7 ERRO EM VACINAÇÃO

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ERRO EM IMUNIZAÇÃOERRO EM IMUNIZAÇÃO
ERRO EM IMUNIZAÇÃO
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Práticas em desacordo com os
princípios científicos, técnicos e éticos
que fundamentam as ações de
imunização.
Práticas em desacordo com os
princípios científicos, técnicos e éticos
que fundamentam as ações de
imunização.
Práticas em desacordo com os
princípios científicos, técnicos e éticos
que fundamentam as ações de
imunização.
Práticas em desacordo com os
princípios científicos, técnicos e éticos
que fundamentam as ações de
imunização.
Práticas em desacordo com os
princípios científicos, técnicos e éticos
que fundamentam as ações de
imunização.
Práticas em desacordo com os
princípios científicos, técnicos e éticos
que fundamentam as ações de
imunização.
Podem causar:
Redução ou ausência do efeito
esperado; e
Eventos Adversos Graves, até fatais;
Além de recusa vacinal.
(B
ra
si
l, 
20
14
; B
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to
 L
H
L 
e 
C
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SI
, 2
01
7)
ERRO EM IMUNIZAÇÃOERRO EM IMUNIZAÇÃO
(Brasil, 2014; Bisetto LHL e Ciosak SI, 2017)
O cenário atual é preocupante
 
Envolve Eventos Adversos
Pós-Vacinação (EAPV)
evitáveis e causam danos,
estão ligados a prática da enfermagem,
decorrentes de desvios da qualidade do
processo de vacinação.
Impacto do erro em
imunização
Impacto do erro em
imunização
Impacto do erro em
imunização
Impacto do erro em
vacinação
Impacto do erro em
vacinação
Impacto do erro em
vacinação
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
Perda da confiança da população
(reduzindo coberturas vacinais),
aumento das doenças
imunopreveníveis e mortes.
 
 
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados às
Vacinas
•
•
•
•
Produção: o não cumprimento das boas
práticas de fabricação
desvio de qualidade
alterações de potência → menor resposta
imunológica
aumento de reatogenicidade (violação de
esterilidade).
 
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados à Cadeia de Frio
•
•
•
•
•
Condições de conservação: temperatura, prazo de
validade, umidade, luz e outras.
Alterações da temperatura -
excesso de frio ou calor
→comprometimento da potência imunogênica,
→reações locais ou sistêmicas decorrentes de
alterações das condições físicas como aglutinação de
excipientes à base de alumínio.
 
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
•
•
Reconstituição: Risco de contaminação - aumento de
reatogenicidade (violação de esterilidade) → risco de
sepse e redução de potência.
 
Diluentes: Existem poucos dados sobre o efeito de uso de
diluente errado. No entanto, ocasionalmente, os diluentes
contêm agentes estabilizantes → alteração na potência e
ineficácia. 
 
Não deixar uma agulha conectada em um frasco multidose
para aspiração da dose seguinte.
Não aspirar previamente muitas doses de vacinas que
serão aplicadas.
Não Transferir uma vacina de uma seringa para a outra.
Não aspirar parte de doses de dois frascos diferentes para
completar uma única dose.
Não utilizar algodão com álcool para limpeza dos frascos
já abertos, principalmente das vacinas atenuadas
Evitar perfurar o frasco na região central da borracha dos
frascos multidoses
FATORES RELACIONADOS AO PREPAROFATORES RELACIONADOS AO PREPARO
CUIDADOS no Preparo da vacinaCUIDADOS no Preparo da vacinaCUIDADOS no Preparo da vacina
HOMOGENEIZAÇÃOHOMOGENEIZAÇÃO
Contribuição: Gerson Zanetta de Lima
Vacina precipitada Vacina homogeneizada e
pronta para ser aspirada para aplicação
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
•
•
•
•
•
Dosagens incorretas:
Doses superiores → não afetam a resposta de produção
de anticorpos → risco aumentado de reações locais. 
Doses inferiores → a vacinação deverá ser repetida.
Idealmente, deve ser repetida no mesmo dia.
 
Preenchimento de seringas: aumento ou diminuição de
dosagens.
Tamanho de agulhas: formação de abscessos frios (estéreis)
subcutâneos → utilização de agulhas muito curtas.
 
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(B
ra
si
l, 
20
14
)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
• Troca de vacinas: erros podem acontecer por
falhas no acondicionamento e troca de
produtos – frascos muito parecidos.
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
• Via e local de administração: vacinas de
uso oral administradas por via parenteral
ou SC – IM ou vice-versa.
→ menor resposta imunológica lesões
musculares, vasculares, neurológicas
por erros ou má técnica de
administração.
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
• Idades fora das recomendações:
→ anteriores à idade recomendada geralmente não
são prejudiciais, podem não estimular uma boa
resposta imune.
→ repetir a dose quando a pessoa atingir a idade
recomendada
→ intervalo de um mês a partir da segunda dose
administrada.
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
•
•
•
•
Intervalos entre vacinações:
Intervalos maiores que o recomendado - vacina
administrada com intervalo maior que o
recomendado.
 
Não causa qualquer prejuízo, e
Não há necessidade para reinício do esquema de
vacinação, podendo, entretanto, haver
interferência na proteção desejada. 
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
•
•
•
Intervalos entre vacinações:
Intervalos menores que o recomendado: resposta
imunológica reduzida → revacinação deve ser
programada: 
 
Vacinas inativadas do mesmo tipo: intervalo de
quatro semanas.
Sempre que estas vacinas forem administradas em
intervalo menor que 21 dias, uma dose deve ser
repetida quatro semanas após a última dose →
aumento do risco de reação local. 
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
•
•
•
•
Intervalos entre vacinações:
Intervalos menores que o recomendado: resposta
imunológica reduzida → revacinação deve ser
programada:
 
Vacinas vivas – atenuadas: no mesmo dia ou com
intervalo mínimo de quatro semanas.
→ Quando administradas com intervalo menor que 28
dias, a segunda dose administrada deve ser
considerada inválida → revacinar, pelo menos, quatro
semanas após a dose inválida.
Caracterizando o Erro...Caracterizando o Erro...
(Brasil, 2014)
Podem estar relacionados ao manuseio e
preparo
•
•
•
Vacinas fora do prazo de validade: existe a
possibilidade de degradação da vacina ao longo do
tempo → diminuição de sua potência.
→ revacinar: seguir as recomendações contidas na bula
ou de acordo com o ANEXO C:
Recomendações para revacinação para pessoas
vacinadas com doses inadequadas, página 198, do
Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos
Adversos Pós-Vacinação do MS de 2014.
Desatenção
Incapacidade
Falha na Estrutura !
!!!!
E AGORAE AGORA
 
ERREI!!!!!
 
E AGORA?
O Que fazer?
• Notificar
O Que fazer?O Que fazer?
o
o
Investir em ações de supervisão acompanhando
a atuação das equipes, identificando
dificuldades e buscando coletivamente soluções
Investir em ações de educação permanente que
partam da reflexão dos “problemas” ou
“situaçõesde risco” para desenvolver
conhecimentos, habilidades e atitudes capazes
de reorganizar serviço e desenvolver práticas 
seguras.
 Erros... Erros...
http://www.brasil.gov.br/saude/2017/05/anvisa-suspende-importacao-de-dois-lotes-de-vacina-para-hepatite-b
Erros...Erros...
 POR O GLOBO
02/06/2017 12:27 / atualizado 02/06/2017
21:42 
 
 JUBA, Sudão do Sul — Um total de 15
crianças morreram no Sudão do Sul devido
a aplicações mal feitas durante uma
campanha de vacinação contra o sarampo.
A Organização das Nações Unidas (ONU)
disse que as crianças morreram de "sepse e
intoxicação graves" causadas pela vacina
contaminada e o Ministério da Saúde do
Sudão do Sul atribuiu as mortes a erro
humano. Uma seringa foi usada para todas
as crianças durante a campanha de quatro
dias e a vacina foi armazenada em locais
não refrigerados durante todo o tempo.
 
As quinze crianças morreram na cidade
rural de Kapoeta, no começo de maio.
Outras trinta e duas tiveram febre, vômito e
diarraia, mas conseguiram se recuperar, de
acordo com um relatório da Organização
Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das
Nações Unidas para a Infância (Unicef). 
 
 
https://oglobo.globo.com/sociedade/saude/criancas-morrem-devido-vacinas-mal-aplicadas-no-sudao-do-
sul-21428382
Erros...Erros...
Pesquisa no Irã investigou um surto de abscesso frio em 153
crianças recém-nascidas e apontou como causa o erro de
imunização, devido ao vacinador ter utilizado uma única
seringa e agulha para administrar a vacina BCG e, em seguida,
a vacina hepatite B (HB) numa mesma criança (Arish et al,
2003).
 
Um estudo no Paraná, analisou 10 anos de notificações
verificou-se que o abscesso subcutâneo frio, linfadenopatia
regional supurada, e úlcera maior que 1 cm manteve as taxas
mais altas. São eventos que podem estar ligados à técnica
incorreta de administração da vacina (Bisetto LHL e Ciosak SI,
2017).
 
ERROS...
Pesquisa no Irã investigou um surto de
abscesso frio em 153 crianças recém-
nascidas e apontou como causa o erro
de imunização, devido ao vacinador ter
utilizado uma única seringa e agulha
para administrar a vacina BCG e, em
seguida, a vacina hepatite B (HB) numa
mesma criança (Arish et al, 2003).
 
Erros...Erros...
Investigação de surto de EAPV grave no Vietnã em maio de
2006.
 
 Um óbito e nove crianças com abscesso no local da injeção, após a
administração das vacinas sarampo, caxumba, rubéola (SCR).
Foi isolado Staphylococcus aureus, no pus dos abscessos das crianças e
no nariz e garganta da vacinadora que aplicou a vacina em oito crianças.
 
Durante a investigação, identificaram práticas inadequadas de controle de
infecção na sala de vacinação, dentre elas a utilização de um único par de
luva para preparar os imunobiológicos e vacinar de três a seis pessoas,
sem higienizar as mãos entre os atendimentos.
 
Concluíram que a infecção foi transmitida pela vacinadora, possivelmente
pela contaminação ao manusear a vacina ou a agulha durante o preparo
da dose, ou ainda, da superfície da pele do local da injeção, com ênfase na
contribuição da higiene inadequada das mãos para a ocorrência desses
EAPVs.
(Thuong et al.2007)
ERROS...
Um estudo no Paraná, analisou 10 anos
de notificações verificou-se que o
abscesso subcutâneo frio,
linfadenopatia regional supurada, e
úlcera maior que 1 cm manteve as
taxas mais altas. São eventos que
podem estar ligados à técnica
incorreta de administração da vacina
(Bisetto LHL e Ciosak SI, 2017).
o
o
o
Pesquisas realizadas no Brasil evidencia a negligência
de muitos profissionais na higienização das suas mãos,
pois 68,3% deles em uma UBS não realizaram o
procedimento de acordo com as normas da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)(Perera et al.
2013),
Também observado em vacinadores de outros estudos,
que não higienizaram as mãos corretamente, antes e
após os procedimentos realizados(Locks et al., 2015).
Esses achados reforçam a causalidade da
contaminação durante a vacinação, provavelmente
relacionada a alta incidência de abscesso subcutâneo
quente, apontando o risco de exposição a um EAPV
decorrente de erro de imunização.
Erros...Erros...
Notificações mais comuns de erros
quanto a via de administração
Notificações mais comuns de erros
quanto a via de administração
 Notificações mais comuns de erros
quanto a via de administração
• APLICACA IM OU
SC = SEM EFEITO,
PERDA DE
DOSES
• APLICADA NO
SC =
ABSCESSOS
FRIOS
• APLICADA IM =
PERDA DE
EFICÁCIA
• APLICADA N0 SC
=NECROSE
USO
IM
USO
SC
USO
ORAL
USO
ID
Em resumo...Em resumo...
As práticas inadequadas de imunização podem
resultar em danos para o profissional que manipula
e administra, bem como para as pessoas que a
recebe.
Os erros de imunização são preveníveis por meio de
treinamento de pessoal, de suprimento adequado
de equipamentos e de insumos para a vacinação e
de supervisão dos serviços.
OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!