do aumento do risco de cárie, na presença de 
xerostomia, mudança do paladar, dificuldade de mastigação e deglutição. 
Esses fatores impactam diretamente a qualidade de vida dos pacientes e podem 
ser permanentes. O cirurgião-dentista deve atuar nesses casos prevenindo o 
aparecimento de cáries e tentando minimizar os outros efeitos. 
Talvez a principal consequência oral durante o tratamento antineoplásico seja 
a mucosite, que acomete 100% dos pacientes que sofrem radiação em área de 
28
UNIDADE IV | PACIENTES TRANSPLANTADOS
cabeça e pescoço e mais de 70% dos que passam pelo regime quimioterápico. 
A mucosite é de sintomatologia dolorosa muito importante, e seu quadro é tão 
relevante que pode obrigar o paciente a interromper o tratamento esperando uma 
melhora. A interrupção do tratamento é extremamente danosa para o sucesso 
esperado. 
Assim, condutas que previnam e tratem essas condições são muito bem-vindas 
e ajudam o paciente a ter uma melhor qualidade de vida e diminuir o sofrimento 
durante um tratamento já tão penoso. 
Por isso, devemos nos inteirar da importância do cirurgião-dentista como 
profissional de saúde e de seu papel fundamental na equipe multidisciplinar. 
Estaremos presentes em todas as fases, desde o diagnóstico até o acompanhamento 
desses pacientes ao longo de sua vida, mesmo anos após a descoberta e tratamento 
dessas doenças.29
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	UNIDADE iv
	Pacientes transplantados
	Capítulo 1
	Atuação do cirurgião-dentista em paciente submetido a transplante de células-tronco hematopoiéticas
	Capítulo 2
	Condições básicas à realização de transplante de células-tronco hematopoiéticas
	Capítulo 3
	Complicações
	Capítulo 4
	Atendimento odontológico
	Referências