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CURSO TREINO COGNITIVO e comportamental para idosos Material de Estudo Professora Responsável: Psicopedagoga Jéssica Cavalcante www.institutoneuro.com.br TREINO COGNITIVO e comportamental para idosos Curso com carga horária de 60 horas. Elaborado e ministrado por Jéssica Cavalcante. Disponível em www.institutoneuro.com.br A autora reserva-se no direito de proibir o compartilhamento e distribuição desse documento. Protegido por direitos autorais. Manuseio exclusivo dos alunos do curso, vinculados no site do Instituto Neuro. Todo o conteúdo apresentado nesse documento foi baseado em livros renomados e artigos científicos. Algumas citações são feitas ao longo do documento, outras estão apresentadas na seção de Referências, no final do mesmo. TREINO COGNITIVO e comportamental para idosos O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais classifica a demência dentro dos transtornos neurocognitivos maiores (TNC). Alguns critérios do diagnóstico incluem declínio cognitivo importante a partir de nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, percepto-motor ou cognição social), sendo que tais déficits interferem na independência de atividades de vida diária e assistência nas atividades instrumentais complexas da vida diária, apesar de não ocorrerem exclusivamente no contexto do delirium e nem outro transtorno mental. Os transtornos neurocognitivos maiores são divididos em subtipos etiológicos, conforme combinação temporal, domínios característicos afetados e sintomas associados. Incluem-se as doenças neurodegenerativas como a Doença de Alzheimer, Degeneração lobo fronto-temporal, Doença com corpos de Lewy ou a presença de uma entidade potencialmente causadora, como Doença vascular, Doenças de Parkinson, Doença de Huntington (APA, 2014). A Doença de Alzheimer é a forma mais frequente de demência em idosos, apresentando início insidioso e progressão gradual em um ou mais domínios cognitivos. Alterações comportamentais são comuns, entretanto o momento e a fase da doença em que ocorrem devem ser bem caracterizados para ajudar a determinar o diagnóstico (PARMERA; NITRINI, 2015). A demência fronto-temporal, por exemplo, caracteriza-se por surgimento insidioso e progressão gradual, somada a outros sintomas, como mudanças de personalidade, tais como apatia, desinibição, impulsividade, perda de empatia, antes mesmo de ocorrerem outros sintomas cognitivos evidentes (APA, 2014; PARMERA; NITRINI, 2015). A cognição oscilante, a lentidão de movimentos e as alucinações visuais recorrentes podem sugerir um quadro de demência com corpos de Lewy se já presentes desde a instalação do declínio neurológico (APA, 2014; PARMERA; NITRINI, 2015). A demência vascular é o segundo subtipo mais prevalente na população e mais associado aos déficits físicos. A etiologia vascular é heterogênea, derivada dos tipos de lesões vasculares e de sua extensão e localização. Os déficits cognitivos são temporariamente relacionados aos eventos cerebrovasculares, havendo declínio na atenção complexa e na função executiva frontal. O curso pode variar de início agudo com melhora parcial para declínio gradual a progressivo (APA, 2014, p. 621). Ressalta-se que a pessoa com demência na fase moderada ou grave experiência sintomas comuns dentre os diferentes subtipos, sendo carentes de intervenções, sobretudo nas fases mais tardias (WHO, 2012). O envelhecimento sensorial relaciona-se com a diminuição da qualidade de vida do idoso e o declínio cognitivo. Giro e Paúl (2013), em uma revisão sistemática, encontraram evidências de que o processo neurodegenerativo da demência contribui para maior perda da função sensitiva da audição da visão e da marcha. O estágio da demência está fortemente relacionado à capacidade funcional do idoso e ao desempenho nas atividades cotidianas (TALMELLI et al., 2013). Na fase inicial, na demência leve, geralmente, o idoso necessita de supervisão de algumas tarefas mais complexas, na prevenção de acidentes e são mais independentes nas funções de autocuidado (TALMELLI et al., 2013). Dificuldade em memória de curto prazo e tomada de decisões, perde-se em lugares familiares e desorientação temporal pode tornar-se menos ativo com perda de interesses em passatempos (WHO, 2012). Na fase moderada da demência, há perdas progressivas relacionadas à função cognitiva, às habilidades comunicacionais (fala e compreensão) e necessita de supervisão para o desempenho das atividades básicas e instrumentais da vida diária, além de ocorrerem alterações comportamentais e emocionais (WHO, 2012). Por fim, na fase mais avançada da doença, há inatividade e dependência quase total no autocuidado, distúrbios graves de memória, prosopagnosia (dificuldade em reconhecer rostos) e as alterações de comportamento podem oscilar com frequência. Essa fase é bastante complexa no que se refere ao manejo terapêutico não-farmacológico e à definição de um programa de estimulação das capacidades remanescentes (TALMELLI et al., 2013; WHO, 2012) ESTÍMULOS MULTISSENSORIAIS INTEGRATIVOS • Estimulação multissensorial: o idoso, em ambientes controlados, recebe estímulos nos sentidos primários, com o uso de luzes, texturas, cheiros e sons; • Toque terapêutico: técnica na qual as mãos são usadas diretamente na transmissão de energias para propósitos terapêuticos, geralmente sem contato físico; • Terapia com luzes: o idoso recebe doses de luzes artificiais ou naturais em diferentes tonalidades para melhorar flutuações do ritmo diurno, prevenindo distúrbios no período noturno, inclusive para alterações comportamentais, como agitação e confusão presentes no entardecer; • Musicoterapia: o idoso se envolve em atividades como cantar ou tocar algum instrumento ou até mesmo a ouvir diferentes melodias e sons; • Terapia de aromas: administração de óleos perfumados via difusão de aromas, adesivos ou creme de pele para induzir um efeito calmante e positivo. Dessa forma, sabe-se que a plasticidade cerebral é bem reduzida em idosos, devido às condições fisiológicas do envelhecimento, independente de um processo patológico. Contudo, a estimulação cognitiva em idosos tem objetivos mais modestos, como diz Singer, 2003, que é a de manter as funções existentes e permitir que elas compensem as funções comprometidas. Diversas técnicas podem ser utilizadas na estimulação cognitiva com o idoso como: a terapia de orientação à realidade, que consiste em treino sistemático de informações presentes e contínuas, amparadas por estímulos ambientais de orientação espacial e temporal, pontos que orientam a pessoa com o mundo. Essa terapia utiliza atividades do dia a dia do indivíduo, como ver calendário, jornais, vídeos, fotografias e familiares, o que auxilia na execução de tarefas diárias do idoso. COMPREENDER QUE... 1. Todo mundo é único e deve ser tratado como um indivíduo. 2. Todos são valiosos, não importa o quão comprometidos cognitivamente estejam. 3. Há sempre uma razão por trás do comportamento de cada pessoa com demência. 4. O comportamento da pessoa com demência não é apenas uma função de deterioração do cérebro, depende de mudanças físicas, sociais e psicológicas que ocorrem em sua vida. 5. Não podemos forçar a pessoa com demência a mudar comportamentos, pois só os mudaremos se a pessoa se sentir motivada a mudá-los. A estimulação cognitiva pode ser caracterizada pelo destaque de diferentes questões de especial importância na conceituação deste tipo de intervenção. a) A natureza terapêutica da programação Comparada com outros tipos de atividades que buscam principalmente entretenimento para as pessoas e onde a improvisação predomina sobre o planejamento, a Estimulação Cognitiva é baseada em uma base científica e teórica e tem um propósito terapêutico claro onde a programação individualizada se torna o eixo principal do planejamento. b) A natureza global e abrangente da intervenção A estimulação cognitiva abordaos diferentes níveis do indivíduo: funcional, cognitivo, psicoafetivo e relacional. O funcionamento cognitivo em humanos não é independente dos outros níveis, então esta terapia deve incluir e levar em consideração as particularidades. As diferentes funções cognitivas atuam como sistemas funcionalidades inter-relacionadas, com diferentes combinações e organizações dos processos e subsistemas, dependendo das tarefas cognitivo ao qual o sujeito deve responder em um determinado momento. Desse modo, uma tarefa específica programada em uma sessão de psico-estimulação geralmente funciona estabelecendo diferentes sistemas e realizando uma estimulação mais global ao transcender os componentes mais específicos das diferentes funções cognitivas. c) Programação individualizada A estimulação cognitiva é aplicada de acordo com os princípios de individualização da intervenção. Para isso, será imprescindível uma avaliação individualizada de cada pessoa, visando estabelecer um diagnóstico neuropsicológico, bem como detectar variáveis de diferente natureza. Esta avaliação deve incluir uma avaliação neuropsicológica amplo, que visa conhecer os processos cognitivos preservados, os processos perdidos e alterados, bem como o tipo e grau de alteração destes últimos. SESSÕES COM ESTÍMULOS a) Quanto aos monitores que dinamizam as sessões • Conforme já apontado, as sessões devem ser orientadas por instrutores treinados e supervisionados por profissionais especializados. • Uma razão aconselhável para o desenvolvimento das sessões é que haja um monitor para cada 5 pessoas com deficiência cognitiva moderada a grave, sendo esta proporção capaz de aumentar para 1 monitor para cada 10 pessoas com comprometimento cognitivo leve. b) Frequência e duração das sessões • A frequência das sessões pode ser variável, sendo considerada adequada uma periodicidade que vai de um mínimo de três sessões semanais até uma frequência diária. • A duração de cada sessão geralmente varia entre 30 e 90 minutos para cada grupo, dependendo tanto da gravidade da deterioração do componentes dele, bem como o tipo de tarefas que compõem cada sessão. Estrutura das sessões • A estrutura das sessões pode ser altamente variável. Irá variar, entre outros fatores, dependendo de sua frequência e duração. • Uma possibilidade amplamente utilizada é o agendamento de sessões que mantêm uma frequência diária e com duração de cerca de 60 minutos, dedicar monograficamente a sessão a uma função cognitiva, iniciando e encerrando a sessão com atividades de orientação. • Quando a frequência das sessões não é diária, estruturas como o seguinte pode ser apropriado: iniciar a sessão com tarefas de orientação, continuar com tarefas relacionadas às diferentes funções cognitivas (memória/práxis/gnosias/executivas) e terminar com tarefas de linguagem. TÉCNICAS DE APOIO À APRENDIZAGEM E FACILITAÇÃO NEUROCOGNITIVA Em geral, eles visam alcançar dois tipos de conquistas: • Por um lado, para estabelecer, aumentar, manter ou facilitar comportamentos apropriado, correto ou próximo a eles. • Reduzir, eliminar ou adaptar comportamentos errôneos ou inadequados. Orientação para a realidade Técnica que visa reduzir a desorientação e a confusão decorrentes do déficit cognitivo, fornecendo informações verbais e visuais, sempre adaptadas a cada pessoa, de forma que se refiram aos diferentes aspectos relacionados à orientação temporal, espacial, pessoal e situacional. Deve-se ter em mente que esta técnica não é adequada se causar reações emocionais indesejadas e que deve ser sempre adaptada ao nível cognitivo da pessoa. Jamais devemos nos esquecer, senão cairia em um uso totalmente inadequado dela, seu objetivo não é corrigir o paciente ou retirá-lo do ambiente, mas agir de forma preventiva, evitando ou reduzindo a confusão e a desorientação causadas pela perda de memória, fornecendo informações com antecedência que a pessoa com deficiência cognitiva não é capaz de obter ou processar. Em sessões de psicoestimulação, é apropriado introduzir e terminar os mesmos com diversas instruções de orientação à realidade, bem como usar indicadores que ofereçam informações visuais na realização de atividades ou tarefas em que os diferentes componentes da orientação sejam trabalhados. Incitamento – INICIAR O ESTÍMULO Incitar é fazer algo (um gesto, algumas palavras, uma ação ...) que ajuda ou encoraje a pessoa com demência a realizar um determinado comportamento. A técnica de incitamento pode ser de vários tipos: • Verbal: quando incitamos com uma palavra ou frase. • Gestual: quando realizamos a incitação por meio de gestos. • Assistência física: quando o ajudamos a realizar o comportamento orientando-o fisicamente. A assistência física pode ser ocasional ou completa. Reforço Reforçar um comportamento consiste em aumentar a possibilidade de que esse comportamento apareça com mais frequência no futuro. Existem dois procedimentos para reforçar comportamentos. O primeiro é o reforço positivo e consiste em associar consequências gratificantes à aparência do comportamento; dessa forma, os comportamentos "premiados" tenderão a se repetir com mais frequência. O segundo, chamado de reforço negativo, consiste em eliminar consequências negativas que tendem para dificultar o aparecimento do comportamento, para que quando estes desapareçam o comportamento possa ser dado mais facilmente. Dentro do reforço positivo, os reforçadores sociais são uns dos maiores poderes reforçadores exercidos no ser humano. É a atenção, o elogio verbal, o tom amoroso, o gesto amigável, o sorriso. São os reforçadores mais úteis e mais usados entre as pessoas. Modelagem Modelar um comportamento é ensinar a outra pessoa como fazer um comportamento determinado por meio de nossa própria ação. É sobre servir modelo que executa o comportamento a ser realizado para que a pessoa que vê possa imitar ou aprender. Essa técnica é especialmente importante em pessoas com deficiência cognitiva grave. Exemplo: Fique na frente da pessoa quando ela for comer e faça movimentos e sequências precisas em um ritmo que permite à pessoa agrupá-los por imitação. Conduzir ensaio É ensaiar o comportamento repetidamente. Trata-se de praticar esse comportamento por meio de várias repetições para que seja o mais correto e apropriado possível. É de especial interesse para a criação ou manutenção de rotinas. Moldado Moldar um comportamento é reforçá-lo passo a passo. É importante dividir o comportamento em etapas pequenas e simples, para realizá-las e reforçando-as uma por uma, a fim de se aproximar de forma sucessiva ao comportamento desejado. Exemplo: Execute uma tarefa de práxis construtiva gráfica, como o desenho de um cubo, guiando passo a passo a pessoa. Encadeamento Consiste em dividir o comportamento em etapas ou sequências para que faça o paciente dar o último passo, prossiga para reforçá-lo e siga o mesmo procedimento com a etapa anterior. É um tipo de moldagem mas que consolida e reforça as etapas nas quais o comportamento se divide em uma procedimento para trás. Exemplo: Resolva uma tarefa de quebra-cabeça deixando primeiro o pessoa colocou a última peça, depois as duas últimas, depois as três ... até o nível que pode ser resolvido. Estimular o desenvolvimento do controle Esta técnica consiste em associar estímulos antecedentes discriminativos a um comportamento que você deseja promover. Trata-se de criar "sinais" ou antecedentes adequados que sirvam para facilitar o aparecimento de tal comportamento. Exemplo: toque a mesma melodia todos os dias ou emita frases idênticas ao iniciar uma atividade diária específica. Extinção Trata-se de eliminar as consequências gratificantes do comportamento inadequado quando ele aparece. Normalmente é sobre retirar a atenção, ou seja, ignorar ou negligenciar o comportamento que desejamos remover. É muito importante que a retirada da atenção seja absoluta, e que, exemplo, não vamos desaprovar em vez de ignorá-lo, pois a desaprovação é também uma formade prestar atenção. Na primeira fase de aplicação desta técnica o comportamento que deseja reduzir ou eliminar geralmente aparece com maior frequência e intensidade. Isto é normal. Se a técnica for utilizada de forma consistente e contínua, o comportamento tende a diminuir à medida que perde sua eficácia no ambiente. Esta técnica é indicada em comportamentos que estão claramente relacionados ao obtendo algum lucro. Feedback ou informação verbal Consiste em dar instruções verbais (feedback verbal) que concedem informações sobre a execução realizada ou a conduta. Feedback tem que ser dado da maneira mais imediata possível, e pode ser positivo, agindo assim reforçando, ou negativo, agindo assim como desaprovação. Neste último caso, deve ser justificado e evitado que atue tanto como elemento aversivo quanto como reforçador de comportamentos que buscam atenção, resultando em adequado como elemento norteador diante de ações errôneas que são facilmente corrigidas pela pessoa sem provocar sentimentos de frustração. Reforço de comportamentos incompatíveis com o comportamento desejado Essa técnica é frequentemente usada em conjunto com a extinção. Ou seja, embora desconsideremos totalmente o comportamento que desejamos eliminar, devemos procurar comportamentos incompatíveis com o desejado e reforçá-los (com reforçadores físicos ou sociais). A combinação dessas duas técnicas é chamada de reforço diferencial (uma vez que que aumenta os comportamentos desejados e reduz os indesejados) e é um dos os procedimentos mais eficazes para modificar comportamentos irritantes. Exemplo: uma pessoa com deficiência cognitiva moderada geralmente tem a conduta de gritar de vez em quando sem razão aparente. Tentando reduzir este comportamento, propõe-se a realização de uma tarefa lúdico para ela, sendo preciso prestar atenção e ficar sem gritar por isso. O tempo que a pessoa ficar sem gritar, ofereça atenção, sorria e ofereça contato amoroso não verbal. Toda vez que a pessoa gritar, negligencie esse comportamento, ou seja, não emita reação à pessoa que desaprova o que foi feito, para voltar a oferecer atenção quando ela permanecer sem gritar. Estimular a restrição de controle Consiste em descobrir quais estímulos estão à frente e provocar um comportamento que não é desejado removê-los. É remover a estimulação que aumenta a probabilidade de que apareça o comportamento que queremos eliminar ou reduzir. Exemplo: em uma pessoa com dificuldades significativas de concentração, e tendendo à dispersão da atenção, retirando todos os estímulos presentes, exceto exclusivamente para o desenvolvimento da tarefa. Efeito de impacto Consiste no uso de variáveis como novidade ou intensidade emocional para que a tarefa ative processos como atenção ou motivação pessoal. Esta técnica tem um interesse especial para a execução de tarefas onde processos mnésicos estão envolvidos. Exemplo: Leia um conto para ser lembrado mais tarde. Se esta história contém elementos chocantes ou estimulantes emocionalmente, será mais facilmente lembrado mais tarde. Simplificação Simplificar uma tarefa é adaptá-la às habilidades da pessoa, para torná-la mais simples para que possa ser executado com mais facilidade. As estratégias de simplificação comumente usadas na estimulação cognitivos são para reduzir o número de elementos ou itens que o tarefa, eliminar alternativas de resposta ou alterar os requisitos nela propostos para outros de menor dificuldade. Priming É um processo que atua na memória implícita humana. É baseado no ser humano diante de estímulos que já foram apresentados ou memorizados anteriormente, capaz de emitir mais facilmente a resposta de recall ou reconhecimento deles. Incitação ou facilitação verbal É aplicado a pessoas com dificuldades de nomeação verbal. Consiste em emitir a primeira sílaba da palavra com o objeto para facilitar sua verbalização. Exemplo: uma imagem de um rinoceronte é apresentada para prosseguir com um tarefa de nomeação verbal para uma pessoa com dificuldades. Para facilitar a execução, a imagem é apresentada e ao verificar sua dificuldade, é usado para fornecer suporte ao dizer a primeira sílaba "ri ...“ para facilitar sua emissão. Multimodalidade sensorial Consiste na utilização de mais de um canal sensorial na entrada de informações, a fim de reforçar o processo de entrada ao não utilizar um única via sensorial. Exemplo: Em uma tarefa de memória onde uma lista de palavras, apresente-as por escrito enquanto as lê em voz alta. Técnicas para favorecer a comunicação e motivação Adequação da comunicação verbal A comunicação verbal é um dos canais de comunicação do ser humano. É a comunicação através da linguagem verbal (palavras, frases ...). É essencial que, ao se dirigir verbalmente a uma pessoa com deficiência cognitiva ou demência, adaptemos nossa linguagem ao grau de deterioração da mesma para facilitar a sua compreensão. Por isso, nossas frases e mensagens devem seguir as seguintes diretrizes: • Frases curtas e simples. • pronúncia clara e lenta. • Limite e espaçe as perguntas. • Apresentar decisões simples evitando múltiplas possibilidades de escolha. • Dê tempo para que ele entenda o que está sendo dito. Reinterpretação da linguagem e comportamento • Ignore a forma incorreta da linguagem e tente deduzir o significado. • Esteja atento às palavras ou expressões mais significativas. • Preste atenção especial ao que o paciente transmite através do canal não verbal - linguagem corporal - (expressão facial, gestos, postura, tom voz...). • Interprete comportamentos como necessidades. Estimulação da expressão • Incentive e estimule respostas e repetições, mesmo que incorretas. • Não corrigindo sistematicamente seus erros. Após o erro, emita verbalmentea expressão correta sem destacar o erro. • Ajudar você dizendo a palavra que você tem dificuldade em conjurar sem esperarpara fazer isso sozinho. • Dê tempo suficiente para que eles se expressem. • Ajudar você a voltar aos trilhos. • Traga tópicos familiares e agradáveis para estimular a conversa. • Tente não mostrar ansiedade ou raiva pelas dificuldades que opessoa para expressar ou compreender. Motivação para a ação • Propor atividades para as quais a pessoa mantenha capacidades para executá-los com sucesso. • Encontre atividades próximas aos interesses individuais e diários dos pessoas. • Antecipar dificuldades, proporcionando adaptações e apoios que permitam uma execução fácil. Não destaque erros ou reivindique reconhecimento ou reflexão sobre erros. • Reforçar e estimular as ações realizadas. • Evite situações competitivas ao trabalhar em grupos. • Crie um clima lúdico e de confiança onde cometer erros ou apresentar as dificuldades minimizam os sentimentos de frustração. • Evite atividades que a pessoa considere sem sentido ou que perceba como suas próprias das idades das crianças. Controle de comunicação não verbal A comunicação não verbal refere-se ao outro canal de comunicação do ser humano: a linguagem que emitimos através do nosso corpo (nossos gestos, nossa expressão facial, nossa voz, nossa postura ...). Por meio de nossa linguagem corporal, transmitimos nosso estado emocional. É especialmente importante saber que quando não há congruência entre o canal verbal e a linguagem corporal, esta última é a que domina, transmitindo o que expressa. Esta forma de comunicação tem grande importância nas demências, principalmente nas fases graves, uma vez que quando a capacidade da pessoa de entender nossas palavras, ele continua a receber e entender nosso estado emocional através de nossa linguagem corporal. A assim chamada memória emocional, ou seja, o reconhecimento de emoções, não é perder enquanto a consciência dura. Portanto, é essencial controlar e adaptar a comunicação não verbal em interação com o paciente com deficiência cognitiva ou demência. Para isso as diretrizes a seguir devem ser levadas em consideração na interação todo dia: • Contato físico - Sem gestos bruscros. - Pega pela cinturae ombros proporciona segurança. - Sem rejeitar a busca de contato: dê as mãos. • Contato visual - Olhando nos meus olhos. - Mantendo o olhar. • Nossos gestos - Fazendo acenos de assentimento. - Buscando gestos amigáveis. - Evitando movimentos bruscos e inesperados. • A postura - relaxado. - Direcionado para a pessoa. • A distância - Próximo. - Sem invadir o espaço pessoal. - A uma altura semelhante à da pessoa. • Nossa expressão facial - Sorridente. - Mostrando incentivo e interesse. - Bondade inspiradora. • O tom e o volume da nossa voz - Tom suave e amigável. - Sem raiva. Paráfrase Consiste em repetir as palavras ou frases emitidas pela pessoa. É a técnica mais usado na chamada escuta empática e geralmente é usado com uma dupla intenção. O primeiro, quando as palavras são repetidas com entonação interrogativa serve para a pessoa aprofundar sua comunicação e verbalizar preocupações ou motivações que um primeiro momento da conversa não veio à tona. O segundo é quando a repetição tem o objetivo de comunicar ao pessoas que entendem o que você verbalizou e compartilham seu problema, sua intenção é basicamente que a pessoa se sinta ouvida e compreendida e aceito. Leve experiências passadas para entender o presente Esta técnica consiste em facilitar a compreensão das situações atuais para através da associação das mesmas a situações anteriores semelhantes e memórias significativas ainda preservadas. Exemplo: uma filha cuidadora de uma senhora com demência teve que ausentar-se de casa por alguns dias por ocasião de uma viagem. Cada vez que ela pergunta sobre sua filha, ela é lembrada de que ela está fora por alguns dias, dando a circunstância às viagens que ela fez quando era mais jovem por ocasião de ver sua família que morava fora da cidade. Programa de estimulação Adaptação individual de tarefas É necessário adaptar cada tarefa ao nível de deficiência da pessoa, e deve ser aplicado, sempre de forma personalizada, técnicas diferenciadas que são direcionados tanto para motivar a pessoa para a atividade quanto para facilitar execução de tarefas simples e bem- sucedida. Não deve ser esquecido que todas as tarefas podem não ser adequadas para todas as pessoas. Nesse sentido, além de garantir que a pessoa tem capacidade de execução, os interesses pessoais devem ser respeitados e hábitos culturais. Diante da imposição, a estratégia é motivar para a ação. Nas demências degenerativas, o trabalho é feito exclusivamente com as capacidades e processos cognitivos preservados, ou seja, buscando uma execução pessoal competente. Nestes casos, a revisão e ajuste das tarefas deve ser contínuo dependendo da progressão da deterioração. O foco da terapia não é tanto na melhoria, mas na manutenção ou desaceleração da perda. Características da tarefa Um dos fatores com influência decisiva em um curso bem-sucedido de sessões é obter uma seleção de tarefas de psico-estimulação. Estes serão adequados, se além da necessidade acima mencionada de ser adaptado ao nível cognitivo de cada pessoa, conhecer ou abordar às seguintes condições: • Eles são bem-sucedidos. • Eles são agradáveis e próximos de interesses pessoais. • Evite o tédio. • Eles têm significado para quem os executa. • Eles estão próximos das questões da vida cotidiana. Estimulação global e específica Cada tarefa de estimulação cognitiva pode atuar especificamente uma função ou processo, bem como realizar uma estimulação adicional global. No programa de estimulação cognitiva apresentado aqui, cada tarefa aparece atribuída a uma função cognitiva específica. Nesse sentido, será feita referência ao fato de que a tarefa estimula de forma específica os processos e componentes dessa função. No entanto, cada tarefa tende a atuar de forma mais global, estimulando outras funções e processos cognitivos, seja pelo compartilhamento de fios com a função estimulada especificamente, seja porque na tarefa há demandas agregadas ao função referencial. Para o desempenho desta tarefa, há processos associados às várias funções cognitivas. Nesse sentido, será feita referência ao fato de que uma tarefa pode ter uma ação mais global estimulando varias áreas comuns como funções cognitivas diferenciadas. TAREFAS DE ORIENTAÇÃO TEMPORAL OBJETIVOS • Favorecer orientação temporária. • Favorecer a orientação espacial. • Promover orientação pessoal e memória autobiográfica. • Tarefas de orientação temporal. Reconhecer: parte do dia, hora, mês, dia da semana, dia do mês, estação, ano. Relate a data atual com eventos festivos ou representativos da temporada. • Tarefas de orientação espacial. Reconhecer: lugar atual, cidade, bairro, planta, sala, país. • Tarefas básicas de orientação pessoal e autobiográfica. Reveja as informações pessoais: nome, idade, data e local de nascimento, status, dados civis ou familiares. TAREFAS DE PERCEPÇÃO E GNOSIAS OBJETIVOS • Discriminação de exercícios e percepção visual. • Discriminação de exercícios e percepção auditiva. • Discriminação de exercícios e percepção tátil. • Favorecer a organização visuoespacial. • Estimular o reconhecimento corporal. • Tarefas de discriminação visual. Reconhecer e apontar riscando o folha de papel os diferentes estímulos indicados: números, letras ou formulários. • Tarefas de identificação e reconhecimento de imagens. Pesquisar e identificar uma imagem específica dentro de um conjunto de imagens. Combine imagens idênticas. • Renda. Coloque as peças encaixando-as na forma correspondente. • Tarefas de classificação por atributos perceptuais. Itens de grupo por características físicas iguais (cor, forma, etc.). • Tarefas de identificação de erros. Encontre diferenças no desenho. Encontre a parte ou elemento que falta em uma imagem ou desenho . • Tarefas de reconhecimento de cores. Itens de grupo por cor. Indique a cor indicada. • Tarefas de reconhecimento facial. Reconhecer rostos ou rostos familiares personagens famosos. • Tarefas de reconhecimento e identificação de partes do corpo humano. Localize/nomeie partes do corpo humano. • Noções espaciais básicas. Posição/ponto de acordo com os conceitos espacial básico (cima para baixo; dentro/fora; direita-esquerda). • Passeios viso-motores. Realizar tarefas de plotagem que completam o recuo - rotas diferentes. • Tarefas de identificação e reconhecimento das horas. Reconhecer/acertar a hora indicada no relógio. • Reconhecimento tátil. Reconhecer superfícies/formas/objetos por meio de toque. • Reconhecimento auditivo. Identifique e reconheça sons (animais, natureza, artificial, etc.). TAREFAS DE PRAXIAS OBJETIVOS • Exercitar ações voluntários de produção motora. • Favorecer habilidades viso-construtivas. • Tarefas de desenho. Desenho em ordem de figuras. Cópia de figuras com modelo presente. Desenhos incompletos completos. Copiar modelos de figuras seguindo o layout da grade. Desenhos ou figuras completas simétrico. • Tarefas de construção de modelo. Jogue modelos com figuras de madeira, bonecos de papelão, palitos ou cubos. • Execução de pedidos. Execute pedidos simples e complexos solicitados ou leitura. Gestos e mimetismo. Executar ações associadas a objetos presentes ou imaginário. Execute gestos simbólicos e ações gestuais. TAREFAS DE MEMÓRIA OBJETIVOS • Exercite diferentes tipos e processos de memória. • Tarefas de repetição imediata. Repetição oral imediata de várias unidades de informação: dígitos, palavras, dados biográficos. • Tarefas de recuperação atrasadas: - Esconda objetos. - Lista de palavras. - Memória de pares associados. - Memória de imagem. - Lembro-me de contos. • Tarefas de reconhecimento: - Encontre pares de imagens. - Reconhecimento de imagens, números ou palavras. - Rememoração guiada de contos por meio de perguntas ou pistas. • Tarefas de recuperação de eventos remotos: - Histórias pessoais. - Memória de dados biográficos. TAREFAS DE LINGUAGEM OBJETIVOS • Exercite a linguagem expressiva espontânea e a fluência verbal. • Favorecer a capacidade de nomeação.• Exercitar habilidades de alfabetização. • Exercite a linguagem automática. • Exercitar a capacidade de repetição oral. • Exercer outras funções por meio da linguagem: abstração, raciocínio, julgamento crítico e memória semântica. • Descrições. Descreva os estímulos presentes (imagens, fotos, objetos, pessoas). Descreva estímulos ausentes (pessoas, lugares ...). • Tarefas de fluência verbal. Diga ou escreva palavras que comecem com um letra específica ou por uma sílaba específica. • Tarefas de evocação categórica. Nomeie ou escreva cópias de um mesma categoria semântica. Nomeação oral de imagens. Apresentar imagens que devem nominar. • Nome escrito das imagens. Apresentar imagens para eu escrever o que é. • Tarefas automáticas de linguagem. Diga strings diretas (números, letras do alfabeto, dias da semana, meses do ano). Diga provérbios. Diga músicas. • Tarefas de repetição verbal. Repita palavras e frases. • Tarefas de leitura. Leitura de palavras, pseudopalavras, frases e textos. • Tarefas de escrita. Escrita espontânea. Escrita guiada. Completar palavras. Frases completas. Ditado. • Tarefas verbalizadas de conhecimento semântico, abstração e raciocínio. Diga semelhanças e diferenças. Dê soluções lógicas para situações todo dia. Ofereça respostas lógicas às perguntas. Resolva enigmas. Diga sinônimos e antônimos. TAREFAS DE CÁLCULO OBJETIVOS • Estimule a capacidade de concentração. • Manter o conceito de número. • Exercer habilidades de contagem. • Exercite habilidades de cálculo simples. • Exercite habilidades aritméticas. • Exercer função executiva por meio de cálculo: raciocínio e resolução de problemas. • Tarefas de identificação e contagem de números. Conte as mesmas fotos. Conte as peças. Conte os elementos e combine-os com o número correspondente. • Tarefas de gerenciamento. Classifique os itens (números ou peças) mais alto um inferior e vice-versa. Jogue com um baralho para identificar quem ganha a rodada com a carta mais alta. • Tarefas de cálculo aritmético. Execute problemas e operações aritméticas propostas escritas. Simule compras. Adicione tantos com o baralho. Faça exercícios de cálculo mental. Jogo chinês TAREFAS DE FUNÇÃO EXECUTIVA OBJETIVOS • Favorecem a capacidade de concentração. • Exercitar habilidades de planejamento. • Exercite a capacidade de sequenciar e inibir comportamentos inadequada. • Promova a reversibilidade e a flexibilidade cognitiva. • Classificar tarefas e seguir séries. Classificando elementos de acordo com uma ordem temporária ou estabelecida. Siga as séries propostas (de cores, números, letras ou algarismos). Encontre e ordene a sequência lógica de um série de imagens. • Tarefas de classificação reversa. Siga as automáticas inversas. Ortografia de palavras em ordem reversa. • Tarefas de resistência à interferência. Tarefa Stroop (riscar a cor indicada para uma palavra escrita em uma cor diferente da solicitada). Tarefas solicitando uma resposta específica associada a um único estímulo antes de uma emissão de estimulação variada (Ex: bater cada vez ouvir a letra A). • Tarefas de séries alternadas. Parcelas gráficas de séries alternadas. Sequências alternadas de posturas com as mãos. Reproduções rítmicas. Tarefas adaptadas de rotas alternadas (Ex: tarefas adaptadas do teste de trilha original). • Tarefas de labirintos. Labirintos completos de diferentes níveis de dificuldade. • Numere tarefas de código. Associe números ou cores a diferentes símbolos gráficos, seguindo a chave proposta. • CAMARA, V.D. et al. Cognitive Rehabilitation of Dementia. Revista Brasileira de Neurologia, v. 45, n. 1, p. 25-33, 2009. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0101- 8469/2009/ v45n1/a003.pdf Portuguese. • CARDOSO, L.S. et al. 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