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CURSO DE MEDICINA - AFYA NOTA FINAL Aluno: Componente Curricular: Teste de Progresso Institucional - MEDICINA Professor (es): Período: 202302 Turma: Data: TESTE DE PROGRESSO INSTITUCIONAL_MEDICINA_2023.2_25 OUTUBRO2023 RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA PROVA 09643 - CADERNO 004 1ª QUESTÃO Resposta comentada: A principal hipótese diagnóstica de abdome agudo obstrutivo em pacientes idosos deve ser o tumor de cólon. Além disso, o paciente apresenta ao exame físico com massa evidenciada ao toque retal. REFERÊNCIA:Ï Ricci MP. Abdome agudo. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, Tallo FS, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 12. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 39–101. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). 2ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 1 de 68 Resposta comentada: Na hipoperfusão renal, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é ativado, ou seja, os rins liberam renina, o que leva à ativação e à liberação de angiotensina II e aldosterona. O aumento da aldosterona eleva a reabsorção de sódio e a secreção de potássio e prótons nos túbulos coletores renais. Além disso, a angiotensina II aumenta a taxa de filtração glomerular e estimula a reabsorção de sódio no túbulo proximal. À medida que o sódio é reabsorvido, a água segue do filtrado glomerular para o interstício renal. Esse deslocamento de fluido para os capilares peritubulares leva ao aumento do fluido intravascular e ao aumento da pressão sanguínea. DISTRATORES: Quando o RAAS é ativado, o aumento da aldosterona atuará nos túbulos coletores do néfron para aumentar a secreção de prótons. Esse efeito aumentaria, em vez de diminuir, a excreção de prótons. Quando o SRAA é ativado, o aumento da aldosterona atuará nos túbulos coletores do néfron para aumentar a secreção de potássio. Esse efeito aumentaria, em vez de diminuir, a excreção de potássio. A reabsorção de ureia ocorre no túbulo proximal e no ducto coletor, e espera-se que seja aumentada na hipovolemia. A perda de volume causa aumento dos níveis de ADH, o que induz a expressão de transportadores de ureia nos ductos coletores medulares, levando a um aumento da reabsorção de ureia. A reabsorção de ureia nos ductos coletores é essencial para manter o gradiente osmótico medular interno que permite a retenção máxima de água filtrada. A ureia também é reabsorvida no túbulo proximal por difusão através do arrasto de solvente de outros eletrólitos. Esse mecanismo também é aumentado em estados hipovolêmicos por causa do aumento da concentração de urina e da concentração de eletrólitos intersticiais. Sob condições fisiológicas, a creatinina é removida do sangue por filtração glomerular e secreção tubular a uma taxa relativamente constante. Embora a creatinina possa ser absorvida no trato gastrointestinal (suplementos dietéticos ou carne), há pouca ou nenhuma reabsorção tubular renal de creatinina. Devido à diminuição da perfusão renal, este paciente corre o risco de diminuição da filtração glomerular e, portanto, aumento da creatinina sérica. No entanto, qualquer aumento na creatinina sérica é resultado da diminuição da depuração (diminuição da TFG) e não do aumento da absorção renal. REFERÊNCIA: HALL, John E.; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia. [Cap.78]: Grupo GEN, 2017. E-book. ISBN 9788595151550. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151550/. Acesso em: 09 mai. 2023. 3ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 2 de 68 Resposta comentada: I. CORRETA – Trata-se de um quadro de síndrome coronariana sem supradesnivelamento do seguimento ST, e a investigação se dá por dosagem deste marcador, pois apenas o eletrocardiograma sem alterações não exclui o diagnóstico. II. INCORRETA – As medicações que reduzem a mortalidade no quadro de síndrome coronariana aguda são AAS, clopidogrel e heparina. A morfina tem sido associada ao aumento da mortalidade, e deve ser utilizada apenas em casos indicados, em que o benefício é superior ao risco. III INCORRETA – A paciente em questão tem uma dor de início recente que pode não estar alterada na primeira dosagem de troponina ultrassensível (falso-negativo), porém é apresenta um quadro clínico muito sugestivo de equivalente anginoso (mulher com diabetes), o que já indica fazer uma segunda dosagem / repetir eletrocardiograma, que poderá alterar o padrão de normalidade inicial, além de ter indicação de medicações como AAS e clopidogrel, e não medicações para dispepsia. REFERÊNCIA: NICOLAU et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. P 181 – 264, 2021. 4ª QUESTÃO Resposta comentada: A amoxicilina é um fármaco ß-lactâmico da classe das penicilinas de espectro estendido, amplamente utilizada para tratar uma variedade de infecções bacterianas. Seu mecanismo de ação envolve a inibição da parede celular bacteriana, que é uma estrutura essencial para a integridade e a sobrevivência das bactérias. A amoxicilina interfere no processo de formação das ligações cruzadas entre os componentes da parede celular bacteriana. Ela atua inibidindo a enzima transpeptidase, que está envolvida na última etapa da síntese do peptidoglicano. REFERÊNCIA: BRUNTON, L. L. (Ed.). Goodman & Gilman – as bases farmacológicas da terapêutica. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. 5ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 3 de 68 Resposta comentada: O conceito de “acidente de trabalho” é definido pela Lei n.º 8.213, de 24 de julho de 1991. De acordo com essa legislação, considera-se acidente de trabalho, dentre outros: “O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho. No percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela.” Ou seja, mesmo não ocorrendo durante a execução de suas atividades laborais, se se deu no trajeto de sua casa para o trabalho. Esse tipo de acidente é referido como “acidente de percurso”, sendo uma subcategoria dos acidentes de trabalho conforme previsto na legislação brasileira. REFERÊNCIA: Lei n.º 8.213, de 24 de julho de 1991. Art. 21. 6ª QUESTÃO Resposta comentada: A depleção de K+ produzida pelos diuréticos da classe das tiazidas é dependente da dose e varia de pessoa para pessoa, de modo que um subconjunto de pacientes pode sofrer uma depleção considerável de K+ ao usar os diuréticos. Quando esses fármacos são administrados de modo crônico, até mesmo pequenas doses levam a alguma depleção de K+, o que representa um fator de risco bem conhecido para arritmias ventriculares ao reduzir a reserva de repolarização cardíaca. REFERÊNCIA: BRUTON, L., L.; R. Hilal-Dandan. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. 13. ed. Disponível em: Minha Biblioteca. Grupo A, 2018. 7ª QUESTÃO Resposta comentada: Comentários: 1. Apesar de o BAAR não ser específico e exclusivo para o diagnóstico de tuberculose, o fato de, além de ter o BAAR positivo, ter também TRM-TB positivo, associado à clínica compatível, confirma-se o diagnóstico de tuberculose ganglionar. 2. Pacientes com tuberculose, de uma forma geral, não necessitam de isolamento de contato. 3. Pacientes com tuberculose ganglionar não necessitam de isolamento respiratório, o qual é amplamente indicado em casos de tuberculose pulmonar e de laringe. 4. O paciente não apresenta quadro clínico ou de imagem pulmonar que indique o procedimento proposto. REFERÊNCIA: MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL 2ª edição atualizada – Ministério da Saúde. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 4 de 68 8ª QUESTÃO Resposta comentada: Em relação às assertivas, as seguintes explicações corroboram a resposta: I. A privacidade é o direito que o adolescente possui, independentemente da idade, deser atendido sozinho, em um espaco̧ privado de consulta, inclusive durante o exame fıśico, onde são reconhecidas sua autonomia e individualidade. II. Os profissionais da saúde têm o dever legal de comunicar à autoridade competente as situações em que há suspeita ou confirmação de maus tratos e de abuso sexual contra crianças e adolescentes. A comunicação à autoridade competente não acarreta infração ética, não se configurando, assim, violação do segredo profissional. III. A confidencialidade é direito do adolescente, reconhecido no artigo 103 do Código de Etica Médica. A quebra do sigilo, também prevista no mesmo artigo, deverá ser realizada com o conhecimento da adolescente, mesmo que sem sua anuência. IV. Oferecer o teste rápido e o aconselhamento também são oportunidades para facilitar o atendimento preventivo e o início do cuidado com a saúde dos adolescentes que estejam com IST ou infectados pelo HIV. REFERÊNCIAS: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na atenção básica [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 234 p. : il. FEBRASGO. Febrasgo – Tratado de Ginecologia. [s.l.]: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595154841. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154841/. Acesso em: 9 out. 2023. 9ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 5 de 68 Resposta comentada: Hidrocortisona intravenosa deve ser administrada a pacientes com diagnóstico suspeito, mas não confirmado, de insuficiência adrenal. Solução salina deve ser administrada para corrigir hipotensão e desidratação. Geralmente é necessário administrar 1 L rapidamente e mais 4 a 6 L durante as primeiras 24 horas para corrigir a hipotensão. O monitoramento cuidadoso da pressão arterial, do estado dos fluidos e dos níveis séricos de sódio e potássio deve ser mantido. A glicose deve ser administrada quando necessário para corrigir a hipoglicemia, mas deve-se tomar cuidado para evitar o agravamento da hiponatremia. O uso de solução salina normal suplementada com dextrose 5% é útil nesse sentido. A causa subjacente que precipitou a crise deve ser procurada e tratada e, quando o paciente estiver estável, o regime posológico normal pode ser retomado. A educação do paciente e dos familiares sobre os sintomas e as circunstâncias do risco de crise adrenal e as informações sobre como administrar os ajustes de dose da terapia de reposição de glicocorticoides podem prevenir novos episódios. Todos os pacientes são incentivados a portar um cartão de esteroides ou uma pulseira de alerta médico para informar a equipe médica. REFERÊNCIA: BMJ Best Practice. Primary Adrenal insufficiency. Last updated, 3 maio 2022. 10ª QUESTÃO Resposta comentada: Os anti-inflamatórios são usados para impedir ou diminuir um processo inflamatório causado por uma infecção ou lesão. A inflamação é ocasionada pelo aumento da produção da prostaglandina. Quando um anti-inflamatório é utilizado, suas moléculas competem com as enzimas ciclo-oxigenases, preenchem seus receptores e impedem que ajam sobre o ácido araquidônico, o que impede a formação da prostaglandina. Com menor produção de prostaglandina pelo corpo, a inflamação diminui. REFERÊNCIA: BRUTON, L. L.; HILAL-DANDAN, R. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. [Porto Alegre]: Grupo A, 2018. E-book. ISBN 9788580556155. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556155/. Acesso em: 3 out. 2023. 11ª QUESTÃO Resposta comentada: Os atributos do SUS não são mutualmente excludentes (pelo contrário: são complementares), e a longitudinalidade é o atributo fortemente associado à situação do enunciado por indicar que o paciente tem uma relação estável e duradoura com os profissionais de saúde da UBS, independentemente da presença ou ausência de doença. Longitudinalidade foca no cuidado contínuo ao longo do tempo, garantindo que as pessoas sejam acompanhadas pela mesma equipe ou profissional de saúde ao longo de suas vidas. Equidade não é atributo da APS, e sim princípio do SUS. REFERÊNCIA: GUSSO G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2019. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 6 de 68 12ª QUESTÃO Resposta comentada: Comentários: As alternativas de I a IV estão corretas conforme a referência citada. A principal causa de mortes em jovens e adultos jovens é causa externa. REFERÊNCIA: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos não Transmissíveis no Brasil 2021-2030 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 13ª QUESTÃO Resposta comentada: Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de- conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2023/boletim-epidemiologico-volume-54- no-06/. Acesso em: 18 out. 2023. 14ª QUESTÃO Resposta comentada: Neste caso, a presença de anticorpos IgG indica imunidade passada à rubéola, o que é benéfico para evitar a infecção durante a gravidez. Não há evidência de infecção ativa, e a vacinação não é necessária neste momento. REFERÊNCIA: ABBAS, Abul K. et al. Imunologia Celular e Molecular. 10 ed. Disponível em: Minha Biblioteca. s.l.: Grupo GEN, 2023. Acesso em: 3 out. 2023. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 7 de 68 15ª QUESTÃO Resposta comentada: A diferenciação sexual depende da presença ou da ausência do gene SRY (região determinante do sexo do cromossomo Y, do inglês, Sex-determining Region of the Y chromosome). Na presença de um gene SRY funcional, a gônada bipotencial se desenvolverá, originando os testículos. Na ausência de um gene SRY e sob o controle de múltiplos genes específicos da mulher, as gônadas se desenvolverão em ovários. No caso de indivíduo feminino de cariótipo 46,XY, não ocorre o desenvolvimento da gônoda feminina. REFERÊNCIA: TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 14. ed. s.l.: Grupo GEN, 2016. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788527739368/epubcfi/6/2[%3Bvnd.vst.idref%3Dcover]!/4/2/2%4051:2. Acesso em: 3 out. 2023. 16ª QUESTÃO Resposta comentada: As afirmações I e IV estão incorretas: a I, pois o Cândido não mora na mesma residência dos outros indivíduos citados; na IV, o esquema indica conflito entre os indivíduos, e não relação extraconjugal. REFERÊNCIAS: CORRÊA, E. J. et al. Álbum de família — Genograma: um instrumento para a atenção primária à saúde e estudos de famílias. In: GUSMÃO, C. M. G. et al. Relatos de uso de tecnologias educacionais na educação permanente de profissionais de saúde no sistema Universidade Aberta do SUS. 22. ed. Recife: Editora Universitária UFPE, p. 102–123, 2014. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/4612.pdf 17ª QUESTÃO Resposta comentada: Os sintomas de diarreia crônica intermitente, dor abdominal, perda de peso e fadiga, juntamente com a história de viagem para uma área rural e o consumo de água não tratada, são consistentes com uma infecção por Giardia lamblia. Essa infecção é frequentemente adquirida através da ingestão de água ou alimentos contaminados com cistos de Giardia. Os sintomas resultam da fixação do parasita no epitélio do intestino delgado, causando inflamação e interferindo na absorção de nutrientes. Trypanosoma cruzi é responsável pela doença de Chagas e não apresenta os sintomas descritos. Plasmodium falciparum está associada à malária, que geralmente não causa diarreia crônica.Entamoeba histolytica é causadora da amebíase, que pode levar a sintomas semelhantes, mas não é a escolha mais provável com base no cenário apresentado. Toxoplasma gondii causa toxoplasmose, mas não é tipicamente associada a sintomas gastrointestinais nesse grau. REFERÊNCIA: NEVES, D.P. Parasitologia humana. 8. ed. São Paulo: Atheneu, 1991. 501p. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 8 de 68 18ª QUESTÃO Resposta comentada: Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (2016), com atualizações em maio de 2021, o recém-nascido a termo deve ser avaliado ao nascer: nasceu chorando/respirando e com tônus muscular em flexão, deve ser posicionado pele a pele com a mãe, seu corpo e segmento cefálico coberto com tecido de algodão seco e aquecido e seu cordão umbilical clampado entre 1-3 minutos. Manter via aérea pérvia, aspirar secreções, se necessário, e avaliar continuamente sua vitalidade. O boletim de Apgar é determinado no primeiro e quinto minuto, mas não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal. Os passos iniciais de estabilização e avaliação, quando não suficientes para determinar uma respiração espontânea regular, deve ser seguido pela ventilação por pressão positiva, que deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos após o nascimento. REFERÊNCIA: Bibliografia: Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2022. https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2022-2. 19ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 9 de 68 Resposta comentada: Antígeno de câncer 19-9 Este paciente provavelmente apresenta obstrução biliar maligna, indicada por sinais de icterícia indolor, prurido, fezes claras, hiperbilirrubinemia direta e fosfatase alcalina elevada. A massa solitária da cabeça do pâncreas provavelmente está obstruindo os ductos biliares e pancreáticos e causando dilatação subsequente (sinal do ducto duplo). Como sinal de insuficiência pancreática endócrina, o paciente também apresenta níveis séricos elevados de glicose. CA 19-9 é um marcador tumoral que está elevado em distúrbios hepatobiliares não malignos, bem como em vários tipos de câncer, principalmente no adenocarcinoma pancreático. Outros achados laboratoriais menos sensíveis e específicos que estão elevados no câncer de pâncreas incluem o antígeno carcinoembrionário (CEA) e, em alguns casos, os níveis de lipase. Os marcadores tumorais devem ser obtidos para monitoramento da doença, e não para confirmação do diagnóstico. Níveis mais elevados de CA 19-9 na apresentação inicial estão associados a um pior prognóstico. Distratores: Embora um CA 125 elevado esteja presente em cerca de metade dos casos de cancro do pâncreas, é menos sensível e menos específico do que outro marcador tumoral que também tem valor prognóstico no tratamento do cancro do pâncreas. Em vez disso, um CA 125 elevado é especialmente sensível e específico para cancros do ovário. A imunoglobulina M anti-HBc é um marcador sérico para hepatite B aguda. Embora este paciente tenha icterícia e possa apresentar fatores de risco para infecção por hepatite B (histórico de viagens, múltiplos parceiros sexuais, sexo desprotegido), ele não apresenta outros sinais de hepatite viral aguda como febre ou hepatomegalia sensível. Além disso, na hepatite viral, a icterícia não é colestática, mas resulta de uma disfunção hepática aguda. Os pacientes apresentariam, portanto, hiperbilirrubinemia mista, em vez de apenas bilirrubina direta elevada. Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p-ANCA) são frequentemente encontrados em pacientes com colangite esclerosante primária (CEP). Embora a CEP possa se manifestar com colestase, essa condição não causa o sinal do ducto duplo observado nos exames de imagem. Em vez disso, seriam observados rebordos dos ductos biliares extra- hepáticos e intra-hepáticos. A icterícia neste paciente é melhor explicada pela massa na cabeça do pâncreas detectada na ultrassonografia. Os níveis de alfafetoproteína (AFP) são mais comumente elevados no carcinoma hepatocelular (CHC), câncer de ovário e tumores mistos de células germinativas, mas os cânceres pancreáticos produtores de AFP são muito raros e improváveis. Embora a obstrução biliar maligna seja uma possível complicação do CHC, geralmente é um sinal tardio que normalmente se apresentaria com sinais de ascite e/ou cirrose, nenhum dos quais está presente neste paciente. Também não explicaria os achados ultrassonográficos deste paciente. REFERÊNCIA: MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); [updated Jun 24; cited 2020 Jul 1]. Disponível em: https://medlineplus.gov/. Acesso em: 3 out. 2023. 20ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 10 de 68 Resposta comentada: A presença de queimação crônica retroesternal (pirose) associada à dor torácica intermitente pode indicar a necessidade de tratamento cirúrgico em um paciente com refluxo gastroesofágico. Esses sintomas sugerem a possibilidade de complicações mais graves, como esofagite grave, estenose esofágica ou até mesmo esôfago de Barrett, que é uma condição pré-cancerígena. O tratamento cirúrgico, conhecido como fundoplicatura laparoscópica, é geralmente considerado em pacientes com sintomas graves e/ou complicações de refluxo que não respondem ao tratamento medicamentoso, como os IBPs. Análise das Alternativas: Sintomas ocasionais de azia após refeições apimentadas são comuns, e geralmente podem ser gerenciados com modificações no estilo de vida e medicamentos antiácidos. Não indica necessariamente cirurgia. Sintomas de regurgitação ácida que respondem bem aos IBPs sugerem que o tratamento medicamentoso está sendo eficaz, portanto, a cirurgia não é necessária nesse contexto. A presença de esofagite erosiva proveniente de endoscopia é uma indicação para tratamento medicamentoso e modificações no estilo de vida, mas não é uma indicação direta para cirurgia. Tosse seca noturna após deitar pode ser um sintoma de refluxo laringofaríngeo, mas não é uma indicação clara de cirurgia. Geralmente, essa condição é gerenciada com modificações na dieta e no estilo de vida, bem como tratamento medicamentoso. Lembrando que a tomada de decisão em relação ao tratamento cirúrgico deve ser baseada em uma avaliação abrangente do paciente, considerando a gravidade dos sintomas, a resposta ao tratamento medicamentoso e a presença de complicações relacionadas ao refluxo gastroesofágico. REFERÊNCIA: SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 20. ed. Capítulo 42. Saunders. Elsevier. 21ª QUESTÃO Resposta comentada: A terapia oral de reidratação (SOR) é geralmente a primeira linha de tratamento para crianças com desidratação leve a moderada, plano B, devido à diarreia e vômitos. O SOR contém uma mistura equilibrada de água, eletrólitos e glicose para reidratar o corpo e repor os nutrientes perdidos. A criança pode receber o SOR em pequenas quantidades, com frequência, para evitar a desidratação e melhorar o estado clínico. As outras opções não são as abordagens recomendadas para tratar desidratação moderada. O uso de antidiarreicos não é indicado em crianças com diarreia aguda, e a prescrição de antibióticos não é necessária para a maioria dos casos de diarreia viral. A recomendação de dieta normal pode ser arriscada, pois a criança pode não conseguir reter alimentos devido aos vômitos. Prescrever um probiótico pode ser benéfico, mas a prioridade é a reidratação adequada com SOR. A administração do SOR em uma unidade de atendimento é importante para garantir que a criança receba a quantidade adequada e seja monitorada quanto à melhora do estado de hidratação. REFERÊNCIA: Ministério da Saúde. Manejo do Paciente com Diarreia [cartaz].Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf. 22ª QUESTÃO Resposta comentada: 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 11 de 68 As demais alternativas não apresentam princípios do SUS e da PNAB. Princípios do SUS (Lei 8.080/1990): I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência. II – Integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema. III – Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral. IV – Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V – Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI – Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; VII – Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; VIII – Participação da comunidade; IX – Descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo. Princípios e Diretrizes do SUS e da RAS a serem operacionalizados na Atenção Básica (Portaria 2.436/2017): I – Princípios: a) Universalidade; b) Equidade; c) Integralidade. II – Diretrizes: a) Regionalização e Hierarquização: b) Territorialização; c) População Adscrita; d) Cuidado centrado na pessoa; e) Resolutividade; f) Longitudinalidade do cuidado; g) Coordenação do cuidado; h) Ordenação da rede; i) Participação da comunidade REFERÊNCIAS: BRASIL. Lei 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 2.436 de 21 de setembro de 2017. Brasília: Diário 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 12 de 68 Oficial da República Federativa do Brasil, 2017 23ª QUESTÃO Resposta comentada: A prevenção pode ser feita nos períodos de pré-patogênese e patogênese. A prevenção primária se faz com a intercepção dos fatores pré-patogênicos e inclui promoção da saúde e proteção específica. A prevenção secundária é realizada no indivíduo, já sob a ação do agente patogênico, no nível do estado de doença, inclui diagnóstico, tratamento precoce e limitação da invalidez. A prevenção terciária consiste na prevenção da incapacidade mediante adoção de medidas destinadas à reabilitação (ROUQUAYROL, 2017). No caso em questão são considerados prevenção PRIMÁRIA: 1. Vacinação de 100% das crianças, na faixa etária de 0 a 5 anos de idade, com as vacinas BCG, pentavalente e a vacina inativada poliomielite (VIP). 2. Expansão da rede de água tratada para 100% da população urbana e 50% para a rural no ano de 2023. 3. Intensificação da inspeção dos domicílios para busca de focos do mosquito Aedes aegypti e seus criadouros. 24ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 13 de 68 Resposta comentada: Paciente com história de trombose venosa atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulante, apresenta contraindicação absoluta para o uso de métodos contraceptivos hormonais combinados. A injeção anticoncepcional de uso mensal, o adesivo anticoncepcional e a pílula contraceptiva oral combinada são exemplos e estão contraindicados para a paciente do caso. Os LARC (Long-Acting Reversible Contraception), métodos contraceptivos de longa duração, sendo eles o dispositivo intrauterino não hormonal, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e o implante de etonogestrel, são recomendados para todas as mulheres que desejam contracepção eficaz, incluindo adolescentes, nulíparas, no pós-parto ou pós-aborto e na presença de comorbidades, e para as contraindicações aos métodos contendo estrogênios. Os dispositivos intrauterinos não hormonais, por aumentarem o sangramento menstrual e a dismenorreia, apresentam uma contraindicação relativa no caso dessa paciente uterina. É possível que esses sintomas ocorram devido ao aumento da vascularização subendometrial das usuárias desse método. REFERÊNCIAS: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Anticoncepção hormonal combinada. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, no 65/ Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção). Machado RB, Monteiro IM, Magalhães J, Guazzelli CA, Brito MB, Lubianca JN, et al. Aspectos atuais dos contraceptivos reversíveis de longa ação. In: Contracepção reversível de longa ação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO): 2022. [Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 1/Comissão Nacional de Anticoncepção]. 25ª QUESTÃO Resposta comentada: A anemia ferropriva (por deficiência de ferro) surge a partir do desequilíbrio entre ingesta e absorção do nutriente, situações de demanda aumentada ou perda crônica. Nos adultos é em geral associada à perda crônica de sangue, tanto por hipermenorreia ou menorragia em mulheres em idade fértil quanto pelo trato gastrintestinal. A paciente da questão informa estar no período de menopausa, além de possuir exame de sangue oculto nas fezes positivo, indicando perda gastrointestinal. Os exames também revelam microcitose e índice de anisocitose eritrocitária (RDW) elevada, sendo dois critérios presentes na anemia ferropriva. O seu tratamento inclui fundamentalmente encontrar a causa da deficiência de ferro e também tratá-la adequadamente com reposição de ferro elementar via oral até de 3 a 6 meses, devendo estender-se até a normalização dos estoques de ferro. REFERÊNCIA: Porto, Celmo, C. e Arnaldo Lemos Porto. Clínica Médica na Prática Diária. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Grupo GEN, 2022. 26ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 14 de 68 Resposta comentada: Os sintomas descritos são característicos de intoxicação por organofosforados, com a estimulação prolongada do sistema nervoso parassimpático devido à inibição da enzima acetilcolinesterase. A medida inicial de suporte para tratar esse tipo de intoxicação é a administração de um antídoto específico, como o sulfato de atropina, que antagoniza os efeitos da acetilcolina nos receptores colinérgicos e ajuda a reverter os sintomas muscarínicos, como salivação excessiva, lacrimejamento, sudorese, vômitos e diarreia. A atropina também pode melhorar a frequência cardíaca e a respiração. As outras opções não são as abordagens iniciais mais apropriadas para este caso. REFERÊNCIA: JÚNIOR, Dioclécio C.; BURNS, Dennis Alexander R.; LOPEZ, Fábio A. Tratado de pediatria. v. 1. Barueri. Editora Manole, 2021. E-book. ISBN 9786555767476 27ª QUESTÃO Resposta comentada: A forma cutânea da blastomicose é consequente à disseminação da forma pulmonar. A forma cutânea primária só é considerada quando vem acompanhada de reação ganglionar (complexo cancroide). Início – pápulas, nódulos, pústulas com ulceração posterior – Granuloma (ulceroso ou verrucoso) apresentando bordas elevadas, talhadas a pique, microabscessos no fundo e granuloma nas bordas. Aspergilose invasiva: uma ou várias lesões salientes, levemente sensíveis à palpação, eritematosas, de progressão rápida, com um centro necrótico e muitas vezes ulcerado (ectima gangrenoso), observadas principalmente em pacientes imunocomprometidos. Podem ocorrer em caso de doença disseminada ou por invasão local após trauma. Ocasionalmente, queimaduras ou feridas cirúrgicas podem ser infectadas por Aspergillus. REFERÊNCIA: KONEMAN, Elmer W.; WINN, Washington C. Diagnóstico microbiológico: texto e atlas colorido. Rio de Janeiro: Medsi, 2014. MEZZARI, Adelina; FUENTEFRIA, Alexandre Meneghello. Micologia no laboratório clínico. São Paulo: Manole, 2012. 28ª QUESTÃO Respostacomentada: Margens bem definidas e calcificações periféricas geralmente indicam um nódulo benigno, não sendo características típicas de malignidade. O acompanhamento é uma abordagem adequada para nódulos benignos. Nódulos com bordas irregulares, tamanho maior que 1 cm e áreas de baixa densidade em seu interior são achados que aumentam a suspeita de malignidade. Uma biópsia percutânea é indicada para avaliar a natureza do nódulo. Nódulos com bordas suaves e homogêneos têm maior probabilidade de serem benignos. No entanto, dada a idade, o histórico de tabagismo e o tamanho do nódulo, uma abordagem mais ativa é necessária. Um nódulo com centro calcificado e halo de baixa densidade ao redor é, muitas vezes, indicativo de granuloma ou lesão inflamatória, não necessariamente maligna. A cirurgia não é a primeira escolha sem uma avaliação mais aprofundada. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 15 de 68 No caso, as características tomográficas que sugerem maior suspeita de malignidade são nódulos com bordas irregulares, tamanho maior que 1 cm e áreas de baixa densidade em seu interior. Portanto, a conduta mais apropriada é realizar uma biópsia percutânea para determinar a natureza do nódulo e planejar o tratamento adequado, se necessário. Padrão de calcificação: Um padrão denso de calcificação condroide, laminado e central (geralmente chamado de calcificação em pipoca) ou um padrão difuso de calcificação sugere fortemente que um nódulo seja benigno. Uma razão de probabilidade calculada para malignidade com um padrão benigno de calcificação é próximo de zero. Mesmo assim, aproximadamente 13% dos nódulos malignos apresentam um padrão não benigno de calcificação. Taxa de crescimento: Um nódulo pulmonar solitário com crescimento bastante lento (tempo de duplicação do volume >500 dias) ou, paradoxalmente, um nódulo pulmonar solitário com crescimento muito rápido (tempo de duplicação do volume <30 dias) sugere uma etiologia benigna, embora esta não seja uma regra absoluta. A ideia tradicional de 2 anos de estabilidade confirmando uma doença benigna é razoável para nódulos pulmonares solitários. No entanto, ela foi questionada e deve ser usada com cautela em casos de opacidade em vidro fosco. Além disso, o médico deve ter em mente que um aumento de 30% de diâmetro de uma lesão esférica na radiografia representa uma duplicação do volume. Características da borda: Nódulos benignos tendem a apresentar bordas bem definidas, enquanto nódulos malignos tendem a ser irregulares ou alongados. No entanto, muitas vezes, ocorre um grau de sobreposição e, considerada isoladamente, essa característica não pode ser usada com segurança como fator discriminador. Tamanho: Em geral, lesões benignas tendem a ser menores que lesões malignas. Por exemplo, apenas 20% dos nódulos com <2 cm de diâmetro são malignos, enquanto 80% das massas pulmonares com >3 cm de diâmetro são malignas. No entanto, muitos nódulos pulmonares solitários pequenos são malignos e não podem ser descartados apenas com base no tamanho. Localização: Nódulos pulmonares solitários nos lobos superior e médio têm uma razão de probabilidade para malignidade de 1.2 a 1.6. A localização no lobo superior mostrou ser um preditor independente de malignidade. REFERÊNCIA: BMJ Best Practice. Avaliação de nódulo pulmonar solitário. Última atualização em 30 de outubro de 2018. 29ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 16 de 68 Resposta comentada: Esta questão necessita que o aluno compreenda a sequência de atendimento no politraumatizado (A, B, C, D, E do trauma), em que alterações da via aérea causam maior mortalidade nestes pacientes, devendo ser abordada de imediato. No caso do paciente queimado, suspeita-se de queimadura de via aérea devido à queimadura se situar em região cervical anterior e face e à rouquidão e ao escarro borráceo, devendo o paciente ser prontamente submetido a intubação orotraqueal para assegurar a via aérea. REFERÊNCIA: AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Support - ATLS. 10. edição. 30ª QUESTÃO Resposta comentada: Criança maior de 5 anos apresentando quadro grave de obstrução de vias aéreas superiores por corpo estranho, sem capacidade de respirar. A conduta adequada é a realização da manobra de Heimlich, que, para maiores de 1 ano, dá-se por compressões epigástricas. REFERÊNCIA: AHA, PALS, 2020 ( American Heart Association. (2020). Pediatric Advanced Life Support (PALS) 2020) 31ª QUESTÃO Resposta comentada: As principais medidas de associação são: risco relativo, odds ratio e razão de prevalência. As medidas de associação refletem a força de associação entre duas variáveis de forma numérica. Enquanto as medidas de impacto demonstram as consequências da associação e são a diferença entre expostos e não expostos (GUSSO, 2019). Odds ratio, ou razão de chances (OR), é uma medida de associação que se caracteriza por ser a razão entre duas chances. A chance é a razão entre dois eventos complementares. Número necessário para tratar (NNT) caracteriza-se por um número inteiro e representa o número de indivíduos que devem ser tratados para evitar um evento ou desfecho, sendo esse uma medida de impacto. Risco relativo (RR) indica o risco da doença ou desfecho entre os expostos em relação aos não expostos. O RR compara a probabilidade de um evento entre os expostos e não expostos. Número necessário para causar dano (NND ou NNH) caracteriza-se por um número inteiro e representa o número de indivíduos tratados para um indivíduo apresentar o desfecho, sendo esse uma medida de impacto. Razão de prevalência (RP) é uma medida de associação que indica a prevalência da doença ou desfecho entre os expostos e os não expostos. REFERÊNCIA: GUSSO, Gustavo; LOPES, José M C.; DIAS, Lêda C. Tratado de medicina de família e comunidade - 2 volumes: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Grupo A, 2019. E-book. ISBN 9788582715369. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582715369/. Acesso em: 31 ago. 2023. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 17 de 68 32ª QUESTÃO Resposta comentada: As mulheres que apresentarem laudo citopatológico de HSIL deverão ser encaminhadas à unidade de referência para realização de colposcopia (A). A repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial. Na presença de achados anormais maiores, JEC visível (ZT tipos 1 ou 2), lesão restrita ao colo e ausente suspeita de invasão ou doença glandular, deverá ser realizado o “Ver e Tratar”, ou seja, a excisão tipo 1 ou 2, de acordo com o tipo da ZT (conforme Tópicos Complementares – Tipos de excisão) (A). Em locais em que não esteja garantida a qualidade da citologia ou quando o colposcopista não se sentir seguro quanto à relevância dos achados, a biópsia é aceitável (B). REFERÊNCIA: Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. 33ª QUESTÃO Resposta comentada: O quadro clínico apresentado trata de um caso de crescimento fetal restrito estágio 5, portanto, com indicação de interrupção imediata da gestação. Como não há tratamento efetivo para reverter ou interromper a progressão da insuficiência placentária, a avaliação da vitalidade fetal e a decisão do momento do parto são as principais estratégias no manejo desses fetos. Quanto à insuficiência placentária, enquanto se adota a conduta obstétrica expectante, monitoram-se a maturidade e a vitalidade fetais, com antecipação do parto, quando a primeira estiver presente ou a segunda comprometida. No crescimento fetal restrito estágio 5 há grande probabilidade de acidose fetal, e alto risco de óbito fetal. É definido com doppler do ducto venoso com onda A reversa, cardiotocografia computadorizada < 3 ms ou desacelerações da frequência cardíacafetal. A conduta deve ser parto por cesárea eletiva no momento do diagnóstico, a depender da viabilidade da UTI Neonatal. Nas idades gestacionais mais precoces, os pais devem ser aconselhados sobre os riscos de sequelas. REFERÊNCIAS: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. GABBE, Steven G. Obstetrícia. [s.l]: Grupo GEN, 2015. E-book. ISBN 9788595153882. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595153882/. Acesso em: 9 out. 2023. 34ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 18 de 68 Resposta comentada: Com base nas características descritas (tamanho moderado, conteúdo líquido claro e septações finas), este cisto ovariano é mais provável de ser um cisto funcional benigno, como um cisto folicular ou cisto lúteo. A conduta inicial adequada é monitorar o cisto por meio de ultrassonografias seriadas para verificar se há aumento significativo ou alterações nas características do cisto ao longo do tempo. Se o cisto permanecer estável ou diminuir de tamanho, a abordagem conservadora é geralmente apropriada. No entanto, se houver mudanças preocupantes, como crescimento significativo ou características suspeitas, o encaminhamento para um especialista em ginecologia é indicado para avaliação adicional e possível intervenção. REFERÊNCIA: HOFFMAN, Barbara L.; SCHORGE, John O.; HALVORSON, Lisa M. et al. Ginecologia de Williams. Rio de Janeiro: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580553116. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553116/. Acesso em: 02 out. 2023. 35ª QUESTÃO Resposta comentada: O paciente apresentou, inicialmente, um quadro de dor abdominal em flanco direito, febre baixa e piúria, sugestivo de apendicite aguda, mas foi equivocadamente tratado com antibioticoterapia oral. Isso o levou a evoluir, após 10 dias, com um abscesso retrocecal volumoso e febre alta. Nesses casos em que o diagnóstico da apendicite é feito tardiamente e já com complicações, a melhor conduta é realizar a drenagem do abscesso guiada por tomografia e antibioticoterapia. Após 6 semanas, quando o processo inflamatório for menor, isto é, estiver esfriado, pode-se realizar a apendicectomia de intervalo, com baixa morbimortalidade. REFERÊNCIA: SABISTON. Tratado de Cirurgia. 19 ed. s.l., 2019. 36ª QUESTÃO Resposta comentada: Dentre os fatores comumente relacionados ao refluxo gastroesofágico estão: – Ingestão de alimentos que reduzam o PH estomacal, provocando aumento da acidez; – O enfraquecimento do esfíncter exofágico inferior (cárdia), o qual pode permanecer parcial ou totalmente aberto, permitindo o refluxo; – Hérnia de hiato, formando-se um alargamento no tubo digestório anteriormente ao diafragma, permitindo acúmulo de alimento e refluxo, geralmente pela passagem de parte do estômago em direção ao tórax. REFERÊNCIA: SILVERTHORN. Fisiologia humana. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 37ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 19 de 68 Resposta comentada: O processo observado no local de ferimento do paciente indica que os padrões moleculares associados ao patógenos e ao dano ativam células sentinelas (macrófagos, células dendríticas, mastócitos) para secretar citocinas e outros mediadores. Alguns desses mediadores (interleucina-1, fator de necrose tumoral) aumentam a expressão de moléculas de adesão endotelial e quimiocinas que irão induzir o movimento de leucócitos das vênulas pós-capilares para os tecidos (local do ferimento). Esses leucócitos destroem os micro-organismos e removem células danificadas. O processo observado no local de ferimento do paciente indica os padrões moleculares associados ao patógenos e ao dano. Quanto aos padrões moleculares associados ao patógenos e ao dano, eles não produzem proteínas do tipo NK, uma vez que as NK são células, e não proteínas, ao passo que as plaquetas estão presentes no sangue, e não nos micro-organismos. Quanto aos padrões moleculares associados ao patógenos e ao dano, eles não expressam receptores de membrana, principalmente dos eritrócitos, que são células sanguíneas. Quanto aos padrões moleculares associados ao patógenos e ao dano, eles não estimulam a produção de clones celulares nem de células de memória; essa é uma característica dos linfócitos B, responsáveis pela imunidade, ao passo que o combate a infecções é realizada pelos leucócitos. Quanto aos padrões moleculares associados ao patógenos, eles não aceleram a produção de polipeptídios glicanos nem se ligam as proteínas killer; sua função é na ativação das células sentinelas. REFERÊNCIA: ABBAS, Abul K. et al. Imunologia Celular e Molecular. 10. ed. Disponível em: Minha Biblioteca. s.l.: Grupo GEN, 2023. Acesso em: 3 out. 2023. 38ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 20 de 68 Resposta comentada: Os exames fundamentais antes de se iniciar TRH são: – Perfil lipídico: Para afastar hipercolesterolemia – Perfil glicêmico: Para afastar diabetes – Mamografia: Para afastar neoplasias mamárias USG Transvaginal: A indicação da investigação endometrial na rotina está relacionada a sintomas genitais, como sangramentos irregulares na pré, durante ou após a instalação da menopausa. Não tem recomendação de rastreio, apenas indicação no controle das mulheres em uso de reposição hormonal. Dosagens hormonais e tireoidianas não são estritamente necessárias para iniciar TRH, visto que os sintomas já são suficientes para o diagnóstico da síndrome climatérica. REFERÊNCIAS: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008. 192 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9) FEBRASGO. Febrasgo – Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595154841. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154841/. Acesso em: 24 ago. 2023. 39ª QUESTÃO Resposta comentada: A gestão administrativa e financeira do SUS tem em vista garantir a equidade e a eficiência na alocação de recursos para os diferentes níveis de atenção à saúde em todo o país. O princípio da capitação ponderada é fundamental nesse contexto. A adoção de um modelo de financiamento que considera as diferenças regionais, socioeconômicas e as complexidades dos serviços prestados permite que regiões com maior necessidade recebam recursos fornecidos para atender às suas demandas específicas. Isso evita desigualdades e garante que áreas com maior vulnerabilidade possam oferecer serviços adequados. O aumento dos valores da tabela de procedimentos do SUS, a fim de estimular a prestação de serviços de assistência à saúde, diminuindo gargalos do sistema, não é uma boa estratégia de financiamento, por estimular a realização de procedimentos em detrimento das ações de prevenção e promoção. A remuneração deve ser feita multidimensionalmente, considerando indicadores de população, características regionais e prestação de cuidados e resultados de cuidados por indicadores. REFERÊNCIA: Souza, Marina Celly Martins Ribeiro de. Enfermagem em saúde coletiva: teoria e prática / Marina Celly Martins Ribeiro de Souza, Natália de Cássia Horta. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022. 40ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 21 de 68 Resposta comentada: Antes da implementação do SUS, o Brasil tinha um sistema fragmentado de saúde. Durante o período da ditadura militar, a política de saúde era mais orientada para hospitais, com foco em curas e não em prevenção. Muitos cidadãos não tinham acesso aos serviços de saúde, a menos que estivessem contribuindopara a previdência social. Em resumo, o acesso era restrito a determinados grupos, principalmente trabalhadores formais. A criação do SUS, em 1988, com a nova Constituição Federal, foi resultado de intensas mobilizações sociais que buscavam reformas no sistema de saúde. O SUS foi concebido como um sistema de saúde universal, que deveria garantir atendimento integral e gratuito a todos os brasileiros, independentemente de sua condição socioeconômica. Seus princípios incluem universalidade, integralidade e equidade. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) representou uma grande mudança na política de saúde brasileira, visando à universalização do acesso e à integralidade da atenção à saúde, destacando acertadamente a evolução da política de saúde no Brasil, sublinhando a transformação de um sistema fragmentado e exclusivo para um sistema de saúde, buscando universalidade e integralidade. REFERÊNCIA: SOLHA, Raphaela Karla Toledo. Sistema Único de Saúde — Componentes, Diretrizes e Políticas Públicas. Érica Saraiva, 2014. [Minha Biblioteca]. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788536513232/pageid/3. Acesso em: 18 out. 2023. 41ª QUESTÃO Resposta comentada: Segundo o protocolo, a anticoagulação deve ser feita profilaticamente na gestante internada ou na puérpera se o seu escore de risco atingir 3 pontos ou mais. Fatores de risco pontuam 3 para alto risco, 2 para moderado e 1 para baixo risco. Essa paciente apresenta 1 fator de médio risco (idade igual ou maior que 40 anos) e dois fatores de baixo risco (multiparidade e tabagismo acima de 10 cigarros/dia), total de 4 pontos. Portanto, tem indicação de usar enoxaparina em dose profilática por 6 semanas após o parto. Anticoagulantes orais são contraindicados durante a amamentação. REFERÊNCIAS: FERNANDES, Cesar E. Febrasgo – Tratado de Obstetrícia. s.l.: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595154858. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154858/. Acesso em: 9 out. 2023. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. MANUAL DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 42ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 22 de 68 Resposta comentada: Dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea inflamatória, crônica, comum, complexa e de etiologia multifatorial, que se manifesta clinicamente com prurido muitas vezes incapacitante, lesões recorrentes do tipo eczema e xerose, podendo evoluir para liquenificação. A distribuição e morfologia das lesões na pele são variáveis, com início em geral antes dos dois anos, e os pacientes apresentam antecedentes familiares e pessoais de atopia. O diagnóstico da DA é baseado na presença e no padrão de distribuição das lesões associadas aos achados clínicos e à história pessoal e familiar de atopia. Na dermatite do lactente, as lesões se iniciam cerca de dois meses após nascimento e acometem face (bochechas), couro cabeludo, tronco e superfície extensora dos membros, enquanto a dermatite da criança (fase pré-puberal 2 a 12 anos) a superfície flexora passa a ser mais acometida, com destaque às fossas poplítea e cubital. O tratamento consiste me cuidados com a pele (banho morno e hidratação pelo menos 2 vezes ao dia) e os corticoides tópicos são a primeira linha de tratamento para as crises agudas. REFERÊNCIA: Dermatite atópica grave: guia prático de tratamento da ASBAI e SBP — Prado E, et al. Page 10. Arq Asma Alerg Imunol — Vol. 6, n.° 4, 2022. 43ª QUESTÃO Resposta comentada: O caso relata um quadro clássico de evolução da fístula e abscesso perianal associado. O tratamento para o caso, no primeiro momento, é realizar a drenagem do abscesso, e somente após melhora do quadro realizar a cirurgia de correção da fístula perianal de forma eletiva. As demais alternativas estão incorretas: A técnica de Milligan Morgan é utilizada para tratamento da doença hemorroidária, e os achados relatados sugerem fístula perianal. A fissura perianal crônica apresenta o plicoma sentinela como uma prega de pele excedente próximo à margem anal, e não um orifício. O toque retal deve ser realizado como rotina na avaliação das doenças anorretais, e a dor não contraindica a realização. A regra de Goodsall-Salmon dita o trajeto da fístula, e não da fissura perianal. REFERÊNCIA: SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 20. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2019. 2 v. 44ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 23 de 68 Resposta comentada: Não se pode inferir a incidência ou prevalência dos dados disponibilizados, pois não se tem o quantitativo da população exposta. Por assim, a única alternativa correta é aquela que se refere ao número de óbitos. REFERÊNCIA: Medronho R; Carvalho DM; Bloch KV; Luiz RR; Werneck GL (eds.); Epidemiologia. Atheneu, São Paulo, 2018. 45ª QUESTÃO Resposta comentada: Paciente apresenta quadro de Transtorno Depressivo Maior: Humor irritável (criança/adolescente), diminuição do interesse ou prazer nas atividades, insônia com sonolência diurna, capacidade reduzida de concentração e queda do rendimento escolar. Os sintomas estão presentes há mais de duas semanas. Experiências adversas na infância constitui fator de risco para desenvolvimento da depressão, como o bullying. Assim, é preciso haver uma atenção quanto à ocorrência de bullying, inclusive com envolvimento de escola, equipe de saúde e pais. A fluoxetina e o escitalopram são aprovados pelo FDA para o tratamento de depressão maior na infância e adolescência. O risco do aumento de pensamentos e ideação suicidas é pequeno, se comparado ao benefício do tratamento com os antidepressivos ou com as complicações que podem decorrer do quadro não tratado. O risco de suicídio é real para o caso e não deve ser menosprezado. Esse paciente não apresenta indicação para tratamento com psicoestimulante, pois sua desatenção é um sintoma do quadro depressivo e não encaixa nos critérios diagnósticos de TDAH. REFERÊNCIA: American Psychiatric Association. (2016). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 46ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 24 de 68 Resposta comentada: Todos as afirmativas estão corretas. As orientações para o caso são: A mordedura por cão pode causar lesões leves ou mais complicadas, ou profundas, podendo ser fatal quando acomete cabeça e pescoço. A sutura deve ocorrer em lesões de couro cabeludo, face, tronco, braços e pernas se não infectadas clinicamente, com menos de 12 horas do trauma. Deve-se evitar fechamento de feridas profundas, preferindo evolução por segunda intenção, assim como evitar suturar feridas na mão ou pé. Deve-se manter o animal sob observação durante dez dias e somente iniciar o esquema profilático indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. REFERÊNCIA: Whitebook. Prescrição, mordedura. Atualizado em 14 outubro 2020. Suporte, profilaxias e Profilaxia de raiva. Atualizado em 3 fevereiro 2021. Acesso em: 14 ago. 2022. 47ª QUESTÃO Resposta comentada: Trata-se de uma crise de asma grave, devido à taquipneia, taquicardia, sibilos inspiratórios e expiratórios e SatO2 menor que 91%. O. tratamento adequado corresponde ao uso de corticoide oral ou endovenoso, beta 2 agonista inalatório a cada 20 minutos, brometo de ipatrópio inalatório e oxigenioterapia, na primeira hora. Se não houver melhora, após uma hora, adiciona-se o sulfato de magnésio endovenoso. Os demais distratores que classificam como leve ou moderado estão incorretos. O distrator que considera uso de sulfato de magnésio endovenoso na primeira hora também não está correto. REFERÊNCIA: 2023 GINA Main Report. Disponível em: https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/.Acesso em: 18 out. 2023. 48ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 25 de 68 Resposta comentada: A asserção I está correta, pois a anemia pode ser causada por deficiência de ferro, que é um componente crucial da hemoglobina, a proteína responsável pelo transporte de oxigênio nos glóbulos vermelhos. A asserção II está incorreta. A eritropoietina é uma citocina que estimula a produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos) na medula óssea, não de plaquetas. A asserção III está correta. As leucemias são um grupo de doenças caracterizadas pelo crescimento e desenvolvimento anormal de leucócitos, ou seja, é o câncer dos glóbulos brancos, que são as células de defesa do organismo. REFERÊNCIA: SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia humana. Grupo A. E-book. ISBN 9788582714041. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582714041/. Acesso em: 25 ago. 2023. 49ª QUESTÃO Resposta comentada: Paciente com diagnóstico de fibromialgia. No tratamento multidisciplinar da fibromialgia a atividade física e o acompanhamento psicológico são as modalidades de tratamento com maior nível de evidência que mostram melhora no quadro sindrômico da fibromialgia. Portanto, as suas indicações são imprescindíveis. Em relação ao tratamento farmacológico, devemos seguir uma abordagem que avalie quais aspectos estão mais alterados no paciente com a condição: avaliação global da dor, da qualidade do sono, aspectos cognitivos, sintomas ansiosos ou depressivos. Além disso, qualquer que seja o medicamento modulador de dor que será prescrito, um fundamento é uma abordagem gradual, ou seja, iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente. Portanto, a opção que mostra uma abordagem mais correta a esta paciente é e indicação de atividade física, psicoterapia e iniciar duloxetina 30 mg ao dia (posologia mínima, apresenta baixos índices de efeitos colaterais e melhor sintomas de dor, qualidade de sono e fadiga). CARVALHO, Marco Antonio P. et al. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 814. p. 50ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 26 de 68 Resposta comentada: A primeira afirmação diz menção a quadro de colecistite, com presença de sinal de Murphy, associada a elevação de Brb direta. A segunda afirmação descreve o quadro de leptospirose, na qual se observa elevação de bilirrubina indireta. A terceira afirmação descreve quadro de colangite esclerosante, na qual se observa elevação de Brb direta, e não indireta, tornando tal afirmação falsa. A quarta afirmação descreve situação de hemólise induzida por fármacos em indivíduo deficiente de G6PD, o que ocasiona elevação de Brb indireta. A quinta afirmação, com relação à icterícia associada ao LES, sugere ocorrência de hemólise, com consequente elevação de Brb indireta, tornando tal afirmação falsa. Com isso, estão corretas as afirmativas I, II e IV. REFERÊNCIA: GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. [SL]: Grupo GEN, 2022. E- book. ISBN 9788595159297. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595159297/. Acesso em: 20 fev. 2023. 51ª QUESTÃO Resposta comentada: A questão trata de um caso de fibrose cística, doença genética e hereditária de caráter autossômico recessivo, sendo necessárias, portanto, duas cópias do alelo alterado para expressão e desenvolvimento da doença. A fibrose cística é provocada por uma mutação no gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), que gera um desequilíbrio na concentração de cloro e de sódio nas células que produzem as secreções do corpo, como muco e suor (glândulas exócrinas), acarretando sérios agravos ao sistema respiratório e digestório, tornando os pacientes suscetíveis a infecções das vias aéreas superiores como pneumonias e bronquites. REFERÊNCIAS: SILVA, E.A.; DUARTE, C.; ROSSANTO, D. et al. Variação da função pulmonar e aspectos clínicos em adultos com fibrose cística. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 48, n. 4, 2022. Disponível em: https://dx.doi.org/10.36416/1806-3756/e20220155. Acesso em: 3 out. 2023. STEFANO, M.A.; PODEROSO, R.E.; MAINZ, J.G. et al. Prevalence of constipation in cystic fibrosis patients: a systematic review of observational studies. Jornal de Pediatria, v. 96, n. 6, p. 686- 692, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2020.03.004. Acesso em: 3 out. 2023. SCHAFER, G.B.; THOMPSON, J.N. Genética Médica: uma abordagem integrada. 1 ed. ArtMed: Porto Alegre, 2015. 52ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 27 de 68 Resposta comentada: Nesse cenário clínico, os sintomas apresentados pela paciente (ganho de peso inexplicável, pele ressecada, constipação, fadiga e sensação de frio constante) são característicos de uma função tireoidiana reduzida, ou seja, hipotireoidismo. A hiposecreção de TRH pelo hipotálamo resulta em uma diminuição da estimulação da glândula tireoide para produzir hormônios tireoidianos (T3 e T4), o que leva aos sintomas observados. A falta de estimulação adequada do hipotálamo afeta negativamente o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, que é responsável pela regulação dos níveis de hormônios tireoidianos no organismo. REFERÊNCIA: KUMAR, Vinay et al. Robbins & Cotran Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Disponível em: Minha Biblioteca. Grupo GEN, 2016. Acesso em: 3 out. 2023. 53ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 28 de 68 Resposta comentada: A observação seguida de um retorno gradual ao esporte é a recomendação atual para traumatismo cranioencefálico (TCE) leve. A observação no departamento de emergência (DE) por pelo menos 4 a 6 horas deve incluir exame neurológico seriado e avaliação da GCS. Alterações no estado mental ou sinais neurológicos focais podem indicar patologia subjacente mais grave, como sangramento intracraniano. Após a alta, esse paciente deve ser monitorado por um responsável por pelo menos 24 horas após a lesão e retornar ao pronto-socorro se houver alguma alteração neurológica. Os pacientes também devem passar por seis estágios de retorno gradual aos esportes. Como cada estágio requer pelo menos 24 horas, esse paciente precisará se abster de esportes de contato por pelo menos uma semana. A neuroimagem não é recomendada rotineiramente para TCE leve. Se a qualquer momento durante o período de observação o GCS se deteriorar para <13, os pacientes devem ser reclassificados como tendo TCE moderado ou TCE grave e tratados de acordo. DISTRATORES: A admissão na unidade de terapia intensiva para monitoramento da pressão intracraniana seria apropriada em pacientes com TCE grave, para os quais a pressão intracraniana elevada é uma preocupação séria devido a edema cerebral e/ou sangramento. O TCE grave é caracterizado por um GCS ≤8. No entanto, esse paciente tem um GCS de 14 no campo e um GCS de 15 no departamento de emergência, indicando TCE leve. A alta imediata após TCE leve é inapropriada porque os pacientes podem desenvolver complicações de início tardio, como sangramento intracraniano. Exames clínicos seriados são importantes para detectar tais complicações (evidenciadas por estado mental alterado ou achados neurológicos focais). Além disso, abster-se de toda atividade física é mais rigoroso do que o atualmente recomendado. Acredita-se que um retorno gradual ao jogo seja importante na recuperação da concussão. A fenitoína é um agente de primeira linha para profilaxia de convulsões após TCE grave, que se manifesta com um GCS ≤ 8. Este paciente tem um GCS de 14 no campo e um GCS de 15 no departamento de emergência, indicando TCE leve. A profilaxia de convulsões não é, portanto, apropriada neste momento. A imagem não é um elemento essencial no diagnóstico de concussão; é em grande parte um diagnóstico clínico. A imagem seria importante, no entanto, na avaliação de sangramento intracraniano ou fratura craniana/facial. Este paciente tem uma baixa probabilidade de patologia estrutural, como hematoma(epidural ou subdural), hemorragia ou fratura devido aos exames físicos e mentais normais. A imagem traria poucos benefícios e não é o melhor próximo passo. REFERÊNCIA: ATLS – Advanced Trauma Life Support For Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018. 54ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 29 de 68 Resposta comentada: A assistência ao parto pélvico tem por objetivo um parto eutócico, devendo-se indicar resolução por via alta diante da ocorrência de distocias, em razão da possibilidade de desproporção fetopélvica e do maior risco de desfechos perinatais desfavoráveis. Assim, a progressão do trabalho de parto deve ser monitorada e registrada na forma de partograma. Neste partograma, pode-se identificar a curva de dilatação nos limites de normalidade (1 cm/hora) e após 7 horas de trabalho de parto na fase ativa, a dilatação cervical atingiu 10 cm. A normalidade dessa curva demonstra que as contrações uterinas estão sendo eficientes para atingir esse objetivo. Entretanto, a descida da apresentação não ocorre normalmente. Há parada de progressão da descida, e a apresentação não atinge o plano 0 de DeLee, portanto não consegue insinuar. O diagnóstico, nessa situação, é a desproporção céfalo-pélvica, na qual a única forma de conduta segura é a operação cesariana. REFERÊNCIA: FERNANDES, Cesar E. Febrasgo – Tratado de Obstetrícia. s.l: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595154858. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154858/. Acesso em: 4 out. 2023. 55ª QUESTÃO Resposta comentada: Iniciar terapia antibacteriana empírica imediatamente após coleta de hemoculturas: Correta. O cenário clínico apresenta um caso de neutropenia febril, caracterizado pela febre e contagem de neutrófilos < 500 células/mm³ após quimioterapia. Neste contexto, a terapia antibacteriana empírica deve ser iniciada imediatamente após a coleta de hemoculturas, conforme as diretrizes para o manejo de neutropenia febril em pacientes com câncer. Aguardar resultados de hemoculturas antes de iniciar a terapia antibacteriana: Incorreta. Aguardar os resultados das hemoculturas pode atrasar o tratamento necessário em um caso de neutropenia febril, uma condição que pode progredir rapidamente e requer tratamento imediato com antibióticos de amplo espectro. Iniciar tratamento com antivirais e antifúngicos imediatamente: Incorreta. A abordagem inicial para neutropenia febril não inclui o uso imediato de antivirais e antifúngicos. A terapia antibacteriana empírica é a conduta padrão, e outras terapias podem ser consideradas com base em avaliações adicionais e resultados laboratoriais. Administrar corticosteroides para reduzir a inflamação: Incorreta. O uso de corticosteroides ou outros agentes imunossupressores não é recomendado neste contexto de neutropenia febril. Esses agentes podem mascarar a resposta inflamatória e não são parte do tratamento padrão para esta condição. Iniciar quimioterapia adicional imediatamente: Incorreta. A quimioterapia é a causa mais comum de neutropenia, e não há indicação para iniciar quimioterapia adicional imediatamente neste cenário. A prioridade é o tratamento da neutropenia febril, e a decisão sobre a continuação da quimioterapia deve ser baseada em uma avaliação cuidadosa do paciente e da doença subjacente. REFERÊNCIA: FERREIRA, J. N. et al. Manejo da neutropenia febril em pacientes adultos oncológicos: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Enferm [Internet], v. 70, n. 6, p. 1371-8, nov-dez 2017. 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 30 de 68 56ª QUESTÃO Resposta comentada: A hemoglobina glicada é um dos exames utilizados para o diagnóstico de diabetes mellitus e também é um bom parâmetro para controle do tratamento. Seu valor normal é igual ou inferior a 5,6%; valores entre 5,7 e 6,4%, indicam pré-diabetes; valores iguais ou superiores a 6,5% indicam diabetes mellitus, porém há necessidade de se repetir o exame para confirmação diagnóstica. REFERÊNCIA: Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/diagnostico-e-rastreamento-do-diabetes-tipo-2/. 57ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 31 de 68 Resposta comentada: A paciente apresenta ascite e história prévia de etilismo. Além disso, tem hipoalbuminemia. A hipoalbuminemia provocada pela deficiente síntese de albumina reduz a pressão oncótica do plasma e concorre para a formação do edema. REFERÊNCIAS: COELHO, Eduardo Barbosa. Mecanismos de formação de edemas. Medicina (Ribeirão Preto), v. 37, n. 3/4, p. 189-198, 2004. DA SILVA, LEONARDO SOARES. MANEJO PRÁTICO DA ASCITE. BRITO, Ana Paula Santos Oliveira et al. Manejo da Ascite: revisão sistemática da literatura. Brazilian Journal of Health Review, v. 5, n. 1, p. 3022-3031, 2022. 58ª QUESTÃO Resposta comentada: Com base nos sintomas e no exame físico, o diagnóstico mais provável é de epistaxe anterior, que é o tipo mais comum de sangramento nasal. O tratamento inicial deve incluir a aplicação de pressão digital nas narinas, com o paciente apertando firmemente as narinas contra o septo nasal por cerca de 10 minutos. Isso ajuda a comprimir os vasos sanguíneos e reduzir o sangramento. Além disso, o uso de agentes hemostáticos tópicos, como o ácido tranexâmico ou a gelatina, pode ser eficaz na interrupção do sangramento e na prevenção de recidivas. O tamponamento nasal anterior é indicado apenas em casos de epistaxe refratária ou em situações em que a causa do sangramento é posterior, enquanto a cauterização química ou da artéria esfenopalatina é geralmente reservada para casos mais graves de epistaxe anterior que não respondem ao tratamento conservador. REFERÊNCIA: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Clinical Practice Guideline: Epistaxis (Nosebleed). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2019. 59ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 32 de 68 Resposta comentada: Este paciente preenche os critérios para transtorno depressivo maior, conforme evidenciado por seu humor deprimido, anedonia, fadiga, falta de concentração, distúrbios do sono, diminuição do apetite e perda de peso. A sertralina pertence à classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), o tratamento de primeira linha para transtorno depressivo maior. Até metade dos pacientes que tomam ISRS apresentam disfunção sexual, incluindo ejaculação retardada e outras condições, como anorgasmia e diminuição da libido. A disfunção sexual induzida por ISRS pode ter remissão espontânea em 2 a 8 semanas. No entanto, se a disfunção sexual persistir, diminuir a dose de ISRS (em pacientes que estão em altas doses e em remissão), aumentar com sildenafil ou mudar para um antidepressivo não ISRS que não cause disfunção sexual (por exemplo, bupropiona, mirtazapina) pode ser indicado. DISTRATORES: A hipotensão postural é um efeito colateral potencial dos antidepressivos tricíclicos (TCA), mas não é um efeito colateral comum dos ISRSs. Os ADTs bloqueiam os receptores alfa-1 nos vasos sanguíneos, o que pode causar vasodilatação, hipotensão e barorreflexos prejudicados. A síndrome da serotonina é um efeito colateral muito raro da monoterapia com ISRSs, como é o caso deste paciente. Em vez disso, é mais provável que essa síndrome ocorra com o uso simultâneo de dois ou mais medicamentos serotoninérgicos (por exemplo, inibidor da MAO e ISRS). A síndrome serotoninérgica também pode ocorrer ao mudar o regime de medicação de uma classe de drogas serotoninérgicas para outra classe de drogas serotoninérgicas (por exemplo, de inibidor da MAO para ISRS). Por esse motivo, a primeira droga deve ser reduzida ou mesmo interrompida por alguns dias antes da introdução do novo agente. Os antidepressivos tricíclicos têm efeitos anticolinérgicos, que podem induzir taquicardia, arritmia, íleo intestinal e diminuição da contração do músculo detrusor da bexiga, que pode levar à retenção urinária. No entanto, os efeitos anticolinérgicos não sãoum efeito colateral comum dos ISRSs. Embora alguns estudos tenham demonstrado que os antidepressivos podem aumentar o risco de suicídio em pacientes com menos de 24 anos de idade com ideação suicida pré-existente nas primeiras semanas de tratamento, não há evidências de que ISRSs ou antidepressivos tricíclicos aumentem a tendência suicida em indivíduos não suicidas da faixa etária deste paciente. Presume-se que esse efeito colateral bastante raro seja causado pelo início sequencial dos efeitos dessas drogas: enquanto os ISRSs podem aumentar a motivação do paciente para iniciar e realizar atividades autodirigidas (incluindo comportamento autodestrutivo) logo após o início do tratamento, o início dos efeitos de elevação do humor podem ser retardados por 2 a 4 semanas. Como esse paciente tem 58 anos e não é suicida, outro efeito colateral deve ser considerado. REFERÊNCIA: BRUTON, L L.; HILAL-DANDAN, R. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. Grupo A, 2018. E-book. ISBN 9788580556155. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556155/. Acesso em: 09 mai. 2023. 60ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 33 de 68 Resposta comentada: Paciente com perda de urina apenas aos esforços, sem sintomas irritativos (urgência miccional, polaciúria etc.) tem diagnóstico clínico de incontinência urinária de esforço. O melhor tratamento para a incontinência urinária de esforço grave, como no caso apresentado, é a cirurgia, cujo objetivo é restaurar o suporte do colo vesical. A incontinência urinária de urgência está relacionada ao desejo imperioso e súbito de urinar, além do aumento da frequência urinária diurna e noturna. As fístulas podem ser causadas por cirurgia ginecológica, como a histerectomia, porém a perda urinária é contínua e sem um evento desencadeante. REFERÊNCIA: HOFFMAN, Barbara L.; SCHORGE, John O.; HALVORSON, Lisa M.; et al. Ginecologia de Williams. Rio de Janeiro: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580553116. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553116/. Acesso em: 2 out. 2023. 61ª QUESTÃO Resposta comentada: Em uma lesão leve, como a do caso em questão, não há necrose celular significativa. O que irá ocorrer é uma inflamação imediata, a inflamação aguda, para organizar e retirar qualquer detrito celular e, assim, iniciar o processo de reparo. Em seguida, se dará o processo de reparo tecidual. REFERÊNCIA: MITCHELL, Richard N. et al. Robbins & Cotran Fundamentos de Patologia. s.l.: Grupo GEN, 2017. E-book. ISBN 9788595151796. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151796/. Acesso em: 3 out. 2023. 62ª QUESTÃO Resposta comentada: A análise da série temporal das semanas epidemiológicas avaliadas pela vigilância epidemiológica do município de Palmas (300 mil habitantes), mostrou que, inicialmente, a incidência da dengue se mantém relativamente estável nas primeiras semanas (1 a 9), com valores variando entre 34,0 e 43,7. No entanto, a partir da semana 16, há um aumento significativo na incidência, atingindo valores mais elevados a cada semana subsequente. O ponto crítico ocorre nas semanas 18 a 20, onde a incidência atinge patamares muito altos, com valores de 101,3, 116,7 e 67,7, respectivamente. Esse pico indica uma fase de explosão da epidemia. Após a semana 20, há uma queda gradual na incidência. 63ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 34 de 68 Resposta comentada: Temos um paciente com HAS e DM com DRC grave com distúrbio de potássio (hipercalemia grave), assim devemos suspender espironolactona, que é poupador de potássio e suspender metformina, por esta ter contraindicação em TFG menor que 30 mL. Deve-se realizar solução polarizante a fim de estabilizar membrana e furosemida para retirar K do paciente, caso não tenha efeito indicar diálise. A alteração esperada inicial no ECG é a onda T apiculada e simétrica, que pode deflagar arritmias instáveis e denotar gravidade do caso. REFERÊNCIAS: CECIL. Tratado de Medicina Interna. 22. ed. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2005. PORTO & PORTO. Exame clínico. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Capítulo 5. BICKLEY, L.S. BATES – Propedêutica Médica. 13. ed. Guanabara Koogan, 2022. ACLS – . American Heart Association, Suporte Avançado de Vida Cardiovascular – Manual para profissionais de saúde. 4. ed. 2015. 64ª QUESTÃO Resposta comentada: A saúde das pessoas LGBTQIAPN+ engloba uma série de particularidades que vão além da prevenção de ISTs. Essas particularidades podem envolver, por exemplo, questões relacionadas à hormonioterapia para pessoas trans, cuidados com a saúde mental diante de discriminações ou rejeições sociais, e a necessidade de atendimento humanizado sem julgamentos baseados em orientação sexual ou identidade de gênero. Além disso, o atendimento a essa população exige uma abordagem integrada, pois muitos dos desafios de saúde enfrentados pela população LGBTQIAPN+ são interligados. Por exemplo, estresse relacionado à discriminação pode levar a problemas de saúde mental e física. REFERÊNCIA: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. 65ª QUESTÃO 000096.430015.e81356.d793dc.1860c1.9aa331.c32bee.bee6d Pgina 35 de 68 Resposta comentada: Uma vacina contra SARS-CoV-2 usa esse mecanismo de ação. Esse mecanismo de ação é característico das vacinas de mRNA. Essas vacinas contêm mRNA que codifica um antígeno específico (por exemplo, proteína spike nas vacinas COVID-19), que as células usam para produzir a proteína antigênica desejada. As cadeias de mRNA são encapsuladas em nanopartículas lipídicas (LNPs), que protegem as cadeias da digestão enzimática extracelular e facilitam a absorção nas células. As vacinas de mRNA são altamente eficazes e induzem respostas imunes humorais e celulares. Não há risco de infecção porque o mRNA não é patogênico. Essas vacinas também são seguras para uso durante a gravidez porque o mRNA não interage com o DNA, portanto não há risco de mutagênese insercional. DISTRATORES: Em vacinas vivas atenuadas (por exemplo, VZV, rotavírus), um vírus funcional modificado (isto é, atenuado) é inoculado no paciente. Normalmente, o vírus modificado não causa doença. Em células infectadas por vírus, as proteínas antigênicas citosólicas são quebradas em peptídeos pelo proteassoma e apresentadas via MHC classe I ou são exocitadas, captadas por fagócitos e apresentadas via MHC classe II. Embora o processamento e a apresentação da proteína antigênica sejam semelhantes ao descrito neste caso, o mecanismo de formação da proteína antigênica é diferente; em pacientes inoculados com vacinas vivas atenuadas, as células são infectadas pelo vírus e não com material pronto para tradução dentro da célula hospedeira para formar a proteína antigênica. Vacinas toxoides (por exemplo, difteria, tétano) usam toxinas bacterianas nas quais a toxicidade foi inativada, enquanto a imunogenicidade é mantida por meio de sítios de ligação ao receptor intactos. As toxinas bacterianas são captadas por células com atividade endocítica (por exemplo, células dendríticas) e são processadas no endossomo, após o que os antígenos virais se ligam às moléculas do MHC de classe II e são então apresentados na superfície celular, desencadeando uma resposta principalmente humoral. Não há apresentação de antígeno via MHC classe I ao usar vacinas toxoides. As vacinas de subunidades (por exemplo, hepatite B, HPV) usam subunidades antigênicas inativas de patógenos para desencadear uma resposta imune. As subunidades antigênicas são captadas por células com atividade endocítica (por exemplo, células dendríticas) e processadas pelo endossomo, após o que os antígenos virais se ligam às moléculas
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