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QUESTÕES QUESTÕES 
COMENTADASCOMENTADAS
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CLÍNICA MÉDICA
Questão 01
Você atende J.P.S., homem, advogado, 78 anos, trazido pela filha ao seu ambu-
latório, após 6 meses da última consulta. O paciente relata boa adaptação com 
a retirada de medicamentos em consulta anterior, utilizando, no momento, para 
HAS, losartana 50mg, 2 vezes ao dia, e AAS 100mg, no almoço, por AVC prévio, sem 
sequelas motoras. Contudo, paciente relata piora de cansaço há 1 ano e perda peso 
de 3 kg neste mesmo tempo. Sua filha confirma ter percebido o mesmo e acres-
centa dificuldade em segurar copos ou objetivos, derrubando-os com frequência.
Ao exame físico: 
PA 141 X 83 mmHg / FC 82 bpm / FR 16 irpm / altura 1,70 m / peso 60 kg 
Exames geral, cardíaco, pulmonar e abdominal sem alterações. Glasgow 15, orien-
tado auto e alopsiquiacamente, mas desorientado em tempo (errou o dia da se-
mana). Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 27 pontos. Miniavaliação do esta-
do nutricional 13. Timed get up and go 32 segundos.
Sobre o caso acima, marque a alternativa com a principal hipótese diagnóstica, 
a conduta seguinte para confirmação de hipótese e a conduta terapêutica a ser 
aplicada:
A. Sarcopenia. Solicitar ressonância nuclear magnética. Atividade física resistiva 
e nutrição adequada.
B. Delirium. Solicitação de exames laboratoriais. Internação e introdução de ha-
loperidol.
C. Demência vascular. Solicitar Ressonância nuclear magnética. Introduzir inibi-
dores de acetilcolinestarase.
D. Síndrome de fragilidade. Aplicar a escala de Frail. Atividade física resistiva e 
nutrição adequada. 
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, aqui temos uma questão de geriatria que avalia nosso conhecimento 
da avaliação ambulatorial geriátrica. Como faz acompanhamento com um bom 
geriatra, esse paciente, que possui ensino superior completo (informação que 
não foi dada de graça), teve sua receita de uso contínuo "secada", com o intuito 
de cada vez mais deixar esses paciente com menos utilização de medicamentos. 
Além disso, estamos falando de um paciente de alto risco cardiovascular e com 
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evento cardiovascular prévio (AVE), por sorte sem sequelas. Nos é relatado que 
esse paciente tem estado mais fadigado, com perda de peso e tem derrubado 
objetos. Opa, estamos pensando que isso ocorre por tremor? Ou esse paciente 
não possui mais força de preensão e, por isso, derruba os objetos? Já entendemos 
para onde estamos indo. 
No exame físico, paciente não possui grandes alterações, exceto por desorientação, 
mas que não nos chama a atenção para um delirium ou processo demencial, 
correto?
Escalas e escalas que servem para te confundir: 
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA) normal: corte de 24 pontos para idosos 
de alta escolaridade.
• Miniavaliação do estado nutricional normal: maior ou igual a 12 pontos.
• Timed get up and go alterado. Esse teste, de fácil aplicação, avalia mobilidade 
e equilíbrio, mantendo boa correlação com risco de quedas e desempenho 
funcional. Entretanto, deve ser usado como parte de uma avaliação global do 
risco de queda do indivíduo. O teste é feito ao pedirmos para o paciente se 
levantar de uma cadeira padrão (se possível, sem ajuda dos braços), caminhar 
por uma distância fixa na sala (3 metros), virar-se e sentar-se novamente. O que 
é mensurado é o tempo médio (em segundos) desde o levantamento inicial e 
o reposicionamento (6 metros) e esse tempo médio é comparado ao de adultos 
nas faixas etárias de 60-69 anos (8,1 segundos), 70-79 anos (9,2 segundos) e 80-
99 anos (11,3 segundos).
Vamos às alternativas:
A. Errado pessoal. A suspeita clínica de sarcopenia deve ser levantada quando 
há fraqueza muscular, perda de peso, dificuldade para levantar da cadeira, 
ou para subir escadas, quedas e/ou lentificação da marcha. Porém, para seu 
diagnóstico, temos que avaliar o músculo de forma quantitativa e qualitativa.
Qualitativa, quando há redução de força muscular (aferida pela força de pre-
ensão palmar no handgrip, por exemplo, ou pelo timed up and go test), e 
quantitativa - quando há evidência de redução de massa muscular (medida 
por ressonância magnética, tomografia, absorciometria de radiografia de du-
pla energia, bioimpedância ou medidas antropométricas).
Com redução qualitativa da força temos sarcopenia provável, com ambos, te-
mos diagnóstico confirmado de sarcopenia. Entretanto, a probabilidade de 
sarcopenia é suficiente para avaliar as causas e iniciar a intervenção, ok?
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B. Alternativa errada. Não pensaremos em delirium com evolução há 1 ano, 
correto? Lembrem-se do CAM-ICU, no qual exige curso agudo/flutuante. Além 
disso, não podemos forçar que essa desorientação seja aguda e, mesmo que 
fosse, não teríamos 3 critérios. Para fechar com chave de erros: utilizaremos 
medidas não farmacológicas inicialmente (controle de ciclo sono-vigília, 
permitir presença de próteses, etc.), antes de introduzir haldol.
• CAM:
1
+
2
+
3 e/ou
Alteração aguda do estado mental
Distúrbio de atenção
Alteração
do nível de
consciência
Pensamento
desorganizado
C. Alternativa errada. Podemos pensar em um processo demencial? Sim, ele 
possui fatores de risco para isso e eles estão aí exatamente para de confundir. 
Nos falta aquele quadro clínico clássico "em degraus". Talvez tenhamos outra 
causa para as alterações.
D. Alternativa correta pessoal: temos 3 F's, dos 5 que definem a síndrome da 
fragilidade.
• Fatless: perda ponderal de 5% em 1 ano (3kg dos 60kg).
• Fadiga (autorreferida).
• Força reduzida.
• E ainda podemos considerar atividade física limitada pelo "Timed get up and 
go" aumentado.
Visão do aprovado
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Questão 02
Mulher de 76 anos, diabética não em uso de insulina, hipertensa e com insufici-
ência cardíaca congestiva, internada em enfermaria de clínica médica para tra-
tamento de pneumonia adquirida na comunidade há 2 dias. Durante o último 
plantão noturno, apresentou episódio de importante agitação, com retirada de 
acesso venoso periférico, choro fácil e confusão mental importante, não reconhe-
cendo sua filha, acompanhante desde a admissão. Ao exame físico, apresenta-se 
com PA 125x70 mmHg, FC 88 bpm, saturação de 95% em uso de CNO2 a 2 L/min, 
sem sinais de esforço respiratório, com creptos em terço médio de pulmão di-
reito. ECG 14 (AO 4 RV 4 RM 6), incapaz de manter contato com examinador por 
desatenção e confusão mental importante, pupilas isocóricas e fotorreagentes, 
sem déficits neurológicos focais. Considerando a principal hipótese diagnóstica 
para o quadro da paciente, assinale a alternativa que apresenta a melhor condu-
ta para a prevenção e tratamento dos períodos de agitação apresentados.
A. Contenção no leito, manter contato apenas com equipe assistente e realizar 
Clonazepam por via oral durante a agitação.
B. Sondagem nasoenteral para garantir aporte calórico e proteico adequados e 
uso de Risperidona por via oral em momentos de agitação.
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C. Tratamento de doenças que levaram a internação, orientação verbal quanto ao 
tempo e espaço, correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, 
além do uso de Haloperidol por via intramuscular em momentos de agitação. 
D. Manter acompanhante em tempo integral com a paciente, retirar dispositivos 
invasivos desnecessários e utilizar Midazolam intramuscular em momentos 
de agitação.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
Fala pessoal! Vamos juntos revisar essa questão que envolve uma das complica-
ções mais comuns na internação de pacientes idosos: o delirium!
Estamos diante de uma idosa de 76 anos, que possui múltiplas comorbidades e 
está internada para o tratamento de uma pneumonia adquirida na comunidade. 
Durante a internação, a paciente evolui com agitação, confusão mental, atenção 
fugaz e tentativa de retirada de dispositivos. Sabendo que a paciente é previa-
mente funcional, precisamos pensar no estado confusional agudo ou delirium. 
Sabemos que até 50% dos idosos hospitalizadossejam acometidos por essa con-
dição, que representa o ponto inicial de uma série de eventos que levam a com-
plicações clínicas e prognóstico desfavorável, como declínio cognitivo e fun-
cional, prolongamento da hospitalização, maior risco de institucionalização e 
maior morbimortalidade.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada pelo surgimento 
agudo de déficits de atenção e em outros domínios cognitivos. Apresenta 
comprometimento do nível de consciência. Pode ser classificado como hipoa-
tivo, hiperativo ou misto. Seu curso é flutuante ao longo dia. Os principais sin-
tomas envolvem disfunção cognitiva global, alterações de sono-vigília (com in-
versão do ciclo), labilidade emocional, ideias delirantes e alterações psicomotoras 
com bradicinesia ou agitação. Pacientes frágeis, com comorbidades prévias, do-
enças orgânicas agudas e aqueles internados em Unidades de Terapia Intensiva 
estão mais propensos a esse acometimento.
Para o diagnóstico do delirium podemos utilizar algumas ferramentas, tais como 
o CAM-ICU (Confusional Assessment Method in Intensive Care Unit), inicialmente 
utilizada em ambiente de terapia intensiva, mas validada para outros contextos. 
De acordo com esse escore, o paciente com delirium deve apresentar obrigatoria-
mente uma modificação aguda do estado mental E a dificuldade de atenção 
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com alteração do nível de consciência OU pensamento desorganizado. Mas 
fiquem tranquilos, os critérios exatos dessa escala não costumam cair em provas.
Para prevenir o delirium, lançamos mão de um tratamento global, focado em ma-
nejo de orientação verbal ao paciente quanto a hora do dia, permissão de acom-
panhante durante a internação, acesso à luz externa, fornecimento de próteses 
e órteses de uso domiciliar (aparelhos auditivos, óculos, por exemplo), controle 
da dor, nutrição adequada, e obviamente, tratamento da condição que levou o 
paciente a internação. Em períodos de agitação, lançamos mão de medicações 
antipsicóticas, como Haloperidol, Risperidona ou Quetiapina, por exemplo. Para 
a hipoatividade, não há indicação de drogas a serem prescritas.
Sabendo dos detalhes dessa condição, vamos analisar as alternativas disponíveis:
A. Errado! Pessoal, as contenções mecânicas são frequentemente fatores que 
desencadeiam o delirium, e devem ser reservadas apenas para situações em 
que o paciente apresenta alto risco de auto ou hétero-agressão. Ademais, a 
droga citada para o controle da agitação é um benzodiazepínico! Medicação 
que está associada a maior mortalidade nos pacientes com delirium e pode 
inclusive piorar os episódios de confusão mental.
B. Incorreta. Pessoal, apesar de a sondagem nasoenteral ser necessária em pa-
cientes com rebaixamento do nível de consciência e incapacidade de utilizar a 
via oral com segurança, não podemos indicá-la como medida de prevenção de 
delirium, uma vez que dispositivos invasivos sem necessidade (nossa paciente 
apresenta apenas confusão mental atualmente), podem deflagrar o delirium!
C. Alternativa correta! Como vimos anteriormente, o manejo verbal, o tratamen-
to de doenças orgânicas e alterações eletrolíticas previne a instalação do deli-
rium e auxiliam no seu tratamento. A droga citada como opção para manejo 
da agitação está correta! Chequem, abaixo, uma tabela com as principais ca-
racterísticas do Haldol:
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MEDICAMENTO Haldol
CLASSE Antipsicótico de primeira geração
INDICAÇÕES
• Delirium hiperativo (tratamento);
• Agitação/Agressão (grave, aguda) associada aos transtornos 
psiquiátricos (por exemplo, esquizofrenia).
• Intoxicação por substância ou outras causas orgânicas;
• Transtorno bipolar (episódios maníacos agudos ou mistos ou 
hipomania aguda);
• Náusea e vômito em situações específicas: induzidos por 
quimioterapia; cuidados paliativos (doença avançada ou 
terminal); pós-operatórios.
REAÇÕES
ADVERSAS
• Sintomas extrapiramidais (distonia aguda, parkinsonismo 
induzido por drogas, acatisia e discinesia tardia)
• Prolongamento de intervalo QT e arritmias (intravenoso).
• Síndrome maligna neuroléptica (todos os antipsicóticos)
• Diminuir o limiar convulsivo (convulsões autolimitadas)
• Uso crônico: síndrome metabólica, anormalidades 
hematológicas, hiperprolactinemia, aumento da mortalidade 
em pacientes idosos com psicose por demência.
D. Incorreta. Mais uma vez, vemos um benzodiazepínico como opção para ma-
nejo de agitação, o que não é indicado para nossa paciente! 
Visão do aprovado
Pessoal, a dica aqui é observar bem o tempo de instalação da confusão mental 
e dos déficits cognitivos. Quando agudos e possivelmente reversíveis devem ser 
tratados como delirium até prove-se o contrário!
Questão 03
Você atende em seu consultório, paciente D.D., 32 anos, masculino. Apresenta can-
saço há 3 anos, com piora há 2 meses, associado a formigamento em mãos e bra-
ços. Nega dor, dispneia ou alteração do nível de consciência. Nega febre, sudorese 
noturna ou tosse. De antecedentes, paciente possui hipotireoidismo e faz trata-
mento com levotiroxina 75 mcg ao dia. Ao exame físico, sem alterações dignas de 
nota. Traz consigo hemograma, hematócrito e contagem de reticulócitos coleta-
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dos há 2 dias que apresentam: hemoglobina 8,5 g/dL / hematócrito 25% / VCM 105 
fL / HCM 33 pg / CHCM 32 g/dL e contagem de reticulócitos 1,2%. Com hipótese 
diagnóstica de síndrome anêmica, assinale a alternativa com exame diagnostico 
que poderá ser solicitado em seguida para confirmação etiológica do caso acima:
A. Eletroforese de hemoglobina.
B. Coombs direto.
C. EDA com biópsia gástrica. 
D. Biópsia de medula.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Questãozinha bacana sobre anemia perniciosa, pessoal. Aqui temos paciente 
adulto jovem com síndrome anêmica e sintomas neurológicos. Somente com 
essas informações, já pensamos em deficiência de vitamina B12. Além disso, te-
mos informação sobre uma doença autoimune (hipotireoidismo) que não está 
aqui de graça. Usualmente, doenças autoimunes andam juntas. 
Com o hemograma em mãos, vamos ao passo a passo do diagnóstico das ane-
mias:
Primeiramente, frente a um paciente com hemoglobina (Hb) baixa, iremos ava-
liar reticulócitos, certo?
Se houver aumento, estamos diante de uma resposta da medula adequada à di-
minuição dos níveis de hemoglobina que, por sua vez, irá resultar em aumento na 
produção de reticulócitos, sendo, portanto, uma anemia HIPERPROLIFERATIVA. 
Por outro lado, frente a uma medula incapaz de ocasionar uma resposta adequa-
da, por falta de substrato, estaremos frente a uma anemia HIPOPROLIFERATIVA.
Depois, iremos avaliar a morfologia das hemácias: do seu volume (VCM - Volume 
Corpuscular Médio) e da sua cor (pela quantidade de hemoglobina dentro dela 
- Hemoglobina Corpuscular Média ou HCM). No nosso caso, possuímos uma ane-
mia HIPOPROLIFERATIVA, com VCM aumentado, acima de 100 fL, o que nos faz 
pensar em anemia megaloblástica!
Nos é perguntado sobre o exame que confirmará a etiologia dessa anemia. Va-
mos às alternativas:
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A. Pessoal, não pensaremos em talassemia ou anemia falciforme, para pensar-
mos em eletroforese de hemoglobina. Na talassemia teríamos uma anemia 
microcítica e na anemia falciforme, hiperproliferativa. Alternativa errada!
B. Alternativa errada! Solicitaremos Coombs frente a hipótese de anemia hemo-
lítica autoimune, que causaria uma anemia hiperproliferativa, justamente 
por ser hemolítica.
C. Alternativa correta. Paciente com hipotireoidismo (lembrem-se da correlação 
entre doenças autoimunes) com síndrome megaloblástica, temos que pensar 
que esse paciente possui anticorpo contra o fator intrínseco (é a proteína à 
qual a vitamina B12 se liga ao chegar no duodeno) que chamamos de anemia 
perniciosa. Para diagnóstico, iremos realizar EDA com biópsia gástrica.
D. Alternativa errada! Nada nos faz pensar, em um primeiro momento, em fazer 
uma biópsia de medula óssea em uma paciente com síndrome anêmica. An-
tes, iremos excluir causas mais prevalentes, como anemia ferropriva ou mega-loblástica!
Visão do aprovado
Pessoal, quadro clássico é a anemia perniciosa com hipotireoidismo, principal-
mente com anemia megaloblástica. Importante lembrarmos dessa dica dos sin-
tomas neurológicos:
D i c a d e p rova
Manifestações clínicas específicas da anemia megaloblástica 
por deficiência de B12: síndrome neurológica (B12)! Podemos 
ter neuropatias periféricas (parestesia distal simétrica – 
polineuropatia), demências, mielopatias (doença dos sistemas 
combinados – cordão posterior e coluna lateral da medula).
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Questão 04
Mulher de 57 anos, hipertensa e tabagista ativa, procura endocrinologista relatan-
do quadro de astenia, fraqueza, ganho de peso e queda de cabelo, com início há 2 
meses. Nega outros sintomas e uso de medicamentos. Refere IAM há 5 anos, com 
necessidade revascularização miocárdica, mas que perdeu seguimento médico, e 
diante dos sintomas decidiu, por conta própria, realizar exames para avaliar a fun-
ção da sua tireoide - pensando que esta poderia ser a responsável pelos sintomas -, 
e obteve os seguintes resultados: TSH 7,2 mUi/L (ref.: 0,4-4,5 mUi/L) e T4L 1,0 ng/dL 
(ref.: 0,7-1,8 ng/dL). Diante do quadro clínico e resultados laboratoriais, assinale abaixo 
a opção que contempla a melhor resposta que daríamos a paciente quanto ao seu 
diagnóstico e tratamento:
A. O diagnóstico é de hipotireoidismo primário e iniciaremos reposição com le-
votiroxina na dose de 1,6 mcg/kg/dia.
B. O diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico e iniciaremos reposição com 
levotiroxina em dose mais baixa pelo histórico de coronariopatia, e provável 
cardiopatia associada. 
C. O diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico, e devemos procurar outros di-
ferenciais para as queixas da paciente, já que a mesma não possui critérios 
clínicos para reposição.
D. O diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico, e devemos compartilhar com 
a paciente que procederemos com a realização de novos exames como dosa-
gem de anticorpos e US de tireoide para decidir sobre a indicação ou não de 
levotiroxina.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
O hipotireoidismo subclínico (HSC) é representado por TSH elevado com T4 livre 
normal. Mas, sabemos que nem todo paciente deve ser tratado, né? Antes de falar 
sobre as indicações de tratamento, algumas afirmações devem ser conhecidas:
1. Não tratar com objetivo de redução de parâmetros lipídicos ou melhora de 
declínio cognitivo (insuficiência de evidências).
2. Em idosos, há relação entre HSC e IC se TSH acima de 10 mUI/ L.
3. Em < 65 anos, TSH acima de 10 mUI/L aumenta mortalidade por doença arterial 
coronariana.
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Assim, em resumo, quem deve ser tratado:
• TODOS se TSH ≥ 10 mUI/L.
• < 65 anos e alto risco cardiovascular se TSH ≥ 7 mUI/L.
• TSH entre 4,5 e 10 mUI/L: se anticorpos positivos em altos títulos ou US com 
sinais de tireoidite crônica. 
Lembrando que, nos casos que teremos indicação de tratar, as doses de levotiro-
xina variam com a idade e são calculadas com base no peso ideal do paciente. Em 
adultos com hipotireoidismo franco, a dose é de 1,6 a 1,8 μg/kg por dia. Em adultos 
mais jovens, já podemos iniciar o tratamento com a dose plena de 1,6 μg/kg.
Entretanto, em pacientes mais idosos ou cardiopatas, nos quais um hiperti-
reoidismo iatrogênico seria desastroso, começamos com dose menor (25-50 
mcg com aumentos de 25 mcg a cada 3-4 semanas). Vamos monitorar a res-
posta ao tratamento do hipotireoidismo primário com os níveis de TSH. Contudo, 
só vamos dosar após 6 semanas do início do tratamento. Este é o tempo mínimo 
para observar uma resposta completa do TSH ao tratamento. Caso o TSH conti-
nue elevado, precisamos aumentar a dose do L-T4 (geralmente, em 12,5 a 25 μg/
dia, ou 10-20% da dose). Caso o TSH esteja suprimido, isto significa que demos 
uma dose excessiva de LT4 e vamos precisar reduzí-la.
A. Incorreta. O diagnóstico é de hipotireoidismo SUBclínico e deveríamos iniciar 
uma dose mais baixa de levotiroxina pelo histórico do paciente.
B. Correta. O diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico e devemos ter cuidado 
ao prescrever levotiroxina para pacientes com essas características.
C. Incorreta. O diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico, porém a paciente 
tem sim indicação de tratamento.
D. Incorreta. O diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico, porém a paciente 
tem sim indicação de tratamento.
Visão do aprovado
Pessoal, aqui temos uma questão sobre um tema relativamente recorrente 
nas provas, o hipotireoidismo subclínico e quem devemos tratar. É um tópico 
relativamente tranquilo, porém que esconde algumas nuances que precisamos 
ter em mente para resolver questões como essa que de cara parecem simples, 
mas o examinador quer nos complicar. Façam um post-it com essas indicações 
de tratamento e não deixem de revisar, beleza?
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Questão 05
Em um pronto atendimento de clínica médica, você recebe um paciente com diag-
nóstico de cirrose de etiologia alcoólica, com queixa de mal-estar e desconforto ab-
dominal há 3 dias. O paciente nega febre, hematêmese, enterorragia ou confusão 
mental. Notou redução parcial no volume de diurese nos últimos 2 dias. Em seu 
exame físico, o abdome é globoso, tenso, com dor a palpação difusa e sem sinais 
de peritonite. Está hemodinamicamente estável, sem necessidade de suporte ven-
tilatório, porém a admissão nota-se pico febril de 38,1°C. Aos exames laboratoriais, 
temos Hb 9,8 g/dL, leucócitos 8,8 mil/mm³ sem desvio, plaquetas 62 mil/mm³, INR 
1,61, albumina 3,1, bilirrubina total 4,8 g/dL, com predomínio de bilirrubina direta. 
Você solicita ultrassom de abdome, que identifica presença de moderada quanti-
dade de líquido livre abdominal, sinais de hepatopatia crônica e esplenomegalia. 
Diante do cenário e considerando como principal hipótese a Peritonite Bacteriana 
Espontânea, indique a alternativa que apresenta, respectivamente, o procedimen-
to a ser realizado, o achado que confirma sua hipótese diagnóstica e a profilaxia 
indicada nesse paciente, além da profilaxia secundária para PBE.
A. Paracentese diagnóstica; cultura de líquido ascítico positiva para microorga-
nismos da flora intestinal; uso de terlipressina endovenosa.
B. Paracentese de alívio; contagem de neutrófilos maior que 500/mm³ no líquido 
ascítico; uso de albumina 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro dia de 
tratamento.
C. Paracentese diagnóstica e de alívio; contagem de neutrófilos maior que 250/
mm³ no líquido ascítico; uso de albumina 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no 
terceiro dia de tratamento. 
D. Paracentese diagnóstica e de alívio; cultura de líquido ascítico positiva para 
microorganismos da flora intestinal; uso de heparina de baixo peso molecular.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, essa é uma clássica questão de prova! As bancas adoram complicações 
associadas a cirrose hepática, mas podemos dizer sem dúvida alguma que a Pe-
ritonite Bacteriana Espontânea é a queridinha!
A PBE nada mais é que a infecção do líquido ascítico, que ocorre por translocação 
bacteriana de germes entéricos, sendo o mais comum a Escherichia coli. Essa 
complicação pode se manifestar como uma descompensação da cirrose, com 
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encefalopatia hepática ou síndrome hepatorrenal – por isso, todo paciente cirró-
tico com ascite que descompensa precisa ser puncionado para descartar PBE. 
Os sintomas da PBE, quando presentes, são os que o nosso paciente apresenta: 
febre e dor abdominal difusa. 
E por que é que os pacientes com ascite por cirrose têm tão frequentemente esse 
acometimento? A cirrose predispõe ao desenvolvimento de crescimento bacte-
riano, possivelmente devido à alteração da motilidade do intestino delgado, e à 
presença de hipocloridria devido ao uso de inibidores da bomba de prótons fre-
quentemente. Além disso, pacientes com cirrose podem apresentar permeabili-
dade intestinal aumentada, já que os vasos esplâncnicos estão sempre congestos!
Para o diagnóstico de PBE precisamos de:
• Citologia do líquido ascítico: >250 neutrófilos no líquido ascítico!
• Cultura: deve ser colhida para direcionar antibioticoterapia futuramente, mas 
não aguardamos o resultado para tratar.
Chamamos de bacterascite quando há uma cultura positiva, mas com menos de 
250 neutrófilos. Nesses casos, a conduta é repetir a punção. Já a ascite neutro-
fílica, é quando temos mais de 250 neutrófilos, mas com cultura negativa. Aqui, 
já temos indicação de tratamento. Vale lembrar que esses termos não são muito 
usados na prática atualmente.
O tratamento é feito com uma cefalosporina de 3ª geração, como o Ceftriaxone. 
Para pacientes com alto risco de desenvolvimento de PBE (leia-se, níveis de pro-
teína total do líquido ascítico muito baixos (< 1,5 g/dL), associados a Na ≤ 130 
mEq/L, Cr ≥ 1,2 mg/dL, BT ≥ 3 mg/dL ou Child B/C), podemos até mesmo optar 
por profilaxia primária "crônica" com norfloxacino. Vejam, esse paciente nunca 
teve o diagnóstico de PBE, porém, pelo alto risco, já colocamos uma profilaxia. 
Diferente do que temos no nosso caso, em que teremos que fazer profilaxia se-
cundária, também com norfloxacino, por tempo indeterminado.
Vale ainda lembrar que por estar muito associada a Síndrome Hepatorrenal, os pa-
cientes com PBE devem receber albumina 1,5 g/kg no 1º dia + 1,0 g/kg no 3º dia de 
tratamento. A cultura deve ser coletada, mas a título de guiar o tratamento que é ins-
tituído a partir do momento em que se notam > 250 neutrófilos no líquido ascítico!
Vamos, agora, às alternativas:
A. Incorreta. Como vimos acima, a cultura não é um ítem essencial para o diag-
nóstico de PBE, e a terlipressina não é indicada nesses casos. Esse vasocons-
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tritor esplâncnico é usado no tratamento da síndrome hepatorrenal, e não na 
profilaxia que é a intenção aqui.
B. Incorreta! Os valores de neutrófilos no líquido ascítico são alvo de pegadinhas 
nas provas, então se atentem ao valor correto que é de 250, e não de 500!
C. Alternativa correta! Como vimos, a paracentese com coleta de líquido ascítico 
contendo mais de 250 neutrófilos nos permite o diagnóstico e o tratamento 
adequado da doença.
D. Incorreta! Frequentemente iremos nos deparar com pacientes com lesão re-
nal aguda em níveis de clearence de creatinina que impedem a trombopro-
filaxia com Heparina de Baixo Peso Molecular. O enunciado nos dá a dica de 
redução no volume de diurese, por isso a alternativa está errada! Além disso, a 
heparina (seja qual for) não faz parte da profilaxia desse paciente (nem secun-
dária, para PBE, e nem primária, para SHR).
Visão do aprovado
Galera, se liguem em um diagnóstico diferencial importante da PBE, a PBS! A perito-
nite bacteriana secundária é a peritonite por perfuração intestinal, como ruptura de 
apêndice, abdome agudo vascular com isquemia de alça e extravasamento de conte-
údo, diverticulite. E o cirrótico também está sujeito a ela! A cultura no líquido ascitico 
com flora polimicrobiana deve acender o alerta para a possibilidade dessa condição!
Questão 06
Sobre a vacinação contra hepatite B, segundo o calendário de situaçōes especiais, 
NÃO está indicado o esquema com 4 doses e o dobro do volume para pacientes:
A. Portadores de doença renal crônica estadio IV.
B. Em tratamento oncológico atual.
C. Vivendo com HIV.
D. Com cardiopatias. 
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: D
Comentário:
Questão sobre imunização... prova de PED? Não! Questão sobre imunizações no 
adulto e em situações especiais.
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Parece complexo, porém o MS facilitou, e os esquemas são semelhantes na maio-
ria das patologias.
Neste caso, para hepatite B, a vacinação com 4 doses e o dobro da dose está indi-
cada em 4 em situações especiais, todas para pacientes que possuem alterações 
imunológicas que atrapalham a resposta vacinal. Segundo o Manual dos Cen-
tros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs), de 2023, temos:
• Hepatopatia crônica, portadores de vírus da hepatite C (VHC) em fases avançadas.
• Transplante de órgãos sólidos e pacientes com neoplasias e/ou que necessi-
tem de quimioterapia, radioterapia, corticoterapia, e outras imunodeficiências 
(como HIV).
• Renais crônicos, pré-diálise.
• Renais crônicos, hemodialisados.
Nesses casos, em geral, a vacinação acontece com 0/1/2/6 meses.
A. Correta, nesta população esta indicado.
B. Correta, nesta população esta indicado.
C. Correta, nesta população esta indicado.
D. Incorreta, nos pacientes cardiopatas não há indicação de imunização especial 
para hepatite B, visto que esse pacientes não possuem alteração imunológica 
que justifique esquema diferenciado com mais doses e maior volume. Tem 
indicação de atualização, caso ausência de imunidade com esquema habitual 
de 3 doses.
Visão do aprovado
Questão muito relevante! Devemos lembrar que vacinas estão entre as medidas 
mais eficazes em redução da mortalidade em todo arsenal terapêutico que 
possuímos atualmente, não dá para negligenciarmos... nem para a prova, nem 
para a prática. Nesta questão, devíamos conhecer o calendário vacinal do adulto 
em situações especiais, o que, não tem jeito... é um pouco decoreba! Contudo, 
dava para matar a questão pensando em qual patologia não influenciaria na 
resposta vacinal e, portanto, não exigiria esquema especial.
Mas, antes de saber as situações especiais, lembrem-se do "básico bem feito" - 
para adultos:
18
Atenção! Para crianças são 4 doses, ok?
Questão 07
Paciente, feminino, 35 anos, vem ao pronto-socorro por dor torácica esquerda e 
dispneia leve há 2 meses. Paciente relata estar tomando há 5 dias levofloxacino, 
que seu vizinho deu, porque era "bom para pneumonia”, sem melhora do quadro. 
Após atendimento e exame físico pulmonar do paciente, foi realizada a hipótese 
de derrame pleural, confirmado com tomografia de tórax sem contraste. Feita 
toracocentese diagnóstica, com resultado a seguir:
• Cor: amarelo
• Aspecto: líquido claro
• Proteínas Totais: 3,0 g/dL 
• Albumina: 2,0 g/dL 
• Glicose: 40 mg/dL 
• DHL (Desidrogenase Láctica): 250 U/L 
• Células Nucleadas: 800 células/mm³, predominantemente linfócitos (90%)
• ADA 52 U/L 
Citologia:
• Presença de células epiteliais e linfócitos.
• Ausência de células neoplásicas.
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Sérico:
• Proteínas Totais no Soro: 6,0 g/dL
• DHL no Soro: 200 U/L
Após internação hospitalar, o exame padrão-ouro e a conduta seguinte a ser re-
alizada são:
A. Drenagem torácica e alteração de antibioticoterapia.
B. Biópsia de pleura e prescrição de RIPE. 
C. Tomografia de tórax e alterar esquema antibiótico.
D. Broncoscopia com lavado bronco-alveolar e prescrição de RIPE.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: B
Comentário:
Fala, galera! Aqui temos um paciente adulto jovem com dor torácica e dispneia 
arrastadas, que passa por consulta no PS. Além disso, refere que fez uso de le-
vofloxcino por 5 dias, sem prescrição médica, porém, sem melhora do quadro. 
Informação que não foi dada de graça, não acham?
Frente a esse quadro, principalmente do prolongamento do mesmo (2 meses de 
história, sem melhor após antibioticoterapia), temos que aventar a possibilidade 
de uma das infecções mais comuns no nosso meio: a tuberculose. Contudo, sua 
forma pleural, a forma mais prevalente extra-pulmonar. 
Nos são fornecidas informações sobre o derrame pleural desse paciente, identifi-
cado ao exame físico e confirmado por exame de imagem. Vamos à propedêuti-
ca do derrame pleural:
1) Estamos frente a transudato ou exsudato (inflamação da pleura)?
Iremos aplicar os Critérios de Light para responder esta pergunta: neste pacien-
te, observamos relação de proteínas de 0,6 (ou seja, maior que 0,5), relação de 
DHL > 0,6, além de dosagem de DHL maior de 2/3 do limite superior de normali-
dade (> 200 UI/L). Com isso, chegamos à conclusão que temos um exsudato.
2) Se exsudato, precisamos drená-lo? 
Para isso, iremos analisar se esse derrame possui características de uma derra-
20
me pleural complicado como pH, Glicose, Cultura, DHL e aspecto macroscópico. 
Nessas situações, o líquido pleural é um exsudato, porém com glicose consumi-da (< 60 mg/dL), pH baixo (< 7,2) e tem aspecto purulento. É importante também 
mandar material para bacterioscopia e cultura. Vemos que, apesar da glicose 
consumida, não temos mais critérios para pensarmos em empiema.
No nosso caso, pensando em TB pleural, pelo tempo arrastado de história e ex-
sudato com predomínio de linfócitos, o exame padrão-ouro é histopatológico 
com biópsia. Além disso, com ADA positivo (> 35-40 U/L, em geral), podemos, se 
clínica compatível, iniciar tratamento com RIPE. Vamos às alternativas:
A. Alternativa errada. Não possuímos informações para considerarmos este 
derrame como complicado (só temos a glicose consumida, como vimos). Além 
disso, seu tratamento será realizado com RIPE.
B. Alternativa correta. Iremos partir para exame histopatológico, bem como 
tratamento com RIPE visto que possuímos ADA positivo com clínica 
compatível. O uso de quinolonas falseia o diagnóstico clínico de tuberculose, 
além de induzir resistência no BAAR.
C. Novamente, poderiamos fazer isso, mas a melhor conduta seria biópsia com 
esquema RIPE.
D. Errado! O padrão-ouro para o diagnóstico de TB pleural é a biópsia de pleura 
(sensibilidade de 90%), sendo possível realizar cultura para micobactérias e 
anatomopatológico (visualizar os granulomas caseosos). 
Visão do aprovado
Pessoal, a tuberculose pleural é a forma extra-pulmonar mais comum de 
tuberculose. Cursa com sintomas arrastados e costuma evoluir com derrame 
pleural exsudativo, com predomínio de linfócitos e ADA positivo. Atenção para 
valores elevados de ADA, especialmente quando > 40 U/L (lembrem-se que 
linfoma e empiema bacteriano também aumentam ADA, mas aumentam MUITO 
mais que TB pleural!). ADA é um teste com elevado valor preditivo negativo, logo 
derrames pleurais com ADA < 40 tornam o diagnóstico de TB pleural improvável.
21
Questão 08
Paciente do sexo feminino, 45 anos, vem ao PS com queixa de febre, disúria e dor 
lombar esquerda há 2 dias. Chegou hipotensa, taquicárdica e mal perfundida. Re-
cebeu diagnóstico de sepse de foco urinário, recebeu antibioticoterapia e expan-
são volêmica com cristaloides. Após, mantinha hipotensão arterial e sinais de cho-
que, sem sinais de fluidorresponsividade, sendo iniciada droga vasoativa. Escolha 
a alternativa que apresenta a droga de primeira escolha para essa situação, seu 
receptor de ação e os efeitos fisiológicos benéficos de seu uso.
A. Adrenalina, receptores alfa e beta-adrenérgicos, vasoconstrição e aumento da 
frequência cardíaca.
B. Vasopressina, receptores V1, vasoconstrição.
C. Noradrenalina, receptores alfa-1-adrenérgicos, vasoconstrição. 
D. Vasopressina, receptores beta-adrenérgicos, aumento de frequência cardíaca.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
22
Comentário:
Questão direta sobre drogas vasoativas no choque séptico refratário à reposição 
volêmica. 
A. Incorreta, no choque séptico os pacientes estão vasoplégicos e comumente 
taquicárdicos. Uso de medicação que eleva a FC, por norma, é deletério no 
início, podendo ser usado em casos refratários. Entretanto, a droga de primeira 
escolha é a noradrenalina e não a adrenalina.
B. Incorreta, a vasopressina tem como seu principal efeito a vasoconstrição, ao 
estimular os receptores V1, porém, tem efeito menor, maior perfil de efeitos 
colaterais e maior custo, sendo a segunda droga a ser iniciada em casos 
refratários, após a noradrenalina, se necessário.
C. Correta, o uso da noradrenalina é bem estudado e validado no choque séptico. 
A noradrenalina estimula receptores alfa-1-adrenérgicos, mas também, beta-
adrenérgicos, causando vasoconstrição, mas também aumento da frequência 
cardíaca. Entretanto, clinicamente, os efeitos alfa (vasoconstrição) são mais 
notáveis que os beta (efeitos inotrópico e cronotrópico).
D. Incorreta, como vimos, a vasopressina atua em receptores V1 (no contexto de 
choque distributivo) e não é nossa primeira opção.
Visão do aprovado
Questão direta, sobre indicação droga vasoativas, receptor e efeito. A noradrenalina 
é a principal droga vasoativa utilizada em choques distributivos (séptico, pós-
operatório, etc.), comuns em emergências e UTIs, portanto conhecer a droga, suas 
indicações e seus efeitos é primordial. Além disso, a sepse também é condição 
muito comum nos hospitais, portanto, aqui vão alguns conceitos importantes 
para revisão:
23
Questão 09
Paciente feminina de 58 anos, em tratamento quimioterápico de neoplasia de 
mama e radioterápico devido lesão secundária em coluna torácica, internada 
para controle álgico e reabilitação devido redução da mobilidade. Durante a in-
ternação, acionado time de resposta rápida por dispneia iniciada há 3 horas, ta-
quicardia (FC 128 bpm) e dessaturação (SatO2 84% em ar ambiente), mantendo-
-se normotensa (PA 132x78 mmHg) e bem perfundida (TEC 2s). Após avaliação 
inicial e início de suporte de O2, você, que faz parte do time de resposta rápida, 
solicitou Rx de tórax (imagem abaixo). Assinale a alternativa correta.
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A. Pneumonia bacteriana é a principal hipótese diagnóstica; devem ser coletas 
culturas e iniciada antibioticoterapia.
B. Tromboembolismo pulmonar é a principal hipótese diagnóstica; conforme os 
critérios de Wells, deve ser dosado D-dímero para auxílio diagnósticos.
C. Tromboembolismo pulmonar é a principal hipótese diagnóstica, conforme os 
critérios de Wells, paciente tem risco alto para a patologia, sendo indicada soli-
citação de AngioTomografia protocolo TEP diretamente, sem necessidade de 
dosagem de D-dímero. 
D. Tromboembolismo pulmonar é a principal hipótese diagnóstica, conforme os 
critérios de Wells paciente já tem diagnóstico confirmado.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Fala, galera! Questão de diagnóstico diferencial de dispneia em paciente inter-
nado, neste caso, uma paciente oncológica, com mobilidade reduzida por lesão 
metastática em coluna torácica. A princípio não temos nenhum comemorativo 
para pensar em infecção e temos uma dispneia súbita (ok, o enunciado não dei-
xa tão claro se tratar de quadro súbito, porém, certamente é agudo, iniciado há 3 
horas). Até aqui, qual nossa principal hipótese diagnóstica? Tromboembolismo 
pulmonar (TEP)!
Excelente, já excluímos a letra A.
Para o diagnóstico de TEP usamos, frequentemente, um escore - o escore de 
Wells. Nele, são pontuadas 7 variáveis e, com isso, definida a probabilidade clíni-
ca pré-teste de o paciente ter a doença. Aqui, a versão simplificada do mesmo:
25
No escore de Wells simplificado, de 0-4 pontos, define-se como TEP não provável, 
devendo ser solicitado o D-dímero. Caso este esteja normal, o diagnóstico é 
afastado e outros diferenciais devem ser buscados. Acima de 4 pontos, a hipótese 
de TEP é provável. Nessas situações, a investigação deve ser prosseguida com 
exame de imagem, sem necessidade de solicitar D-dímero.
O D-dímero tem alto valor preditivo negativo. Ele é um produto de degradação 
da fibrina que é positivo (≥ 500 ng/mL) no método de ELISA em virtualmente todos 
os pacientes com TEP (sensibilidade próxima a 100%). Mas, encontrado também 
em outras circunstâncias clínicas, como câncer, trauma, pós-operatório, gestação e 
infecções sistêmicas (especificidade muito baixa). O corte do D-dímero muda com a 
idade, soma-se 10 pontos para cada ano a partir de 50 anos. Por exemplo, pacientes 
com 54 anos, têm o D-dímero positivo quando ele é superior a 540 ng/mL.
A. Incorreta, pneumonia não é a principal hipótese diagnóstica aqui! Não temos 
descrição de sintomas infecciosos (febre, tosse produtiva, calafrios, etc.) e 
temos um Rx tórax sem infiltrados ou consolidações. Além disso, a história 
clínica é muito mais compatível com hipótese diagnóstica de TEP.
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B. Incorreta. Como vimos, TEP é nossa principal hipótese diagnóstica, porém, 
nossa paciente tem uma alta (altíssima!) pontuação no escore de Wells (7 
pontos), o que dispensa a necessidade (e utilidade) da solicitação de D-dímero, 
vamos direto para exame de imagem.
C. Correta, TEP é a principal hipótesepela história clinica e também pelo RX 
tórax. Vejam que há oligoemia em ápice do hemitórax esquerdo - sinal de 
Westermark. Como vimos, segundo os critérios de Wells, como a paciente 
tem alta probabilidade de TEP, o próximo passo é a realização de exame 
diagnóstico, neste caso, AngioTC protocolo TEP.
Para a avaliação por imagem, o método de escolha é a angiotomografia 
de tórax (angioTC), exame com contraste, que possibilita a avaliação de 
artérias pulmonares e ramificações até subsegmentares. Caso mostre falha 
de enchimento pelo contraste, é feito o diagnóstico de TEP. Ou seja, ela dá 
o diagnóstico da presença de trombo pulmonar pela visualização falha de 
enchimento na árvore vascular arterial pulmonar e analisa, em conjunto, 
o parênquima e demais estruturas intratorácicas como o coração direito, 
favorecendo diagnóstico diferencial de dispneia e dor torácica que podem ser 
confundidores. Trata-se de um exame não invasivo, mas que muito contraste 
endovenoso, por isso, apresenta limitações em pacientes com disfunção 
renal e hipersensibilidade ao contraste.
D. Incorreta, os critérios de Wells são capazes de indicar a probabilidade TEP, não 
sendo elaborados para confirmar o diagnóstico, como vimos. 
Visão do aprovado
O escore de Wells tem sua versão estendida! Precisamos saber para as provas? 
Decorado, não! Porém, é interessante ter intimidade com o mesmo:
27
28
Questão 10
Paciente de 47 anos, masculino, sem comorbidades, vítima de acidente auto x 
pedestre, com trauma crânio encefálico grave que, apesar de abordagem neuro-
cirurgia e cuidados neurointensivos, evoluiu com sequelas neurológicas irreversí-
veis, após 3 meses na UTI. Após 9 meses da alta hospitalar, é internado novamen-
te para tratamento de pneumonia bacteriana, com sucesso após curto período 
de antibióticos. Porém, na enfermaria, voltou a apresentar piora, com febre e ex-
pectoração espessa pela traqueostomia. Mantém coma vigil, sem interações com 
o meio ou examinador, dependente de ventilação mecânica e nutrição enteral 
via gastrostomia, sem outras disfunções orgânicas. Sobre a abordagem em cui-
dados paliativos, assinale a alternativa correta.
A. Deve-se explicar o quadro como irreversível aos familiares e desligar os apare-
lhos e suportes como forma de abreviar o sofrimento.
B. Uma equipe multi disciplinar deve iniciar conversas gradativas com os familiares 
sobre irreversibilidade do quadro e elaborar, em conjunto, um plano de cuidados, 
tendo em vista valores prévios do paciente e com foco no bem-estar do mesmo. 
C. Não cabe abordagem paliativa, visto que paciente não possui doença incurável.
D. Em caso de piora clinica, devem-se manter todos os suportes disponíveis para 
manutenção da vida a todo custo.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Questão utilizando paciente com sequelas graves de TCE para introduzir a dis-
cussão sobre cuidados paliativos. Vamos ver as alternativas?
A. Incorreta, a questão descreve o conceito de eutanásia, mesmo com concor-
dância da família, e até do próprio paciente, é uma prática ilegal no Brasil. 
B. Correta, as sequelas graves, a elevada debilidade e baixíssima funcionalida-
de do paciente indicam necessidade de discussão de plano de cuidados, o 
que deve ser feito com equipe multidisciplinar. Mesmo que, nesse momento, 
não seja completamente possível determinar o prognóstico do paciente, fato 
é que ele se beneficia de cuidados paliativos e é responsabilidade da equipe 
levantar essa discussão.
C. Incorreta. Conforme a OMS, os cuidados paliativos buscam qualidade de vida 
para pacientes e familiares que enfrentam comorbidades que ameacem a 
29
continuidade da vida, através da prevenção e alívio de sofrimento, com a iden-
tificação precoce, avaliação e o tratamento de sintomas/desconfortos físicos, 
emocionais e espirituais. Permitindo a continuação de terapias modificadoras 
de doença, com foco em alívio de sintomas e tratamento conforme os obje-
tivos e valores do paciente. Temos um paciente com sequelas graves, tendo 
indicação de abordagem paliativa, como vimos.
D. Incorreta, paciente com quadro atual grave e irreversível. A adequação de su-
portes artificiais deve acontecer conforme planejamento conjunto entre fa-
miliares e equipe de saúde. Não vamos manter a vida "a qualquer custo" se 
determinadas práticas e/ou decisões não estiverem em concordância com os 
valores daquela família e daquele paciente, ou se não trouxerem nenhum tipo 
de benefício para o paciente.
Visão do aprovado
Quando falamos em funcionalidade, existem algumas escalas e escores que po-
demos utilizar! Nas provas, um dos mais utilizados é o ECOG (Eastern Cooperative 
Oncology Group Performance Status Scale).
É importante conhecermos para a prova, porém, para a vida, é fundamental en-
tender que os escores (como o ECOG e outros existentes) são uma foto do mo-
mento avaliado, e são melhor interpretados com várias avaliações ao longo do 
tempo, pois, aí, trazem a informação de estabilidade ou piora da funcionalidade, 
que é mais importante que o momento.
30
Questão 11
Paciente de 58 anos, sexo masculino, procura o PS por ter acordado com tontura 
importante de início súbito e que não passa desde então. Nega sintoma pareci-
do previamente, e decidiu procurar atendimento por acreditar se tratar de uma 
labirintite. Refere ser diabético e hipertenso, e fazer seguimento com seu médico 
na UBS. Diante deste cenário, já pensando em descartar patologias mais graves 
que expliquem o quadro, você opta pela realização de algumas manobras. Assi-
nale abaixo a opção que contempla as alterações do exame físico que sugiram 
a possibilidade de uma vertigem de padrão central cuja etiologia provável seja 
um AVC.
A. VOR alterado, nistagmo unidirecional e ausência de desvio Skew.
B. Manobra de Dix-Hallpike alterada com melhora dos sintomas após realização 
da manobra de Epley.
C. VOR normal, nistagmo multidirecional e presença de desvio Skew. 
D. Manobra de Dix-Hallpike normal com piora dos sintomas após realização da 
manobra de Epley.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: C
Comentário:
A vertigem é uma ilusão de movimento, que pode ser de si próprio ou do am-
biente, frequentemente de caráter rotatório ou oscilatório. As vertigens episódi-
cas, como "vêm e vão", estão geralmente associadas a causas benignas, como 
a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e a doença de Menière. Menos 
comumente pode ser a apresentação de ataques isquêmicos transitórios (AITs) 
de repetição. 
O diagnóstico de VPPB é clínico, através da manobra de Dix-Hallpike, demons-
trando o nistagmo típico. Já o tratamento é feito complementando-se com a ma-
nobra de Epley.
Entretanto, em episódios de vertigem agudos e prolongados, em que o pacien-
te se apresenta no PS com a queixa, devemos pensar em AVC até que se prove o 
contrário! Por isso, nesses casos, a principal função do médico é diferenciar entre 
um quadro periférico (ou seja, de neurite vestibular) de um quadro central (ou 
seja, de AVC).
31
Ou seja, a grande dúvida frente um paciente que chega no pronto-socorro com 
vertigem (aguda e prolongada) é se o quadro se trata de um AVC e o grande 
diagnóstico diferencial, além do AVC, é a neurite vestibular.
Para isso, foi criado o algoritmo HINTS-plus, que detalharemos a seguir:
Head impulse: no nosso meio é chamado de reflexo vestíbulo-ocular (VOR). É 
avaliado primeiramente orientando o paciente a fixar num ponto específico (ex.: 
nariz do examinador), seguido pela lateralização brusca e rápida da cabeça, pri-
meiro para um lado e depois para o outro. Quando viramos a cabeça rapidamen-
te para a direita, testamos o labirinto direito; quando viramos a cabeça rapida-
mente para a esquerda, testamos o labirinto esquerdo. A resposta esperada é 
a manutenção dos olhos do paciente no ponto de fixação. Caso os olhos sigam 
a lateralização da cabeça e depois haja uma sacada de correção em direção ao 
ponto de fixação, o VOR é considerado alterado. VOR ALTERADO SUGERE VER-TIGEM PERIFÉRICA (ou seja, neurite vestibular).
Nistagmo: nistagmos periféricos são UNIDIRECIONAIS, ou seja, com fase rápida 
sempre para o mesmo lado. Sendo assim, na neurite vestibular, o nistagmo tem a 
fase rápida em direção ao labirinto bom ("bate para o lado bom"). Já os nistagmos 
centrais são MULTIDIRECIONAIS, ou seja, mudam a fase rápida de acorda com o 
olhar do paciente (se olha para a direita, o nistagmo "bate" para a direita, se olhar 
para a esquerda, o nistagmo "bate" para a esquerda…).
Desvio skew: desvio skew é um desalinhamento ocular vertical. Portanto, um olho 
fica mais para cima do que o outro. A presença de desvio skew sugere LESÕES 
CENTRAIS.
O plus refere-se à perda auditiva súbita!
Tratar 
como
AVC
SIM
Head impulse NORMAL
Desvio skew PRESENTE
Nistagmo MULTIDIRECIONAL
PLUS=PERDA AUDITIVA
A. Incorreta. Aqui temos um padrão de vertigem de padrão periférica.
32
B. Incorreta. Estas manobras estão relacionadas ao diagnóstico de VPPB que se tra-
ta de uma vertigem episódica, diferente da apresentada pelo nosso paciente.
C. Correta. Aqui temos o exame físico compatível com causa de vertigem central.
D. Incorreta. Estas manobras estão relacionadas ao diagnóstico de VPPB que se 
trata de uma vertigem episódica diferente da apresentada pelo nosso paciente.
Visão do aprovado
Pessoal, a queixa de vertigem é algo que assusta na prática clínica, mas na prova é 
algo que sabendo seu passo a passo não tem erro! Primeiro temos que classificar 
e tentar entender como é a vertigem do paciente e assim partir para manobras 
propedêuticas que ajudem no diagnóstico topográfico. Vamos lembrar que nas 
causas centrais o HINTS apresenta um padrão de achados específico, e que uma 
pegadinha do mesmo é avaliação do VOR que em etiologia central está NORMAL! 
Lembrem disso para as provas, fechou?
No PS, podemos seguir um algoritmo para facilitar nosso raciocínio:
1. É vertigem?
2. Primeiro episódio ou recorrente?
3. Duração das crises?
4. Espontânea ou posicional?
5. Sintomas associados?
Vertigem
Curta
duração PeriféricoLonga
duração Central
1
2
3
4/5
Episódica
VPPB Meniere
AIT Neurite AVC
Agudo e
prolongado
33
Questão 12
Homem de 62 anos, obeso (IMC 38 kg/m²) e hipertenso, vem em seguimento 
ambulatorial para investigação de dispneia. Já foram realizados diversos exames, 
como TC de tórax, espirometria, gasometria arterial e polissonografia, todos den-
tro da normalidade. Apresentou apenas um ECG com fibrilação atrial. Diante da 
possibilidade de uma causa cardíaca que explique a dispneia, foi aventada hi-
pótese de ICFEP. Assim sendo, marque a alternativa que contemple as variáveis 
clínicas que estão presentes no escore H2FPEF, escore este que avalia a probabi-
lidade de ICFEP.
A. Sexo, idade, peso, fibrilação atrial, hipertensão arterial, diabetes.
B. Sexo, idade, peso, fibrilação atrial, hipertensão arterial, hipertensão pulmonar.
C. Peso, hipertensão arterial, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, idade, alte-
ração nas pressões de enchimento. 
D. Peso, hipertensão arterial, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, idade, fração 
de ejeção.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: D
Comentário:
Gente, sabemos que a insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida se 
apresenta com quadro clínico bem clássico na prova, e na maioria das vezes na 
vida também. Mas, isso não acontece com a IC de fração de ejeção preservada. 
Neste sentido, é fundamental estar atento a todos os achados do enunciado, por-
que o examinador está construindo um raciocínio para lhe entregar o diagnósti-
co que muitas vezes é um quebra cabeça diagnóstico, quando o assunto é ICFEp.
Quando nos deparamos com a hipótese desta condição temos um escore utili-
zado para auxiliar o diagnóstico de ICFEp em pacientes com dispneia ou fadiga 
inexplicada. Trata-se de escore conhecido como H2FPEF. Conforme a pontua-
ção, os pacientes são considerados como sendo de alta, intermediária ou baixa 
probabilidade de ter ICFEp. Nos pacientes de alta probabilidade (de 6 a 9 pontos), 
podemos falar que o paciente tem ICFEp. No de probabilidade intermediária (de 
2 a 5 pontos), recomenda-se avaliar a função diastólica durante estresse. Já nos 
de baixa probabilidade (0 a 1 ponto), devemos procurar outra causa para a disp-
neia e/ou fadiga.
34
ESCORE H2FPEF
VARIÁVEL CLÍNICA VALORES PONTOS
H2
Heavy (peso) IMC > 30kg/m² 2
Hipertensão 2 ou mais medicações anti-hipertensivas 1
F Fibrilação atrial Paroxística ou persistente 3
P Hipertensão Pulmonar PSAP (ECOTT) > 35 mmHg 1
E Elder (idosos) Idade > 60 anos
F Filling pressure 
(pressões de enchimento) Ecocardiograma E/e' > 9' 1
A. Incorreta. O sexo e diabetes não fazem parte das variáveis avaliadas pelo escore.
B. Incorreta. O sexo não faz parte das variáveis avaliadas pelo escore.
C. Correta. Todas as variáveis mencionadas estão contempladas pelo escore.
D. Incorreta. A fração de ejeção não faz parte das variáveis avaliadas pelo escore.
Visão do aprovado
Galera, temos aqui uma questão sobre um tema super quente para as provas de 
residência, a ICFEp. Um diagnóstico que tanto na prova quanto na prática clínica 
é desafiador. E aqui o examinador ainda foi além cobrou uma decoreba a respeito 
do escore diagnóstico. Se você errou a questão não desanime e aproveite para 
aprender com a mesma, e grave este quadro clínico apresentado, pois na maioria 
das provas é cobrado o diagnóstico em um cenário de dispneia amplamente 
investigada com exames normais, e aí que você brilha lembrando da ICFEp!
Questão 13
No ambulatório de Geriatria da Rede Municipal de Saúde, comparece uma pa-
ciente de 66 anos para o retorno após sua primeira consulta. A paciente é diabé-
tica tipo 2 em uso de insulina com controle adequado, hipertensa em controle 
com 2 classes de anti-hipertensivos e dislipidêmica em uso de estatina de alta 
potência. A paciente negou fraturas prévias, redução da altura em medidas sub-
sequentes, e quando se calculou o escore FRAX, na primeira consulta, apresen-
35
tava risco de fratura maior osteoporótica 8% e um risco de fratura de fêmur de 
1%. Na primeira consulta, foram solicitados exames de rastreio, incluindo uma 
Densitometria Óssea, cujos resultados estão descritos a seguir: T-Score Colo do 
Fêmur - 1,6; T-Score Coluna Lombar -2; T-Score quadril total -1,8. Considerando os 
achados, qual seria o diagnóstico e a conduta corretas para a paciente?
A. Osteoporose. Propor terapia com Alendronato e dosar cálcio e vitamina D.
B. Osteoporose. Propor terapia com Denosumab e iniciar reposição de cálcio e 
vitamina D.
C. Osteopenia. Reposição de vitamina D e cálcio. 
D. Osteopenia. Propor terapia com Ácido Zoledrônico e reposição de cálcio.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Vamos falar de um tema muito importante na prática clínica: as Doenças do Me-
tabolismo Ósseo!
A resistência óssea é determinada pela massa óssea, conteúdo mineral e a macro 
e microarquitetura do osso. A massa óssea pode ser avaliada de forma indireta 
através do cálculo da Densidade Mineral Óssea (DMO), determinada pela densi-
tometria óssea.
É importante entender que a principal preocupação com a osteoporose é o risco 
aumentado de fraturas de fragilidade, aquelas que ocorrem com trauma mínimo 
(igual ou menor que queda da própria altura) e são marcadores de baixa resistên-
cia óssea. A presença de uma fratura de fragilidade após os 50 anos define oste-
oporose clínica, independentemente dos valores de DMO. Importante ressaltar que 
fraturas de crânio, pés e mãos não caracterizam fraturas de fragilidade.
São diversas as motivações pelas quais o adulto, especialmente o idoso e as mu-
lheres idosas, perdem massa óssea e evoluem com maior risco de fraturas pa-
tológicas que podem trazer limitações a capacidade de realizar suas atividades. 
Dentre os mais importantes, citamos a Menopausa, o Tabagismo, o Baixo peso e 
a história familiar ou pessoal de fraturas patológicas. Tanto é que devemos rastre-
ar essa doença nos seguintes grupos:• Mulheres ≥ 65 anos.
• Homens ≥ 70 anos.
36
• Mulheres pós-menopausa e < 65 anos e homens entre 50-69 anos, com base 
nos fatores de risco para fraturas:
• IMC < 20 kg/m².
• Fratura não traumática após 45 anos em parentes de primeiro grau.
• Tabagismo.
• Ausência de terapia hormonal pós-menopausa.
• Menopausa < 40 anos (natural ou cirúrgica).
• História prévia de fratura de fragilidade.
• Achados no RX sugestivos de osteoporose ou fraturas vertebrais.
• Tratamento com glicocorticoides (equivalente a ≥ 5 mg/dia de prednisona por 
≥ 3 meses).
• Hiperparatireoidismo primário.
• Hipogonadismo masculino ≥ 5 anos.
• Doenças crônicas associadas a perda da massa óssea.
O diagnóstico em si da osteoporose é dado quando na densitometria, encontra-se o 
T-score (compara a DMO do paciente com um banco de dados de uma população 
de mulheres jovens caucasianas durante o pico de massa óssea, entre 20 e 29 anos) 
≤ -2,5, em mulheres e homens acima dos 50 anos. Quando entre -1 e -2,5 temos o 
diagnóstico de osteopenia nessa faixa etária, e acima de -1, o exame é normal. 
Outras formas de diagnosticar osteoporose são a presença de uma fratura de 
fragilidade, mesmo com um T score maior que -2,5. Relembrando o conceito: 
fratura de fragilidade é toda aquela que ocorre espontaneamente ou após um 
trauma de baixo impacto (ex.: queda da própria altura), geralmente ocorrendo 
em coluna vertebral, colo de fêmur, rádio distal e úmero. Além disso, temos 
ainda o escore FRAX, que nada mais é que um escore que indica o risco de fratura 
de colo de fêmur e o risco de fratura osteoporótica maior (coluna, quadril, ante-
braço ou úmero) nos próximos 10 anos, em pessoas fora de tratamento, e indica 
tratamento de osteoporose se alto risco (risco de fratura maior osteoporótica > 
20% ou um risco de fratura de fêmur > 3%).
Os três pilares do tratamento da osteoporose são: prevenção de quedas, nutrição 
adequada (cálcio e vitamina D) e uso de inibidores da reabsorção óssea. Resu-
mindo, nossos objetivos são:
• Ingestão de ao menos 1.000 mg/dia de cálcio elementar para adultos e 1.200 
a 1.500 mg/dia para mulheres pós-menopausa e idosos com mais de 70 anos. 
• Manter um nível de 25-OHD > 30 ng/mL.
37
• Inibidores da Reabsorção Óssea, com os principais representantes e primeira 
linha de tratamento sendo os Bifosfonatos.
Mas, nossa paciente não possui osteoporose pelos critérios que vimos acima, por-
tanto deve ser manejada como osteopenia! Nesse caso, indicamos a ingesta ade-
quada de cálcio com ao menos 1200 mg ao dia (pós-menopausa) e ingestão de 
ao menos 800 mg de vitamina D ao dia, sem o mesmo alvo de > 30 ng/mL das 
pacientes com osteoporose. Não utilizamos os Bifosfonatos nesse caso!
Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Como vimos, nossa paciente não possui nenhum dos critérios para 
o diagnóstico de osteoporose, sendo a alternativa incorreta.
B. Incorreta. Tal como na alternativa A, não há o diagnóstico de osteoporose nes-
se caso!
C. Correta! Conforme visto no comentário, devemos incentivar a prática de ativi-
dades físicas, especialmente a resistida (como a musculação), a ingesta diária 
de ao menos 1200 mg de cálcio elementar (equivalente a cerca de 3 copos de 
leite) e de ao meons 800 UI de vitamina D ao dia.
D. O diagnóstico de osteopenia está correto, porém o Ácido Zoledrônico não está 
indicado para a paciente, já que trata-se de um bifosfonato, usado no trata-
mento da Osteoporose.
Visão do aprovado
Pessoal, dica importante! Fiquem atentos a idade dos pacientes nas questões 
que abordam esse tema. Abaixo dos 50 anos o diagnóstico de osteoporose não 
existe! Utilizamos o Z-Score para dar o diagnóstico de baixa massa óssea quando 
< -2! Não se confundam com essa pegadinha das provas.
38
Questão 14
Mulher de 67 anos, vem trazida pela filha ao pronto atendimento após apresentar 
cefaleia súbita e intensa, referida como a "pior da sua vida", há um dia. Paciente 
refere que nunca sentiu uma dor de cabeça com este padrão antes. Sua filha 
refere que a paciente é hipertensa de longa data e não faz uso adequado das 
medicações, e que em casa, antes de virem, chegaram a usar analgésicos com 
melhora parcial da dor. Diante da sua principal hipótese diagnóstica, você opta 
por solicitar uma TC de crânio, e visualiza a imagem abaixo. Assinale a opção que 
contém o próximo passo na condução deste caso:
39
A. Alta com analgesia e retorno ambulatorial com neurologista.
B. Realização de ressonância magnética ambulatorial para diagnóstico diferencial.
C. Proceder com a coleta de líquor. 
D. Proceder com a realização de arteriografia imediatamente.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: C
Comentário:
Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma lesão neurológica aguda que ocorre 
como consequência de dois processos fisiopatológicos diferentes: isquemia ou 
hemorragia, sendo então denominados AVC Isquêmico (AVCI) e AVC Hemorrá-
gico (AVCH). Cerca de 80% dos AVCs são isquêmicos e 20% hemorrágicos. Por 
sua vez, os AVCHs são subdivididos em Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e 
Hemorragia Subaracnoidea (HSA).
A principal forma de apresentação clínica da HSA é uma cefaleia SÚBITA, de 
muito forte intensidade, EXPLOSIVA (como um raio), que ATINGE A INTENSI-
DADE MÁXIMA DESDE O INÍCIO, frequentemente mencionada como "A PIOR 
CEFALEIA DA VIDA". Esse tipo de cefaleia é denominada cefaleia em trovoada 
(do inglês, thunderclap headache). Sempre fiquem atentos a esse tipo de quei-
xa, pois é comum que a cefaleia seja o único sintoma inicial! Além disso, é muito 
importante ressaltar que não há padrão específico de cefaleia por HSA, ou seja, 
pode ser de qualquer característica e em qualquer localização.
O exame inicial de escolha é a TC de crânio sem contraste, pois permite a identifi-
cação de sangue no espaço subaracnoideo, especialmente nas proximidades dos 
locais mais frequentes de aneurismas (cisternas da base, fissuras e sulcos cerebrais).
40
No entanto, atenção especial deve ser dada à correlação entre o momento da 
instalação da cefaleia e o momento da realização da TC de Crânio, já que a sensi-
bilidade é próxima de 100% nas primeiras horas e cai vertiginosamente ao longo 
dos dias seguintes.
Nos casos em que a TC é negativa e ainda há suspeita de HSA, o próximo passo 
é a punção lombar. Se realizada em ATÉ DUAS SEMANAS do ictus e a análise do 
líquor for normal, ela exclui o diagnóstico de HSA. O que as bancas examinado-
ras gostam de cobrar é a diferenciação entre o diagnóstico de HSA e acidente de 
punção lombar (que pode ocorrer por trauma de vênulas durante a punção). Então 
fiquem ligados nas dicas a seguir, galera!
A. Incorreta. Estamos diante de uma paciente com clínica altamente sugestiva 
de HSA logo é imperativo haver uma investigação mais detalhada no ambien-
te de pronto-socorro.
B. Incorreta. Mesmo motivo da letra A! Diante da suspeita de HSA, precisamos 
seguir com a investigação!
C. Correta. A coleta do líquor é o próximo passo na avaliação diagnóstica desta 
paciente, como vimos acima.
D. Incorreta. A arteriografia tem o seu papel nestes casos, mas primeiro devemos 
firmar o diagnóstico de HSA. Após fazer o diagnóstico de HSA, o próximo pas-
so é identificar a fonte de sangramento e, aí, o exame padrão-ouro é a arterio-
grafia, que inclusive pode ser terapêutica.
Visão do aprovado
Galera, as cefaleias são sempre um tema queridinho das provas, e temos que 
dominar suas características. Aqui temos uma paciente com uma cefaleia alta-
mente sugestiva de HSA, algo que tanto na prática quanto na prova não pode-
mos deixar passar por ser uma condição que pode levar a mesma a óbito se não 
identificada precocemente. O segredo era não se deixar enganar pela TC normal 
tendo em vista que com o passar do tempo a mesma perde a sensibilidade, e 
proceder com a investigação diagnóstica, beleza?
Atenção para a diferenciação entre o diagnóstico de HSA e acidente de pun-
ção lombar (que pode ocorrer por trauma de vênulas durante a punção). Uma 
das diferenças é que, na HSA, há XANTOCROMIAapós centrifugação do líquor, 
definida pela coloração amarelada da amostra, que ocorre em consequência da 
degradação das hemácias.
41
Primeiro tubo com líquor com aspecto normal de "água de rocha" 
e segundo tubo com líquor xantocrômico.
Questão 15
Paciente A.C.A., de 32 anos, mulher, comparece ao ambulatório para primeira consul-
ta. Paciente relata fadiga há 6 meses, associado a artralgia de mãos bilateralmente, 
principalmente pela manhã. Trabalha como costureira e relata que precisa de pelo 
menos 1 hora para conseguir iniciar o trabalho, devido às dores e à rigidez. Relata que 
foi diagnosticada com “rosácea” por dermatologista externo, mas que apresenta piora 
com a exposição solar. Última internação fora há 8 meses, quando apresentou primei-
ro episódio convulsivo, contudo, negou episódios prévios ou uso de medicações.
Ao exame físico, paciente não apresenta deformidades em falanges próximas e 
distais, contudo, apresenta edema de membros inferiores, depressível e indolor 
2+/4+, sinal de Homans negativo e sinal de bandeira presente.
Você toma as primeiras medidas e solicita retorno com resultado de exames labo-
ratoriais. Paciente retorna sem mudança de quadro e com os seguintes exames:
• Hemograma: 13,1 g/dL
• Leucócitos: 4,6 mil/mm³
• Plaquetas: 130.000/mm³
• PCR: 12 mg/dL (VR 5 mg/dL)
42
• Creatinina: 2,3 mg/dL
• Ureia: 92 mg/dL
• Sódio: 136 mmol/L
• Potássio: 4,8 mmol/L
• C3 e C4: abaixo do VR
• FAN padrão nuclear fino denso (titulo 1/160)
• ANTI-DNA: positivo (titulo 1/80)
• EAS: leucócitos: 89.000 /mL, hemácias: 208.000/mL, proteínas: +++ /4+
Sobre a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. Temos anti-DNA positivo como marcador de atividade, logo, o FAN não é obri-
gatório para diagnóstico.
B. Deveremos pesquisar SAF sempre que estivermos frente a um quadro como o aci-
ma, principalmente pela presença de clínica compatível para diagnóstico de SAF.
C. Fan > 1/160 é obrigatório para diagnóstico.
D. Essa paciente precisará de biópsia renal, contudo, não deverá ter sua terapêu-
tica atrasada para aguardar o resultado do exame. 
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, aqui temos uma paciente adulta jovem, mulher, com um quadro bem 
florida. Inicialmente, a queixa é de sintomas constitucionais (fadiga) e artralgia. 
Quando investigamos mais sobre ela, percebemos que se trata de uma artralgia 
com características inflamatórias com rigidez matinal de 1 hora, com melhora 
ao longo do dia. Além disso, uma informação que parece "jogada", mas, que é, 
na verdade, algo bem presente na prática: confusão entre rosácea e hiperemia 
malar (a rosácea não piora com exposição ao sol). Fica claro que estamos diante 
de uma possível paciente com lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Avaliando os exames, visualizamos plaquetopenia, PCR aumentado, consumo 
de C3 e C4. Sem falar na função renal alterada, com uma urina 1 bem "suja" (com 
proteinúria, hemácias e leucócitos). Pensando em LES, não poderia faltar o FAN 
(fator anti-núcleo), no caso, positivo (> 1/80) e com padrão bem comum (popula-
ção geral), associado a anti-DNA, que denota atividade de doença. 
Diante desse quadro, temos que aventar a possibilidade de nefrite lúpica, mais 
43
especificamente, com a apresentação clínica de Glomerulonefrite Rapidamen-
te progressiva (GNRP). Para o diagnóstico, precisamos de biópsia, contudo, ire-
mos realizar pulsoterapia com corticoide com o intuito de reduzir a agressão nes-
se rim e evitar com essa paciente se torne um doente renal crônica, evoluindo 
com disfunção renal permanente. Além disso, podemos pesquisar SAF, visto que 
é comum a associação entre ambas. Vamos às alternativas:
A. Errado pessoal! FAN é fator obrigatório para pensarmos no diagnóstico, sendo 
ele "triagem" para podermos pontuar os critérios diagnósticos.
B. Errada também. Quando falamos em SAF, estamos falando em quadros de 
trombose. Frente a um sinal de Homans negativo com bandeira positivo, 
dificilmente teremos um quadro vigente de TVP, ok? Certa a necessidade de 
pesquisar SAF, mesmo não sendo obrigatória, mas é uma possibilidade. 
C. Errada também! FAN a partir de títulos 1/80, para podermos considerá-lo 
positivo.
D. Correto pessoal! Faremos biópsia renal para diagnóstico, mas sem atrasar 
terapêutica.
Visão do aprovado
Pessoal, vamos relembrar os sinais citados na alternativa B?
• Sinal de Homans – presença de dor ou desconforto na panturrilha após 
dorsiflexão passiva do pé (mais específico).
• Sinal da Bandeira – redução da mobilidade da panturrilha quando comparada 
com o outro membro.
São sinais sugestivos de TVP! Porém, não confirmam o diagnóstico, ok?
Questão 16
Paciente de 27 anos, feminina, procura ambulatório de nefrologia com queixa de 
edema, iniciado em tornozelos, com progressão até face, de evolução de 2 meses. 
Refere acordar com rosto edemaciado. Associado a isso, notou urina "com sabão". 
Nega comorbidades, está em uso de sinvastatina 20mg prescrito pelo médico de 
posto devido ao surgimento de dislipidemia com início do quadro. Sobre o diag-
nóstico, assinale a alternativa correta:
A. A glomerulopatia mais comum nesta faixa etária é a GESF, na qual teremos na 
biópsia renal um acometimento segmentar com focos de esclerose glomeru-
lar na microscopia óptica. 
44
B. A glomerulopatia mais comum nesta faixa etária é a doença por lesões míni-
mas, na qual teremos na biópsia renal uma fusão dos processos podocitários 
na microscopia eletrônica.
C. A glomerulopatia mais comum nesta faixa etária é a glomerulopatia mem-
branosa, na qual teremos na biópsia renal espessamento da membrana basal 
glomerular na microscopia óptica.
D. A glomerulopatia mais comum nesta faixa etária é a nefropatia por IgA, na 
qual teremos na biópsia renal depósitos predominantes de IgA no mesângio 
visto na imunofluorescência.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Questão abordando uma paciente com clara síndrome nefrótica! Caso relata 
paciente jovem, apresentando edema gravitacional, urina espumosa (inferindo 
proteinúria) e dislipidemia. Antes de vermos as alternativas, vamos relembrar a 
tríade (ou tétrade) clássica da síndrome nefrótica?
1. Proteinúria nefrótica: > 3,5 g/dia (> 50 mg/kg/dia ou > 40 mg/h/m² em crianças).
2. Hipoalbuminemia < 3,5 g/dL (condição imprescindível para diagnóstico de 
síndrome nefrótica!).
3. Edema (pela hipoalbuminemia, principalmente).
4. Dislipidemia: pela redução de proteínas séricas, há aumento de proteínas de 
produção rápida, como as lipoproteínas, fazendo com que ocorra dislipidemia. 
Agora, sim, vamos às alternativas!
A. Correta, a GESF (glomeruloesclerose segmentar e focal) é a principal causa de 
síndrome nefrótica nesta faixa etária (adultos jovens).
45
GESF: GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
EPIDEMIOLOGIA Causa mais comum de nefrótica em adultos (pp negros)
HISTOLOGIA
MO: Esclerose segmentar e focal
IFI: Focos de C3 e IgM
ME: similar a DLM
CLINICA Nefrótica (abrupta = idiopática / insidiosa = 2")
Pode ter: hematúria, HAS
ASSOCIAÇÃO O resto
DIAGNÓSTICO Biopsia renal
GESF
COLAPSANTE
Colapso glomérulo: perda de função renal MUITO rápida
Associação: HIV, COVID-19, APOLI
TRATAMENTO Prednisona 1mg/kg/dia, por 3-4 meses
Recidiva: associar imunosupressor
B. Incorreta. A GESF pode até trazer os achados característicos de doença por lesões 
mínimas na microscopia eletrônica, demonstrando fusão/destruição dos proces-
sos podocitários, porém, na microscopia óptica apresenta achados (de esclerose), 
diferente da doença de lesões mínimas (DLM). Além disso, a DLM não é a principal 
causa de síndrome nefrótica nesta faixa etária (mas sim em crianças, de 1 a 8 anos). 
C. Incorreta. A glomerulopatia membranosa, apesar de também se apresentar 
como síndrome nefrótica, é mais comum em homens brancos com mais de 
40 anos. Na microscopia óptica, vemos depósitos subepiteliais e na eletrônica, 
confirmamos esse achado, com depósitos eletrodensos. Na imunofluorescên-
cia, identificamosdepósitos de IgG e C3.
D. Incorreta. Classicamente, a nefropatia por IgA apresenta-se com síndrome ne-
frítica (hematúria, hipertensão e edema). Ela também é mais prevalente em 
homens, entre 10-40 anos.
Visão do aprovado
Questão sobre síndrome nefrótica e etiologia mais comum conforme a faixa 
etária. Para memorizar:
• Criança = doença lesão mínima.
• Adulto jovem (< 50-60 anos) = GESF.
• Idosos (> 60 anos) = glomerulopatia membranosa.
46
Questão 17
Homem de 43 anos, obeso, procura atendimento médico em UBS com quadro 
de regurgitação, queimação retroesternal e dificuldade para engolir alimentos 
sólidos há 3 meses. Refere que decidiu procurar atendimento, pois seu pai fale-
ceu de câncer de estômago e teme que sua queixa possa ser relacionada a um 
tumor, e deseja, portanto, realizar uma endoscopia. Diante desde cenário, mar-
que a alternativa que contém a orientação a respeito da indicação desse exame 
para o referido paciente e a respectiva justificativa adequada.
A. A EDA está indicada, pois o paciente apresenta como principal fator de risco a 
obesidade.
B. A EDA não está indicada, pois o paciente é jovem e não apresenta sinais de 
alarme.
C. A EDA está bem indicada, pois o paciente apresenta, além da idade, alguns 
sinais de alarme como a disfagia e a história familiar de neoplasia. 
D. A EDA não está indicada, pois o além do paciente não possuir fatores que cor-
roborem a realização do exame, o tratamento de DRGE é clínico e não depen-
de da realização de EDA.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
A DRGE é definida como refluxo patológico do conteúdo gástrico para o esô-
fago, provocando sintomas ou lesões da mucosa esofágica. Um dos principais 
mecanismos envolvidos na patogenia da DRGE é o relaxamento transitório ina-
dequado do esfíncter esofágico inferior (EEI), com consequente queda abrupta 
da pressão ao nível do EEI.
Lembrem-se que, em relação às manifestações clínicas, podemos dividi-las em 
manifestações típicas e atípicas. As duas manifestações típicas são:
• Pirose (sensação de queimação retroesternal ascendente).
• Regurgitação (sensação de refluxo e/ou conteúdo alimentar para a boca/
hipofaringe)
Puramente clínico pelos sintomas típicos, mas podemos solicitar alguns exames 
para avaliar diagnósticos diferenciais, gravidade do refluxo e complicações! Já os 
sintomas atípicos podem ser atribuídos a outras doenças, portanto na ausência 
47
de sintomas típicos concomitantes, necessitamos excluir outras condições antes 
de atribuir esses sintomas a DRGE.
O esofagograma contrastado (EED) possui utilidade limitada para DRGE, pois a 
demonstração do refluxo utilizando bário é muito variável.
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) está indicada nos pacientes com DRGE 
com os chamados sintomas de alarme para excluir outras condições, ou nos 
casos refratários ao teste terapêutico.
Pre c i s a s a b e r
Os sinais de alarme incluem:
• Início de sintomas em pacientes acima de 35-40 anos.
• Disfagia ou perda de peso.
• História familiar de câncer gastrointestinal.
• Odinofagia.
• Anemia ferropriva ou sangramento gastrointestinal.
• Vômitos recorrentes.
• Massa palpável ou linfadenopatia.
A. Incorreta. O paciente tem indicação de realizar a EDA por apresentar sinais de 
alarme e não a obesidade.
B. Incorreta. Apesar de jovem (mas, acima de 40 anos), o paciente apresenta 
sinais de alarme que justificam a realização da EDA.
C. Correta. O paciente possui fatores de risco que justificam a realização da EDA 
conforme descreve a alternativa.
D. Incorreta. O paciente apresenta sinais de alarme que justificam a realização 
da EDA.
Visão do aprovado
Gente, questão sobre DRGE e realização de EDA neste contexto é um tema 
manjado e relativamente tranquilo para garantir aquele pontinho certo. Aqui não 
48
podemos vacilar! Temos que lembrar quais são os sinais de alarme que nos levam 
a pedir a EDA, tendo em vista que o diagnóstico e o tratamento são clínicos e 
dispensam exames complementares na grande maioria dos casos!
Questão 18
Mulher de 72 anos, procura atendimento médico em UBS com quadro de cefa-
leia, dor na mastigação e perda de peso há 2 meses. A mesma refere ainda, recen-
temente, visão dupla. Ao exame físico, apresenta hipersensibilidade em couro 
cabeludo. Nega comorbidades e uso de medicamentos. Diante da principal hipó-
tese diagnóstica, assinale a alternativa que contempla corretamente o diagnósti-
co, a complicação mais temida relacionada a tal condição, e o próximo passo no 
seguimento desta paciente, respectivamente.
A. Arterite de Takayasu. Cegueira. Introdução de corticoide como tratamento.
B. Arterite temporal. HAS renovascular. Biópsia da artéria temporal.
C. Arterite de Takayasu. HAS renovascular. Introdução de corticoide como trata-
mento.
D. Arterite temporal. Cegueira. Introdução de corticoide como tratamento. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
A Arterite de Células Gigantes (ACG), ou arterite temporal, é a forma mais co-
mum de vasculite sistêmica em adultos. Afeta pacientes com mais de 50 anos 
(pico de incidência entre 70 e 79 anos) e assim como a outra arterite de grandes 
vasos, a maioria dos pacientes também são mulheres, brancas.
Existem 3 fenótipos de manifestações clínicas: cranianos (também chamado de 
temporal ou clássico), extra-cranianos e grandes vasos. No primeiro, a caracterís-
tica mais marcante, que inclusive dá nome à doença, é o acometimento da arté-
ria temporal e de outras artérias (como artéria oftálmica, artérias ciliares e artéria 
central da retina), além do acometimento mandibular.
Esse padrão de acometimento reflete a clínica da doença:
• Cefaleia temporal, dor no couro cabeludo e sensibilidade na artéria temporal 
(sintomas frequentemente unilaterais, mas podem ser bilaterais).
49
• Dor e fadiga com a mastigação (claudicação da mandíbula).
• Manifestações neuro-oftalmológicas como diplopia, amaurose fugaz, e ceguei-
ra decorrentes de neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA), posterior (NOIP) 
ou oclusão de artéria central da retina.
No fenótipo extra-cranianos, podemos observar sintomas constitucionais (febre, 
perda de peso, astenia e anorexia) e a polimialgia reumática (PMR) em 40 - 60% 
dos pacientes. E, podemos ter acometimento de grandes vasos com aortite, este-
noses arteriais, aneurismas de aorta e dissecção de aneurisma de aorta torácica. 
O exame físico pode revelar hipersensibilidade do couro cabeludo e endureci-
mento da artéria temporal, pulsos e sopros reduzidos ou regurgitação aórtica e 
insuficiência cardíaca.
O tratamento é feito com corticoides (Prednisona 40 - 60 mg/dia ou pulso-
terapia com Metilprednisolona para casos graves) e geralmente a resposta é 
dramática. O corticoide é mantido por aproximadamente 4 semanas e a redu-
ção dele é realizada lentamente.
A. Incorreta. O diagnóstico é arterite temporal e não Takayasu, conforme descri-
to acima. A arterite de Takayasu, clinicamente, pode se apresentar de forma 
bastante semelhante à ACG (por também acometer grandes vasos), porém, 
classicamente em pacientes com menos de 50 anos!
B. Incorreta. A condição de maior gravidade é a cegueira, e devemos iniciar o 
tratamento, e não atrasá-lo para realização da biópsia.
C. Incorreta. O diagnóstico é arterite temporal e não Takayasu, conforme descrito 
acima. Também vimos que a idade é fator diferencial entre esses dois diag-
nósticos, principalmente em provas (guardem isso)!
D. Correta. O caso clínico traduz exatamente a manifestação da arterite tempo-
ral, sua complicação mais grave e o tratamento adequado.
Visão do aprovado
Pessoal, aqui temos um tema certeiro quando o assunto é reumatologia, as vas-
culites. E a queridinha das provas é a arterite temporal, que tem uma apresenta-
ção bem típica, e tem alguns detalhes que não podemos perder de vista, entre 
eles suas complicações, e o início de uma terapêutica antes mesmo de uma bi-
ópsia confirmatória caso sua realização atrase o tratamento. Aqui não tem muito 
mistério conhecendobem estas condições a questão fica tranquila, beleza?
Antes de terminar, ficam aqui as principais dicas para diferenciar Takayasu e ACG:
50
Pre c i s a s a b e r
ARTERITE TEMPORAL OU DE CÉLULAS GIGANTES
• > 50 anos
• Cefaleia temporal (+ sensibilidade à palpação)
• Claudicação mandibular (dor ao mastigar)
• Diminuição da acuidade visual, amaurose
• Rigidez simétrica matinal
• VHS aumentado
ARTERITE DE TAKAYASU
• Parestesia progressiva/claudicação de membros 
superiores
• Diminuição ou assimetria de pulsos
• Sintomas "neurológicos" (isquemia cerebral, síncope, 
zumbido, tonturas, diminuição de acuidade visual)
• PCR e VHS elevados
Questão 19
Homem de 68 anos, hipertenso e diabético, procura pronto-socorro com quadro 
de dor torácica iniciada há 4 horas em região retroesternal, em aperto, com irra-
diação para mandíbula. Refere que, há alguns meses, vinha com dor no peito, mas 
em episódios fugazes e precipitados pelo esforço físico, com melhora espontânea 
no repouso, mas que hoje a dor está mais intensa e não apresentou melhora des-
de seu início. Ao exame físico: REG, LOTE. sudoreico; ACV: FC 88 bpm e PA 100x60 
mmHg; AR: MV fisiológico sem RA. Realizado ECG que evidenciou a presença de 
um infra de ST nas derivações de V1-V4 e dosadas troponinas que apresentaram al-
teração e curva sugestivas de IAM, confirmando o diagnóstico de IAMSSST. Diante 
disso, como podemos classificar este paciente quanto sua estratificação de risco e 
enquanto tempo o mesmo deve ser abordado de forma invasiva?
A. Alto risco. Em menos de 24 horas. 
51
B. Muito alto risco. Em menos de 2 horas.
C. Risco intermediário. Em menos de 72 horas.
D. Risco baixo. Seguimento ambulatorial sem indicação de estratificação invasiva.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, aqui temos uma questão envolvendo a estratificação de pacientes com 
síndrome coronariana aguda… Então, vamos nessa! Como podemos ver estamos 
diante de uma SCASSST, assim sendo após firmado a necessidade de prosseguir 
avaliação intra-hospitalar e de iniciar tratamento devemos sempre estratificar nos-
so paciente em relação ao risco de eventos isquêmicos e ao risco de sangramento
O primeiro ponto é identificar aqueles pacientes de muito alto risco que devem 
ser submetidos à estratificação invasiva (cateterismo cardíaco) imediatamente, 
com < 2h de avaliação. São eles os pacientes com:
• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico.
• Dor torácica refratária ao tratamento medicamentoso.
• Instabilidade elétrica: arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória.
• Complicações mecânicas do infarto.
• Insuficiência cardíaca aguda.
Em pacientes com um escore de risco clínico elevado (GRACE > 140), desvio 
significativo do segmento ST ou biomarcadores cardíacos elevados, o cate-
terismo cardíaco é geralmente realizado dentro de 24 horas após a apresen-
tação. O tipo de procedimento de revascularização (ICP ou CABG) depende dos 
resultados da angiografia.
Para aqueles pacientes com pelo menos um critério de risco intermediário, o 
tempo máximo de atraso tolerado é a estratégia invasiva em até 72h. Aqui se 
enquadram geralmente aqueles pacientes com comorbidades, com sintomas 
recorrentes ou isquemia em testes não invasivos.
Aqueles pacientes de baixo risco ou aqueles que temos dúvidas quanto ao diag-
nóstico, são candidatos a um “tratamento guiado pelo nível de isquemia”, neste 
caso, os pacientes são geralmente submetidos a testes de estresse não invasivos an-
tes da alta hospitalar; e o cateterismo cardíaco pode ser feito até ambulatorialmente.
52
A. Correta. Como podemos ver pela descrição acima nosso paciente se encaixa 
como alto risco pela elevação das troponinas.
B. Incorreto. Nosso paciente não apresenta os referidos critérios para entrar nesta 
categoria de risco.
C. Incorreto. Nosso paciente não apresenta os referidos critérios para entrar nesta 
categoria de risco.
D. Incorreto. Nosso paciente não apresenta os referidos critérios para entrar nesta 
categoria de risco.
Visão do aprovado
Galera, estamos diante aqui de uma questão sobre um tópico super importante 
envolvendo as síndromes coronarianas, a estratificação de risco! Pode parecer um 
53
assunto mais para prova de R3, mas é completamente plausível de ser cobrado em 
provas de acesso direto, e é algo que todo médico precisa conhecer! Aqui o segre-
do é memorizar que são os pacientes de muito alto risco (aqueles que apresentem 
condições ameaçadoras a vida), os de risco alto, e os de baixo risco. Já os de risco 
intermediário são aqueles que não se enquadram em nenhuma das categorias 
anteriores. Não deixem de ir para as provas com este conhecimento, fechou?
Para fecharmos, vamos falar um pouquinho sobre os escores de GRACE e TIMI:
O Escore GRACE é de validação mais recente e possui aplicação mais comple-
xa, exigindo um nomograma para calcular, pois considera mais variáveis, algumas 
delas tratadas de forma semiquantitativa. Ele incorpora achados do exame físico 
(frequência cardíaca, pressão arterial, classe Killip), características clínicas (idade, 
parada cardíaca na admissão), achados eletrocardiográficos (desvio do segmen-
to ST) e variáveis de biomarcadores (níveis de creatinina, enzimas cardíacas eleva-
das) para prever morte em domicílio e pós-alta e risco de infarto do miocárdio. 
O TIMI score é composto por 7 itens, cada um com 1 ponto. Algumas bancas co-
bram indiretamente as variáveis envolvidas, então, deem uma olhada:
1. Idade ≥ 65 anos. 
2. ≥ 3 fatores de risco para DAC. 
3. Coronariopatia conhecida com obstrução ≥ 50%. 
4. Uso de AAS nos últimos 7 dias. 
5. Angina instável nas últimas 24h. 
6. Elevação de marcadores de necrose miocárdica. 
7. InfraST ≥ 0,5 mm (desvio de segmento ST).
Questão 20
No ambulatório de endocrinologia geral, você atende uma paciente de 56 anos, 
com diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, antecedente de TVP em MIE há 2 anos 
durante internação, SAHOS e obesidade. A paciente traz seus exames mais re-
centes, com glicemia de jejum de 217 mg/dL e HbA1C de 8,8%, coletados 1 mês 
antes da consulta. No exame físico, nota-se obesidade grau II, com IMC atual de 
38,2 kg/m² e a paciente afirma ter ganhado peso recentemente. Em seu trata-
mento para diabetes, atualmente faz uso de Metformina 500 mg, 2 comprimidos 
após almoço e 2 comprimidos após o jantar, sem demais medicações. Conside-
rando o contexto da paciente, qual droga seria mais indicada para o tratamento 
adequado do diabetes em associação com a metformina?
54
A. Pioglitazona.
B. Linagliptina.
C. Semaglutida. 
D. Dapagliflozina.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Bora lá pessoal! Nessa questão temos um tema muito recorrente nas atuais pro-
vas de residência médica! Estamos falando do tratamento da obesidade e a sua 
íntima interface com o tratamento do Diabetes.
Isso porque temos recentemente o desenvolvimento de diversas drogas que atu-
am na produção das incretinas, que são substâncias produzidas no Trato Gastroin-
testinal e sinalizam saciedade, influenciam na liberação de insulina e na motilidade 
gastrointestinal, auxiliando no controle da glicemia e também na perda ponderal! 
Os chamados incretinomiméticos são os novos queridinhos no tratamento da 
obesidade, e são representados pelos análogos do GLP-1, como a Semaglutida e a 
Liraglutida, ou análogos de GLP-1 e GIP, como a Tirzepatida e o mais novo agonista 
triplo do GLP-1,GIP e Glucagon, a Retatrutida (ainda em estudo!).
No tratamento do diabetes, sabemos que o alvo de HbA1C é de < 7%. Se nosso pa-
ciente está em uso de Metformina (a primeira escolha no DM2) e não atingiu essa 
meta, devemos lançar mão de uma segunda droga. Dentro das opções disponí-
veis, temos perfis de pacientes que se beneficiam mais de cada uma delas, como 
vemos na tabela a seguir. Destacamos aqui pacientes com DRC, IC e Obesos
55
TRATAMENTO SIMPLIFICADO DO DM COM COMORBIDADES
TODOS MEV
1ª DROGA Metformina
2ª DROGA
(independente
do valor da 
glicada)
Doença cardiovascularbem 
estabelecida ou alto risco
RA-GLP1
iSGLT2
(empa ou cana)
Insuficiência cardíaca iSGLT2
(empa > dapa > cana)
Nefropatia diabética iSGLT2
(cana > dapa> empa)
TRATAMENTO SIMPLIFICADO DO DM 
SEM AS COMORBIDADES DA TABELA 16
TODOS MEV
1ª DROGA Metformina
2ª DROGA
(sem doença
cardiovascular, 
DRC ou IC)
Controle da glicemia
iDPP IV
RA-GLP1
iSGLT2
Glitazonas
Perda de peso
RA-GLP1
iSGLT2
Custo Sulfonilureias (SUS)
Glitazonas
Nossa paciente possui obesidade grau II (IMC > 35) já com repercussões como a 
Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono, ganho ponderal significativo 
56
e descontrole do diabetes, sendo uma ótima candidata a um Análogo do GLP-1!
Vamos às alternativas:
A. Incorreta. A pioglitazona é a representante da classe das Glitazonas, e costu-
ma causar ainda mais ganho ponderal devido ao efeito de aumento na reten-
ção hídrica, não sendo uma boa escolha para a paciente.
B. A Linagliptina é um inibidor de DPP4, que também é um incretinomimético, 
mas que é neutra em relação ao peso, não trazendo benefícios quanto a essa 
complicação da paciente, portanto não seria a melhor escolha.
C. Bingo! A Semaglutida, como vimos acima, é um incretinomimético agonista 
do GLP-1, classe que está associada a perda de até 17% do peso inicial quando 
associada a mudanças alimentares e programa de exercícios físicos. É uma 
ótima opção para o tratamento da obesidade e do diabetes.
D. A Dapagliflozina, apesar de ter mostrado redução do peso final nos pacientes 
em estudo e benfícios naqueles com insuficiência cardíaca de fração de eje-
ção reduzida e pacientes com DRC e proteinúria, não traz os mesmos impac-
tos que ao análogo de GLP-1, logo não escolheríamos essa droga de cara.
Visão do aprovado
Pessoal, quando o assunto é o tratamento da obesidade, os nossos olhos brilham 
para o uso de medicações, não é mesmo? Mas não podemos nos esquecer o 
básico: programa de atividades físicas, principalmente com > 150 minutos de ati-
vidade aeróbica na semana e mudanças alimentares. Vamos dominar esse tema 
que tem tudo para aparecer nas provas de residência desse ano!
57
CIRURGIA GERAL
Questão 21
Um homem de 28 anos pilotava moto, em uso de capacete, a 60 km/h, tendo sofri-
do colisão contra poste. Atendido inicialmente pela Unidade de Suporte Avançado 
(USA) do SAMU, com administração de 1000 mL de Ringer com Lactato, seguido 
de encaminhamento ao Pronto Atendimento do Hospital terciário referência de 
Trauma da região. Na admissão, paciente em uso de colar cervical e prancha rígi-
da, apresenta abertura ocular ao chamado, está confuso e localiza dor ao estimulo, 
com murmúrios vesiculares presentes e simétricos bilateralmente. Sinais vitais: FC 
123 bpm, PA 82 x 55 mmHg, SatO2 98% em uso de cateter de O2 a 3 L/min. Realizou 
o exame abaixo (ver figura a seguir). Considerando a disponibilidade de todos os 
recursos, quais as próximas condutas corretas a serem tomadas no atendimento?
Fonte: Souza, 2015.
A. Expansão volêmica com cristalóides e realizar tomografia computadorizada 
de corpo inteiro.
B. Lavado peritoneal diagnóstico e, se positivo, realização de laparotomia explo-
radora.
C. Administração de ácido tranexâmico (1 g), abertura do protocolo de transfusão 
maciça e encaminhamento ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora. 
D. Intubação orotraqueal, administração de ácido tranexâmico (1 g), abertura do 
protocolo de transfusão maciça e realização de tomografia computadorizada 
de corpo inteiro.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
58
Pessoal, questão clássica de trauma!
Logo no atendimento inicial (no "C" no ABCDE) já identificamos a presença de 
sinais de choque e devemos intervir imediatamente.
Vamos lembrar que, no trauma, até que se prove o contrário, choque hipovolêmico 
deve sempre ser a primeira hipótese e no caso clínico apresentado não seria 
diferente.
Reparem que nosso paciente já foi inicialmente ressucitado no pré-hospitalar 
com 1000 mL de Ringer e mantém sinais de instabilidade: apresenta choque 
grau IV, com ABC score = 3, ou seja, tem indicação imediata de transfusão maciça, 
que deverá ser acompanhada da administração de 1 g de ácido tranexâmico (o 
famoso Transamin).
O Transamin deve ser usado da seguinte forma:
• 1ª dose: Bolus de 1 grama
• Ideal: < 10 min (pré hospitalar)
• Até 3h do trauma
• 2ª dose: 1 grama em 8 horas
Sobre a ativação do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM), temos diversos escores 
(TASH Score, VANDROMME, SCHREIBER, entre outros), mas os mais importantes 
para sabermos para a prova (e para a vida) são o Shock Index e o ABC Score:
• SCHOCK INDEX - mais rápido e acessível
• Obtido através da divisão da FC/PAS
 Frequência Cardíaca (FC)
 = Shock Index (SI)
 Pressão Arterial Sistólica (PAS)
• Como interpretar?
0,5-07: normal
0,7-0,9: aceitável
> 1,0: piora hemodinâmica e choque
• ABC SCORE - mais fácil de fazer
• ABC Score com ao menos 2 itens já indica PTM
59
NÃO SIM
Mecanismo de trauma penetrante 0 1
e-FAST + 0 1
FC > 120 bpm 0 1
PAS < 90 mmHg 0 1
Legenda: ABC Score
Além disso, a presença de um Choque hipovolêmico grau IV já indica também o 
início do PTM!
Legenda: Classificação do Choque. Fonte: ATLS 10ª ed.
E o FAST do nosso paciente? Claramente positivo!
60
 
Legenda: L = Liver (Fígado); K = Kidney (Rim). À esquerda, exame normal. À direita, exame positivo (alterado). 
A seta mostra o sangue (preto). Fonte: Can J Anesth/J Can Anesth (2018) 65:360-370.
Vamos rever o fluxograma abaixo (muita atenção aqui, pois cai muuuuito nas 
provas!) para definir a conduta:
61
Temos um paciente vítima de trauma, inicialmente atendido no pré-hospitalar e 
encaminhado à referência apresentando sinais de choque com alteração no nível 
de consciência e FAST positivo em espaço hepatorrenal. Ou seja, paciente com 
trauma abdominal contuso apresentando instabilidade hemodinâmica e FAST 
positivo, com indicação imediata de laparotomia exploradora.
Ótimo, já temos a conduta definida! Vamos às alternativas.
Lembrem: NÃO REALIZAR TOMOGRAFIA EM PACIENTE INSTÁVEL!!
A. O paciente já foi previamente ressuscitado com cristalóides, devendo receber 
hemocomponentes. Além disso, a instabilidade hemodinâmica contraindica 
a realização de tomografia nesse momento.
B. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) atualmente é pouco utilizado, com utilidade 
apenas se não tivermos nenhum outro recurso - e temos a referência a todos os 
recursos possíveis no nosso ambiente e o FAST positivo na avaliação inicial.
C. Perfeito! Paciente apresentando sinais de choque grau IV e ABC escore = 3, 
com FAST positivo! Alternativa descreve perfeitamente as condutas a serem 
tomadas.
D. Não há indicação de IOT nesse momento, muito menos da realização de 
tomografia.
Visão do aprovado
Pessoal, se há uma certeza nas provas é a presença de questões de trauma!
Reconhecer os graus de choque, as indicações de transfusão maciça e 
principalmente decorar os fluxogramas apresentados nas aulas é fundamental 
para acertar as questões!
Lembrem: Instabilidade + FAST positivo = laparotomia exploradora! Não devemos 
realizar tomografia em paciente instável!
Questão 22
Homem, 21 anos, sem comorbidades, relata ter iniciado, há 48 horas, dor perium-
bilical de moderada intensidade, associada a diarreia, náuseas e redução impor-
tante do apetite. Há 10 horas, começou a sentir calafrios, a dor se intensificou e 
se localizou em região de fossa ilíaca direita. Realizado atendimento médico por 
cirurgião geral, com os seguintes achados: febril (38,5°C), mantendo dor à palpa-
ção abdominal difusamente, com descompressão brusca positiva em fossa ilíaca 
62
direita. Exames Laboratoriais: Hb 11,3g/dL; Ht 34%; Leucócitos 14.254/mm3 (85% 
Segmentados; 0% Bastões); Plaquetas 193 mil; PCR 11,3 (VR < 0,5). Assinale a alter-
nativa correta acerca da melhor conduta a seguir:
A. Paciente apresenta Escore de Alvarado = 7, ou seja, sem indicação cirúrgica nes-
se momento. Portanto, deverá ser realizada internação hospitalar paraobserva-
ção e exame físico seriado, mantendo jejum e antibioticoterapia endovenosa.
B. Paciente apresenta Escore de Alvarado = 6, e deverá ser realizada tomografia 
computadorizada de abdome.
C. Paciente apresenta Escore de Alvarado = 6, ou seja, sem indicação cirúrgica 
neste momento. Portanto, deverá receber alta hospitalar.
D. Paciente apresenta Escore de Alvarado = 7, e deverá ser realizada Apendicec-
tomia Videolaparoscópica. 
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Galera, vamos lá:
Homem, jovem, apresentando dor perumbilical migratória para fossa ilíaca 
direita. Imediatamente temos que pensar em apendicite aguda. 
Beleza, mas e agora? Qual a próxima conduta?
Vamos avaliar o escore de Alvarado e sua interpretação para tomar a conduta:
63
Para o paciente da questão temos: 
• Dor migratória para FID: +1 ponto;
• Anorexia: +1 ponto;
• Náuseas: +1 ponto;
• Descomprssão brusca em FID: +1 ponto;
• Febre (>37,5°C): +1 ponto;
• Leucocitose: +2 pontos,
• TOTAL: 7 PONTOS 
64
Temos, portanto Alvarado = 7 e a apendicectomia está indicada sem a necessidade 
de exames de imagem.
A. Paciente possui Alvarado = 7 e a apendicectomia está indicada! Essa conduta 
seria em relação a dúvidas diagnósticas (como um Alvarado entre 5 e 6).
B. Paciente com Alvarado = 7 e a apendicectomia está indicada sem a necessidade 
de exames de imagem!
C. Paciente com Alvarado = 7 e deverá ser realizada internação para a realização 
de apendicectomia! Não poderíamos dar alta para esse paciente com a clínica 
tão sugestiva de apendicite aguda!
D. Paciente com Alvarado = 7 e a apendicectomia está indicada sem a necessidade 
de exames de imagem.
Visão do aprovado
Apendicite é tema recorrente nas provas e o escore de Alvarado é fundamental 
para tomar a conduta adequada na resolução das questões.
Sabemos que na vida real esses pacientes geralmente ganham USG ou TC, mas a 
literatura é clara: Homem jovem, com o quadro típico, podemos indicar a cirurgia 
sem exames de imagem!
Questão 23
Mulher, 74 anos, hipertensa, foi admitida estável hemodinamicamente em Pronto 
Atendimento, relatando dor em fossa ilíaca esquerda, com diagnóstico de diver-
ticulite aguda. Submetida a laparotomia exploradora e realizada retossigmoidec-
tomia. Optado, no intraoperatório, por anastomose término-terminal mecânica e 
posicionamento de dreno siliconado sobre a anastomose. No 6° dia de pós opera-
tório, durante visita médica, apresenta os seguintes achados: FC 103 bpm, PA 134 x 
82 mmHg, SatO2 98% em ar ambiente. Abdome flácido, discretamente doloroso à 
palpação de fossa ilíaca esquerda, sem descompressão brusca ou sinais de perito-
nite, com ferida operatória sem sinais infecciosos. Dreno abdominal com o aspecto 
a seguir (ver figura). Sobre o caso apresentado, assinale a alternativa correta.
65
A. A presença de taquicardia e o período de pós operatório fazem com que a 
principal hipótese diagnóstica seja Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e a pa-
ciente deverá ser submetida a Angiotomografia de tórax.
B. A paciente deverá ser submetida imediatamente a nova laparotomia, pois o 
aspecto do dreno aponta para um novo episódio de diverticulite complicada 
com perfuração e peritonite fecal.
C. A paciente provavelmente apresenta fístula na anastomose. Em casos como 
esse, a presença do dreno direciona a fístula e, com estabilidade hemodinâmi-
ca e ausência de peritonite, o tratamento não operatório está indicado. 
D. O tratamento cirúrgico é mandatório em casos como o apresentado.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Galera, questão do dia-a-dia da Cirurgia. Temas de enfermaria cirúrgica têm apa-
recido cada vez mais nas provas!
Nossa paciente foi submetida a colectomia com realização de anastomose e no 
6º pós operatório iniciou taquicardia e saída de secreção purulenta por dreno ab-
dominal. Nossa principal hipótese deve ser a fístula de anastomose!
Dá vontade de operar, não é mesmo? A mão até coça!! Mas, calma, nem sempre 
são casos cirúrgicos.
O período mais provável para a ocorrência de fístulas se dá entre o 5° e 10° dia de 
pós operatório e o principal sinal indicativo para tal complicação é a taquicardia 
(repare que está presente na nossa paciente).
66
Mas, quando devemos operar? Sempre que houver sinais de instabilidade ou peri-
tonite (o famoso "abdome cirúrgico", que nem lá no trauma e no abdome agudo)! 
A paciente em questão, apesar do provável diagnostico de fístula (6º PO + ta-
quicardia + conteúdo purulento do dreno) não está instável ou com peritonite. 
Ademais, a presença do dreno já institui tratamento inicial, pois dirige a fístula 
evitando que o conteúdo extravasado se espalhe pela cavidade (gerando peri-
tonite). Dessa maneira, podemos observar e realizar avaliação seriada, evitando 
nova cirurgia em um primeiro momento ou até que a fístula "feche sozinha".
Vamos lembrar sempre: "fístula dirigida = fístula inicialmente tratada".
A. Apesar de a taquicardia ser um sinal presente em pacientes com TEP, nossa 
paciente não apresenta queixas respiratórias e todos os demais comemorati-
vos do exame físico indicam para a hipótese de fístula.
B. Apesar da presença de fístula, nossa paciente não apresenta instabilidade he-
modinâmica ou peritonite - o tratamento expectante está indicado num pri-
meiro momento.
C. Perfeito! Apesar da presença de fístula, o tratamento expectante com avalia-
ção seriada está indicado tendo em vista ausência de indicações cirúrgicas 
nesse momento - instabilidade hemodinâmica ou peritonite.
D. O tratamento cirúrgico não está indicado sempre! Os casos deverão ser indivi-
dualizados, e, na ausência de peritonite ou instabilidade hemodinâmica, está 
autorizado e indicado tratamento expectante com avaliação seriada.
Visão do aprovado
Galera, questão atípica, mas que pode ser um diferencial nas provas.
Lembrem que as fístulas e deiscências de anastomose ocorrem principalmente 
entre o 5° e 10° dia de pós operatório, e que só existe indicação absoluta de cirur-
gia em caso de instabilidade hemodinâmica ou peritonite.
Questões como essa podem ser resolvidas com a vivência e experiência do inter-
nato, então se atentem aos casos do dia-a-dia!
Questão 24
Paciente feminina, 5 anos, comparece ao Pronto Socorro queixando-se de cóli-
cas e vômitos há 3 dias, além de diminuição do hábito intestinal. A mãe diz que 
a criança alterna períodos de acalmia com choro intenso. Manteve-se afebril ao 
67
longo de todo o período. Nega ingestão de alimentos suspeitos previamente ao 
quadro. Nega sintomas respiratórios. As vacinas estão em dia. Ao exame físico, o 
único achado positivo é dor à palpação do andar inferior do abdome.
A mãe, deliberadamente, procurou um serviço particular para realizar um ultrassom 
e, segundo ela, só conseguiu trazer as imagens em um CD, sem laudo do radiologis-
ta. Dentre as várias imagens, você se depara com a seguinte (ver imagem abaixo).
Considerando o achado ultrassonográfico, qual das imagens radiológicas abaixo 
tem maior correlação com a hipótese diagnóstica?
A. B. 
68
C. D. 
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal! Exame físico pobre, imagem rica! A banca precisa dar alguma informa-
ção "verdadeiramente útil" para que possamos resolver o que nos pedem!
Temos uma criança com quadro de dor abdominal em hipogástrio, sem maiores 
comemorativos! O exame físico também não nos ajuda muito... E agora?
Por incrível que pareça, ainda bem que temos uma mãe ansiosa! Apesar de não 
nos trazer o laudo (é raro, mas acontece com frequência na vida prática), a ima-
gem não deixa dúvida: estamos diante do famoso sinal do Pseudo-Rim, que nos 
sugere fortemente um quadro de intussuscepção intestinal! Um outro sinal seria 
o sinal do alvo (mostraremos mais abaixo).
Vocês precisam lembrar que intussuscepção intestinal é um quadro que cursa 
com obstrução a nível de delgado (aqui estava a grande sacada da questão). Qual 
o exame radiológico que nos mostra esse padrão?
A. Temos haustrações, distensãoperiférica.... obstrução a nível de cólon (baixa) 
aqui! Não se encaixa com nossa patologia!
B. Temos um exame compatível com doença de Hirschsprung (Aganglionose 
congênita)! Não tem nenhuma relação com a clínica apresentada.
C. Uai, Raio X compatível com ingestão de corpo estranho (moeda), mas que não 
é condizente com o nosso USG!
D. Empilhamento de moedas = obstrução de delgado! Tá tudo de acordo! É o 
nosso gabarito!
69
Visão do aprovado
Além do achado exposto pela questão, a banca poderia ter cobrado outro achados 
ultrassonográfico que corroboraria para o diagnóstico de intussuscepção 
intestinal, que, claro, trouxemos abaixo pra vocês!
Fonte: Adaptado de Ashcraft's Pediatric Surgery, 6 ed.
A banca (vulgo "a gente" hehehehe) poderia ter dados mais informações clínicas 
que apontassem para tal diagnóstico, mas perderia o grande valor dela, que é a 
interpretação da imagem ultrassonográfica!
E, pra finalizar, vamos relembrar pontos importantes das principais patologias da 
cirurgia pediátrica nas provas
70
PATOLOGIA HISTÓRIA CLÁSSICA
Atresia
Esofágica
Ao nascer: vômitos + hipersalivação
+ engasgos + SNG não progride
Estenose
Hipertrófica de Piloro 
(E.H.P)
Vômitos não biliosos em jato, após alimentação
+ alcalose hipoclorêmica hipocalêmica
Atresia
Duodenal Clínica obstrutiva alta + vômitos biliosos
Intussuscepção
Intestinal
História de infecção viral
+ obstrução intestinal no
lactente + fezes "geleia
de groselha/morango/
framboesa"
Divertículo de Meckel
Achado de exame/intraoperatório
Hemorragia digestiva indolor/Obstrução
intestinal, simulando apendicite aguda
Doença de
Hirschsprung
Criança que não elimina mecônio
em 48 horas, sem ânus imperfurado
Ânus
Imperfurado
Criança que não elimina
mecônio + exame perineal
alterado (ânus imperfurado)
Enterocolite
necrotizante
História de prematuridade
Piora após início de dieta enteral: distensão
abdominal aguda + vômitos
Pode complicar com sepse ou perfuração intestinal
Atresia jejunal Clínica obstrutiva baixa + vômitos biliosos
71
Questão 25
Paciente masculino, 43 anos, é trazido ao Pronto Socorro após queda de moto 
durante perseguição policial em meio a um canavial. A avaliação primária foi feita 
de forma adequada e o principal achado encontra-se abaixo. O esquema antibi-
ótico mais adequado para a lesão encontrada é:
A. Aminoglicosídeo + Cefalosporina 1ª Geração.
B. Cefalosporina 3ª Geração + Aminoglicosídeo.
C. Cefalosporina 1ª Geração + Aminoglicosídeo + Penicilina. 
D. Aminoglicosídeo + Penicilina.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Ortopedia vem ganhando espaço nas provas de residência, pessoal, e fraturas 
expostas é um tema batido! Não podemos bobear nesse tipo de questão! 
Não temos dúvida de que é uma fratura exposta, certo? O conceito de fratura 
exposta é “lesão em que a fratura e seu hematoma fraturário se comunicam 
com o ambiente externo através de um defeito traumático nos tecidos moles 
circunjacentes e pele suprajacente” (Rockwood and Green - 8ª ed). 
Diante de uma fratura exposta, precisamos lembrar a Classificação de Gustillo-
Anderson!
72
TIPO FERIDA GRAU DE
CONTAMINAÇÃO
LESÃO AOS
TECIDOS
MOLES
LESÃO 
ÓSSEA
ENERGIA 
DO 
TRAUMA
I < 1 cm de
comprimento
Pouco 
contaminada Mínima
Fraturas 
simples; 
cominuição 
mínima
Baixa
II 1-10 cm de
comprimento
Contaminação 
moderada
Moderada; 
alguma lesão 
muscular
Fraturas 
simples 
ou com 
cominuição 
moderada
Moderada
III
Geralmente
> 10 cm de
comprimento
Alto grau de 
contaminação; 
presença de 
contaminação 
grosseira da ferida
Lesão grave 
de partes 
moles, com 
importante 
destruição 
tecidual
Normalmente 
cominuída, 
com 
destruição 
óssea
Alta
Além disso, a classificação III é sub-dividida em:
IIIa Apesar da lesão de partes moles, ainda é possível obter cobertura da lesão óssea sem 
necessidade de procedimento de reconstrução
IIIb A lesão de partes moles é ainda mais grave que nas Illa, de modo que não é possível cobrir a 
lesão óssea e o caso precisará de procedimentos de reconstrução de partes moles (retalhos)
IIIc Esse subtipo apresenta lesão vascular que precisa de reparo para viabilidade do membro
Vamos ver o que a última edição do Sabiston fala sobre a escolha de antibióticos 
em casos de fraturas expostas:
73
GUSTILO-ANDERSON CLASSIFICATION OF OPEN FRACTURES.
FRACTURE
TYPE DESCRIPTION ANTIBIOTICS
I
Skin opening <1 cm, clean; most likely inside-to-
outside lesion; minimal muscle contusion; simple 
transverse or oblique fracture
First-generation
cephalosporin
II
Laceration >1 cm with extensive soft tissue damage, 
flaps, or avulsion; minimal to moderate crushing; 
simple transverse or short oblique fracture with 
minimal comminution
First-generation
cephalosporin
±
aminoglycoside
III
Extensive soft tissue damage including muscle, skin, 
and neurovascular structures; often a high-velocity 
injury with a severe crushing component (barnyard 
injuries)
First-generation
cephalosporin
+
aminoglycoside
+ penicillin G
IIIa Extensive laceration, adequate bone coverage; 
segmental fracture; gunshot injuries
IIIb
Extensive soft tissue damage with periosteal 
stripping and bone exposure necessitating formal 
soft tissue coverage; usually associated with massive 
contamination
IIIc Any open fracture with a vascular injury requiring 
repair
Estamos diante de uma fratura Gustilo III no ambiente rural, com altíssimo 
potencial de contaminação. Nesses casos, nosso esquema terapêutico consiste 
em uma cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo + penicilina. E é o 
que é, pessoal! Questão direta e reta sobre o assunto!
A. Esquema inadequado para a lesão apresentada.
B. Esquema inadequado para a lesão apresentada.
C. É o melhor esquema para o caso (vejam que tem até grama dentro da perna 
do cidadão!).
D. Esquema inadequado para a lesão apresentada.
Visão do aprovado
74
Pessoal, infelizmente estamos sujeitos a questões com esse padrão, cobrando o 
conceito sem muita ciência ao redor! Sabemos que Ortopedia é um tema que 
frequentemente passa despercebido nos estudos... mas, quando aparece em 
prova, pode ser o diferencial para a aprovação!
Vamos aproveitar para revisar de forma mais leve o assunto!
Questão 26
Paciente feminina, 49 anos, comparece ao ambulatório queixando-se de dispneia 
progressiva nas últimas semanas, além de disfagia leve e abaulamento cervical. Re-
fere, também, discreta perda ponderal involuntária. Nega sudorese noturna exces-
siva ou epidemiologia para tuberculose, nega uso crônico de medicações, alergias, 
patologias ou cirurgias prévias. Carga tabágica de 34 maços-ano. Não há relato de 
febre. Foi realizada a radiografia abaixo, seguida USG Torácico que visualizou líqui-
do pleural em moderada quantidade, e, após, realizada toracocentese diagnóstica 
(sem critérios para empiema). Logo depois, foi submetida à tomografia abaixo.
 
Com base em todas as imagens (ver abaixo), julgue as assertivas abaixo em VER-
DADEIRO (V) ou FALSO (F), e assinale a alternativa com a sequência correta:
( ) A imagem da radiografia de tórax descarta um componente importante de 
atelectasia.
( ) De forma mandatória, a tireoide deverá ser investigada laboratorialmente.
( ) A tomografia mostra presença de pneumotórax septado à direita.
( ) Deve-se realizar endoscopia digestiva alta devido à hipertrofia concêntrica 
esofágica.
( ) No hemitórax esquerdo, é possível ver pequenos nódulos que podem suge-
rir doença metastática.
( ) Linfoma é um diagnóstico a ser considerado.
75
( ) Um estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno (EED) deve ser soli-
citado para confirmar a presença de um divertículo de Zenker.
A. F; V; F; F; F; V; F. 
B. F; F; F; V; F; V; F.
C. V; V; F; F; F; F; F.
D. V; V; F; V; V; V; V.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: A
Comentário:
Moçada, questão que brinca com radiologia e com tumores de mediastino! O 
caso clínico é pouco elucidativo para a gente e nos deixa em dúvidas sobre qual 
patologia estamos enfrentando. 
Iremos por partes( F ) A imagem da radiografia de tórax descarta um componente importante de 
atelectasia
Negativo pessoal! Vejam o mediastino desviado para o lado do "hemitórax branco". 
Se temos atelectasia a ponto de desviar o mediastino, não podemos dizer que 
descartamos um componente importante de atelectasia
76
( V ) De forma mandatória, a tireoide deverá ser investigada laboratorialmente
Sim! Lembram dos 4Ts dos tumores de mediastino? 
• Tireoide
• Timoma
• Teratoma
• Terrível linfoma 
As imagens nos mostram uma tireoide aumentada, um bócio que adentra no 
mediastino! 
( F ) A tomografia mostra presença de pneumotórax septado à direita
Cuidado! Não conseguimos ter certeza que tem um pneumotórax septado NESTA 
imagem! A melhor janela para vermos pneumotórax é a janela de parênquima, 
não de mediastino!
( F ) Deve-se realizar endoscopia digestiva alta devido à hipertrofia concêntrica 
esofágica
77
Não, pessoal! A "massa" que vemos na imagem é a tireoide!
( F ) No hemitórax esquerdo, é possível ver pequenos nódulos que podem suge-
rir doença metastática
Não! Ali são vasos pulmonares, como vimos na imagem!
( V ) Linfoma é um diagnóstico a ser considerado
Sim, pessoal! Lembrem dos 4Ts. A tomografia mostrou só 2 cortes, o que dificulta 
bater qualquer martelo sobre diagnóstico (nós, que montamos a questão, 
sabemos do caso clínico e de "toda a tomografia". Por isso, o linfoma, com base 
nas imagens apresentadas, deve ser considerado.
( F ) Um estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno (EED) deve ser soli-
citado para confirmar a presença de um divertículo de Zenker.
Não, pessoal! A imagem e a clínica não nos sugerem nada disso!
A. Vai de encontro à nossa sequência!
B. Sequência inadequada!
C. Sequência inadequada!
D. Sequência inadequada!
78
Visão do aprovado
Pessoal, questão que mesclou bem conceitos radiológicos e tumores mediastinais! 
Qustões com "V" ou "F" aparecem em todas as provas e são ótimas para estudos 
(é sempre bom saber saber os porquês de tudo), além de, rotineiramente, 
explorarem "mais de uma coisa", de forma que somos forçados a sair da nossa 
zona de conforto para pensar fora da caixa!
Para acertarem essa questão, com poucos conceitos radiológicos já conseguiriam 
eliminar algumas assertivas, aumentando a chance de chegar até o gabarito!
Questão 27
Paciente do sexo feminino, de 48 anos, deu entrada no ambulatório de Cirurgia 
de Cabeça e Pescoço encaminhada de hospital secundário devido a queixa de 
inchaço abaixo da orelha há 1 ano e meio. Ao exame físico, notamos aumento de 
volume em hemiface à esquerda, abaixo de lóbulo da orelha, com apagamento 
do ângulo da mandíbula, não apresentando alterações na mímica facial. A pa-
ciente já havia realizado ultrassonografia cervical externa com imagem compa-
tível com massa sólida, com degenerações císticas, septações e reforço acústico, 
medindo 1,1 x 3,0 x 1,3 mm, ausência de linfonodos em região cervical. A imagem 
da paciente segue abaixo. Levando em consideração a epidemiologia e a história 
clínica, qual a principal suspeita diagnóstica em relação a esse caso e qual deverá 
ser o próximo passo na condução?
A. Carcinoma mucoepidermoide, solicitar tomografia computadorizada de face 
e cervical.
B. Adenoma pleomórfico, solicitar punção por agulha fina (PAAF). 
C. Tumor de Warthin, solicitar tomografia computadorizada de face e cervical.
D. Adenocarcinoma, solicitar punção por agulha fina (PAAF).
79
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: B
Comentário:
Galerinha uma questão sobre cabeça e pescoço que na especialidade é bastante 
comum, um questão simples para quem já viu algo sobre lesões em glândulas 
salivares. Então, se não achamos uma questão simples, vamos torná-la simples!
Alguns pontos da questão em si que merecem ser levados em consideração:
• A localização da lesão abaixo da orelha e com apagamento do ângulo da man-
díbula;
• Ausência de alterações da mímica facial;
• A epidemiologia.
Vamos começar com a localização. Nesta região, temos a parótida, então todo 
aumento de volume nessa região tem que nos remeter à parótida. Falou em apa-
gamento do ângulo da mandíbula e/ou elevação do lóbulo da orelha, pense 
em parótida!
Nessa imagem, abaixo temos a anatomia da região cervical, mas dê uma olhadi-
nha abaixo do lóbulo da orelha, essa estrutura rosa, é a parótida! Exatamente 
na topografia descrita pela questão!
80
Dissecção superficial da região cervical lateral. A tela subcutânea e a lâmina superficial da fáscia 
cervical foram removidas, preservando a maior parte do músculo platisma e os nervos cutâneos. 
Entre os músculos trapézio (na região cervical posterior) e ECM, a lâmina pré-vertebral da fascia 
cervical forma o assoalho da região cervical lateral. O nervo acessório (NC XI) é o único nervo motor 
superficial a essa fáscia. Fonte: Moore, 8ª edição.
Ficamos então com uma massa na região da parótida, vamos relembrar um 
pouco sobre o que podemos encontrar na parótida?!
GLÂNDULA
RISCO DE UMA 
NEOPLASIA SER 
MALIGNA
PORCENTAGEM DE CASOS 
DE NEOPLASIA MALIGNA DE 
GLÂNDULAS SALIVARES
GLÂNDULA 
PARÓTIDA 20% 65%
GLÂNDULA
SUBMANDIBULAR 50% 10%
GLÂNDULAS
SALIVARES 
MENORES
70% 25%
81
REGRA
DOS 80%
• 80% das neoplasias de glândulas salivares acometem a parótida
• 80% das neoplasias de parótida são benignas
• 80% das neoplasias benignas são adenomas pleomórficos
• 80% dos adenomas pleomórficos de parótida acometem o lobo 
superficial da parótida
• Quanto menor a glândula, maior a chance de neoplasia maligna 
 (ex. glândula submandibular tem 50% de chance de ser maligno; 80% 
de chance na sublingual; 70% das glândulas salivares menores)
 
 
Figura A: Vista frontal do paciente mostrando aumento de volume em região pré-auricular 
esquerda. Figura B: Vista em perfil evidenciando o aspecto da lesão. Figura C: RNM em corte coronal 
com janela para tecido mole mostrando massa firme em lóbulo superficial de glândula parótida 
esquerda. Figura D: Ultrassonografia em doppler colorido da glândula parótida esquerda mostrando 
degenerações cisticas, septações e reforço acústico. 
Fonte: http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=51808-52102014000200003
Na parótida, 80% das lesões são benignas, sendo a mais comum o adenoma 
pleomórfico! Então, pela topografia, sabemos que é parótida e pelas caracterís-
ticas de benignidade e também a epidemiologia das lesões da parótida sabemos 
que o mais comum é o adenoma pleomórfico ou adenoma parotídeo. Então, 
essa torna-se a nossa resposta após toda essa construção de raciocínio clínico!
82
O adenoma pleomórfico é uma neoplasia benigna caracterizada por sua com-
posição histológica variada, composta por células mioepiteliais e células ductais. 
Essa heterogeneidade histológica contribui para as diferentes apresentações clí-
nicas, incluindo a presença de nódulos bem delimitados, móveis e muitas vezes 
indolores na região parotídea.
No entanto, é fundamental ressaltar que outras condições benignas podem mi-
metizar a apresentação clínica do adenoma pleomórfico. Entre elas, destacam-se 
a hiperplasia nodular e o cistadenoma papilar linfomatoso (Tumor de Warthin), 
sendo este último, o segundo mais comum. A hiperplasia nodular é caracterizada 
por proliferação benigna de células glandulares, enquanto o cistadenoma papilar 
linfomatoso é uma lesão cística que pode ocorrer na parótida.
E como fazemos para diferenciar essas lesões? Nesses casos é essencial a utiliza-
ção de métodos diagnósticos complementares, como a ultrassonografia, a res-
sonância magnética e, em alguns casos, a biópsia por aspiração com agulha fina 
(PAAF). A PAAF, em particular, desempenha um papel crucial na obtenção de 
amostras celulares para avaliação citológica, permitindo a distinção entre lesões 
benignas e malignas.
Sobre as lesões malignas da parótida há um mundo de possibilidades, são bem 
mais raras, e o mais comum é o carcinoma mucoepidermoide, porém há diversos 
subtipos e o diagnóstico é mais complexo envolvendo a imunohistoquímica.Sobre 
as lesões malignas, um ponto importante na questão para nos levar a essa suspeita 
é a alteração no exame físico da mínima facial, isso significa comprometimen-
to do nervo facial que tem sua topografia na parótida, esse dado é fundamental 
tanto na prática clínica quanto na prova, se há comprometimento do nervo há 
grandes chances de malignidade. Os carcinomas mucoepidermoides, adenoido-
císticos e carcinomas adenocísticos são alguns dos subtipos mais comuns.
A. Como comentamos acima, este é o principal tipo de lesão maligna na paróti-
da, mas, diante desse caso, não suspeitamos de lesão maligna e a tomografia 
não se faz necessária visto que já temos um exame de imagem para este caso.
B. A lesão mais comum da glândula parótida e o próximo passo da investigação 
envolve sim a punção por agulha fina, a PAAF.
C. Apesar de ser uma lesão benigna o tumor de Warthin é uma lesão cística, nes-
te caso temos um componente sólido e além disso, a epidemiologia coloca o 
adenoma pleomórfico como mais comum. E como comentado na letra A não 
há necessidade de tomografia para esse caso, pensamos nesse exame se hou-
ver suspeitas de invasão a estruturas adjacentes.
D. O adenocarcinoma pode ter diversas variantes e apresentações na parótida, 
mas é extremamente raro, além de ser uma lesão maligna, que não é a princi-
pal suspeita para esse caso.
83
Visão do aprovado
As questões de prova estão ficando cada vez mais específicas e ultimamente as 
provas estão abordando o tema de glândulas salivares. Dentro deste tema, com 
certeza, a parótida merece destaque, por isso, vale a pena lembrarmos dela. Fa-
lou em apagamento do ângulo da mandíbula e elevação do lóbulo da orelha tem 
que pensar em parótida! Pensou em parótida tem que lembrar das lesões benig-
nas!!! São muito mais comuns que as lesões malignas. As provas gostam de abor-
dar a epidemiologia nesses casos, lembrando que este já é um tema específico, 
pouco comum, mas que nas últimas provas começou a aparecer. Outro ponto 
importante é a alteração da mímica facil, se houver esse dado precisamos pensar 
em malignidade. E questão de cabeça e pescoço é igual a PAAF, vocês percebe-
rão que quase tudo envolve PAAF, então se houver esse passo no diagnóstico na 
alternativa provavelmente esta alternativa estará correta.
Questão 28
Paciente do sexo masculino, de 57 anos, tabagista, deu entrada no Pronto Socorro 
com história de dor abdominal difusa iniciada hoje, sem outras queixas associadas. 
Realizada analgesia, no entanto, paciente mantém quadro de dor intensa, sem 
melhora. Foram solicitados exames laboratoriais sem achados importantes, e soli-
citada tomografia computadorizada de abdome com contraste, que demonstrou 
aneurisma de aorta abdominal fusiforme de 4 cm associado a imagem hiperdensa 
em crescente na parede aneurismática. Qual a conduta frente a este caso?
A. Internar o paciente e programar abordagem do aneurisma de urgência. 
B. Internar o paciente para controle da dor e agendar abordagem eletiva do 
aneurisma.
C. Internar o paciente, prosseguir com investigação da dor abdominal ainda não es-
clarecida e solicitar avaliação da cirurgia vascular para seguimento do aneurisma.
D. Alta com sintomáticos e orientação de acompanhamento ambulatorial com a 
cirurgia vascular.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: A
Comentário:
Fala galera, chegou a hora da Cirurgia Vascular! Doença aneurismática é super 
comum e temos que dominar para a prova!
84
O que definiu a resposta aqui foi a dor abdominal - o que esse dado significa no 
caso de um paciente que apresenta Aneurisma de Aorta Abdominal? É um sinal 
de iminência de rotura! Além disso, temos o dado do sinal do crescente hipera-
tenuante que indica hiperatenuação periférica na parede da aorta ou do trombo 
mural, indicando infiltração de sangue, dissecando a parede aneurismática (ima-
gem abaixo). Então, nesta questão, apesar de o paciente apresentar critérios para 
abordagem eletiva (fusiforme e tamanho), ele apresenta sintomas! E quais são 
esses sinais e sintomas que tem que nos chamar atenção?
D i c a d e p rova
Mesmo não estando presente na maioria dos casos, o AAA 
apresenta uma tríade clássica que, quando detectada, 
devemos imediatamente levantar a suspeita de um AAA roto. 
Vamos guardar essa Tríade:
• Dor abdominal;
• Massa abdominal pulsátil;
• Hipotensão.
 
Figura 8. Imagem em crescente hiperdensa na parede do aneurisma que representa sangramento 
recente. Fonte: https://radiologyassistant.nl/abdomen/aorta/aneurysm-rupture
Vamos relembrar quais são os sinais de iminência de rotura e os sinais de rotura 
do aneurisma de aorta abdominal:
85
Iminência de rotura:
• Diâmetro máximo > 5,4 cm
• Crescimento > 0,5 cm em 6 meses (ou 1 cm em 1 ano)
• Úlceras ateroscletóricas penetrantes (indica instabilidade aneurismática, com 
risco de expansão da úlcera, formação de aneurisma sacular e ruptura)
• Sinal do crescente hiperatenuante (indica hiperatenuação periférica na parede 
da aorta ou do trombo mural, indicando infiltração de sangue, dissecando a 
parede aneurismática)
• Novas saculações
• Descontinuidade da calcificação parietal do daco aneurismático (sinal de 
instabilidade do aneurisma)
 
Figura 9: Área de lobulação na parede do aneurisma com descontinuidade focal (azul) das calcificações 
parietais (setas amarelas). Fonte: https://radiologyassistant.nl/abdomen/aorta/aneurysm-rupture
Rotura:
• Hematoma retroperitonial
• Realce espontâneo do retroperitôneo (infiltração sanguínea)
• Perda da integridade da parede aneurismática
• Exatravasamento ativo de contraste
• Deslocamento das estruturas retroperitoneais
• Vamos relembrar também as indicações de cirurgia eletiva:
86
Pre c i s a s a b e r
Indicações de cirurgia eletiva:
• Crescimento rápido (>0,5 cm/6 meses ou >1 cm/ano).
• Associação com outros aneurismas (ex. ilíaca, femoral, 
poplíteo).
• Associação com doença arterial obstrutiva periférica 
(DAOP) sintomática com indicação de revascularização.
• Tamanho ≥ 5,5 cm (homens) ou ≥ 4,5 a 5 cm em mulheres.
• Presença de AAA sintomático.
• Morfologia sacular associado a algum fator de risco (tama 
nho > 5 cm, presença de irregularidades na parede da aorta, 
aneurisma micótico).
Pre c i s a s a b e r
Nos pacientes assintomáticos com aneurismas fusiformes 
menores que 5,5 cm realizaremos o acompanhamento 
periódico com imagem (USG).
Nos pacientes com suspeita de rotura, a abordagem deve ser a confirmação pelo 
exame de imagem, preferencialmente angiotomografia diagnóstica, caso ain-
da não tenhamos essa suspeita. Além de abordagem endovascular, se esses pa-
cientes estiverem estáveis, ainda na urgência, associado ao manejo clínico com 
analgesia e controle do duplo produto (pressão arterial e frequência cardíaca). 
Paciente instáveis são candidatos a cirurgia convencial de urgência.
87
A. Como esse paciente apresenta sinais de iminência de rotura, é fundamental 
que seja realizada a internação e a intervenção na urgência!
B. A abordagem precisa ser realizada ainda nesta internação, o quanto antes - 
não será uma abordagem eletiva.
C. Não há necessidade de investigar de onde é o quadro de dor deste paciente, 
sabemos que é um sinal de iminência de rotura do aneurisma neste caso!
D. Não podemos dar alta pra esse caso!
Visão do aprovado
Em questões de aneurisma de aorta abdominal, precisamos avaliar se há ou não 
critérios de abordagem eletiva, as questões gostam disso. E o diferencial fica em 
saber quando precisamos abordar na urgência, ou seja, quando há sinais de imi-
nência de rotura ou até mesmo de rotura. A grande maioria das questões fica 
focada nestes pontos. Então, isso precisa ser dominado!
Questão 29
Idoso, 71 anos, comparece a atendimento ambulatorial, queixando-se de hérnia 
na virilha há vários anos, que recorrentemente "sai pra fora mas acaba voltando". 
Diz que nunca o incomodou, mas ganhou um bisneto recentemente e, toda vez 
que vai pegar a criança no colo, sente dor e desconforto. Por isso, manifesta de-
sejo porcorreção cirúrgica. É hipertenso, com IAM prévio (há mais de 10 anos), ta-
bagista 80 maços ano, em uso de sinvastatina, AAS, losartana e hidroclorotiazida.
Apresenta eletrocardiograma com sinais de sobrecarga biventricular e ecocar-
diograma com leve dilatação ventricular bilateral, com fração de ejeção de 72%.
Ao exame físico, notou tratar-se, de fato, de uma hérnia, que não se mostrava 
encarcerada nem estrangulada, e era visualizada apenas à manobra de Valsalva. 
Frente aos achados, o médico optou por indicar cirurgia para correção da hér-
nia por técnica laparoscópica. Tendo como base o conhecimento sobre anato-
mia das hérnias e a visão sistematizada da abordagem laparoscópica, assinale a 
alternativa que aponta, corretamente, a correlação entre a localização na visão 
laparoscópica (foto), o tipo de hérnia e a sua abordagem.
88
TRIÂNGULO
CORRESPONDENTE CLASSIFICAÇÃO COMENTÁRIO
A 3 Hérnia femoral
Cirurgia bem indicada, não 
existe manejo conservador 
para hérnias femorais
B 4 Hérnia inguinal 
direta
Cirurgia que poderia não ter 
sido indicada, considerando 
o risco cirúrgico do paciente, 
poderia ter se optado pela 
estratégia "Watchful Waiting"
C 4 Hérnia femoral
Cirurgia bem indicada, não 
existe manejo conservador 
para hérnias femorais
D 5 Hérnia inguinal 
indireta
Cirurgia que poderia não ter 
sido indicada, considerando 
o risco cirúrgico do paciente, 
poderia ter se optado pela 
estratégia "Watchful Waiting"
A. A 
B. B
C. C
D. D
89
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, vamos lá! Questão sobre hérnias na região inguino-crural!
Vamos sistematizar nosso raciocínio com base no que já conhecemos de hérnias!
Sabemos que, acima do ligamento inguinal, estão as hérnias inguinais e, abaixo 
dele, as hérnias femorais!
Além disso, sabemos que os vasos epigástricos inferiores nos ajudam a delimitar 
hérnias inguinais diretas e indiretas. Vai aqui um macete: as hérnias inguinais 
Diretas se pronunciam pro lado de Dentro (entendam medial) dos vasos epigás-
tricos. Por oposição, hérnias inguinais indiretas se pronunciam lateralmente aos 
vasos epigástricos inferiores (algumas pessoas também gostam de falar que o 
"i" de indireta, maiúsculo, fica igual o "L" de lateral, minúsculo... Indireta lateral - 
cada um com seu jeito de lembrar!).
Por isso, "dando nome aos bois", teremos o seguinte esquema:
A. É o nosso gabarito! Hérnias femorais devem ser operadas pelo alto risco de 
encarceramento, a não ser que haja um risco cirúrgico proibitivo, o que não é 
o caso do paciente acima! 
90
B. No "4", não temos hérnia inguinal! Muito embora, de fato, a estratégia Watch-
ful Waiting possa ser utilizada para pacientes com alto risco cirúrgico e oligos-
sintomáticos com hérnias inguinais.
Em pacientes homens, oligossintomáticos e com risco cirúrgico alto, pode-se 
optar por uma estratégia de "watchful waiting". Reparem: homens! Reparem: 
para hérnias inguinais. Não se aplica a pacientes mulheres (não temos 
evidências que suportem tal conduta)! O Sabiston, 21 ed, coloca pra gente:
C. Em "4", não temos hérnia femoral!
D. Em "5", não temos hérnia inguinal direta!
Visão do aprovado
Vamos sempre ficar alertas para esse tipo de questão! Vamos gravar com carinho a 
imagem da questão, mas, acima de tudo, sempre lembrar da anatomia! Vale a pena 
gastar um tempinho lendo esse artigo, para pelo menos ter visto uma vez na vida <ht-
tps://www.scielo.br/j/abcd/a/RLd3fG77n8MGH3Wmh37nsFK/?format=pdf&lang=pt>. 
E só um algo a mais, vamos relembrar o manejo de hérnias no PS!
91
Questão 30
Paciente feminina, 32 anos, submetida a anestesia geral para realização histe-
rectomia laparotômica por miomatose num pequeno hospital do interior de São 
Paulo. Logo após a incisão na pele, a paciente passou a apresentar temperatura 
elevada (40,1ºC), rigidez muscular, hipertensão e taquiarritmia no monitor cardí-
aco. Foram iniciadas manobras e medicações para suporte, mas a paciente aca-
bou evoluindo para óbito. Não havia relato conhecido de alergias, mas paciente 
nunca havia sido submetida a nenhum procedimento cirúrgico previamente.
A prescrição da Anestesiologia consta que as seguintes medicações foram ad-
ministradas até o momento em que a paciente faleceu: Dantrolene (1 ampola), 
Fentanil (2 ampolas), Rocurônio (1 ampola), Etomidato (1 ampola), Midazolan (4 
ampolas), Cefazolina (1 ampola), Adrenalina (4 ampolas), Adenosina (2 ampolas), 
Gluconato de cálcio (1 ampola), Sevoflurano (inalatório).
A medicação e a patologia que, possivelmente, deflagraram todo o quadro são:
A. Cefazolina - Anafilaxia
B. Dantrolene - Hipertermia Maligna
C. Rocurônio - Anafilaxia
D. Sevofluorano - Hipertermia maligna 
92
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Vamos só relembrar uma coisa, pessoal!
Nas provas, vamos pensar em hipertermia maligna em casos de anestesia 
com succinilcolina e anestésicos inalatórios (sevoflurano, halotano...)
Entendam a hipertermia maligna como um estado de hipercatabolismo do nosso corpo. 
Diante de um hipercatabolismo, nosso corpo vai produzir muita energia, dissipada em 
calor, vai produzir muito CO2 (hipercapnia seria uma dica importantíssima nesse caso) 
e, consequentemente, vai precisar de mais energia para funcionar (daí a importância de 
ofertarmos O2!).
Para aproveitarmos a discussão, em casos de hipertermia maligna, precisamos estar 
atentos aos seguintes sinais:
• Hipercapnia
• Taquicardia/taquipneia
• Rigidez muscular (localizada ou generalizada)
• Elevação de temperatura (sim, seremos redundantes!)
• Acidoses (respiratória + metabólica)
• Outras manifestações: lesão renal aguda, CIVD, arritmias, convulsões…
O tratamento dessa condição pode ser dividido em 3 pilares
• Suspender o agente causador
• Manejar as complicações imediatas
• Evitar complicações futuras
Numa tabelinha boa, do jeito que a gente tá acostumado, seguem as medidas de manejo:
• Suspender o agente causador
• Ofertar O2 100%
• Administrar dantrolene
• "Esfriar o paciente" com alvo de 38ºC
Como?
Soro gelado (estômago, reto, bexiga, leito cirúrgico), compressas frias
E temos que tomar cuidado com os níveis de K! Pacientes com hipertermia maligna 
93
podem fazer hiperK e arritmias decorrentes disso! Por esse motivo - e aqui está o "X" da 
questão - não devemos administrar bloqueadores de canais de cálcio pelo risco de piorar 
os níveis de K (a UNIFESP já cobrou esse conceito, não estamos forçando a barra).
A. As duas estão erradas! O quadro clínico não bate com anafilaxia! 
B. Cuidado! Dantrolene é a medicação a ser prescrita em casos de hipertermia 
maligina, não a causa dela!
C. As duas estão erradas! O quadro clínico não bate com anafilaxia! 
D. Vai de encontro ao que dissemos acima!
Visão do aprovado
Anestesia é um tema muito amplo, a gente sabe disso… E é por esse motivo que 
precisamos dar atenção aos temas mais "curiosos" e "recorrentes" nas provas: drogas 
para IOT, anestésicos locais. MAS, MAS… às vezes, a banca dá uma apertada e cobra 
alguma coisa fora da curva. Tudo bem, estamos preparados!
Bom que conseguimos revisar pontos importante sobre essa patologia!
Questão 31
Segundo dados do Ministério da Saúde e do INCA (Instituto Nacional de Câncer), 
o número estimado de casos novos de câncer de cólon e reto para o Brasil, para 
cada ano do triênio de 2023 a 2025, é de 45.630 casos, correspondendo a um risco 
estimado de 21,10 casos por 100 mil habitantes, sendo 21.970 casos entre os ho-
mens e 23.660 casos entre as mulheres. Esses valores correspondem a um risco 
estimado de 20,78 casos novos a cada 100 mil homens e de 21,41 a cada 100 mil 
mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon 
e reto ocupa a terceira posição entre os tipos de câncer mais frequentes no Brasil. 
As maiores taxas de incidência são observadas na Região Sudeste para homens e 
mulheres. Sobre neoplasia colorretal, assinale a alternativa correta.
A. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, derivado do epitélio es-
camosocolônico.
B. Diversos fatores ambientais, genéticos, geográficos, alimentares, medicamen-
tosos além de características físicas e comorbidades podem influenciar no risco 
de desenvolvimento do câncer colorretal. A idade é o fator de risco isolado mais 
importante. 
C. A colonoscopia é o exame de escolha para o rastreio da população em geral e 
deve iniciar aos 40 anos e ser seguida até os 75 a 80 anos de idade.
D. Níveis elevados de CEA são fundamentais para o diagnóstico nos casos de ne-
oplasias colorretais.
94
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: B
Comentário:
Galerinha agora chegou a hora de discutirmos sobre neoplasia colorretal.
Esse tema também é muito comum nas provas de residência, até porque é muito 
comum na prática clínica, como a questão bem descreve é extremamente preva-
lente na nossa população.
Essa é uma questão daquelas que tornam-se difíceis por serem conceituais e 
qualquer detalhe na descrição da alternativa é relevante. Infelizmente muitas 
bancas ainda adotam esse modelo de questão. Então vamos treinar com esse 
modelo e também discutir sobre Câncer Colorretal (CCR).
Aqui vamos dar uma revisada na epidemiologia e no diagnóstico, que foram os 
pontos abordados na questão.
Importante definir que para discorrer sobre o tema unimos tanto os cânces de 
cólon quanto os de reto, porque de fato a epidemiologia é a mesma. Porém é 
importante ressaltar que precisamos diferenciar o acometimento no cólon ou no 
reto porque isso difere o tratamento, beleza?! 
Sobre a epidemiologia a incidência já foi bem abordada pelo corpo da questão. 
Mas um detalhe importante é que um fator crucial na epidemiologia dos cân-
ceres colorretais é a idade. O risco aumenta de forma acentuada após os 50 
anos, destacando a importância do rastreamento em populações mais maduras. 
Além disso, a carga genética desempenha um papel fundamental, com condi-
ções como a síndrome de Lynch e a polipose adenomatosa familiar (FAP) ele-
vando substancialmente o risco.
Fatores de estilo de vida desempenham um papel significativo, destacando a 
importância da atividade física, uma dieta balanceada e a moderação no consu-
mo de carne vermelha e processada. 
Em resumo são fatores de risco:
• Idade
• Dieta pobre em fibras
• Etilismo
95
• Tabagismo
• Diabetes mellitus
• Doenças inflamatórias intestinais
Os sintomas dos cânceres colorretais envolvem mudanças nos hábitos intesti-
nais, sangramento retal e perda de peso não intencional.
O rastreamento dos CCR inicia-se aos 45 anos para população geral, atenção 
porque houve mudança recente nesta idade de rastreio. Porém se houver fator 
de risco, com história de familiar de primeiro grau com câncer colorretal o ras-
treio inicia-se a partir dos 40 anos de idade ou 10 anos antes da idade que o 
familiar apresentou câncer colorretal.
É realizada através de:
• Colonoscopia a cada 10 anos,
• Teste imunoquímico fecal para sangue oculto anual,
• Sigmoidoscopia a cada 10 anos associada ao teste imunoquímico fecal anual
• Colonografia por tomografia a cada 5 anos
• Teste de DNA de fezes multitarefas com DNA-FIT, também conhecido como 
teste imunoquímico DNA fecal a cada 3 anos
• Sangue oculto nas fezes anualmente
• Sigmoidoscopia sozinha a cada 5 anos
COLONOSCOPIA A cada 10 anos
COLONOSCOPIA VIRTUAL A cada 5 anos
RETOSSIGMOIDOSCOPIA A cada 5 anos
TESTE IMUNOQUÍMICO FECAL Anual
TESTE DE DNA FECAL 3 anos
TESTE SANGUE OCULTO NAS FEZES COM GUAIACO Anual
A. Incorreta. O tipo histológico mais comum é realmente o adenocarcinoma, mas 
o erro é dizer que ele provem das células escamosas, esse é o Carcinoma Espi-
nocelular (CEC) e não o adenoma. O adenoma é originado das celulas coluna-
res. Cuidado com o detalhe!
96
B. Correta. A alternativa está conceitalmente correta, realmente o fator de risco 
isolado mais importante é a idade, essa afirmação vem através dos resultados 
dos estudos epidemiológicos realizados em relação ao tema. O câncer colorre-
tal é mais comum em pessoas mais velhas, e a incidência aumenta significati-
vamente com a idade. Portanto, a idade é considerada um fator de risco inde-
pendente e significativo para o desenvolvimento desse tipo de câncer. Outros 
fatores mencionados, como ambientais, genéticos, geográficos, alimentares, 
medicamentosos, características físicas e comorbidades, também podem de-
sempenhar papéis importantes no aumento do risco, mas a idade é destacada 
como o fator isolado mais relevante.
C. Incorreta. Cuidado com outro ponto, na população geral a colonoscopia é realizada 
a partir dos 45 anos. Na população com histórico familiar de parente de primeiro 
grau que é realizada a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico 
do familiar de primeiro grau, sendo a que ocorrer primeiro. Como o CCR é de pro-
gressão lenta o rastreio vai até os 75 a 80 anos de idade, a depender da referência, 
idades avançadas não se beneficiam desse segmento para o diagnóstico.
D. Incorreta. Essa é batida em prova, o CEC não é usado para o diagnóstico, mas 
sim para segmento e prognóstico dos pacientes.
Visão do aprovado
Questões conceituais como essa demandam que a gente raciocine de maneira 
diferente, aqui precisamos procurar o erro, o que faz aquela alternativa estar 
errada. Vamos selecionando a alternativa por exclusão. Costuma ser uma maneira 
mais fácil de nos dirigirmos a essas questões com abordagem conceitual.
Questão 32
Paciente de 65 anos, masculino, com diagnóstico de Doença de Chagas, dá 
entrada no Pronto Socorro da Cirurgia Geral com história de dor abdominal há 
2 dias, associada a náuseas e vômitos. Não evacua há 5 dias e hoje não eliminou 
flatos. Refere hábito intestinal constipado com necessidade de lavagem intestinal 
em Pronto Socorro com frequência. Realizada radiografia de abdome agudo com 
o seguinte achado (ver imagem abaixo). Qual o diagnóstico mais provável?
97
A. Síndrome de Ogilvie.
B. Fecaloma.
C. Íleo paralítico.
D. Volvo de sigmoide 
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Fala, galera! Paciente com dor abdominal, história de Chagas, radiografia bizarra. 
Estamos frente a um abdome agudo obstrutivo e, neste caso, um clássico Volvo 
de Sigmoide.
Vamos discutir um pouco mais sobre o tema?!
- O que é o volvo de sigmoide?
O volvo é uma condição na qual uma determinada porção do intestino sofre 
uma torção sobre o seu próprio eixo mesentérico, em geral em regiões onde 
é longo e pouco fixo. Essa situação resulta em obstrução intestinal parcial ou 
completa, podendo inclusive ter comprometimento sanguíneo.
Afinal, como isso acontece? Geralmente por "mesocólon redundante", o que 
pode ocorrer em pacientes com megacólon chagásico, por exemplo. Vamos ver 
a imagem abaixo.
98
Figura: Mecanismo de torção de cólon sigmoide por mesocólon redundante. Fonte: Netter, 2° ed.
A radiografia de abdome ajudará muito no diagnóstico de volvo trazendo a 
imagem em grão de café (ou, pra quem gosta de epônimos, de Frimann-Dahl):
 
Figura 43: Sinal do grão de café. Imagem clássica de volvo de sigmoide.
Fonte: https://docplayer.com.br/71728653-Radiologia-do-abdome-2-
abdome-agudo-nao-traumatico.html
99
Sobre o tratamento do volvo, a ideia principal é:
Pre c i s a s a b e r
Indicações de cirurgia eletiva:
• Tratamento do volvo de sigmoide:
• Ausência de peritonite, estável hemodinamicamente, sem 
sinais de sofrimento de alça: colonoscopia.
• Falha endoscópica, ou peritonite, ou sinais de sofrimento 
de alça: retossigmoidectomia.
• Estável hemodinamicamente: com anastomose primária.
• Instável hemodinamicamente: Hartmann.
Vale lembrar que diferenciamos uma obstrução em cólon de uma obstrução em 
delgado também através da radiografia identificando a presença de haustrações 
ou de empilhamento em moeda.
As haustrações correspondem a imagem do cólon na radiografia, e o empilha-
mento em moeda é observado em delgado. No caso de haustrações, visualiza-
mos as válvulas colônicas, essas válvulas são incompletas e correspondem às 
linhas brancas que não preenchem todaa circunferência da alça. No caso do 
empilhamento, estamos diante da dilatação do delgado, e, nesse caso, temos a 
linha completa em todo o segmento dilatado.
100
 
Fonte: Acervo Medway.
Fonte: Acervo Medway.
A. Vamos lembrar que a síndrome de Ogilvie é "o íleo paralítico do cólon", então, 
nesse caso, teríamos um paciente normalmente internado há algum tempo, 
com distúrbio hidroeletrolítico associado, que desenvolve um abdome agudo 
obstrutivo funcional, sem fator mecânico, devido a parada da movimentação 
colônica. Não sendo este o perfil do nosso paciente e nem o achado da imagem.
B. O fecaloma não se apresenta como um grão de café na radiografia. Podemos 
encontrar um aspecto em "miolo de pão" devido às fezes endurecidas impacta-
das no cólon:
101
C. Nesta imagem, não temos dilatação de delgado, mas sim a imagem de grão de 
café. E o paciente com íleo paralítico é aquele paciente que está internado ou 
que realizou cirurgia recente. Não sendo o perfil do nosso paciente em questão.
D. Como discutido acima, tanto o quadro clínico como a radiografia nos levam a 
esse diagnóstico!
Visão do aprovado
Volvo é um clássico em provas porque possui essa imagem típica na radiografia. 
Mas, vale acrescentar que sempre a questão trouxer o dado que o paciente é 
portador de Chagas vamos ter que pensar nessa condição, porque é assim que 
esse paciente se apresenta no pronto-socorro. Então, este é um dado fundamental 
que precisa estar firme na mente.
Questão 33
Paciente do sexo feminino, 41 anos, com 155 cm de altura, portadora de diabetes, 
dislipidemia e artrose, está no 5º pós operatório de cirurgia bariátrica videolapa-
roscópica pela técnica bypass com reconstrução em Y de Roux. Começou a apre-
sentar recusa alimentar, com vômitos principalmente pós alimentares, distensão 
abdominal, parada de eliminação de fezes e flatos e deterioração clínica. A pa-
ciente relata que pesava 90 kg antes da abordagem, e, no momento, pesa 80 kg. 
Apresenta-se em regular estado geral, desidratada, normotensa, normocárdica, 
com abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos e toque retal com au-
sência de fezes na ampola.
102
Foi mantida em jejum, com hidratação venosa e solicitação de exames laborato-
riais. O médico assistente, antes mesmo dos resultados laboratoriais, antecipou 
uma tomografia computadorizada e observou que havia dilatação da alça bilio-
pancreática e do estômago excluso.
Sobre esse caso, é correto afirmarmos:
A. A cirurgia bariátrica da paciente foi mal indicada, pois não segue as normativas 
vigentes para indicação.
B. A paciente provavelmente apresenta quadro de bridas precoces e deve ser 
tratada com sonda nasogástrica e pró-cinéticos.
C. Um outro sinal tomográfico que corroboraria a principal hipótese diagnóstica 
é o sinal do redemoinho, em que o mesentérico encontra-se "torcido". 
D. O quadro é sugestivo de deiscência anastomótica e o tratamento é cirúrgico.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Fala, galera!
Questão bacana para discutirmos variados aspectos dentro do contextro de Ci-
rurgias bariátricas! Vamos lá:
Temos uma paciente de 41 anos com 155 centímetros de altura e que pesava 90kg 
antes da cirurgia, portadora de diabetes, dislipidemia e artrose. A primeira discus-
são (e que foi cobrada na alternativa A) é: será que ela tem indicação??? Vamos 
revisar quais são elas:
As indicações de cirurgia bariátrica dependem do peso e comorbidades do 
paciente:
• IMC > 40 kg/m².
• IMC > 35 kg/m² associado a comorbidades relacionadas à obesidade (Ex: DM2, 
HAS, dislipidemia, apneia do sono e doenças do coração, NASH, incontinência 
urinária severa, doença de estase venosa, síndrome metabólica, artrose).
• IMC > 30 kg/m² associado a DM2 de difícil controle (refratário).
Com os dados fornecidos, temos uma paciente com IMC de 37, com comorbidades 
relacionadas à obesidade. Ou seja: a indicação foi bem estabelecida! Seguimos...
103
No 5º dia pós-operatório, ela evoluiu com quadro de abdome agudo obstrutivo 
beeem clássico. Estamos lidando com uma complicação obstrutiva de um pós-
-operatório de bypass videolaparoscópico. E aqui entra um conceito fundamen-
talmente importante para chegarmos ao gabarito da questão:
As hérnias internas podem ocorrer de forma precoce ou tardia, variando de 1 dia 
até anos da cirurgia, sendo a causa mais comum de obstrução intestinal após 
bypass gástrico videolaparoscópico. Isso ocorre devido aos espaços criados pela 
mudança das alças intestinais e anastomoses.
Vamos revisar os espaços possíveis para herniação:
• Espaço de Petersen: espaço entre o mesocólon transverso e o mesentério da 
alça alimentar. É a famosa hérnia de Petersen.
• Espaço mesentérico: defeito mesentérico entre as alças de jejuno da 
enteroanastomose.
• Espaço retrocólico: defeito do mesocólon quando a anastomose gastrojejunal 
(alça alimentar) é feita via transmesocólica 
Na suspeita de hérnia interna, exame padrão-ouro é a videolaparoscopia diag-
nóstica. Porém, um exame de grande utilidade é a tomografia computadorizada, 
que foi justamente realizada para o caso descrito. Nela, temos o sinal clássico do 
"redemoinho" pelo aspecto das alças e mesentério torcidos (especificidade de 
70-100% e sensibilidade de 0 a 44%), dilatação da alça biliopancreática e do estô-
104
mago excluso, dilatação do pouch gástrico e alça alimentar. Válido lembrarmos 
que o aspecto normal do estômago excluso é estar colapsado, uma vez que não 
recebe alimento.
Por último, temos que saber que a conduta para esses casos é cirúrgica, com re-
dução da hérnia e fechamento da brecha.
A. Com os dados fornecidos, temos uma paciente com IMC de 37, com comor-
bidades relacionadas à obesidade. Ou seja: a indicação foi bem estabelecida! 
B. Apesar da formação de brida precoce ser uma hipótese, as hérnias internas 
representam a causa mais comum de obstrução intestinal após bypass gás-
trico videolaparoscópico. Além disso, os sinais tomográficos são sugestivos da 
hérnia de Petersen. 
C. Como discutido acima, é a nossa principal hipótese diagnóstica e o tratamen-
to será cirúrgico. Estamos lidando com uma Hérnia de Petersen.
D. Galerinha, sempre temos que pensar na possibilidade de deiscência ou fístula 
quando um paciente complica e possui anastomoses como tática operató-
ria. Nesse caso, porém, esperaríamos outra clínica: taquicardia, dor abdominal, 
possibilidade de peritonite... Não foi o caso.
Visão do aprovado
Dentro do contexto de Cirurgia Bariátrica, nessa questão, temos os 2 assuntos 
mais relevantes para termos em mente:
1. Indicações das cirurgias;
2. Complicações pós-operatórias.
Aproveitem para somar conhecimento nesses assuntos que vivem despencando 
em várias provas de residência pelo país!
Questão 34
Paciente do sexo masculino, de 18 anos, deu entrada em uma unidade de pron-
to-atendimento clínico com queixa de dor testicular à esquerda iniciada pela ma-
nhã, referindo atividade sexual desprotegida há 3 dias. Ao exame físico, testículo 
esquerdo apresentava-se edemaciado, endurado e com discreta horizontaliza-
ção. A dor melhorou parcialmente após analgesia e, então, foi encaminhado para 
ultrassonografia com Doppler, realizada de forma imediata (imagens em anexo).
105
A respeito do caso, é correto afirmar:
A. Enquanto se espera o encaminhamento, a distorção manual deverá ser 
tentada, no sentido medial para o lateral. 
B. O diagnóstico ultrassonográfico é de orquite aguda, o que corrobora com os 
fatores de risco apresentados no caso.
C. O reflexo de Prehn foi parcialmente positivo.
D. A ultrassonografia com Doppler nunca deve ser a conduta de escolha para o 
caso descrito.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Fala, galera!!
Questão traz o caso de um paciente do sexo masculino, de 18 anos, com o quadro 
de dor testicular esquerda iniciada pela manhã, apresentando edema, endura-
mento e discreta horizontalização ao exame físico. A banca fala que o paciente 
referiu atividade sexual desprotegida há 3 diase que a dor melhorou "parcial-
mente" com a analgesia.
Vamos fazer uma pausa neste momento: concordam que o quadro clínico está 
"em cima do muro"? Temos alguns fatores para pensarmos em torção testicular 
(dor súbita, discreta horizontalização) e temos outros fatores que levam ao diag-
nóstico de orquiepididimite (atividade sexual desprotegida há 3 dias, dor melho-
rou parcialmente, edema e enduramento...). E sabe o que é mais interessante? É 
que na vida real isso ocorre com frequência! Nem sempre teremos um quadro 
106
clínico clássico, de livro, de torção ou orquiepididimite e o escroto agudo passa a 
ser uma síndrome com múltiplas possibilidades diagnósticas.
No entanto, deixemos claro aqui um conceito inicial e fundamental: todos pa-
cientes com dor escrotal em que haja possibilidade de diagnóstico de torção 
testicular, devem ser conduzidos como torção testicular!
Se temos ultrassonografia de bolsa escrotal com Doppler disponível no serviço, 
de forma que não atrasará no tratamento de uma possível torção, ele pode sim 
ser realizado! Mas, que fique bem claro: ela não pode atrasar a exploração cirúrgi-
ca, pois "tempo é testículo"!
DURAÇÃO DA TORÇÃO E TAXAS DE SALVAMENTO TESTICULAR
DURAÇÃO DA TORÇÃO (HORAS) SALVAMENTO TESTICULAR (%)
< 6h 85-97%
6 - 12h 55 - 85%
12 - 24h 20 - 80%
> 24h < 10%
A banca trouxe o quadro de um caso em que havia ultrassonografia disponível de 
imediato e ela foi realizada. Vamos dar uma olhada e discutí-las:
Nessa primeira imagem, temos o famoso Sinal do Redemoinho, em que nas pontas da seta 
 vemos o Cordão espermático enovelado, ou seja, dando a volta sobre si mesmo, 
o que é indicativo de torção testicular.
107
Nessa próxima imagem, temos a demonstração de que o testículo esquerdo está com Ausência de 
Fluxo ao Doppler, o que corrobora e confirma o diagnóstico de torção testicular
É... então, apesar de estarmos lidando com um caso em que havia dúvida diag-
nóstica, o ultrassom com Doppler confirmou se tratar de uma torção testicular. Ou 
seja: temos que realizar a exploração de bolsa escrotal o quanto antes! Mas olhem 
só um detalhe: estamos em um pronto-atendimento clínico, portanto, esse pa-
ciente deverá ser encaminhado a algum pronto-atendimento em que haja equi-
pe cirúrgica e centro cirúrgico para a realização do procedimento. Neste caso, no 
intuito de tentar aliviar a isquemia testicular, o ideal é que se faça a tentativa de 
distorção testicular, que é uma manobra em que o médico promove a rotação, de 
medial para lateral (como se tivesse abrindo um livro). Caso o testículo distorça, a 
cirurgia permanece necessária e ainda deverá ser realizada o quanto antes.
A. Como discutimos acima, essa é a conduta! Válido reforçarmos que caso o 
testículo distorça com sucesso, a cirurgia permanece necessária e ainda deverá 
ser realizada o quanto antes.
B. Como discutimos, temos torção do cordão espermático e ausência de fluxo ao 
doppler no testículo esquerdo, o que confirma diagnóstico de torção testicular.
C. O sinal de Prehn é a melhora da dor após elevação do testículo. Ele não foi 
citado.... Quando positivo, fala a favor de orquiepididimite. (pensem que a 
inflamação do cordão faz "doer" quando ele estiver esticado).
D. Caso haja dúvida diagnóstica e, ao mesmo tempo, o exame não atrasar o 
tratamento de uma possível torção (exploração cirúrgica), o doppler pode ser 
realizado.
Visão do aprovado
Galerinha, questão difícil no sentido de exigir análise da ultrassonografia, porém, 
interessante para revisarmos vários conceitos importantes dentro dessa patologia, 
que vive despencando nas provas de vocês.
108
Super válido darem uma revisada nos sinais semiotécnicos do escroto agudo:
• Prehn: persistência da dor testicular após elevaçao do escroto
• Brunzel: testículo assume posição elevada e horizontalizada
• Ger: ocorre retração da pele escrotal
• Blue dot: ponto azul (comumente associado a torção do apêndice testis)
• Reflexo cremastérico: estímulo na face interna da coxa gera tração testicular
Questão 35
Paciente do sexo feminino, 61 anos, pesa 50 kg, sofreu queimadura por escal-
dadura há 3 horas devido a queda de panela com água quente sobre o próprio 
corpo, dando entrada no Pronto Socorro de um hospital terciário após atendi-
mento inicial realizado pelo corpo de bombeiros, sendo, no transporte, infundida 
Dipirona endovenosa. Na admissão, deu entrada em prancha rígida, com colar 
cervical, máscara de oxigênio a 12 litros / minuto, não apresentando alterações 
evidentes de via aérea. Apresentava-se estável hemodinamicamente, em Glas-
gow 15, sendo submetida aos cuidados da avaliação primária conforme protocolo 
do ATLS. Infundido 1L de Ringer com Lactato. Após exposição completa, temos 
as informações de que haviam queimaduras superficiais, com eritema doloro-
so, desde o pescoço até as raízes de coxa bilateralmente, sendo que em todo o 
tronco anterior, abdome, períneo e coxas bilateralmente (até antes dos joelhos), 
haviam flictenas e leito róseo homogêneo.
O médico plantonista calculou a hidratação de manutenção, iniciada na vazão 
de 80 mL/h para as próximas horas, com intenção de ajuste posterior e, durante 
as primeiras duas horas de observação na sala de trauma, o débito urinário da 
paciente foi de 50 mL.
Sobre esse caso, é correto afirmar:
A. A vazão calculada foi adequada para a superfície corporal queimada, devendo 
ela ser mantida com esse valor nas próximas cinco horas. O débito urinário está 
dentro do esperado neste momento e, caso a paciente apresentar oligúria, 
pode-se aumentar a oferta hídrica. 
B. A vazão calculada foi adequada para a superfície corporal queimada, devendo 
ela ser mantida com esse valor nas próximas oito horas. O débito urinário está 
dentro do esperado neste momento e, caso a paciente apresentar oligúria, 
pode-se aumentar a oferta hídrica.
C. A vazão infundida está inadequada para a superfície corporal queimada, 
devendo ela ser aumentada. O débito urinário está dentro do esperado neste 
momento e, caso a paciente apresentar oligúria, não se pode aumentar a 
109
oferta hídrica da proposta calculada.
D. A vazão calculada está a metade do valor necessário, devendo ela ser duplicada 
nas próximas cinco horas. O débito urinário está abaixo do esperado, podendo 
ser consequência do erro de cálculo na oferta hídrica.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: A
Comentário:
Fala, galera!
Questão beeeeem completa sobre Manejo de Queimaduras no politraumatiza-
do! Vamos destrinchá-la juntos:
A paciente possui 61 anos, pesa 50 kg (momento de alegria, pois facilita os cálcu-
los) e sofreu uma queimadura térmica, apresentando-se estável hemodinamica-
mente e com as seguintes alterações durante a exposição:
"haviam queimaduras superficiais, com eritema doloroso, desde o pescoço até as 
raízes de coxa bilateralmente, sendo que em todo o tronco anterior, abdome, 
períneo e coxas bilateralmente (até antes dos joelhos), haviam flictenas e lei-
to róseo homogêneo" 
Percebam que onde está em negrito são as regiões de queimaduras compatíveis com 
lesões térmicas de 2º grau, pois, nesse caso, apenas elas entram no cálculo de superfí-
cie corporal queimada, lembram? Agora vamos dar uma espiada na regra dos 9:
110
Calculando para o caso da questão:
• Tronco anterior completo: 18%
• Períneo: 1%
• Coxas anteriores bilateralmente: 9%
• Total: 28%
Certo, então temos uma paciente com 28% de superfície corporal queimada, 
pesando 50kg e médico irá fazer a prescrição do soro de hidratação de manutenção. 
Lembram como é feito esse cálculo?
QUANTIDADE DE VOLUME A SER INFUNDIDO E DÉBITO URINÁRIO 
ESPERADO DE ACORDO COM O TIPO DE QUEIMADURA
CATEGORIA DA
QUEIMADURA IDADE E PESO VOLUME DE LÍQUIDO 
A SER INFUNDIDO
DÉBITO 
URNIÁRIO
Queimadura por 
fogo ou água 
quente
Adultos e 
adolescente
(≥14 anos)
2 mL RL x Kg x ASC 0,50 mL/Kg/h
30-50 mL/h
Crianças (<14 anos) 3 mL RL x Kg x ASC I mL/Kg/h
Lactantes e crianças
jovens (≤30 Kg)
3 mL RL x Kg x ASC
+ solução glicosada de 
manutenção
I mL/kg/hQueimadura 
elétrica Todas as idades 4 mL RL x Kg x ASCQ 
até diurese clara
1-1,5 mL/kg/h 
até diurese 
clara
RL = solução de Ringer lactato; ASCT = área de superfície corpórea total
Galerinha, antes de calcularmos, reparem em alguns conceitos: 
1. O trauma ocorreu há 3 horas (a título de revisão: a hidratação é dividida da 
seguinte maneira → 50% durante as primeiras 8 horas do acidente e 50% res-
tante nas próximas 16 horas)
2. Foi realizado 1 L de Ringer Lactato durante a avaliação primária (a título de re-
visão: deve-se descontar tudo que foi administrado de volume antes, na hora 
de calcular o volume que resta. A não ser que a banca solicite "o volume total")
Dessa forma, teremos: 2 mL x 50kg x 28% = 2800 mL nas 24 horas, sendo 1400 
mL nas primeiras 8h e 1400 mL nas 16 horas subsequentes. Como já se passaram 
111
3 horas do fato e já foi administrado 1 L de RL, teremos: 400 mL em 5 horas + 
1400mL nas 16 horas subsequentes. 
Ufa! Acompanharam até aqui? Seguimos!
O médico que atendeu o caso prescreveu a vazão de 80 mL/hora "nas primeiras 
horas". Será que isso está certo?
Vamos conferir: temos que administrar 400mL em 5 horas (calculamos acima), 
em 1 hora quanto devemos administrar? (regra de 3, galerinha) ---> 80mL/hora 
nas primeiras 5 horas! 
Para calcular o restante, faríamos a mesma regrinha: temos que administrar 
1400mL em 16 horas, o que daria 87,5mL/hora nas 16 horas subsequentes (con-
ceito que não foi cobrado, mas válido revisarmos).
Mas, e em relação à diurese??? Uma paciente de 50kg deve apresentar no mínimo 
(vejam na tabela) 0.5 x 50 = 25mL de urina / hora! Então se ela apresentou 50mL em 
2 horas, ela está dentro do débito urinário considerado normal (no limite inferior, 
mas ainda normal). Extremamente válido pontuarmos que o cálculo de hidratação 
não passa de uma estimativa, sendo que a monitorização da diurese que é o fator 
primordial para analisarmos se esse volume está suficiente para o caso da pacien-
te. Caso ela estivesse urinando abaixo do normal (oligúria), poderíamos aumentar 
a vazão de fluidos agora mesmo, objetivando chegarmos ao ponto de corte. E o 
contrário também é verdade: caso a paciente esteja urinando acima de 1 mL/kg/h, 
podemos reduzir a oferta da hidratação, no intuito de diminuir as complicações da 
hipervolemia (síndrome compartimental, SDRA e etc....)
Agora podemos, com tranquilidade, analisar as alternativas!!!
A. Como discutimos acima, a alternativa está completíssima e toda correta.
B. A vazão está mesmo correta, porém deve ser mantida nas próximas cinco 
horas. O restante está correto.
C. A vazão na realidade está adequada e, caso a paciente apresentasse oligúrica, 
poderíamos ajustar aumentando a oferta.
D. Na realidade isso aconteceria se utilizássemos a regra de 4 mL/kg/SCQ, porém 
não é a mais atual, sendo agora reservada para queimaduras elétricas. Além 
disso, o débito urinário está adequado.
Visão do aprovado
Galerinha, baita questão em que compilamos váários conceitos importantíssimos 
do manejo do paciente grande queimado!
112
Fechando a discussão, não se esqueçam que a hidratação é administrada da 
seguinte maneira:
Volume total calculado pela fórmula de Brooke = infundido em 24h,
½ do volume nas primeiras 8h do trauma, ½ restante em 16h.
Questão 36
Paciente do sexo masculino, 21 anos, vítima de acidente motociclístico devido a 
colisão contra um anteparo fixo a 70 km/hora, referindo contusão da região sub-
costal esquerda contra o guidão da moto. Deu entrada no Pronto Atendimen-
to de hospital terciário, em prancha rígida, com quadro de dor leve à inspiração 
profunda, negando outras queixas. Durante a avaliação primária, foi optada pela 
realização da radiografia de tórax (imagem abaixo).
113
Considerando que o paciente apresenta-se estável hemodinamicamente e sem 
demais achados relevantes, assinale a alternativa mais adequada para o caso:
A. Devido ao mecanismo de trauma, o paciente deve ser submetido à tomografia 
computadorizada de corpo inteiro e há possibilidade de tratamento conservador.
B. Como o paciente encontra-se em bom estado geral, não há necessidade de 
demais exames complementares, sendo prudente a observação clínica por 
pelo menos 24 horas antes da alta.
C. Devido ao mecanismo de trauma, o paciente deve ser submetido à tomogra-
fia computadorizada de corpo inteiro, não excluindo a indicação cirúrgica de, 
pelo menos, uma videolaparoscopia ou videotoracoscopia. 
D. O hemotórax esquerdo deve ser prontamente drenado.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Faaala, galerinha!
Questão trouxe o caso de um paciente do sexo masculino que foi vítima de aci-
dente motociclístico com contusão da região subcostal esquerda. No pronto-
-atendimento de hospital terciário, apresentava dor leve à inspiração profunda, 
negando outras queixas. Além disso, a banca trouxe que o paciente estava está-
vel hemodinamicamente e trouxe a seguinte radiografia de tórax:
114
Galerinha, antes de mais nada, vamos discutir a topografia da contusão: região 
subcostal. Ou seja, estamos lidando com um trauma contuso em região toraco-
abdominal esquerda. Esse raciocínio topográfico é fundamental para analisar-
mos a hipótese diagnóstica. 
Na região subcostal, temos que ficar atentos a alguns acometimentos clássicos, 
que inclusive podem estar correlacionados em vários casos: contusão pulmonar, 
hemotórax, pneumotórax, lesões diafragmáticas, fraturas de arcos costais, lesão 
renal e lesão esplênica.
Agora voltemos ao caso: há dor pleurítica, sem repercussão hemodinâmica e 
sem demais achados. A radiografia entra como um diferencial para avaliarmos o 
diagnóstico.
Na radiografia acima, percebemos que há conteúdo intestinal herniado acima 
do diafragma. Ou seja, estamos lidando com possível lesão diafragmática!
Lembram a conduta em relação ao trauma diafragmático? Laparoscopia ou 
Toracoscopia para redução do conteúdo + rafia do diafragma + avaliação de 
acoplar um dreno de tórax após o procedimento (nem sempre é indicado, porém 
via de regra sim).
Além disso, estamos lidando com um paciente com alta cinética de trauma (> 
60km/h, em motocicleta), o que acarreta na possibilidade de outras lesões ainda 
sem repercussão clínica. O correto é realizarmos tomografia computadorizada 
de corpo inteiro. Vamos relembrar as indicações:
115
Indicações de Tomografia de Corpo Inteiro no Trauma
D i c a d e p rova
INDICAÇÕES PARA TC DE CORPO INTEIRO
• Acidente automobilístico com velocidade > 60km/h;
• Capotamento;
• Atropelamento;
• Ejeção do veículo;
• Paciente Preso nas ferragens ou óbito na cena;
• Queda de altura > 3 metros;
• Mecanismo desconhecido, mas supostamente de alta energia.
Fonte: Protocolo interno do HCFMUSP.
A. Contusões importantes na transição toracoabdominal, principalmente do 
lado esquerdo, com suspeita de lesão diafragmática, devem ser conduzidos 
com videolaparoscopia (ou videotoracoscopia).
B. Jamais!! Paciente deve ser melhor avaliado e também já apresenta indicação 
cirúrgica, como discutimos acima.
C. Como discutimos acima, é a melhor alternativa. Devemos investigar melhor 
e a cirurgia também já está indicada. Usualmente preferimos a abordagem 
abdominal.
D. Não temos hemotórax à esquerda... O que vemos ali são alças intestinais no 
tórax, devido hérnia diafragmática traumática.
Visão do aprovado
Galerinha, questão trouxe 2 assuntos importantes:
1. Traumas na transição toracoabdominal;
2. Indicações de TC Corpo inteiro.
Esses conceitos despencam quando o assunto em trauma.
116
Questão 37
Paciente do sexo masculino, 27 anos, deu entrada no Pronto Atendimento de um 
hospital de trauma, encaminhado via SAMU, com história de ferimento por arma 
branca exsanguinante em região cervical direita. Deu entrada em prancha rígida, 
máscara de oxigênio a 12 L/minutos, torporoso, com SatO2 83% na oximetria, ins-
tável hemodinamicamente, com PAM 45mmHg e FC de 145bpm, FAST negativo, 
pelve estável e ECG de 8. 
Durante o atendimento, foi mantida compressãoexterna do ferimento, sendo 
optada por intubação orotraqueal, bem sucedida, e transfusão maciça de hemo-
componentes.
Após estabilização inicial, a conduta deverá ser:
A. Angiotomografia arterial e venosa de cabeça e pescoço e tomografia compu-
tadorizada de tórax.
B. Angiotomografia arterial e venosa de cabeça e pescoço e tórax.
C. Arteriografia arterial de cabeça e pescoço e tórax.
D. Cervicotomia exploradora. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Fala, galera!
Questão trouxe o quadro de um paciente com história de ferimento por arma 
branca exsanguinante em região cervical direita. O paciente está torporoso, 
com SatO2 83% na oximetria, instável hemodinamicamente, com PAM 45mmHg 
e FC de 145bpm, FAST negativo, pelve estável e ECG de 8. Caso grave, hein?
Percebam que a banca já trouxe uma conduta inicial: foi mantida compressão 
externa do ferimento, com intubação orotraqueal, que foi bem sucedida, além de 
transfusão maciça de hemocomponentes. Agora deseja saber a conduta.
Certo, estamos lidando entao com um Trauma Cervical Penetrante em que há 
sangramento ativo, inclusive com choque hemorrágico associado.
Vamos relembrar quais são as Indicações de cervicotomia imediata no trauma 
117
penetrante cervical:
1. Instabilidade hemodinâmica
2. Hematoma em expansão
3. Sangramento ativo
4. Vazamento de ar por ferida cervical
5. Enfisema em expansão
6. Obstrução de via aérea
Percebam que temos duas grandes indicações de abordagem cirúrgica: instabi-
lidade hemodinâmica e sangramento ativo. A conduta, portanto, é o que trás a 
letra D: cervicotomia exploradora.
Pra gente expandir a discussão, vamos relembrar que existe a possibilidade de 
tratamento não operatório em ferimentos penetrantes cervicais, mas o paciente 
deve estar estável e devemos estudar três componentes anatômicos locais: neu-
rológico, vascular e aerodigestivo, à partir de exames complementares. Tipica-
mente, a Tomografia Computadorizada com contraste endovenoso é o primeiro 
exame para diagnóstico e screening de lesões, mas podemos direcionar, após, 
com as seguintes ferramentas:
• Laringoscopia e broncoscopia para lesões respiratórias suspeitas
• Arteriografia e angiotomografia ou USG doppler para suspeita de lesões vasculares
• Endoscopia digestiva alta e/ou esofagograma para suspeita de lesões esofágicas
A. Como discutimos, apesar de ser uma conduta pertinente em alguns pacien-
tes, o da questão não apresentava estabilidade hemodinâmica para isso.
B. Pelo mesmo motivo da letra A.
C. Pelo mesmo motivo das letras anteriores
D. Eis aqui o nosso gabarito! Percebam que estamos em um cenário de instabilida-
de hemodinâmica e sangramento ativo. Não dá pra escapar da cervicotomia....
Visão do aprovado
Galerinha, no contexto de atendimentos ao trauma, instabilidade hemodinâmica 
geralmente indica cirurgia. Apenas com isso pensaríamos na resposta. Mas válido 
demais ficarem ligados às demais indicações de abordagem.
118
Questão 38
Paciente de 65 anos, sexo feminino, diabética, tabagista e trabalhadora rural. Pro-
cura atendimento médico em UBS relatando a presença de lesão cutânea em 
antebraço direito há 6 meses (imagem abaixo). Avaliada pelo médico da estraté-
gia da saúde da família, que encontra lesão com presença de ulceração central 
associada e que prontamente encaminha a paciente ao serviço de Cirurgia On-
cológica de referência. Ao exame físico, não há palpação de linfonodomegalias. 
Qual a principal hipótese diagnóstica e conduta a ser tomada a seguir?
A. Trata-se de Carcinoma Basocelular e deverá ser realizada excisão da lesão com 
margens de segurança e ampliação das margens em caso de comprometi-
mento no exame anatomopatológico.
B. A principal hipótese é de Melanoma. Deverá ser realizada biópsia excisional, 
seguida de ampliação de margens seguindo o índice de Breslow. A pesquisa 
de linfonodo sentinela está indicada no mesmo momento da ampliação de 
margens independente do índice de Breslow. 
C. A principal hipótese é de Melanoma. Deverá ser realizada biópsia excisional, 
seguida de ampliação de margens seguindo o índice de Breslow. A pesquisa 
de linfonodo sentinela só está indicada no mesmo momento da ampliação de 
margens caso seja encontrado Breslow > 8mm.
D. Trata-se de Carcinoma Basocelular e deverá ser realizada biópsia incisional da 
lesão para confirmação do diagnóstico, e ampliação das margens posterior.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: B
Comentário:
119
Galera, questão sobre Melanoma!
Nossa paciente possui história previa de exposição solar crônica e recorrente 
(trabalhadora rural) com lesão demonstrada em imagem com características 
suspeitas para melanoma. Vamos recordar quais são elas com o esquema abaixo:
Frente à hipótese de melanoma, o próximo passo será, sempre que possível, a 
biópsia excisional com margens exíguas, evitando resseções amplas antes do 
diagnóstico anatomopatológico definitivo.
E após o resultado? Aí, sim, deveremos definir a ampliação de margens seguindo 
a classificação de Breslow, bem como a necessidade ou não da investigação do 
linfonodo sentinela. 
Vamos revisar abaixo:
120
Demonstração de como é feita a medida do Breslow, em milímetros, a partir da camada granulosa 
até a parte mais profunda do tumor. Fonte: Dermnet.com.
121
Retornando ao enunciado, temos uma paciente com presença de lesão cutânea 
com melanoma como principal suspeita diagnóstica, apresentando ulceração e 
ausência de acometimento linfonodal ao exame físico no momento da consulta, 
ou seja, já possui indicação de pesquisa de linfonodo sentinela, que deverá ser 
realizada no mesmo momento da ampliação de margens!
A. A principal hipótese é de melanoma! Lembrem que o CBC vai apresentar ge-
ralmente aspecto perolado, com telangectasias!
B. Paciente com lesão típica de melanoma, já ulcerada e com indicação de pes-
quisa de linfonodo sentinela independente do Breslow (por conta da ulcera-
ção presente!).
C. Apesar de a alternativa indicar corretamente a hipótese diagnóstica, a presen-
ça de ulceração na lesão já é indicativo para a pesquisa de linfonodo sentinela, 
mesmo com Breslow < 0,8mm.
D. A principal hipótese é melanoma! 
Visão do aprovado
Pessoal, reconhecer as características das lesões cutâneas malignas é fundamental 
para a prova e para a vida, afinal, os cânceres de pele são extremamente prevalentes 
na população e representam causa importante de mortalidade.
Vamos lembrar principalmente da regra ABCDE do melanoma e do esquema de 
122
ampliação de margens conforme o Breslow e teremos excelente desempenho na 
maioria das questões sobre o tema!
Questão 39
Paciente de 19 anos, sexo feminino, vítima de trauma moto x carro, com necessi-
dade de intubação orotraqueal na cena, é trazida à sala de trauma. Na avaliação 
inicial, apresenta:
• A - Colar cervical e prancha rígida, tubo orotraqueal e ventilação mecânica 
adequados;
• B - Murmúrio presente bilateralmente, mantendo SatO2 98%;
• C - Sem sinais de sangramento ativo, abdome sem sinais de peritonite, FC 90 
bpm, PA 130x80 mmHg;
• D - Pupilas anisocóricas, fotorreagentes, em RASS -5 sob sedação com Fentanil 
e Midazolam;
• E - Escoriações em face, lesão corto-contusa em crânio sem sangramento ativo.
Realizou a tomografia abaixo. Qual o diagnóstico?
A. Hematoma epidural
B. Hemorragia subaracnoidea 
C. Hematoma subdural
D. Lesão axonal difusa
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
123
Comentário:
Hora do trauma na prova galerinha!
Aqui a questão trouxe um paciente com TCE grave (rebaixamento do nível de 
consciência com entubação na cena + trauma direto em crânio demontrado pela 
lesão cortocontusa + anisocoria), certo?! E a ideia é fazer o diagnóstico do tipo de 
lesão através da imagem.
Vamos relembrar um pouco o tema. 
Fonte: Neuropedia.
A: Contusão cerebral; B: Hematoma subdural agudo; C: Hematoma epidural agudo; D: Lesão axonal 
difusa; E: Hemorragia subaracnóidea traumática; E: Hematoma intracerebral traumático.
Fonte: Rubiano A M, Moscote L, MejiaJ, Tejada P, Ciro J, Adelson P, et al. Guía colombiana de práctica clíni-
ca para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo. Recomen-
daciones relacionadas con la atención inicial de urgencias. Rev Neurociencia en Colombia. 2018:235–53.
Estas imagens acima demonstram como as hemorragias traumáticas se apre-
124
sentam nas imagens, é super importante ter essa diferenciação em mente.
No caso das hemorragias subaracnoideas (HSA) sabemos que é a hemorragia 
mais comum relacionada ao trauma!
As causas de HSA traumática incluem extravasamento de sangue de uma con-
tusão hemorrágica adjacente, dano direto a pequenos vasos ou ruptura de vasos 
devido ao aumento de pressão intravascular.
O que vemos nessa tomografia da questão?
Podemos observar pequena quantidade de material espontaneamente hipera-
tenuante (hemático) obliterando sulcos cerebrais nos lobos frontais (setas azuis), 
indicando HSA.
Figura: Tomografia computadorizada do crânio sem contraste (corte
axial)- HSA traumática. Fonte: Marder et al. Subarachnoid Hemorrhage:
Beyond Aneurysms. AJR:202, January 2014
E o que mais podemos encontrar de achados tomográficos na HSA?
125
Figura: Tomografia computadorizada do crânio sem contraste (corte axial). Notamos no exame a presen-
ça de hematoma nas partes moles superficiais do crânio (azul), bem como de sangue no interior do átrio 
do ventrículo lateral direito (vermelho), caracterizado pelo material hiperatenuante no seu interior. Asso-
ciam-se focos de hemorragia subaracnoidea (seta verde) preenchendo os sulcos encefálicos e pequenos 
focos de pneumocrânio esparsos pelo parênquima (seta rosa). Fonte: Acervo Medway.
A. Incorreta. Vale lembrar que no hematoma epidural o achado de aspecto de 
lente biconvexa e não o achado fornecido nesta imagem da questão.
B. Correta. Como discutimos no comentário é sutil o achado de HSA nesta ima-
gem, mas como detalhado ele está presente.
C. Incorreta. No subdural temos uma coleção de aspecto em crescente entre a 
dura-máter e a membrana aracnoide, não sendo o encontrado neste caso.
D. Incorreta. A LAD é um diagnóstico difícil de ser feito apenas pela TC, pois seus 
achados em geral são sutis e a tomografia possui baixa sensibilidade para o 
diagnóstico. Nestes casos usamos a ressonância para o diagnóstico. As lesões 
em geral se distribuem na junção da substância branca e cinzenta, no corpo 
caloso, núcleos da base e tronco cerebral. 
Visão do aprovado
Dentro das imagens de trauma com certeza as imagens das lesões causadas pe-
los TCEs tem grande valor para as provas de residência, precisamos dar um foco 
nesse ponto durante a nossa preparação. As provas amam imagem, amam trau-
ma e amam TCE, então é um como perfeito.
Questão 40
Homem, 45 anos, tabagista, foi trazido por populares a Hospital de Referência em 
Trauma após ter sido vítima de facada única em 4° Espaço Intercostal Esquer-
126
do, na linha hemiclavicular ipsilateral. Na avaliação inicial, o paciente se encontra 
conversando com equipe, apresenta FC 85 bpm, PA 125 x 70 mmHg, SatO2 98% 
em ar ambiente. Murmúrios vesiculares presentes e reduzidos bilateralmente, 
com bulhas cardíacas discretamente abafadas e ausência de turgência jugular. 
Realizado FAST e Raio X de tórax na sala do trauma (ver imagem a seguir). Assi-
nale a alternativa correta:
 
A. O paciente deverá ser submetido a Ecocardiograma e em caso de resultado 
positivo, haverá indicação da realização de laparoscopia e realização de janela 
subxifoidea. 
B. O FAST é positivo em janela cardíaca, estando indicada toracotomia.
C. A ausência de instabilidade hemodinâmica juntamente ao FAST negativo 
afasta a necessidade de exames complementares nesse momento, devendo 
ser realizada somente Internacao hospitalar e observação clínica.
D. Devido a lesão torácica em zona de Ziedler o paciente possui chance aumen-
tada de pneumotórax associado e deverá ser realizada videotoracoscopia de 
urgência para avaliação da cavidade torácica, incluindo possível lesão cardíaca.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Questão sobre trauma penetrante em tórax, mais especificamente em zona 
perigosa de Ziedler, o que aumenta a suspeita para lesões cardíacas, sobretudo 
em paciente com abafamento de bulhas ao exame físico.
127
Legenda: Zona de Ziedler. Fonte: Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S32-34.
Embora indicativo, o abafamento de bulhas não é patognomônico de tampona-
mento cardíaco e, sobretudo em paciente estável hemodinamicamente como 
o descrito no enunciado da questão, deverá ser realizada investigação comple-
mentar, que pode ser iniciada pelo FAST (negativo conforme mostrado em ima-
gem do enunciado).
 
Legenda: Janela subxifóide do FAST 
Fonte: https://www.philips.com.br/c-dam/b2bhc/br/marketing/ultrasound/philips-guia-rapido-fast.pdf
Ademais, temos baixa suspeição clinica de pneumotórax (ausculta não sugesti-
va) e Radiografia de tórax sem alterações. Como proceder?
128
O fluxograma abaixo deverá ser seguido:
Vamos às alternativas:
A. Conforme visto no fluxograma do comentário, a realização de ecocardiogra-
ma é mandatória devido FAST negativo, com indicação de avaliação do saco 
pericárdico por janela subxifoidea (que poderá ser realizada por via videolapa-
roscopica) em caso de positividade ou duvida do ecocardiograma.
Note que a ausência de pneumotórax e da necessidade da drenagem pleural des-
carta a necessidade imediata da avaliação da cavidade torácica por toracoscopia.
129
B. O FAST é negativo.
C. O FAST negativo tranquiliza, porém, não afasta completamente a necessidade 
de investigação complementar. O ecocardiograma deverá ser realizado.
D. Embora exista chance de pneumotórax, essa possibilidade foi descartada 
devido a ausência de clinica sugestiva e RX tórax sem alterações. Assim, a 
realização de toracoscopia não se faz necessária.
Visão do aprovado
 
130
Questão 41
Sabemos que a manutenção de um ciclo menstrual regular depende de diversos 
fatores ambientais. O correto funcionamento ovariano na produção de estrogê-
nio e progesterona está associado a estímulos e inibições causados por outros 
órgãos indiretamente envolvidos nesse processo. Sobre esse tema, entre as alter-
nativas a seguir, qual apresenta uma relação INCORRETA entre hormônios que 
podem interferir no ciclo menstrual:
A. A prolactina é secretada pelo hipotálamo e pode gerar amenorreia quando 
está em valores baixos, o que explica a amenorreia lactacional. 
B. A síndrome de Cushing cursa com altos níveis de cortisol circulantes, o que 
induz amenorreia secundária.
C. O hipertireoidismo pode gerar feedback negativo na secreção hipofisária, o 
que pode prejudicar a liberação de gonadotrofinas e consequentemente alte-
rar o padrão menstrual.
D. O GnRH deve ser liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo para gerar res-
posta hipofisária adequada e liberação de gonadotrofinas. Sendo assim, ga-
nho e perda excessiva de peso geram amenorréia hipotalâmica funcional por 
interferir nessa pulsatilidade
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Questão sobre um dos temas mais frequentes das provas de residência: ciclo 
menstrual. Pra responder essa e outras questões sobre o tema é preciso ter em 
mente a clássica imagem do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
131
Traduzindo, a regularidade do ciclo menstrual depende da secreção hipotalâmi-
ca de GnRH, que estimula a liberação hipofisária de gonadotrofinas. Essas, por 
sua vez, agem diretamente nos ovários estimulando a produção de estrogênio 
e progesterona. Essa delicada sincronia pode ser afetada por qualquer alteração 
em alguma das fases dessa produção e liberação hormonal. 
Vamos analisar as alternativas sobre o tema:
A. Alternativa incorreta e resposta da questão. A prolactina é um dos hormônios 
secretados pela hipófise. Ela pode ter seus níveis aumentados durante a ama-
mentação, mas também por tumores produtores de prolactina (prolactino-
mas) epelo uso de medicações (antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, me-
132
toclopramida, entre outros). O aumento da prolactina gera inibição hipofisária 
por feedback negativo, reduzindo a produção hormonal hipofisária, incluindo 
a secreção de gonadotrofinas. Portanto, a prolactina liberada pela hipófise em 
níveis aumentados é a responsável pela amenorréia latacional. 
B. Correto. Sabemos que o estresse interfere no ciclo menstrual. Níveis aumenta-
dos de cortisol inibem a produção hipofisária de ACTH, gerando feedback ne-
gativo na produção hormonal hipofisária e consequentemente, na produção 
gonadotrófica.
C. Correto. Adivinha quem também produz TSH? Ela mesma, a hipófise. Pelo 
mesmo mecanismo de feedback, quando temos hipotireoidismo ou hiperti-
reoidismo, há uma alteração na produção de gonadotrofinas, o que pode tor-
nar o ciclo menstrual irregular.
Atenção! Essa é uma das principais causas de amenorréia secundária e por 
isso sempre começamos a investigação desses quadros com a avaliação da 
função tireoidiana.
D. Correto. A liberação de GnRH deve ser pulsátil para induzir resposta adequada 
hipofisária.
Visão do aprovado
Relembramos assim o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e outros hormônios que 
podem influenciar essa cadeia. Ao avaliar uma paciente com irregularidade mens-
trual é importante lembrar todos esses fatores que podem estar interferindo no 
funcionamento adequado desse eixo. Devemos nos perguntar: Essa paciente está 
usando alguma medicação? Ela apresentou alteração ponderal expressiva? Ela 
está sob estresse físico ou psicológico? Como está a função tireoidiana?
Essas e outras dúvidas devem vir na nossa cabeça quando atendemos essa quei-
xa tão frequente no consultório ginecológico. E vale ter em mente todas essas 
possíveis influências no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
Questão 42
Paciente de 15 anos é trazida pela mãe em consultório de ginecologia com queixa 
de nunca ter menstruado. Ao exame físico: Altura: 1,38 cm, Peso: 40 Kg, mamas 
pré-puberes e genitália externa fenotipicamente feminina. A foto a seguir repre-
senta outros achados do exame físico.
133
Qual o provável diagnóstico e cariótipo associado ao quadro?
A. Síndrome de Swyer, 46, XY.
B. Síndrome de Swyer, 45,X0.
C. Síndrome de Turner, 45,X0. 
D. Síndrome de Turner, 47,XXY.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, questão sobre amenorréias primárias estão sempre presentes nas pro-
vas de residência. O raciocínio para chegar ao diagnóstico é diferente do que fa-
zemos nas amenorréias secundárias porque nesse caso a paciente nunca mens-
truou, o que nos leva a pensar em algum problema congênito, não adquirido. 
Sendo assim, as alterações cromossômicas tem papel importante
Sempre que estamos diante de uma amenorréia primária é necessário avaliar 
se além da ausência da menstruação, existe ausência de caracteres sexuais se-
cundários. Se houver desenvolvimento puberal de mamas e genitália externa, 
podemos imaginar que há presença de esteróides sexuais e que os ovários são 
funcionantes. Provavelmente o problema está então no desenvolvimento mulle-
riano (útero, trompas e vagina).
No caso em questão, não houve desenvolvimento puberal, ou seja, não há produ-
ção ovariana. Isso pode indicar disgenesia gonadal. A disgenesia gonadal mais 
comum é justamente a Síndrome de Turner. Essa síndrome é associada ao cari-
ótipo 45, X0. A ausência do segundo cromossomo X leva a desenvolvimento go-
nadal incompleto. O espectro da síndrome é grande, mas geralmente apresenta 
ovários em fita, pouco funcionantes ou não funcionantes.
134
A síndrome de Swyer também é uma disgenesia gonadal, mas nesse caso o cari-
ótipo é 46, XY. A disgenesia ocorre pela mutação no gene SRY do cromossomo Y. 
Isso faz com que os testículos não se desenvolvam adequadamente, portanto não 
há produção de hormônio antimulleriano (AMH). Lembre-se que na diferenciação 
sexual embriológica é o AMH que impede a formação de utero trompas e vagina. O 
que quer dizer que esses indivíduos apresentam genitália interna feminina! Nesse 
caso temos o desenvolvimento de genitália externa e interna feminina e na oca-
sião da puberdade, desenvolvimento puberal atrasado.
Como diferenciamos esses dois quadros então? 
O pulo do gato para chegar na resposta da questão é a imagem apresentada!
Diferentemente da Síndrome de Swyer, a síndrome de Turner apresenta 
características físicas típicas como o pescoço alado e a baixa implantação das 
orelhas, visíveis na imagem apresentada.
Sendo assim, chegamos ao diagnóstico e à resposta da questão: Síndrome de 
Turner, 45,X0. 
A. Alternativa incorreta. Como discutimos, a Síndrome de Swyer não cursa com o 
pescoço alado e a baixa implatação de orelhas visível na imagem apesar de o 
cariótipo associado ser 46, XY.
B. Alternativa incorreta. Como discutimos, o cariótipo 45, X0 está associado a 
Síndrome de Turner.
C. Alternativa correta.
D. Alternativa incorreta. O cariótipo associado a síndrome de Turner é 46, X0.
Visão do aprovado
As disgenesias gonadais são causas de amenorréia primária por hipogonadismo 
hipergonadotrófico. Não há desenvolvimento gonadal adequado, portanto 
os níveis de esteróides sexuais são deficientes e os pacientes não apresentam 
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
A disgenesia gonadal mais comum é a Síndrome de Turner, com cariótipo 46, 
X0. Ela cursa com ovários em fita, desenvolvimento de genitália interna e externa 
feminina e ausência de caractéres sexuais sexcundários. Além disso, ela apresenta 
características físicas típicas da síndrome, conforme o esquema a seguir:
135
Fonte: Livro Ginecologia de Williams, 2ª edição
Assim relembramos uma das causas de amenorréia primária! Vamos em frente!
Questão 43
Paciente, 18 anos, sexo feminino, ciclos menstruais irregulares, com vida sexual 
ativa, sem uso de método contraceptivo, comparece à consulta ginecológica re-
ferindo relação sexual desprotegida há 30 horas com desejo de contracepção de 
emergência. Após orientações sobre ISTs e discussão sobre métodos contracep-
tivos, qual deve ser a conduta?
A. Após 30 horas não é mais possível realizar contracepção de emergência. Deve-
mos orientar sinais de alarme e solicitar beta-HCG em 14 dias.
B. Levonorgestrel 1,5mg, via oral, dose única. 
C. Desogestrel 75 mcg, via oral, dose única.
D. Não é necessário prescrever anticoncepção de emergência pois paciente apre-
senta ciclos irregulares, portanto não apresenta ovulação.
Nível de dificuldade: Moderada
136
Gabarito: B
Comentário:
Bom, o caso em questão traz uma paciente que deseja contracepção de emer-
gência após relação sexual desprotegida há 30 horas. O contraceptivo de emer-
gência é uma importante ferramenta na prevenção de gestações não desejadas 
e não apresenta limite de idade ou contraindicação médica absoluta. Sendo as-
sim, pode ser prescrito com segurança quando há indicação.
Vamos avaliar as alternativas sobre o tema:
A. Incorreta. O Ministério da Saúde preconiza iniciar a medicação de preferência 
nas primeiras 72 horas. Limite de cinco dias.
B. Correta. Os esquemas de administração de anticoncepcional de emergência 
são: 1,5 mg de levonorgestrel, dose única, via oral (preferencialmente*) OU 1 
comprimido de 0,75 mg, de 12 em 12 horas, via oral (total de 2 comprimidos).
C. Incorreta. O desogestrel 75 mcg é uma posologia para anticoncepção com 
progestágeno isolado, usado de forma contínua. Não é indicado como anti-
concepcional de emergência. 
137
D. Incorreta. Não podemos prever a existência de ovulação mesmo em pacientes 
com ciclos irregulares. Independente do padrão menstrual, se houver indica-
ção de anticoncepção de emergência, ele deve ser prescrito.
Visão do aprovado
O anticoncepcional de emergência deve ser usado de forma responsável para ga-
rantir sua eficiência. Respeitando as indicações discutidas acima, pode ser indica-
do em qualquer idade, sem contraindicações absolutas. O índice de efetividade 
do método para cada ato sexualdesprotegido é de 75% (ou seja, para cada quatro 
relações sexuais desprotegidas, o método é capaz de prevenir três gestações).
Lembre-se também do seu esquema de administração: Levonorgestrel 1,5mg, via oral, 
dose única, administrado preferencialmente nas primeiras 72 horas após exposição.
Questão 44
Sobre a endometriose, analise as seguintes afirmações:
I. É uma doença crônica cujo tratamento será sempre cirúrgico.
II. Cursa com sintomas de dor pélvica crônica, principalmente dismenorreia pri-
mária e dispareunia.
III. O sangramento vaginal é o principal sintoma.
IV. A dor pélvica é diretamente proporcional ao tamanho das lesões endometrióticas. 
V. O tratamento cirúrgico só é indicado em pacientes com dor refratária, inde-
pendente da localização das lesões.
VI. É uma das principais causas de infertilidade conjugal.
Estão corretas as afirmações:
A. I, II e IV.
B. II, III, V e VI.
C. II, IV e VI.
D. II e VI. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
138
Comentário:
A endometriose é uma das principais causas de dor pélvica crônica e é importante 
conhecer como ela se apresenta clinicamente pois ela tem um grande espectro 
de quadros clínicos, que podem mudar o tratamento indicado. Basicamente, 
trata-se de uma doença m que existem focos de células endometriais fora do 
útero. Esse tecido endometriótico responde estímulos hormonais durante o ciclo 
menstrual, que estimula o seu crescimento e gera dor. 
Vamos avaliar as afirmativas trazidas na questão:
I. É uma doença crônica cujo tratamento será sempre cirúrgico.
ERRADO. O tratamento da endometriose pode ser clínico, baseado no bloqueio 
dos ciclos menstruais. Como os focos de endometriose respondem ao estímulo 
estrogênico, o tratamento clínico consiste em uso de anticoncepcionais 
combinados ou progestagênios isolados, que tem como objetivo suspender 
esse estímulo e dessa forma, inibir o desenvolvimento da doença. Se houver boa 
resposta ao tratamento clínico, não é necessário cirurgia.
II. Cursa com sintomas de dor pélvica crônica, principalmente dismenorréria primária 
e dispareunia.
CORRETO. O principal sintoma associado a endometriose é a dor. Geralmente 
apresenta-se como uma dismenorréia primária, com piora progressiva, que 
começa antes do fluxo menstrual e perdura por todo o tempo de sangramento. 
Podemos estar diante de dor de forte intensidade, com prejuízo na qualidade 
de vida. É frequente a queixa de dispareunia de profundidade associada. A 
doença retrocervical está associada a dispareunia, pela pressão no local durante 
a penetração.
III. O sangramento vaginal é o principal sintoma.
ERRADO. Como vimos, a dor pélvica é o principal sintoma. A paciente que 
tem endometriose, sem nenhuma outra doença associada, pode apresentar 
ciclos regulares e fluxo moderado. O problema do sangramento nesse caso é a 
dismenorréia associadaao fluxo.
IV. A dor pélvica é diretamente proporcional ao tamanho das lesões endometrióticas.
ERRADO. A extensão das lesões não está associada à intensidade da dor. Podemos 
ter focos pequenos e localizados produzindo dismenorréia incapacitante ao 
mesmo tempo que é possível encontrar achados laparoscópicos incidentais de 
endometriose sem que a paciente queixe de dor.
V. O tratamento cirúrgico só é indicado em pacientes com dor refratária, indepen-
dente da localização das lesões.
139
ERRADO. A refratariedade ao tratamento clínico é uma indicação de tratamento 
cirúrgico. Porém, lesões ureterais e intestinais geralmente indicam cirurgia pelo 
potencial obstrutivo. Além disso, lesões ovarianas (endometriomas) maiores de 6 
cm devem ser ressecados pelo risco de rotura ou torção.
VI. É uma das principais causas de infertilidade conjugal.
CORRETO. A endometriose gera uma inflamação pélvica crônica, associada a 
infertilidade. Pode haver prejuízo no fator tubário por obstrução a depender da 
localização das lesões. Além disso, endometriomas destroem a reserva folicular 
pelo seu crescimento e inflamação local.
Sendo assim, as únicas afirmativas corretas são II e VI, como está representado 
na alternativa D.
A. Alternativa incorreta. Afirmativas I e IV estão erradas.
B. Alternativa incorreta. Afirmativas III e V estão erradas.
C. Alternativa incorreta. Afirmativas IV está errada.
D. Alternativa correta. 
Visão do aprovado
A tríade clássica de apresentação da endometriose é dismenorréia, dispareunia 
e infertilidade conjugal. Diante desse quadro, podemos tentar um tratamento 
clínico mas é necessário avaliar a localização das lesões. Para isso, os melhores 
exames são ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal específico e 
ressonância magnética de pelve. Avaliando a localização das lesões e a resposta 
ao tratamento clínico, podemos então decidir se há necessidade de tratamento 
cirúrgico, conforme o fluxograma a seguir.
140
Não Sim
Dor pélvica: suspeita de Endometriose
Quadro clínico / Exame físico / Exames de imagem
Endometrioma ovariano > 6 cm
Lesão em ureter, ileo, apêndice ou 
retossigmoide (com sinais de suboclusão)
Tratamento
clínico
Sem
melhora
Tratamento
cirúrgico
Endometriose profunda
Endometrioma ovariano
Exame físico e
imagem normais
Questão 45
Analise a imagem a seguir que apresenta um traçado de estudo de urodinâmica. 
Qual das alternativas a seguir traz o quadro clínico mais compatível com o pre-
sente exame?
141
A. Mulher, 64 anos, G4P4, queixa de perda urinária ao tossir, espirrar e levantar 
peso há 2 anos.
B. Paciente sexo feminino, 80 anos, refere sensação de "bola na vagina" há 10 anos, 
com piora progressiva, associada a dificuldade de esvaziamento vesical e jato 
urinário fraco.
C. Mulher, 70 anos, G1PC1, DM2 insulinodependente, refere urgência miccional e 
aumento da frequência urinária, principalmente a noite, com piora progressiva. 
D. Mulher, 25 anos, nuligesta, refere disúria, dor pélvica e calafrios há 7 dias.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Vamos lá pessoal, questão sobre estudo urodinâmico, em que a resposta depen-
de da análise correta do traçado. Então vamos relembrar o que estamos vendo 
nesse tipo de exame.
O estudo urodinâmico é feito a partir da análise das pressões abdominal e vesi-
cal. Geralmente é passado uma sonda vesical que mede a pressão do músculo 
detrusor (músculo que recobre a parede vesical) e é capaz de encher a bexiga 
com soro para avaliar a fase de enchimento. Além disso, é passado uma sonda 
retal com objetivo de avaliar a pressão abdominal. A pressão vesical é a soma da 
pressão abdominal e pressão detrusora. 
Então temos representadas na figura uma linha com a pressão vesical, uma com 
a pressão abdominal, uma com a pressão detrusora e a última registrando o flu-
xo urinário. Note que há um aumento de pressão vesical e detrusora simultâneo, 
sem aumento da pressão abdominal, que gera fluxo urinário. Em outras palavras, 
existe uma contração detrusora gerando micção espontânea. O que é isso? Uma 
hiperatividade detrusora ou bexiga hiperativa!
Esse é o diagnóstico urodinâmico. Agora vamos olhar os casos clínicos apresenta-
dos nas alternativas para entender qual se encaixa com esse diagnóstico:
 
A. A queixa de perda urinária ao esforço é o diagnóstico clínico de incontinência 
urinária de esforço. Mesmo sem urodinâmica, com essa história clássica pode-
mos fazer o diagnóstico. Principalmente quando a paciente apresenta tam-
bém fatores de risco como a da questão: menopausa e paridade aumentada 
(4 partos prévios). 
142
Porém, se fizermos a urodinâmica dessa paciente, como ela seria?
Veja que nesse caso, a pressão vesical sobe às custas de aumento da pressão ab-
dominal, sem que haja pressão detrusora, gerando fluxo urinário. Isso quer dizer 
que foi solicitado para a paciente tossir ou realizar valsalva para aumentar a pres-
são abdominal, e isso gerou incontinência de esforço.
B. A queixa de "bola na vagina" geralmente está associada a algum grau de pro-
lapso de órgãos pélvicos. Nesse caso há um descenso da parede vaginal, 
abaulando a região genital. Dependendodo grau desse prolapso, pode haver 
acotovelamento uretral, dificultando o esvaziamento vesical. A paciente pode 
ter queixa de sensação de esvaziamento incompleto ou jato urinário fraco. 
Isso pode ser avaliado na fase de urofluxometria livre, em que a paciente urina 
espontaneamente e analisamos a curva de esvaziamento. Essa curva no caso 
do prolapso estará arrastada, ou em platô e o resíduo pós-miccional será au-
mentado por esvaziamento incompleto.
143
C. Quadro clínico de urgência miccional e noctúria é característico de Síndrome 
da bexiga hiperativa, compatível com o estudo urodinâmico apresentado. A dia-
betes é um fator de risco para bexiga hiperativa devido a neuropatia associada.
D. Paciente com disúria, febre e calafrios sugere infecção urinária! Cuidado, a 
incontinência urinária também pode gerar aumento da frequência urinária 
mas de forma aguda, não crônica. Não é indicado realização de urodinâmica 
na presença de infecção e mesmo bacteriúrias assintomáticas devem ser tra-
tadas antes da realização desse exame por seu caráter invasivo.
Visão do aprovado
A incontinência urinária é clinicamente dividida em incontinência de esforço e de 
urgência. A incontinência de esforço cursa com perda urinária aos esforços (rir, tos-
sir, levantar peso). Já a incontinência de urgência apresenta urgência miccional, 
frequência urinária aumentada e noctúria. Podemos usar o estudo urodinâmico 
144
para diferenciá-las, sendo que a incontinência de esforço apresenta fluxo urinário 
ao aumento da pressão abdominal e a incontinência de urgência apresenta fluxo 
ao aumento da pressão detrusora, sem aumento da pressão abdominal. 
Cuidado, a hiperatividade detrusora nem sempre está associada a urgeinconti-
nência. Isso quer dizer que podemos ver contrações detrusoras não inibidas na 
urodinâmica sem existir fluxo urinário associado. O diagnóstico de bexiga hipera-
tiva e hiperatividade detrusora permanece mesmo assim.
Questão 46
Paciente sexo feminino, 40 anos, chega ao pronto-socorro ginecológico com his-
tória de sangramento vaginal de grande volume há 40 dias, intermitente, com 
piora nos últimos 2 dias. Paciente queixa de fraqueza e cefaleia desde o início dos 
sintomas. Refere ciclos regulares, com fluxo aumentado de até 10 dias e faz uso 
de DIU de cobre há 5 anos. Estava em investigação em UBS para o quadro e traz 
exames previamente solicitados. Ao exame: PA: 90x60, FC:110 bpm. BEG, descora-
da 3+/4, lúcida e orientada. Abdome flácido, indolor, sem massas ou abaulamen-
tos palpáveis. Exame especular: sangramento vaginal em moderada quantidade, 
com sangramento ativo se exteriorizando por orifício externo, colo epitelizado 
sem lesões. Toque vaginal: colo móvel, indolor, impérvio, útero em altura de sínfi-
se púbica e anexos não palpáveis.
Ultrassonografia transvaginal realizada ambulatorialmente com útero em ante-
versoflexão, volume 205 cc, miométrio heterogêneo às custas de múltiplos nódu-
los hipoecogênicos, de contornos bem definidos, sendo o maior anterior, FIGO 1, 
medindo 4,0 x 3,2 cm. Endométrio regular de 11mm. Colo uterino sem alterações. 
Qual a melhor conduta para o caso?
A. Paciente com história de sangramento crônico, já em seguimento em UBS, 
apresenta abdome inocente no exame físico. Sendo assim, indicado alta com 
orientações para manter seguimento ambulatorial.
B. Ultrassonografia sugestiva de câncer de endométrio com sangramento ativo, 
portanto indicada internação em enfermaria oncológica para programação 
de tratamento.
C. Paciente com sangramento ativo, portanto indicada laparotomia de urgência 
para histerectomia.
D. Paciente com quadro de mioma submucoso e sangramento ativo, demons-
trando repercussão hemodinâmica, sendo indicada monitorização, solicita-
ção de hematimetria para avaliar necessidade transfusional e prescrição de 
antiinflamatórios e ácido tranexâmico para estabilização clínica. 
145
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, vamos lá, o que é essencial que você entenda nesse quadro clínico é que 
estamos diante de uma urgência! Veja, se não houvesse história clínica mas no 
exame físico você identificou uma paciente com sangramento ativo, hipotensão 
e taquicardia, você já deve tomar medidas para estabilização e prevenção de cho-
que hemorrágico! 
No caso em questão, a causa do sangramento e tema da questão é o sangra-
mento uterino anormal. Porém é preciso diferenciar a conduta nos casos crôni-
cos e nos casos agudos. Vamos analisar as alternativas para encontrar o melhor 
tratamento nesse caso.
A. Cuidado, o abdome inocente não significa que não estamos diante de urgên-
cia e podemos dar alta. A paciente apresenta sangramento ativo com reper-
cussão hemodinâmica. 
Além disso, a paciente apresenta sangramento há 40 dias progressivo, asso-
ciado a fraqueza e cefaléia, e no exame físico apresenta-se descorada. Imagi-
namos que ela está perdendo uma quantidade importante de sangue e agora 
apresenta provável anemia. É importante avaliar se há necessidade de trans-
fusão sanguínea. 
B. A ultrassonografia em questão descreve nódulos miometriais hipoecogênicos 
de contornos regulares. Isso é sugestivo de miomatose uterina. Além disso, o 
endométrio é descrito como regular de 11 mm, ou seja, está normal. Não há 
evidência de câncer de endométrio.
A questão também conta que há um mioma FIGO 1. Vamos relembrar essa 
classificação? 
146
Sendo assim, o mioma FIGO 1 é principalmente submucoso. Sabemos que os 
miomas submucosos são os que mais sangram, justificando o quadro clínico 
da paciente.
C. Cuidado, e necessário estabilização clínica antes de indicar cirurgia. A histe-
rectomia pode ser o tratamento definitivo mas primeiro precisamos estabili-
zar a paciente e discutir os possíveis tratamentos para a miomatose. Miomas 
submucosos podem ser ressecados por histeroscopia se houver desejo de 
preservação uterina. Além disso, a paciente está em uso de DIU de cobre, que 
aumenta o sangramento uterino. É possível retirar o DIU e tentar tratamento 
clínico do sangramento uterino anormal antes de partir para cirurgia.
D. A estabilização clínica é a meta principal nesse caso. Devemos monitorizar, ga-
rantir acesso venoso ara expansão volêmica e possivelmente transfusão san-
guínea a depender da hematimetria.
Nos sangramentos agudos, podemos usar antiinflamatórios e ácido tranexâmico 
para reduzir o volume do sangramento.
Visão do aprovado
O sangramento uterino anormal pode se apresentar de forma aguda ou mesmo 
com agudização de quadro crônico. É importante tomar uma conduta rápida e 
eficaz antes de definir o tratamento definitivo para a causa do sangramento. A 
estabilização clínica acontece como qualquer outra hemorragia com monitoriza-
ção, acesso venoso e avaliação ematimétrica para possível transfusão.
147
Lembrem-se que podemos usar antiinflamatórios e ácido tranexâmico em casos 
de sangramento agudo para reduzir o volume do fluxo
Por fim, é importante ter em mente que os miomas submucosos podem gerar 
sangramentos volumosos, mas nem sempre é necessário tratamento cirúrgico 
imediato, podendo ser usado tratamento clínico com anticoncepcional combi-
nado, progestagênio isolado ou mesmo DIU mirena. A miomectomia histeros-
cópica é um tratamento menos agressivo que pode ser uma opção no desejo de 
preservação uterina.
Questão 47
Assinale a alternativa correta sobre as principais vulvovaginites:
A. Na vaginose bacteriana o pH vaginal fica mais ácido que o habitual.
B. A candidíase é considerada recorrente quando ocorre quatro ou mais vezes 
no ano. 
C. A tricomoníase não predispõe a ocorrência de outras infecções sexualmente 
transmissíveis.
D. Na vaginose bacteriana podemos identificar células flageladas.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
As infecções vaginais correspondem a um dos principais motivos que fazem as 
pacientes procurarem atendimento por ginecologistas. A candidíase vulvovagi-
nal está entre as principais causas de corrimento vaginal e prurido vulvovaginal,juntamente com a vaginose bacteriana e a tricomoníase. 
A candidíase vulvovaginal ocorre devido a infecção genital causada pelo fungo 
do gênero Candida. Esses fungos podem ser comensais e presentes na flora vagi-
nal normal das mulheres. No entanto, nas vulvovaginites a microbiota fisiológica 
vaginal, que é constituída principalmente por Lactobacillus, se altera, portanto 
pode ocorrer proliferação exacerbada de microrganismos, como a Candida. 
A vaginose bacteriana ocorre quando há alteração da flora vaginal fisiológica, 
mais especificamente quando há diminuição na quantidade de Lactobacillus e 
aumento na proporção de bactérias facultativas anaeróbias. 
148
A tricomoníase é causada por um protozoário flagelado, o Trichomonas vaginalis. 
Ela é uma infecção sexualmente transmissível (IST), portanto sempre que o diag-
nóstico for feito devemos convocar o parceiro para consulta médica e, se neces-
sário, tratamento. 
A. Incorreta. Na vaginose bacteriana o pH vaginal é mais alcalino que o habitual, 
com valor superior a 4,5.
B. Correta. Candidíase recorrente é caracterizada por quatro ou mais episódios em 
um ano e requer um tratamento mais prolongado para remissão do quadro.
C. Incorreta. O Trichomonas vaginalis é um protozoário que consegue fagocitar 
outros microorganismos, como bactérias, fungos e vírus, e pode transportá-los 
para o trato reprodutivo superior, propiciando a ocorrência de outras infecções 
e doença inflamatória pélvica.
D. Incorreta. Na vaginose bacteriana pode ocorrer a visualização das células guias 
(“clue cells”), células epiteliais superficiais envolvidas por cocobacilos com as-
pecto de “rendilhado”. Na tricomoníase é possível identificar no exame a fres-
co o protozoário flagelado.
Visão do aprovado
A candidíase vulvovaginal e a vaginose bacteriana são causas muito frequentes 
de corrimento vaginal, portanto é fundamental conhecer as suas características 
e o que as diferencia. Além disso, é muito importante lembrar da tricomoníase, 
uma infecção sexualmente transmissível que também pode causar corrimento e 
que requer tratamento específico, além de rastreio de outras ISTs.
Questão 48
Sabe-se que dos tumores de células germinativas, o disgerminoma é o mais co-
mum em pacientes crianças e adolescentes. Tendo isso em vista, qual é o trata-
mento preconizado em uma paciente criança ou adolescente com disgermino-
ma em estágio IA?
A. QT neoadjuvante e cirurgia citorredutora.
B. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral, omentectomia, linfadenecto-
mia paraaórtica e pélvica e lavado peritoneal para pesquisa de células malignas.
C. Salpingooforectomia bilateral, biópsias peritoneais, omentectomia e lavado 
peritoneal com pesquisa de células malignas.
D. Salpingooforectomia unilateral com estadiamento cirúrgico (omentectomia 
infracólica, biópsia do peritôneo diafragmático, goteira parietocólica, peritô-
neo pélvico e lavado peritoneal). 
149
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Bora revisar! 
O disgerminoma é um tumor de células germinativas, sendo um dos principais 
tumores ovarianos da infância! Ele ainda fica atrás do cisto dermóide e dos tera-
tomas. Apesar de ser um tumor mais raro, 7% dos casos acontecem em pacientes 
abaixo de 10 anos e 34% acontece em pacientes entre 10-19 anos, tendo assim 
relevância para a oncologia pediátrica.
Aqui a ideia da banca que o candidato lembrasse da possibilidade de cirurgia pre-
servadora da fertilidade! Bora revisar o estadiamento dos tumores ovarianos e quais 
os critérios para que a gente consiga preservar a fertilidade da nossa paciente!
 
Estadiamento:
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE OVÁRIO
ESTÁDIO I TUMOR RESTRITO A OVÁRIOS OU TUBAS UTERINAS
IA-Tumor restrito ao interior de um ovário ou tuba uterina. 
Ausência de doença na superfície ovariana ou tubária, ou em abdome
IB - Tumor em ambos os ovários ou tubas uterinas. Ausência de doença 
na superficie ovariana ou tubária, ou no liquido ou lavado peritoneais
IC - Tumor em um ou ambos os ovários ou tubas uterinas, com um dos seguintes achados:
• IC1-Ruptura intraoperatória do tumor
• IC2 - Rotura pré-operatória da parede do tumor ou doença na superfície do ovário ou 
tuba uterina
• IC3-Células neoplásicas no líquido ascítico ou no lavado peritoneal
Cirurgia:
Estágio 1 A: Salpingooforectomia unilateral. Associada a estadiamento cirúrgico: 
Omentectomia infracólica, biópsia do peritôneo diafragmático, goteira parietocólica, 
peritôneo pélvico e lavado peritoneal. Não há consenso sobre linfadenectomia siste-
mática, porém a omissão do estadiamento parece aumentar a taxa de recorrência.
150
Quando se trata de disgerminomas, mesmo em caso de doença avançada pode-
-se tentar a cirurgia preservadora da fertilidade. Caso haja doença macroscópica 
bilateral pode-se tentar a preservação de ao menos uma parte de um dos ovários 
e preservação do útero, para manutenção da fertilidade. Isso pode ser tentado 
em vista da boa resposta do tumor a quimioterapia.
Prole constituida: histerectomia total, salpingooforectomía bilateral, linfadenec-
tomía para aórtica bilateral, omentectomia, biópsias peritoneais e lavado da pel-
ve com pesquisa de células malignas. Linfadenectomia pélvica ipsilateral. 
Pacientes com doença metastática extra ovariana: cirurgia citorredutora.
A. Nada disso! Esse tratamento é para estágios avançados! E quando se trata de 
disgerminoma, mesmo nessas situações é tentada cirurgia preservadora da 
fertilidade (caso ainda não haja prole definida). Isso porque o principal fator 
definidor da sobrevida dessas pacientes será a resposta a quimioterapia, em 
vista que são tumores que costumam ser quimiossensíveis.
B. Nem pensar! Em se tratando de crianças e adolescentes, é papel do cirurgião 
tentar ao máximo preservar a fertilidade da paciente. O tratamento consistirá 
em salpingooforectomia unilateral e ela deverá ser submetida ao estadiamen-
to cirúrgico.
C. Quase! O tratamento preconizado é a salpingooforectomia unilateral. Porém, 
a paciente também deverá ser submetida ao estadiamento cirúrgico, o qual 
envolve: Omentectomia infracólica, biópsia do peritôneo diafragmático, go-
teira parietocólica, peritôneo pélvico e lavado peritoneal. Não há consenso so-
bre linfadenectomia sistemática, porém a omissão do estadiamento parece 
aumentar a taxa de recorrência.
D. É isso aí! A cirurgia preservadora de fertilidade pode ser realizada em carcino-
mas epiteliais ovarianos no estágio 1A G1-2, tumores borderline nos estágios 1 
a 3 e tumores germinativos (independente do estágio) pode ser realizada. Ela 
envolve o estadiamento cirúrgico completo, associada a preservação do útero 
e de um ovário (ou parte dele).
Visão do aprovado
Para responder questões semelhantes é importante lembrar que em estágios 
muito iniciais o manejo com ooforectomia unilateral, além do estadiamento ci-
rúrgico são condutas possíveis! Na GO é muito importante levar em consideração 
o histórico ginecológico da paciente e o desejo reprodutivo!
151
Questão 49
Paciente do sexo feminino, 62 anos, diabética controlada com Metformina, IMC 
32, nuligesta, procura atendimento ginecológico se queixando de sangramento 
vaginal intermitente em pequena quantidade há 6 meses. Nega demais queixas. 
Nega terapia de reposição hormonal. Não possui exames complementares re-
centes. Exame físico geral e ginecológico sem alterações. Sobre o caso é correto 
o que se afirma em:
A. Deve ser solicitado um ultrassom transvaginal e se o eco endometrial for su-
perior a 8mm deve-se excluir hiperplasia endometrial.
B. O exame padrão ouro para avaliação endometrial é a biópsia de Pipelle, que 
pode ser realizada ambulatorialmente.
C. O rastreamento do câncer de endométrio é recomendado a partir dos 50 anos 
com ultrassom transvaginal.
D. A obesidade é o principal fator de risco dessa paciente para hiperplasia endo-
metrial atípica e câncer de endométrio. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, a hiperplasia endometrial (HE) correspondea lesão precursora do adeno-
carcinoma endometrial. Quando ela está presente, pode-se identificar aumento 
anormal do volume e da espessura do endométrio proliferativo, com estrutura 
celular desorganizada e aumento da relação glândula-estroma (> 50%) em rela-
ção ao observado no endométrio proliferativo normal. Clinicamente, sua identifi-
cação é de extrema importância devido ao risco de evolução para adenocarcino-
ma endometrial.
Na prática, a presença de atipias celulares é o critério histológico mais importante 
para estratificar o risco de desenvolvimento de malignidades e para a definição 
da terapêutica ginecológica. Por isso, em 2014, o sistema de classificação da OMS 
foi atualizado e reduziu as categorias para apenas duas:
Classificação da hiperplasia endometrial, segundo a OMS, 2014:
1. Hiperplasia endometrial sem atipias (não-neoplásica)
2. Hiperplasia endometrial atípica (neoplasia intraepitelial endometrial)
152
A. Incorreta. Deve ser solicitado um ultrassom transvaginal, porém a espessura 
endometrial máxima é de 4-5 mm para pacientes na pós-menopausa que não 
estão em uso de terapia de reposição hormonal. Acima desse valor temos que 
avaliar o endométrio com uma histeroscopia. 
B. Incorreta. O exame padrão-ouro para avaliação endometrial é a histeroscopia, 
que permite visualização direta da cavidade endometrial, sendo atualmente o 
método com maior acurácia diagnóstica, uma vez que permite a biópsia diri-
gida de lesões focais e menos extensas.
C. Incorreta. O rastreamento do câncer de endométrio NÃO é recomendado na 
população geral, assintomática. Não há evidência para se realizar rastreamen-
to de câncer de endométrio nas mulheres assintomáticas da população geral.
D. Correta. A obesidade é o fator de risco com maior associação à hiperplasia en-
dometrial e câncer de endométrio, com um aumento na incidência de hiper-
plasia com atipias de quase 4 vezes, se IMC > 30 e 13 vezes, se IMC > 40.
Visão do aprovado
Gente, na prática, a presença de atipias celulares é o critério histológico mais impor-
tante para estratificar o risco de desenvolvimento de malignidades na hiperplasia 
endometrial e para a definição da terapêutica ginecológica. Como resultado disso, 
as terapias atuais voltadas para a hiperplasia endometrial dividem os tratamentos 
baseando-se na presença ou ausência de atipias, associada ao desejo de a pacien-
te manter sua fertilidade. Se houver atipia e tendência é o tratamento cirúrgico.
Questão 50
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no Brasil, excluin-
do os tumores de pele do tipo não melanoma. Sobre o tratamento dessa neopla-
sia é correto afirmar:
A. A avaliação do linfonodo sentinela deve ser feita em todos os casos.
B. O principal medicamento para terapia alvo anti-HER2 na atualidade é o Anastrozol.
C. A radioterapia adjuvante é indicada após mastectomia em tumores maiores 
do que 5 cm. 
D. Os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) na mama pos-
suem ação agonista.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
153
Comentário:
Pessoal, o câncer de mama é o câncer mais prevalente entre as mulheres, ex-
cluindo os tumores de pele do tipo não melanoma e é o câncer com maior mor-
talidade. Quando ele é diagnosticado em estágios iniciais, ele pode ser tratado 
e ter um bom prognóstico, por isso, o rastreamento é a principal medida para 
reduzir a mortalidade dessa doença, pois permite o diagnóstico precoce e a ins-
tituição de tratamento adequado.
A. Incorreta. Avaliação do linfonodo sentinela (BLS) é feita em pacientes com axi-
la clinicamente negativa (axilas cN0).
B. Incorreta. O principal medicamento para terapia alvo anti-HER2 na atualidade é o 
Trastuzumabe. O Anastrozol é um inibidor de aromatase, utilizado no tratamento 
de câncer de mama com receptores hormonais positivos após a menopausa. 
C. Correta. As indicações de radioterapia adjuvante são: Carcinoma invasivo com 
cirurgia conservadora ou tumores maiores do que 5 cm ou com axila positiva. 
D. Incorreta. Os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) na mama 
possuem ação antagonista do receptor e o principal medicamento dessa classe é 
o Tamoxifeno, utilizado principalmente nas pacientes na pré-menopausa.
Visão do aprovado
A cirurgia para os tumores malignos de mama é a principal terapêutica para con-
trole locorregional da doença. O tratamento cirúrgico aborda o tumor de mama 
primário e a axila ipsilateral e é o tratamento de escolha para as pacientes sem 
metástases. Além disso, o tratamento pode ser complementado com radiotera-
pia, quimioterapia e hormonioterapia. 
Questão 51
Enunciado para questão 51 e 52:
Paciente primigesta com atraso menstrual de 12 semanas comparece para ini-
ciar o pré-natal. Nega queixas. Está tomando ácido fólico diariamente. No exame 
físico a vulva, o meato uretral e a vagina estão mais arroxeados. No toque vaginal 
bimanual é possível sentir o amolecimento do istmo uterino. 
Esses sinais descritos no exame físico são respectivamente:
A. Sinal de Jacquemier, sinal de Kluge e sinal de Hegar. 
B. Sinal de Hegar, sinal de Kluge e sinal de Jacquemier.
154
C. Sinal de Kluge, sinal de Jacquemier e sinal de Hegar.
D. Sinal de Jacquemier, sinal de Hegar e sinal de Kluge.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: A
Comentário:
Fala, moçada! Sobre o diagnóstico clínico de gestação temos que lembrar que 
existem os sinais de presunção, que podem indicar gestação, mas não necessa-
riamente estão relacionados exclusivamente à gestação. Há também, os sinais 
de probabilidade, que ao encontrar os mesmos, aumenta a probabilidade da pa-
ciente estar gestante. Por fim, existem os sinais de certeza de gestação, que con-
firmam esse diagnóstico. 
A. Correta. Sinal de Jacquemier: vulva e meato uretral com coloração mais violá-
cea. Sinal de Kluge: vagina com coloração mais violácea. Sinal de Hegar: amo-
lecimento do istmo uterino ao toque bimanual, sentindo-se como se houves-
se uma separação do corpo uterino e cérvice.
B. Incorreta. Ordem dos sinais errada. A ordem correta, como vimos é Sinal de 
Jacquemier, Sinal de Kluge e Sinal de Hegar.
C. Incorreta. Ordem dos sinais errada. A ordem correta, como vimos é Sinal de 
Jacquemier, Sinal de Kluge e Sinal de Hegar.
D. Incorreta. Ordem dos sinais errada. A ordem correta, como vimos é Sinal de 
Jacquemier, Sinal de Kluge e Sinal de Hegar.
Visão do aprovado
Gente, questão mais "decoreba" sobre alguns sinais de probabilidade de gesta-
ção. Esse tema é denso e cheio de nomes difíceis, porém ainda aparece com 
frequência nas provas, portanto é fundamental conhecer os principais sinais de 
presunção, probabilidade e certeza de gestação.
Questão 52
Quais exames devem ser solicitados neste momento, segundo o ministério da saúde:
A. Hemograma, glicemia de jejum, sorologia para toxoplasmose, sorologia para 
rubéola e VDRL.
155
B. Urina I, urocultura, hemograma, glicemia de jejum e hemoglobina glicada.
C. Tipagem sanguínea, Urina I, urocultura, hemograma e glicemia de jejum. 
D. Urina I, glicemia de jejum, sorologia para toxoplasmose e sorologia para cito-
megalovírus.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, os exames obrigatórios no pré-natal de acordo com o MS são:
Tipagem sanguínea e fator Rh, EAS (urina I), urocultura, anti-HIV, HBsAg, VDRL, 
toxoplasmose (IgM e IgG), hemograma e glicemia de jejum.
A. Incorreta. De acordo com o ministério da saúde, não é necessário coletar so-
rologia para rubéola no pré-natal, pois não há conduta diante do diagnóstico.
B. Incorreta. De acordo com o ministério da saúde, não é necessário coletar he-
moglobina glicada em pacientes de risco habitual, sem diabetes prévio.
C. Correta. Todos os exames citados são orientados pelo ministério da saúde no 
pré-natal, além de sorologia para sífilis, HIV, hepatite B e toxoplasmose.
D. Incorreta. De acordo com o ministério da saúde, não é necessário coletar sorolo-
gia para citomegalovírus no pré-natal, pois não há conduta diante do diagnóstico.Visão do aprovado
Gente, questão clássica sobre os exames obrigatórios do pré-natal, segundo o 
ministério da saúde. Não tem jeito, galera, temos que decorar esses exames da 
rotina do pré-natal e saber a conduta diante dos resultados deles.
Questão 53
Paciente primigesta com 40 semanas de idade gestacional dá entrada na mater-
nidade em trabalho de parto espontâneo, sendo internada para condução e assis-
tência obstétrica. Durante o processo, permanece por mais de 2 horas com dilata-
ção cervical de 6 cm e contrações uterinas de fraca intensidade, com intervalos de 
15 minutos entre cada uma. A vitalidade fetal encontra-se preservada. O partogra-
ma apresentado abaixo ilustra a evolução da dilatação e apresentação fetal. 
156
Sobre o diagnóstico e conduta preconizada, assinale a alternativa correta.
A. Trata-se de um caso de parada secundária da descida. A conduta é prescrever 
ocitocina.
B. O diagnóstico é parada secundária da dilatação, que provavelmente está asso-
ciado à distócia funcional por hiperatividade. Recomenda-se analgesia de parto.
C. Na verdade a paciente encontra-se em pródromo de trabalho de parto e não 
há sinais de distócias neste momento. A conduta deve ser expectante.
D. O diagnóstico é parada secundária da dilatação, que provavelmente está as-
sociado à distócia funcional por hipoatividade. Recomenda-se prescrição de 
ocitocina. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
O trabalho de parto pode ser definido pela presença de contrações uterinas se-
quenciais capazes de promover a dilatação do colo uterino e a descida da apre-
sentação fetal. De forma didática, podemos classificá-lo em 4 períodos clínicos 
clássicos: período de dilatação, período expulsivo, período de secundamento e 
período de Greenberg. 
No caso em questão, a paciente deu entrada na maternidade em trabalho de 
parto, porém, evoluiu com irregularidade das contrações e manteve a dilatação 
cervical de 6 cm por mais de 2 horas. Apesar de não ser identificado no parto-
grama, a banca deixa claro que as contrações estão fracas e distantes uma das 
outras. Qual, portanto, será o diagnóstico e conduta? Vamos analisar as opções?
A. Historicamente, a parada secundária da descida é uma distocia caracterizada 
pela ausência de descida da altura da apresentação fetal em dois exames su-
cessivos, com intervalo de 1 hora ou mais. Como condição mínima para esse 
157
diagnóstico, a paciente deve estar em período expulsivo, com dilatação total, 
o que não acontece neste caso. 
B. A parada secundária da dilatação pode ser definida como ausência de progres-
são da dilatação em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo maior de 2 
horas. Isso, de fato, é notado na evolução do trabalho de parto apresentado em 
questão. No entanto, em relação às contrações, não podemos afirmar que tra-
ta-se de um quadro de hiperatividade uterina. Trata-se, justamente, do oposto. 
C. É fundamental o diagnóstico diferencial entre período prodrômico e o trabalho 
de parto efetivo. Neste caso, a banca já nos antecipa que a paciente entrou em 
trabalho de parto e evoluiu com redução da intensidade e frequeência da con-
trações, afastando o diagnóstico de pródromos. Para revisar: na fase prodrômi-
ca, a paciente apresenta contrações, porém não evoluiu com dilatação progres-
siva. Como características desse período, podemos citar: contrações uterinas 
dolorosas, incoordenadas e irregulares; descida do fundo uterino; eliminação 
do muco pelas glândulas cervicais (perda do tampão mucoso); amolecimento 
do colo uterino e direcionamento do colo para o centro do eixo da vagina. 
D. Perfeito. Já confirmamos o diagnóstico é parada secundária da dilatação. Com 
relação à distocia por hipoatividade, devemos entender que ela está associa-
da a um trabalho de parto com evolução lenta, contrações uterinas fracas e 
ineficazes. Pode ser decorrente de alteração tanto da intensidade, como da 
frequência. Como tratamento, devemos lançar mão de estímulos à atividade 
uterina, como uso de ocitocina ou amniotomia. É fundamental o diagnóstico 
diferencial com a fase latente de trabalho de parto. 
Visão do aprovado
Questão super prática sobre condução e distócias no trabalho de parto! Vamos 
aproveitar e revisar alguns conceitos sobre distócias funcionais? 
As alterações na contratilidade uterina também são chamadas de distocias fun-
cionais. Correspondem a uma série de anormalidades no processo de contração 
uterina, que interferem diretamente na progressão do trabalho de parto. Consti-
tuem uma das causas mais comuns de distócias e podem ser corrigidas. Pode-
mos classificar a distócia funcional em 4 subtipos principais: distocia por hipoati-
vidade, distocia por hiperatividade, distocia por hipertonia e distócia de dilatação.
Questão 54
Com relação a profilaxia para streptococcus agalactiae na gestação, assinale a 
alternativa correta:
158
I. Paciente com história de RN prévio internado por sepse por streptococcus do 
grupo B após última gestação deve receber profilaxia.
II. A profilaxia deve ser realizada pelo menos 4 horas antes do parto.
III. Paciente com urocultura positiva para streptococcus do grupo B em gestação 
anterior tem indicação de realizar a profilaxia.
IV. A profilaxia para streptococcus do grupo A (agalactiae) deve ser realizada em 
situação de trabalho de parto pré-termo em que o status de colonização da 
paciente for desconhecido.
A. As alternativas I e II estão corretas.
B. As alternativas I, II e III estão corretas.
C. As alternativas I, II e IV estão corretas.
D. Todas as alternativas estão corretas.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Bora revisar!
O streptococcus do grupo B (agalactiae) é uma bactéria gram positivo que colo-
niza o trato reprodutivo e gastrointestinal de 10-30% das mulheres brasileiras. Na 
maior parte das pacientes a sua presença é assintomática, porém algumas podem 
apresentar ITU com crescimento de tal germe na urocultura, além de ser causa 
possível de corioamnionite, endometrite, sepse puerperal e doença inflamatória 
pélvica. Além disso tudo, no bebê ela pode ser causa de sepse neonatal precoce.
E é por isso que quando essa bactéria é detectada ou em algumas situações es-
pecíficas, realizamos o antibiótico profilático durante a gestação.
Tendo isso em vista, o tratamento é feito com penicilina cristalina 5.000.000 UI 
EV em dose única, seguidos de 2.500.000 UI 4/4h EV, com início pelo menos 4h 
antes do parto.
Indicações de profilaxia para streptococcus GBS:
• Swab vaginal e perianal com crescimento de streptococcus do grupo B na ges-
tação atual
• Cultura de urina positiva para GBS na gestação atual
159
• Parto prévio com lactente acometido por GBS
• Febre intraparto (>=38°)*
• Trabalho de parto prematuro*
• Ruptura de membranas há mais de 18 horas*
*Dispensam ATB se tiverem SWAB negativo para GBS.
Vamos analisar as alternativas:
I. “História prévia de RN infectado por streptococcus do grupo B em gestação 
anterior.”
É verdade! Nessa situação a profilaxia deve ser realizada.
II. “A profilaxia deve ser realizada pelo menos 4 horas antes do parto.”
É isso aí! Esse período é importante para que o antibiótico atinja nível sérico ma-
terno e fetal.
III. “Urocultura positiva para streptococcus do grupo B em gestação anterior.”
Nada disso! Apenas uma urocultura positiva para GBS na gestação atual é indica-
tiva de realização de profilaxia.
IV. “A profilaxia para streptococcus do grupo A (agalactiae) deve ser realizada em 
situação de trabalho de parto pré-termo em que o status de colonização da 
paciente for desconhecido.”
Cuidado! O streptococcus agalactiae pertence ao grupo “B” e não ao grupo “A”!
A. Nada disso! A alternativa IV também está correta.
B. Nem pensar! A alternativa III está incorreta.
C. É isso aí! Essas são as afirmações corretas.
D. Não é por aí! A alternativa III está incorreta.
Visão do aprovado
Galera, questão simples e direta sobre profilaxia para GBS! Tema extremamente 
relevante, tanto para obstetríciaquanto para pediatria. Aqui é importante lem-
brar que urocultura >100.000 UFC na gestação atual é indicação para realização 
de profilaxia, porém urocultura com essa bactéria na gestação anterior não é! 
Cuidado com as pegadinhas da banca.
Boa prova e bons estudos!
160
Questão 55
Paciente tercigesta (3G2PN) com atraso menstrual para 10 semanas e 3 dias, com-
parece no pronto-socorro de obstetrícia se queixando de sangramento em mode-
rada quantidade há 6 horas, associado à dor em baixo ventre. Nega comorbidades, 
alergias e vícios. No exame físico: BEG, descorada +/+4, PA 110x60, FC 88, T 36,1, ab-
dome flácido e doloroso à palpação profunda, DB negativa, toque vaginal com colo 
pérvio para 2 cm e sangue em dedo de luva. Sobre o caso é correto afirmar:
A. A principal causa dessa condição clínica são alterações cromossômicas, prin-
cipalmente aneuploidia do cromossomo 18.
B. Trata-se de uma ameaça de abortamento.
C. A conduta deve ser internação hospitalar e aspiração manual intra-uterina. 
D. Deve ser instituída antibioticoterapia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, uma breve revisão sobre abortamento, a principal causa de sangramen-
to da primeira metade da gestação:
Definição: eliminação do produto conceptual antes de 20 semanas ou peso do 
concepto < 500 gramas
Causas:
• Alterações cromossômicas (aneuploidia do cromossomo 16)
• Infecções congênitas
• Trombofilias
• Malformações uterinas
• Condições maternas
Apresentações clínicas:
• COLO FECHADO
• Ameaça de aborto
• Aborto completo
• Aborto retido
• COLO ABERTO
161
• Aborto inevitável
• Aborto incompleto
• Aborto infectado
Agora vamos analisar as alternativas:
A. Incorreta. A principal causa de abortamento são Alterações cromossômicas, 
principalmente a aneuploidia do cromossomo 16. 
B. Incorreta. Na ameaça de aborto o colo uterino encontra-se fechado. Nesse 
caso estamos diante de um abortamento inevitável ou de um aborto incom-
pleto, pois o colo uterino está aberto.
C. Correta. Diante de um quadro de sangramento da primeira metade da ges-
tação com colo uterino dilatado, as hipóteses diagnósticas são abortamento 
inevitável ou abortamento incompleto. Como a idade gestacional é inferior a 
12 semanas, a conduta é aspiração manual intra-uterina. 
D. Incorreta. Não é necessária antibioticoterapia, pois não há indícios de aborta-
mento infectado, como febre ou secreção vaginal fétida.
Visão do aprovado
Gente, questão clássica que aborda os principais conceitos sobre abortamento, a 
principal causa de sangramento vaginal da primeira metade da gestação. É fun-
damental conhecer esses tópicos, pois até uma em cada quatro mulheres pode 
ter um abortamento na vida reprodutiva, então é fundamental saber manejar 
esse tipo e complicação da gestação.
Questão 56
Sobre diabetes mellitus na gestação e cardiopatias fetais, assinale a alternativa correta: 
I. O mau controle glicêmico na gestação está relacionado à maior prevalência 
de malformações congênitas, em pacientes com hemoglobina glicada acima 
de 14% a taxa pode chegar a 40%. 
II. As principais malformações relacionadas ao diabetes na gravidez são defeito 
do septo atrioventricular, persistência do ducto arterioso e síndrome do cora-
ção esquerdo hipoplásico. 
III. Mulheres com diabetes mellitus pré-gestacional independente da hemoglo-
bina glicada, mulheres com diabetes gestacional diagnosticada no 1º ou 2º tri-
mestres, mulheres com gravidez oriunda de FIV e mulheres com exposição ao 
ácido retinóico têm indicação de realizar rastreio de malformações cardíacas 
com ecocardiograma fetal.
162
A. As alternativas I e II estão corretas.
B. As alternativas I e III estão corretas.
C. Apenas a alternativa II está correta.
D. Todas as alternativas estão corretas. 
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Bora revisar!
A diabetes mellitus na gestação é um dos principais fatores de risco para a ocor-
rência de malformações cardíacas fetais. Esse risco é maior em casos de diabetes 
pré-gestacional e está principalmente relacionado ao descontrole glicêmico no 
1º e 2º trimestres da gestação, enquanto a morfogênese do feto ainda está em 
progresso. Essa relação é tão forte que em pacientes com hemoglobina glicada 
acima de 14, o risco de cardiopatias fetais pode chegar a 40%!
O descontrole glicêmico que se limita ao 3º trimestre, por exemplo uma diabetes 
gestacional que passou a gestação inteira controlada com dieta e descompen-
sa no finalzinho da gravidez, não tem tanta correlação com cardiopatias! Além 
disso, no final da gravidez o ecocardiograma não tem tanta sensibilidade para 
detecção de alterações, em vista que o melhor período para realizar o exame é 
entre 24 e 28 semanas.
Por fim, é importante lembrarmos que as principais alterações cardiacas relacio-
nadas a DM são septo atrioventricular, persistência do ducto arterioso e síndrome 
do coração esquerdo hipoplásico.
Bora relembrar as principais indicações de realização de ecocardiograma fetal!
Indicações para Ecocardiografia fetal:
• Suspeita de anomalia estrutural cardíaca
• Suspeita de anormalidade na função cardíaca
• Hidropsia fetal
• Taquicardia fetal persistente (FCF > 180bpm)
• Bradicardia fetal persistente (FCF < 120bpm) ou suspeita de bloqueio cardíaco
• Episódios frequentes de ritmo cardíaco irregular persistente
• Malformação fetal grave extra cardíaca
163
• Translucência nucal > 3,5mm ou maior que o percentil 99 para idade gestacional
• Cromossomopatia em procedimento invasivo ou NIPT
• Gestação gemelar monocoriônica
Fatores maternos ou familiares que a ecocardiografia fetal está indicada:
• Diabetes pré gestacional independente do nível da hemoglobina glicada
• Diabetes gestacional diagnosticada no primeiro trimestre ou início do segundo 
trimestre
• Fertilização in vitro, incluindo injeção intracitoplasmática de espermatozoide
• Doença auto com anticorpo anti- síndrome de Sjögren relacionado antígeno A, 
e com filho anterior afetado
• Parente de 1º grau do feto com doença cardíaca congênita (Pais, irmãos ou 
gestação anterior)
• Parente de 1º ou 2º grau com doença de herança Mendeliana e história de ma-
nifestação cardíaca na infância
• Exposição ao ácido retinóico
• Infecção por rubéola no 1º trimestre
Vamos às alternativas:
I. “O mau controle glicêmico na gestação está relacionado à maior prevalência 
de malformações congênitas, em pacientes com hemoglobina glicada acima 
de 14% a taxa pode chegar a 40%.”
É verdade! O descontrole glicêmico, principalmente no 1º e 2º trimestres é o prin-
cipal mecanismo de favorecimento à ocorrência de malformações congênitas no 
feto de mãe diabética.
II. “As principais malformações cardíacas fetais relacionadas ao diabetes são de-
feito do septo atrioventricular, persistência do ducto arterioso e síndrome do 
coração esquerdo hipoplásico.”
É isso aí! Essas são as principais malformações cardíacas relacionadas ao diabe-
tes em pacientes grávidas. Além disso, síndrome da regressão caudal, duplicação 
ureteral, espinha bífida, atresia anorretal e síndrome do cólon esquerdo pequeno, 
são mais comuns nessa população.
III. “Mulheres com diabetes mellitus pré-gestacional independente da hemoglo-
bina glicada, mulheres com diabetes gestacional diagnosticada no 1º ou 2º 
trimestres, mulheres com gravidez oriunda de FIV e mulheres com exposição 
ao ácido retinóico têm indicação têm indicação de realizar rastreio de malfor-
mações cardíacas com ecocardiograma fetal.”
Com certeza! Essas são algumas das indicações de realização de ecocardiograma fetal. 
164
A. Nada disso! A alternativa III também está correta.
B. Nem pensar! A alternativa II também está correta.
C. Não é por aí! As alternativas I e III estão corretas.
D. É isso aí! Essa é a resposta. Todas as alternativas estão corretas!
Visão do aprovado
Questão importantíssima sobre malformações congênitas e sua relação com dia-
betes mellitus! Aqui a banca abordou vários pontos diferentes sobre o tema. É im-
portante lembrar que o diabetes estárelacionado com defeitos orofaciais, defei-
tos de fechamento do tubo neural, defeitos no sistema urinário e principalmente 
com defeitos no sistema cardiovascular!
Questão 57
Trombofilia é o termo utilizado para definir todas as condições clínicas hereditá-
rias, adquiridas ou transitórias que predispõe a eventos tromboembólicos. Elas 
podem agir sinergicamente com a gestação, aumentando o risco de tromboem-
bolismo venoso. Sobre tal condição clínica, assinale a alternativa correta.
A. A Síndrome do Anticorpo antifosfolípide (SAF) é a causa de trombofilia heredi-
tária mais comum, estando associada a diversos efeitos obstétricos negativos.
B. As pacientes com trombofilia apresentam risco aumentado para fenômenos 
tromboembólicos na gestação, mas isso não repercute de forma direta na 
saúde do feto.
C. A síndrome antifosfolípide é uma causa relevante de trombofilia na gestação. 
Para redução do risco materno e fetal, recomenda-se a prescrição de antiagre-
gantes plaquetários para todas as gestantes com tal diagnóstico. 
D. São possíveis causas de trombofilias adquiridas: Mutação do Fator V de Lei-
den, Protrombina Mutante, Deficiência de Antitrombina, Deficiência de Pro-
teína S, Deficiência de Proteína C, Hiper-Homocisteinemia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
O risco de eventos tromboembólicos aumenta cerca de 5 a 10 vezes na gestação, 
quando comparado a mulheres não gestantes da mesma idade. Isso ocorre, pois 
165
as modificações fisiológicas do organismo materno impactam diretamente na 
tríade de Virchow (estase, hipercoagulabilidade e lesão endotelial). Além do ris-
co habitual, pacientes com trombofilias apresentam classificamente risco ainda 
maior de eventos tromboembólicos durante o ciclo gravídico-puerperal. 
Precisamos, então, escolher a alternativa correta sobre as trombofilias. 
A. Cuidado! A SAF é classificamente considerada uma trombofilia adquirida. Ja 
já comentaremos mais sobre o diagnóstico dessa síndrome. 
B. Muito pelo contrário! As pacientes com trombofilia apresentam risco aumen-
tado para fenômenos tromboembólicos na gestação, além de maior incidên-
cia de intercorrências obstétricas graves, como abortamento, perdas fetais, 
pré-eclâmpsia, prematuridade, entre outras. 
Elas merecem alguns cuidados adicionais como: realização de pré natal em 
centro de alto risco, com equipe multidisciplinar; uso de ácido fólico desde o 
período pré concepcional e uso de meias elásticas durante toda a gestação, 
parto e puerpério. Aquelas que estão em uso de anticoagulação oral devem 
substituir os anticoagulantes orais por HBPM logo após diagnóstico da gesta-
ção. Para as pacientes com SAF é indicado o uso de AAS e heparina de baixo 
peso molecular, na maioria dos casos (a heparinização dessas gestantes de-
pende do tipo de evento clínico prévio). 
C. É isso! A síndrome antifosfolípide é caracterizada por um estado de hiperco-
agulabilidade mediada por auto-anticorpos. Seus critérios diagnósticos são 
bem estabelecidos, sendo caracterizada a SAF na presença de 1 critério clínico 
+ 1 critério laboratorial. 
CRITÉRIOS CLÍNICOS
• Trombose arterial ou 
venosa confirmada
• 3 ou mais abortos 
precoces
• Morte fetal > 10 semanas, 
sem causa aparente
• Parto prematuro devido 
eclampsia, pré-eclampsia 
ou RCIU (< 34 semanas)
• Autoanticorpos em 2 
ocasiões diferentes 
(intervalo de pelo menos 
12 semanas e não superior 
a 5 anos) em altos títulos
• Anticoagulante lúpico
• Anticardiolipina
• Anti Beta 2 
glicoproteína
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
166
D. Todas as etiologias listadas nesta alternativa são causas hereditárias de trom-
bofilias. Faremos algumas considerações sobre elas:
• Mutação Fator V de Leiden: Trata-se de uma herança autossômica dominan-
te. A forma de homozigose é mais rara, porém está associada a alto risco de 
tromboembolismo. Seu rastreamento universal não é indicado.
• Protrombina Mutante: Está associado ao aumento dos níveis séricos da pró-
-trombina, um pró-coagulante. A forma de homozigose está associada com 
maior risco de tromboembolismo.
• Deficiência de Antitrombina: Apresenta herança autossômica dominante. A 
forma de homozigose é letal. Aumenta expressivamente o risco de TEV na ges-
tação e puerpério. 
• Deficiências de Proteína S e C: Apresentam herança autossômica dominante 
e estão associadas à maior incidência de perdas fetais de segundo e terceiro tri-
mestres, descolamento prematuro de placenta, formas graves de pré-eclâmp-
sia e restrição do crescimento fetal. 
• Hiper-Homocisteinemia: Está associada a maior risco de trombose venosa e 
arterial. A homocisteína é um produto intermediário na conversão de metioni-
na em cisteína. Essa transformação depende da enzima metilenotetraidofolato 
redutase (MTHFR). Assim, quando a MTHFR está deficiente, há acúmulo de ho-
mocisteína. Além disso, a cistationina β-sintetase (CBS) também é um cofator 
para a transformação da homocisteína em cisteína. Portanto, em casos de defi-
ciência de CBS, também podemos evidenciar hiper-homocisteinemia.
Visão do aprovado
Sabemos que trombofilias é um tema que gera bastante angústia nas provas de 
residência. Para faciliar, listamos alguns tópicos que são mais cobrados:
• Critérios diagnósticos de SAF;
• Quadro clínico da SAF;
• Condutas gerais em gestantes com trombofilias;
• Principais mutações genéticas associadas às trombofilias.
Questão 58
Paciente com 38 anos, primigesta, com atraso menstrual de 11 semanas e 5 dias, 
sem comorbidades, comparece para realizar o primeiro ultrassom obstétrico. So-
bre o caso é correto afirmar:
167
A. Esse é o sinal do lambda e trata-se de uma gestação monocoriônica e diamniótica.
B. Esse é o sinal do T e trata-se de uma gestação dicoriônica e diamniótica.
C. Esse é o sinal do lambda e trata-se de uma gestação dicoriônica e diamniótica.
D. Esse é o sinal do T e trata-se de uma gestação monocoriônica e diamniótica. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Olá alunos da Medway!
A corionicidade é definida na ultrassonografia, preferencialmente entre 8 e 13 
semanas, pela identificação da inserção da membrana interamniótica na placen-
ta. Com a evolução da gestação essa projeção da placenta fica menos evidente, 
dificultando a diferenciação entre os tipos de corionicidade.
Atenção, pois esses sinais ultrassonográficos são muito cobrados nas provas de 
residência:
O sinal do lambda é a projeção do cório (placenta) entre os folhetos de âmnio, 
portanto fica mais grossa a membrana, indicativo de gestações dicoriônicas e 
diamnióticas.
O sinal do T é um septo delgado entre duas bolsas amnióticas que se insere abrup-
tamente na placenta, indicativo de gestações monocoriônicas diamnióticas.
E. Incorreta. Esse é o sinal do T e o sinal do lambda ocorre em gestações dicoriô-
nicas e diamnióticas.
F. Incorreta. Esse é o sinal do T, porém essa gestação é monocoriônica e diamniótica.
168
G. Incorreta. Esse é o sinal do T e trata-se de uma gestação monocoriônica e 
diamniótica.
H. Correta. É possível ver o sinal do T, que é um septo delgado entre duas bolsas 
amnióticas que se insere abruptamente na placenta, indicativo de gestações 
monocoriônicas diamnióticas.
Visão do aprovado
Questão que aborda os sinais ultrassonográficos que determinam a corionicida-
de da gestação e qual é o tipo da gestação com cada tipo de sinal. Esse modelo 
de questão com correlação ultrassonográfica é uma tendência nas provas atuais, 
então aproveite para aprender com ela!
Questão 59
Sobre endomiometrite puerperal, analise as afirmativas: 
I. A endomiometrite acomete 5% das puérperas de parto vaginal e 10% das 
puérperas de parto cesariana. 
II. O tratamento envolve antibioticoterapia, com ao menos dois antibióticos, um 
aminoglicosídeo e outro com maior cobertura de gram positivos, tendo em 
vista que a infecção é polimicrobiana. Além disso, é importante realizar de 
rotina a coleta de swab da secreção cervical para cultura e ela deve ser feita 
antes do início do antibiótico, a fim deevitar resultados falso-negativos. 
III. A duração do tratamento dura em média 7-10 dias, devendo a paciente receber 
pelo menos 48 horas de antibiótico endovenoso e depois realizar 5-7 dias de 
tratamento oral em domicílio.
A. As alternativas I e II estão corretas.
B. As alternativas I e III estão corretas.
C. Apenas a alternativa I está correta. 
D. Todas as alternativas estão corretas.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
Bora revisar!
169
Pessoal, a endomiometrite puerperal é uma infecção polimicrobiana causada 
por bactérias que ascendem pelo trato genital inferior e infectam o endométrio 
e o miométrio superficial. É uma infecção potencialmente grave, se o tratamento 
não for instituído precocemente.
A infecção é caracterizada por febre, associada a dor pélvica, secreção vaginal 
fétida, taquicardia, íleo adinâmico, útero involuído e amolecido. O diagnóstico é 
realizado pela clínica da paciente e o tratamento consiste em antibioticoterapia.
Tratamentos possíveis:
• Esquema 1: Gentamicina + Clindamicina e/ou ampicilina.
• Esquema 2: Gentamicina + Metronidazol.
O tratamento deve ser mantido até 24-48h depois de a paciente ter se mantido afe-
bril, de modo que o antibiótico raramente precisa ser mantido por mais do que 48h.
Os principais fatores de risco incluem:
• Parto cesariana
• DMG
• Extração manual da placenta
• Corioamnionite 
Vamos analisar as afirmativas:
I. “A endomiometrite acomete 5% das puérperas de parto vaginal e 10% das 
puérperas de parto cesariana.”
É isso aí! O principal fator de risco para esta infecção é a realização de parto 
cesariana. 
II. “O tratamento envolve antibioticoterapia, envolvendo ao menos dois antibi-
óticos, um aminoglicosídeo e outro com maior cobertura de gram positivos, 
tendo em vista que a infecção é polimicrobiana. É importante realizar de roti-
na a coleta de swab da secreção cervical para cultura antes do início do antibi-
ótico, a fim de evitar resultados falso-negativos.”
Cuidado, não é por aí! Apesar de o tratamento realmente envolver ao menos duas 
classes de antibióticos e preferencialmente um ser aminoglicosídeo e o outro um 
antibiótico com maior cobertura para gram positivos, não é preconizada a reali-
zação de cultura da secreção cervical! A cultura é dispensável nesta infecção em 
vista de ser um quadro polimicrobiano e a cultura sofrer grande influência da flora 
vaginal, de modo que tem pouca relevância na escolha do antibiótico.
III. "A duração do tratamento dura em média 7-10 dias, devendo a paciente rece-
170
ber pelo menos 48 horas de antibiótico endovenoso e depois realizar 5-7 dias 
de tratamento oral em domicílio.”
Nada disso! O tratamento com antibioticoterapia endovenosa deve ser mantido 
até a paciente completar 48h afebril e não é necessário tratamento complemen-
tar por via oral.
A. Nada disso! A alternativa II está incorreta.
B. Nem pensar! A alternativa III está incorreta.
C. É isso aí! Esta é a única alternativa correta.
D. Não é por aí! As alternativas II e III estão incorretas,
Visão do aprovado
Questão com algumas pegadinhas, mas cobrou conceitos básicos sobre um 
tema de grande relevância! Aqui não se esqueça que o tratamento antibiótico 
para endometrite precisa ser mantido por 24-48h após a paciente ter ficado afe-
bril. Boa prova e bons estudos!
Questão 60
Sobre causas diretas ou indiretas de mortalidade materna, analise as alternativas 
a seguir: 
I. Morte materna é definida como morte de uma mulher enquanto está grávida 
ou até 42 dias de puerpério. 
II. Eventos tromboembólicos e suicídio são considerados causa direta de morta-
lidade materna. 
III. Morte por atropelamento é considerada causa indireta de mortalidade materna.
A. As alternativas I e II estão corretas. 
B. As alternativas I e III estão corretas.
C. Apenas a alternativa II está correta.
D. Todas as alternativas estão corretas.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
171
Comentário:
Bora revisar!
Mortalidade Materna refere-se à morte de uma mulher durante a gravidez, par-
to ou até 42 dias após o término da gestação, devido a causas relacionadas à ges-
tação, ela é expressa como o número de mortes maternas por 100.000 nascidos 
vivos e inclui mortes por complicações obstétricas diretas e indiretas.
A Mortalidade Materna é um indicador crítico da saúde materna e reflete a eficá-
cia do sistema de saúde em lidar com complicações obstétricas.
Como a morte materna é considerada um evento raro, a epidemiologia utiliza o 
dado do “Near miss”.
Near miss: complicação grave que não resulta em morte.
Como os eventos graves sem morte são mais comuns do que os casos de morte, 
o “n” de pacientes estudados será maior! Além disso, prevenindo os eventos gra-
ves (Near Miss) estaremos ajudando a prevenir eventos de morte materna!
A mortalidade materna pode ser dividida entre causas obstétricas diretas e cau-
sas obstétricas indiretas.
Causas obstétricas diretas:
São aquela que ocorre por complicações obstétricas, durante gravidez, parto ou 
puerpério, relacionadas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma 
cadeia de eventos, resultantes de qualquer uma dessas causas. 
São divididas em:
• Distúrbios hipertensivos
• Hemorragia obstétrica
• Infecções relacionadas a gravidez
• Outras causas: tromboembolismo venoso e suicídio entram nesta categoria.
Causas obstétricas indiretas: são aquelas resultantes de doenças que existiam 
antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provo-
cadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da 
gravidez. Exemplos: diabetes prévia ou gestacional; hipertensão prévia, infecções 
não relacionadas a gravidez, doenças psiquiátricas.
Pessoal, aqui é importante fazer um parênteses, essa classificação foi criada para aju-
172
dar a identificar e abordar as principais causas de morte materna, porém ela não é 
perfeita! Percebam que suicidio é considerado causa obstétrica direta de morte ma-
terna, porém doenças psiquiátricas são consideradas causas obstétricas indiretas.
Além disso, pelo conceito, “tromboembolismo venoso” é uma situação que geral-
mente se desenvolve ao longo da gravidez e é agravada pelo efeito fisiológico da 
gravidez, porém é considerada uma causa DIRETA de morte materna!
Por fim: acidentes, homicídios, consumo de medicamentos herbais, e causas ex-
ternas de lesão acidental são considerados CAUSAS COINCIDENTES. Não sendo 
causas obstétricas de morte materna, nem diretas e nem indiretas.
[Fonte: The WHO application of ICD-10 to deaths during pregnancy, childbirth and 
puerperium: ICD MM. World Health Organization 2012. ISBN 978 92 4 154845 8.]
Vamos analisar as afirmativas!
I. “Morte materna é definida como morte de uma mulher enquanto está grávi-
da ou até 42 dias de puerpério.”
É isso aí! Este é o conceito de morte materna. Além disso, morte materna tardia 
é considerado acima de 42 dias de puerpério até 1 ano após o parto.
II. “Eventos tromboembólicos e suicidio são considerados causa obstétrica dire-
ta de mortalidade materna.”
É verdade! Ambas situações são consideradas como causa obstétrica direta 
de morte materna.
III. “Morte por atropelamento é considerada causa indireta de mortalidade materna.” 
Nem pensar! Mortes acidentais ou incidentais são consideradas causas coinci-
dentes de morte materna.
A. É isso aí! Ambas alternativas estão corretas.
B. Nada disso! A alternativa III está incorreta e a alternativa II está correta.
C. Nem pensar! A alternativa I também está correta.
D. Não é por aí! A alternativa III está incorreta.
Visão do aprovado
Pessoa, tema de epidemiologia aparecendo na prova de GO! Aqui é importante 
conhecer os conceitos básicos de morte materna, causas obstétricas diretas e 
indiretas de morte materna e Near Miss! E prestem bastante atenção em situa-
ções como tromboembolismo venoso, suicidio e acidentes, pois a classificação 
deles pode confundir! Bons estudos!
173
PEDIATRIA
Questão 61
Criança vem para consulta de puericultura aos 3 anose 6 meses de idade. À an-
tropometria é observado estatura de 100,5 cm e peso de 22 kg. Aferido também 
durante o atendimento média de PA com valor de 116 x 67 mmhg. Classifique a 
criança quanto ao estado nutricional e aos percentis de PA apresentados, levan-
do em consideração o atual documento de atualização da SBP, de 2019. Por fim, 
proponha conduta de seguimento adequada ao caso:
174
A. Obesidade grave e PA elevada. Mudança de estilo de vida (MEV) e reavaliação 
ambulatorial em 6 meses.
B. Obesidade grave e hipertensão estágio 1. Mudança de estilo de vida (MEV) e 
reavaliação em 7 dias.
C. Obesidade e hipertensão estágio 1. Mudança de estilo de vida (MEV) e 
reavaliação ambulatorial em 7-15 dias. 
D. Obesidade e hipertensão estágio 2. Encaminhar ao serviço de emergência 
para avaliação de crise hipertensiva.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Olá, turma da Medway! Vamos mergulhar em uma questão que aborda um tema 
de grande relevância na pediatria: a avaliação do estado nutricional e da pressão 
arterial em crianças. Preparados? Então, vamos lá! Para responder corretamente 
a essa questão, precisamos de dois conhecimentos principais: a classificação do 
estado nutricional de crianças de acordo com a Sociedade Brasileira de Pedia-
tria (SBP) e a classificação da pressão arterial em crianças, também segundo a 
SBP. Para a classificação nutricional, idealmente devemos dispor de uma curva 
com z-scores, mas repare que, dentre as alternativas, temos apenas obesidade e 
obesidade grave. Aí está a pegadinha - não existe a classificação de obesidade 
grave em menores de 5 anos! Portanto, conseguíamos excluir as alternativas 
sem mesmo precisar de gráficos. Vamos analisar as alternativas:
A. Obesidade grave e PA elevada. Mudança de estilo de vida (MEV) e reavaliação 
ambulatorial em 6 meses. Essa alternativa está errada. A criança apresenta 
obesidade, mas não obesidade grave. Além disso, a pressão arterial da criança 
não está apenas elevada, ela está no estágio 1 de hipertensão. A reavaliação 
em 6 meses também não é a conduta adequada nesse caso.
175
B. Obesidade grave e hipertensão estágio 1. Mudança de estilo de vida (MEV) 
e reavaliação em 7 dias. Essa alternativa também está errada. A criança não 
apresenta obesidade grave e a reavaliação em 7 dias não é a conduta adequa-
da para uma criança com hipertensão estágio 1.
C. Obesidade e hipertensão estágio 1. Mudança de estilo de vida (MEV) e reavalia-
ção ambulatorial em 7-15 dias. Essa é a alternativa correta. A criança apresenta 
obesidade e hipertensão estágio 1, e a conduta adequada é a mudança de 
estilo de vida e reavaliação ambulatorial em 7-15 dias.
D. Obesidade e hipertensão estágio 2. Encaminhar ao serviço de emergência 
para avaliação de crise hipertensiva. Essa alternativa está errada. A criança não 
apresenta hipertensão estágio 2 e está assintomática, portanto, não há indica-
ção de encaminhamento ao serviço de emergência.
Visão do aprovado
Para não se confundir na hora da prova, lembre-se de que a classificação do es-
tado nutricional e da pressão arterial em crianças deve ser feita de acordo com 
as diretrizes da SBP. Além disso, a conduta adequada varia de acordo com a gra-
vidade do caso. Portanto, é importante estudar bem esses temas e entender as 
diferenças entre as classificações e as condutas adequadas para cada situação.
Conclusão: é importante ressaltar que a avaliação do estado nutricional e da 
pressão arterial em crianças é fundamental para a prevenção e o manejo de do-
enças crônicas na infância. A obesidade e a hipertensão em crianças são proble-
mas de saúde pública que podem ter consequências graves se não forem ade-
quadamente manejados.
Questão 62
RN a termo, com 48 horas de vida e quadro de icterícia há 8 horas, sem demais 
alterações ao exame físico. Está ativo e demonstra boa sucção durante a ama-
mentação ao seio materno. A BT coletada foi de 6,9 mg/dl (BI de 6,1 mg/dl), com 
hematócrito de 52%. Qual a melhor conduta diante do exposto?
A. Internar na UTI e investigar hemólise.
B. Manter observação clínica, pois provavelmente estamos diante de um quadro 
de icterícia fisiológica. 
C. Manter observação clínica e suspender o aleitamento materno imediatamente.
D. Realizar investigação clínica para as principais condições patológicas que cur-
sam com icterícia neonatal.
176
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, equipe Medway! Preparados para desvendar mais uma questão de prova de 
residência? Hoje, vamos falar sobre um assunto que é pão quente no dia a dia da pe-
diatria: a icterícia neonatal. Vamos lá? Para acertar essa questão, precisamos ter em 
mente alguns conceitos importantes sobre a icterícia neonatal. Primeiro, é essencial 
entender que a icterícia é uma condição comum nos recém-nascidos, especialmen-
te nos primeiros dias de vida. Segundo, é crucial saber diferenciar a icterícia fisiológi-
ca da patológica, com base na idade do recém-nascido, nos níveis de bilirrubina e na 
presença de outros sinais e sintomas. Vamos analisar as alternativas:
A. Internar na UTI e investigar hemólise. Essa alternativa está incorreta. O recém-
-nascido apresenta um quadro clínico estável, sem sinais de gravidade que 
justifiquem a internação na UTI. Além disso, o hematócrito está dentro da nor-
malidade e, tendo em vista a evolução clínica, a hemólise não é a primeira 
hipótese a ser investigada nesse caso.
B. Manter observação clínica, pois provavelmente estamos diante de um quadro 
de icterícia fisiológica. Essa é a alternativa correta. A icterícia fisiológica é uma 
condição comum nos recém-nascidos e geralmente se manifesta entre o se-
gundo e o quarto dia de vida. O recém-nascido está ativo, com boa sucção e 
sem outras alterações ao exame físico, o que reforça essa hipótese.
C. Manter observação clínica e suspender o aleitamento materno imediatamente. 
Essa alternativa está incorreta. A suspensão do aleitamento materno não é reco-
mendada nesse caso, já que o recém-nascido está ativo e com boa sucção. Além 
disso, o aleitamento materno é fundamental para a saúde do recém-nascido.
D. Realizar investigação clínica para as principais condições patológicas que cur-
sam com icterícia neonatal. Essa alternativa também está incorreta. A investi-
gação clínica para condições patológicas deve ser realizada quando há suspei-
ta de icterícia patológica, o que não é o caso.
Visão do aprovado
Lembre-se sempre de avaliar o quadro clínico do recém-nascido como um todo, 
e não apenas os níveis de bilirrubina. A presença de outros sinais e sintomas pode 
ser um indicativo de icterícia patológica. Além disso, não se esqueça de que o 
aleitamento materno deve ser mantido sempre que possível, a menos que haja 
uma contraindicação específica. Essas dicas podem te ajudar a não se confundir 
na hora da prova!
177
Concluindo, a icterícia neonatal é uma condição comum e, na maioria das vezes, 
fisiológica. É importante saber diferenciar a icterícia fisiológica da patológica para 
evitar intervenções desnecessárias e garantir o melhor cuidado ao recém-nascido.
Questão 63
Mãe comparece em consulta de puericultura com o seu filho de 18 meses de 
idade e relata preocupação com o atraso na linguagem verbal em relação a ou-
tras crianças da mesma faixa etária, além disso, revela falha em responder ao seu 
nome, falta de contato visual e períodos de agitação. Tendo em vista a sua prin-
cipal hipótese diagnóstica e o desenvolvimento neuropsicomotor normais nos 
lactentes, escolha a alternativa correta:
A. Orientar a mãe a "aguardar o tempo da criança" e a manter seguimento de 
rotina.
B. Orientar a mãe quanto à estimulação adequada e reavaliar em 1 mês, caso não 
tenha alcançado os marcos esperados para a idade, encaminhar para avalia-
ção com médico especializado em TEA. 
C. Aplicar questionário de triagem M-CHAT, o qual deverá ser feito apenas para 
aqueles com atraso identificável do neurodesenvolvimento.
D. Não há relato de maior associação do TEA comoutras morbidades neurop-
siquiátricas como TOC, TDAH e transtornos do sono. Portanto, o tratamento 
medicamentoso é quase sempre dispensável.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, pessoal! Vamos mergulhar em uma questão que nos leva ao coração da pe-
diatria e da neurologia, duas áreas que se cruzam quando falamos sobre o de-
senvolvimento neuropsicomotor das crianças. Esta questão nos faz pensar sobre 
como lidar com uma situação comum na prática clínica: uma mãe preocupada 
com o desenvolvimento de seu filho. Vamos juntos nessa? Para responder a essa 
questão, precisamos ter em mente os marcos do desenvolvimento neuropsico-
motor e os sinais de alerta para possíveis transtornos do espectro autista (TEA). 
Além disso, é importante conhecer as ferramentas de triagem e avaliação dispo-
níveis, bem como as estratégias de manejo inicial.
A. Orientar a mãe a "aguardar o tempo da criança" e a manter seguimento de ro-
178
tina. Essa alternativa está errada. Diante de um quadro de atraso na linguagem 
verbal e comportamentos sugestivos de TEA, a abordagem não deve ser passiva. 
É necessário um acompanhamento mais próximo e uma avaliação especializada.
B. Orientar a mãe quanto à estimulação adequada e reavaliar em 1 mês, caso não 
tenha alcançado os marcos esperados para a idade, encaminhar para avalia-
ção com médico especializado em TEA. Esta é a alternativa correta. Diante de 
sinais de alerta para TEA, a estimulação adequada é fundamental e, se não 
houver progresso, a avaliação especializada é necessária.
C. Aplicar questionário de triagem M-CHAT, o qual deverá ser feito apenas para 
aqueles com atraso identificável do neurodesenvolvimento. Esta alternativa 
está errada. O M-CHAT é uma ferramenta de triagem para TEA, mas não deve 
ser usada apenas em casos de atraso no desenvolvimento. A Academia Ame-
ricana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) orientam 
que toda criança seja triada entre 18 e 24 meses de idade para o TEA.
D. Não há relato de maior associação do TEA com outras morbidades neurop-
siquiátricas como TOC, TDAH e transtornos do sono. Portanto, o tratamento 
medicamentoso é quase sempre dispensável. Esta alternativa está errada. Há 
uma associação bem estabelecida entre TEA e outras condições neuropsiqui-
átricas. Além disso, embora o tratamento medicamentoso não seja sempre 
necessário, ele pode ser útil em alguns casos.
Visão do aprovado
Para responder corretamente a questões como essa, é importante ter uma boa 
compreensão dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor e dos sinais 
de alerta para TEA. Além disso, conhecer as ferramentas de triagem e avaliação, 
como o M-CHAT, pode ser muito útil. Lembre-se de que a abordagem não deve 
ser passiva diante de sinais de alerta para TEA. A estimulação adequada e a ava-
liação especializada são essenciais.
Em conclusão, é fundamental que estejamos atentos aos sinais de alerta para 
TEA e que saibamos como manejar essas situações iniciais. A estimulação ade-
quada e a avaliação especializada são passos importantes nesse processo.
Questão 64
Lactente de 2 anos de idade apresenta desenvolvimento mamário, sem outros 
sinais puberais. Em consulta de puericultura, não foi observado aceleração do 
crescimento. Diante do exposto, qual é a principal hipótese diagnóstica e o exa-
me que a corrobora?
179
A. Puberdade precoce dependente de gonadotrofinas; solicitar LH, FSH e exame 
de imagem do SNC.
B. Puberdade precoce dependente de gonadotrofinas; solicitar teste de estímu-
lo com GnRH.
C. Cistos ovarianos produtores de estrógeno; solicitar USG de pelve.
D. Telarca precoce; solicitar radiografia de mão e punho esquerdos para avalia-
ção da idade óssea. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Vamos explorar uma questão que envolve um tema bastante comum na pedia-
tria: o desenvolvimento puberal precoce. Vamos lá? A questão descreve um lac-
tente de 2 anos com desenvolvimento mamário, sem outros sinais puberais e 
sem aceleração do crescimento. Para selecionar a alternativa correta, precisamos 
entender bem sobre as diferentes formas de puberdade precoce e os exames 
que auxiliam no diagnóstico. Essa questão aborda um caso de surgimento de 
broto mamário sem outros sinais de puberdade. Conseguimos definir se tratar 
propriamente de uma puberdade precoce? Não! A puberdade precoce refere-se 
ao desenvolvimento sexual prematuro, isto é, início da telarca em meninas antes 
dos 8 anos e o aumento no volume testicular (≥ 4 mL) em meninos antes dos 9 
anos. Também é importante avaliar a progressão dos caracteres sexuais secun-
dários, velocidade de crescimento e maturação óssea. Na puberdade precoce ve-
remos pacientes com progressão dos caracteres sexuais, aumento da velocidade 
de crescimento para os níveis puberais e ao avanço da idade óssea. A telarca pre-
coce isolada refere-se ao desenvolvimento mamário na ausência de outros sinais 
de puberdade em meninas com menos de 8 anos de idade. É mais comum em 
meninas entre 6 meses e 2 anos de idade, sendo incomum após os 4 anos. Ainda 
não se sabe a causa desse evento, mas as principais hipóteses envolvem maior 
sensibilidade do tecido mamário a discretas elevações de estrógenos e ativação 
parcial do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. 
A. Puberdade precoce dependente de gonadotrofinas; solicitar LH, FSH e exame 
de imagem do SNC. Essa alternativa está incorreta. A puberdade precoce depen-
dente de gonadotrofinas é caracterizada pela presença de sinais puberais antes 
dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos, além de aceleração do crescimen-
to e avanço da idade óssea, o que não é o caso do paciente descrito na questão.
B. Puberdade precoce dependente de gonadotrofinas (PPDG); solicitar teste de 
estímulo com GnRH. Essa alternativa também está incorreta. O teste de es-
180
tímulo com GnRH é usado diante da suspeita de PPDG, com LH e FSH em 
níveis pré-puberais. Mas, novamente, a descrição do paciente não se encaixa 
nesse diagnóstico.
C. Cistos ovarianos produtores de estrógeno; solicitar USG de pelve. Essa alterna-
tiva está incorreta. Cistos ovarianos produtores de estrógeno podem causar si-
nais de puberdade precoce, mas geralmente estão associados a outros sinais, 
como sangramento vaginal, que não foram relatados na questão.
D. Telarca precoce; solicitar radiografia de mão e punho esquerdos para avaliação 
da idade óssea. Essa é a alternativa correta! A telarca precoce é caracterizada 
pelo desenvolvimento mamário isolado, sem outros sinais de puberdade e sem 
aceleração do crescimento. A radiografia de mão e punho esquerdos é solicita-
da para avaliar a idade óssea, que deve estar adequada para a idade cronológica.
Visão do aprovado
Para responder corretamente a questões sobre puberdade precoce, lembre-se 
de que o desenvolvimento mamário isolado, sem outros sinais de puberdade e 
sem aceleração do crescimento, é característico da telarca precoce. Além disso, é 
importante lembrar que a idade óssea deve ser avaliada em casos de suspeita de 
puberdade precoce, para o diagnóstico diferencial com as demais variantes da 
normalidade. Mantenha essas dicas em mente e você estará no caminho certo 
para o sucesso na sua residência!
Conclusão: Em resumo, é fundamental conhecer os diferentes tipos de puber-
dade precoce e os exames que auxiliam no diagnóstico para responder corre-
tamente a questões como essa. A telarca precoce é uma condição benigna e 
autolimitada, que não requer tratamento, mas deve ser diferenciada de outras 
condições que podem requerer intervenção.
Questão 65
Fernando, 3 anos, portador de anemia falciforme, está internado na enfermaria 
do hospital terciário para o tratamento de pneumonia bacteriana há 4 dias, com 
necessidade de cateter de oxigênio 1 L/minuto desde a admissão. Durante a ava-
liação, mãe relata que o mesmo está mais apático e com fraqueza há algumas 
horas. Ao exame físico, paciente em regular estado geral, descorado 3+/4+, taqui-
cárdico, saturando 100% com cateter 1L/min,sem desconforto respiratório ou ta-
quipneia, abdome indolor, com esplenomegalia basal do paciente. Coletado no-
vos exames, sendo evidenciado queda da hemoglobina em 3 pontos em relação 
ao exame anterior (2 dias atrás) e reticulócitos reduzidos. Em relação ao evento 
agudo, assinale a alternativa correta:
181
A. Pela piora aguda é necessário ampliar o espectro antimicrobiano
B. A causa mais comum do evento agudo é a infecção pelo parvovírus B19. 
C. Não há relação do evento agudo com o uso de oxigênio.
D. É necessária a realização de ultrassonografia de abdome para melhor avaliação.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Galera, temos um paciente portador de anemia falciforme que, durante uma in-
ternação por pneumonia E COM OFERTA DEMASIADA DE OXIGÊNIO há 4 dias, 
passa a apresentar sintomas de uma piora da anemia (fadiga e fraqueza). Na 
avaliação laboratorial realizada, houve queda importante do Hb e os reticulócitos 
estão reduzidos. Agora ficou mais claro, né?
Paciente com anemia falciforme que evolui subitamente com queda do Hb ba-
sal e reticulócitos reduzidos deve ser investigado para crise aplástica! Trata-se de 
uma insuficiência transitória da eritropoese, levando queda significativa do Hb e 
supressão dos reticulócitos.
Sabendo disso, vamos analisar as alternativas:
A. Não há necessidade em ampliar a cobertura antimicrobiana frente à uma cri-
se aplástica. O paciente não teve uma piora da pneumonia, mas sim um novo 
evento agudo.
B. A principal causa da crise aplástica em um paciente com anemia falciforme é 
a infecção pelo parvovírus B19! Guardem esse conceito!
C. Olha só essa pegadinha. Além da infecção pelo parvovírus B19, a crise aplástica 
também pode ser causada pela oferta demasiada de oxigênio por pelo menos 
dois dias, o que inibe a eritropoetina. Percebam que nosso paciente está satu-
rando 100% com cateter a 1 L/min, ou seja, mais do que ele precisa.
D. Quando pensamos em uma piora aguda da anemia, em um paciente falcêmi-
co, temos que pensar na possibilidade de sequestro esplênico, certo? Contudo, 
aqui nessa questão, a banca deixou claro que o baço está no tamanho habitual 
do paciente, o que descarta essa possibilidade. Além disso, o USG de abdome 
não é um exame necessário para fechar o diagnóstico de sequestro esplênico.
Visão do aprovado
As bancas adoram cobrar questões sobre a anemia falciforme. Todo ano temos 
182
alguma questão sobre essa patologia, envolvendo - principalmente - as compli-
cações da mesma. Por isso, não deixem de revisá-las.
D i c a d e p rova
Sabemos que são muitas complicações para guardar!! Então, 
para as provas é mais importante focar em:
• Crises vaso-oclusivas: dor muito intensa, lembrar de 
pesquisar gatilhos.
• Síndrome torácica aguda: quadro respiratório novo, grave. 
Pneumonia e embolia pulmonar são causas importantes! 
Iniciar ATB empírico e avaliar necessidade de transfusão.
• Crise aplástica e crise hemolítica: na aplástica, saber que o 
parvovírus B19 é a principal causa (prova de pediatria!!). Na 
hemolítica, temos piora da icterícia. O nível de reticulocitos 
ajuda a diferenciar as duas (reduzido na crise aplástica).
• AVCI: o manejo vai envolver transfusões profiláticas após o 
evento, com o objetivo de manter HbS < 30%.
• Priapismo: repouso, hidratação e transfusão se for grave!
Questão 66
RN, 5 dias de vida, nascido de 33 semanas por eclâmpsia, parto cesárea, interna-
do na UTI neonatal, intubado, apresentando dificuldade para redução dos parâ-
metros ventilatórios. Ao exame físico, pulsos amplos, PA 83 x 25 mmHg e sopro 
cardíaco. Na radiografia de tórax, nota-se hiperfluxo pulmonar. Baseado no caso 
clínico e na principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. A cardiopatia apresentada pelo paciente não possui relação com a prematuridade.
B. Classicamente, o sopro apresentado pelo paciente é sistodiastólico. 
C. A primeira escolha de tratamento é cirúrgica
183
D. A via de parto é um fator de risco para a comorbidade apresentada pelo paciente.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
A banca apresenta um RN, prematuro, intubado na UTI neonatal, evoluindo com 
dificuldade para retirada dos parâmetros ventilatórios. Isso quer dizer que exis-
tem alguma condição clínica que está dificultando a ventilação, certo? Ao exa-
me físico, pulsos AMPLOS, pressão arterial DIVERGENTE e algum sopro cardíaco. 
Pronto, temos uma cardiopatia congênita. Na radiografia, notamos HIPERFLUXO 
PULMONAR. Ou seja, provavelmente a dificuldade no desmame da ventilação 
mecânica está ocorrendo pelo hiperfluxo pulmonar.
Vamos lá, RN prematuro, com pulsos amplos, PA divergente e hiperfluxo pulmonar. 
De qual cardiopatia estamos falando? Da persistência do canal arterial, moçada!
184
A. Pelo contrário! Quanto menor a idade gestacional e o peso de nascimento, 
maior a incidência da PCA.
B. Exatamente! O sopro típico da PCA é contínuo, em maquinária, com segug-
nha bulha hiperfonética. A presença da PCA resulta na passagem do sangue 
da esquerda para a direita, isto é, da aorta para a artéria pulmonar. Isso pode 
resultar em um desequilíbrio hemodinâmico, com aumento do fluxo na circu-
lação pulmonar, nas cavidades esquerdas e, consequentemente, no aumento 
da pressão capilar pulmonar de forma retrógrada, de forma bem semelhante 
ao que acontece na CIV. No exame físico de um paciente com PCA podemos 
identificar um sopro contínuo, em maquinaria (sistodiastólico, mais audível 
no 2º EIC à esquerda, podendo ter irradiação para o dorso), com 2ª bulha hi-
perfonética. Os pulsos periféricos, geralmente, são amplos, especialmente nos 
casos em que há repercussão hemodinâmica do canal, à semelhança do que 
ocorre em uma insuficiência aórtica significativa.
C. O tratamento de primeira linha é farmacológico, com ibuprofeno, indometa-
cina ou paracetamol. Atualmente, o tratamento está cada vez mais conserva-
dor. Em prematuros, o fechamento do canal só deve ser realizado em casos 
em que houver comprometimento hemodinâmico.
D. Não! A cesárea não aumenta o risco de PCA. A cesárea pode aumentar o risco 
de taquipneia transitória do RN, o que é bem diferente do nosso paciente.
Visão do aprovado
Bora fazer uma revisão boa sobre a PCA?
185
Questão 67
RN a termo, com 12 horas de vida e quadro de taquipneia. Sabe-se que sua mãe 
apresentou tempo de bolsa rota de 22h até o parto e que a mesma apresentou 
pico de temperatura de 38,5ºC cerca de 6h após o parto. Qual é a melhor conduta 
diante desse cenário:
A. Coletar exames de investigação (hemograma, hemocultura, PCR e líquor com 
cultura) e iniciar tratamento empírico para sepse neonatal precoce com am-
picilina e gentamicina. 
B. Coletar exames de investigação (hemograma, hemocultura, PCR e líquor com 
cultura) e iniciar tratamento empírico para sepse neonatal precoce com oxa-
cilina e amicacina.
C. Observação em ambiente hospitalar por um período mínimo de 48h sem co-
letar exames e/ou iniciar tratamento empírico, neste momento.
D. Solicitar hemocultura, manter observação clínica e só iniciar o tratamento caso haja 
isolamento bacteriano em cultura, a fim de direcionar a terapia antimicrobiana.
186
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Olá, pessoal! Vamos mergulhar juntos nessa questão intrigante que envolve um re-
cém-nascido com taquipneia e uma mãe com histórico de bolsa rota e febre pós-par-
to. Esse é um cenário clássico que pode aparecer na prova de residência e que exige 
um bom entendimento sobre sepse neonatal precoce. Vamos lá? Para responder cor-
retamente a essa questão, precisamos ter em mente o conceito de sepse neonatal 
precoce, os fatores de risco associados, como bolsa rota prolongada e febre materna, e 
as condutas diagnósticas e terapêuticas recomendadas. A compreensão do papel dos 
exames laboratoriais e do tratamento empírico também é fundamental.
A. Coletar exames de investigação (hemograma, hemocultura, PCR e líquor com 
cultura) e iniciar tratamento empírico para sepseneonatal precoce com am-
picilina e gentamicina. Essa é a alternativa correta. Diante do quadro clínico 
apresentado, a conduta mais adequada é a investigação laboratorial e o início 
do tratamento empírico. A escolha de ampicilina e gentamicina se justifica 
pela cobertura ampla que esses antibióticos proporcionam, abrangendo os 
principais agentes causadores de sepse neonatal precoce.
B. Coletar exames de investigação (hemograma, hemocultura, PCR e líquor com 
cultura) e iniciar tratamento empírico para sepse neonatal precoce com oxaci-
lina e amicacina. Essa alternativa está errada porque a combinação de oxacili-
na e amicacina não é a primeira escolha para o tratamento empírico de sepse 
neonatal precoce.
C. Observação em ambiente hospitalar por um período mínimo de 48h sem co-
letar exames e/ou iniciar tratamento empírico, neste momento. Essa alternati-
va está errada. Diante dos fatores de risco e dos sinais clínicos apresentados, a 
conduta mais adequada é a investigação e o início do tratamento empírico, e 
não apenas a observação.
D. Solicitar hemocultura, manter observação clínica e só iniciar o tratamento 
caso haja isolamento bacteriano em cultura, a fim de direcionar a terapia an-
timicrobiana. Essa alternativa também está errada. A espera pelo resultado 
da hemocultura pode atrasar o início do tratamento, o que pode resultar em 
graves consequências para o recém-nascido.
Visão do aprovado
Ao se deparar com questões sobre sepse neonatal precoce, lembre-se de que a 
presença de fatores de risco e sinais clínicos suspeitos requerem uma ação rápi-
187
da. Não se esqueça de que a ampicilina e a gentamicina são os antibióticos de 
primeira escolha para o tratamento empírico. E lembre-se: a observação clínica, 
de modo geral, poderá ser empregada para um recém-nascido a termo, assinto-
mático e sem fatores de risco para sepse precoce. Entretanto, diante da suspei-
ção clínica ou na presenca de determinados fatores de risco, o tratamento não 
deve ser adiado à espera dos resultados dos exames.
Em conclusão, é importante lembrar que a sepse neonatal precoce é uma condi-
ção séria que requer uma abordagem rápida e assertiva. O reconhecimento dos 
fatores de risco e dos sinais clínicos, a realização de exames laboratoriais e o início 
do tratamento empírico são passos fundamentais no manejo desses pacientes.
Observem o fluxograma abaixo:
188
Questão 68
RN, 36 horas de vida, nascido de 35 semanas e 3 dias, adequado para a idade ges-
tacional, é submetido ao teste do coraçãozinho, sendo encontrada as seguintes 
medicações: membro superior direito (MSD) 96% e membro inferior esquerdo 
(MIE) 92%. Baseado no caso, assinale a alternativa correta:
A. Considera-se o teste normal, devendo o RN manter seguimento neonatal de rotina.
B. O teste do coraçãozinho não é validado para RNs com idade gestacional infe-
rior a 37 semanas.
C. Pela diferença maior ou igual a 4% entre MSD e MIE, considera-se o teste po-
sitivo, sendo indicada a avaliação cardiológica completa.
D. Pela diferença de 4% entre MSD e MIE, considera-se o teste duvidoso, sendo 
indicado repeti-lo em 1 hora. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
A banca apresenta o teste do coraçãozinho de um RN prematuro (35s3d) que eviden-
cia saturação em MSD 96% e em MIE 92%. Vamos revisar o fluxograma para interpre-
tação do teste, atualizado em 2022 pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):
189
Sabendo disso, vamos analisar as alternativas:
A. Como podemos ver no fluxograma, a diferença maior ou igual a 4% NÃO é 
normal, devendo ser repetido o teste em 1 hora.
B. O teste deve ser realizado em todo RN com idade gestacional maior ou igual a 
35 semanas, ou seja, devemos realizá-lo em nosso paciente.
C. Uma primeira triagem alterada não indicada, logo de cara a avaliação cardio-
lógica. Essa só será feita se alguma das saturações for menor que 89% OU 
após dois testes alterados (saturação entre 90 e 94% ou diferença entre os 
membros maior ou igual a 4%).
D. Exatamente a nossa resposta. Temos um teste duvidoso, sendo indicado repe-
ti-lo em 1 hora.
190
Visão do aprovado
Questão tranquila, né, galera? Não tem como irmos para a prova sem ter esse 
fluxograma gravado na mente! Lembrem-se dos pontos de corte!
Questão 69
Luis, 10 meses, é levado ao pronto-atendimento por apresentar febre há 2 dias e, 
há algumas horas, lesões em face. Ao exame físico, apenas o exantema (imagem) 
é encontrado. 
Baseado no caso e na principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. Durante a crise aplástica transitória, não há indicação de isolamento do paciente.
B. A síndrome papular-purpúrica em “luvas e meias” é um das possíveis manifes-
tações da doença exantemática apresentada pelo paciente; 
C. A artropatia é uma das manifestações possíveis da doença, sendo mais co-
mum em adolescentes e adultos do sexo masculino.
D. A terceira fase do exantema é caracterizada pela disseminação para o tronco 
e face extensora dos membros superiores e inferiores.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Temos um lactente, 10 meses, com febre e com rash típico: a famosa face esbofe-
teada. Esse rash é característico do eritema infeccioso, uma condição clínica as-
sociada à infecção pelo parvovírus B19, certo? Lembrem-se que nessa patologia, 
o exantema é dividido em três fases:
191
• Primeira fase - máculopápulas em face, que confluem-se na região das boche-
chas, poupando a região perioral, a testa e o nariz → “face esbofeteada”
• Segunda fase - disseminação do exantema para tronco e face EXTENSORA de 
membros superiores e inferiores
• Terceira fase - recorrência das lesões, mesmo após uma a duas semanas do 
desaparecimento do exantema. Ocorre quando a criança é exposta ao sol ou 
quando pratica exercício físico.
Atenção aqui - apesar do nosso paciente ter 10 meses de idade, a faixa etária mais 
comum do eritema infeccioso é a dos escolares!
Sabendo disso, vamos analisar as alternativas:
A. A crise aplástica ocorre pela interrupção da eritropoiese causada pelo vírus. 
Essa crise ocorre durante a viremia, ou seja, nesse caso o paciente precisa ser 
isolado! 
B. A síndrome papular-purpúrica em “luvas e meias” é uma condição rara e está 
associada ao parvovirus B19. É caracterizada por febre, eritema e edema dolo-
rosos em mãos e pés, como se fosse luvas e meias (daí o nome da síndrome). 
Pode ser acompanhada por sintomas gerais, porém é autolimitada, melho-
rando em uma a duas semanas.
 
Figura 1: Distribuição do exantema em mão Figura 2: Distribuição do exantema em pés
Fonte: Loyo GA, Carvalho AN, Castro KC, Costa RA, Macedo VC. Síndrome do exantema pápulo-purpú-
rico em "luvas e meias": relato de caso. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2019;19(1):30-33
192
C. A artropatia é um evento imunomediado que ocorre principalmente em ado-
lescentes e adultos do sexo FEMININO. Pode ocorrer desde artralgia até artri-
te. Acomete principalmente mãos, punhos, joelhos e tornozelos. 
D. Como falamos, a terceira fase é caracterizada pela recidiva do exantema!
Visão do aprovado
Moçada, questão capciosa sobre uma doença muito cobrada nas provas! A banca 
cobrou conceitos específicos da doença. Bora revisar!
Questão 70
Lactente, 2 meses e 2 dias, previamente saudável, é transferido ao hospital terci-
ário no por diversas crises convulsivas generalizadas e rebaixamento do nível de 
consciência há 6 horas. Mãe nega febre ou qualquer outro sintoma antecedendo 
as crises convulsivas, relatando que essas iniciaram de forma súbita. Calendário 
vacinal atualizado há 2 dias. Admitido na UTI em ventilação mecânica, sedado. 
Radiografia de tórax sem alterações. Triagem infecciosa evidenciando apenas 
leve leucocitose, sem desvio. Baseado no caso, assinale a alternativa correta:
A. Trata-se de um episódio hipotônico-hiporresponsivo (EEH).
B. Na atualização vacinal, aos 4 meses de vida, o paciente deverá receber DT ou 
dT ao invés da DTP ou DTPa. 
C. Na atualização vacinal, aos 4 meses de vida,o paciente deverá receber DTPa 
ao invés da DTP ou DTP
D. Não há indicação de coleta e análise do liquor.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Temos um lactente que, 2 dias após a aplicação das vacinas de 2 meses, evo-
lui com crises convulsivas generalizadas e rebaixamento do nível de consciência. 
Lembrem-se que, dentro das vacinas aplicadas aos 2 meses, temos a DTP, que 
sabidamente pode causar alguns efeitos adversos, sendo um deles, a encefalo-
patia pós-vacinal, que é a principal hipótese diagnóstica aqui. O tratamento é 
direcionado para as manifestações neurológicas.
193
A. O EHH é caracterizado pelo início súbito da tríade com diminuição do tônus 
muscular (hipotonia); hiporresponsividade (responsividade menor que a ha-
bitual a estímulos verbais ou outros estímulos sensoriais) ou ausência de res-
posta a estímulos; e alteração na cor da pele (palidez ou cianose). Geralmente 
ocorre nas primeiras 48 horas, após a aplicação da vacina DTP, e pode durar 
desde alguns minutos até algumas horas. Na maioria das crianças é transitó-
rio e autolimitado, com bom prognóstico.
B. Nos casos de encefalopatia pós-vacinal, contraindica-se a administração do 
componente pertussis, mesmo que acelular. Ou seja, nas próximas doses, o 
paciente deve receber a vacina dupla tipo infantil, completando também o 
esquema das demais vacinas (hepatite B e Hib) com as vacinas isoladas.
C. Como falamos, a encefalopatia pós-vacinal é um evento grave associado ao 
componente pertussis. Assim, não devemos administrar o componente no pa-
ciente nas doses subsequentes. A substituição para a DTPa é indicada quando 
ocorre o EHH.
D. A encefalopatia pós-vacinal é um diagnóstico que deve ser pensado em crian-
ças que receberam a vacina até 7 dias antes do início dos sintomas. É um 
diagnóstico de exclusão! Ou seja, precisamos sim avaliar se o paciente não 
apresenta meningoencefalite, por exemplo.
Visão do aprovado
Moçada, as bancas adoram cobrar os efeitos adversos do componente pertussis! 
Fiquem ligados, principalmente no EEH, que é o mais cobrado deles.
194
Questão 71
Raquel, 13 anos, diagnosticada com asma desde os 8 anos através de espirome-
tria, é atendida pelo seu pediatra relatando sintomas diurnos 3 vezes na semana.. 
Paciente já fez uso de medicações diariamente porém há 1 ano suspendeu por 
conta própria. Baseado na última atualização do GINA (2023) e no caso apresen-
tado, assinale a alternativa correta:
195
A. Deve-se iniciar o tratamento com a combinação de corticoide inalatório em 
dose baixa + formoterol quando necessário. 
B. Recomenda-se, preferencialmente, iniciar o tratamento apenas com salbuta-
mol se necessário.
C. É necessário, antes de reiniciar o tratamento, confirmar o diagnóstico.
D. O tratamento inicial preferencial consiste em dose baixa diária de corticoide 
inalatório.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Galera, temos uma paciente de 13 anos, sabidamente asmática, com sinais de 
descontrole da doença, sem tratamento no momento. Está claro que precisamos 
iniciar e otimizar o tratamento, correto? Vamos revisar as últimas diretrizes do 
GINA para adultos e adolescentes (mais de 12 anos):
196
Sabendo disso, vamos analisar as alternativas:
A. Como podemos ver no esquema preferencial, as etapas I e II consistem na 
associação de corticoide inalatório e formoterol apenas quando necessário. O 
gina recomenda iniciarmos na etapa III apenas quando o paciente apresentar 
sintomas quase que diários.
B. Atualmente, em adolescentes com mais de 12 anos, não se recomenda mais 
o uso isolado de salbutamol quando necessário. A recomendação é utilizar, 
conforme demanda, a associação CI + SABA..
C. Sabemos que a paciente já tem o diagnóstico! Ela tem uma espirometria prévia!
D. Como falamos, o tratamento deve ser a associação de CI + formoterol quando 
necessário.
Visão do aprovado
Moçada, questão bacana para revisarmos sobre o manejo da asma em adoles-
centes >= 12 anos e adultos. Infelizmente, temos que ter em mente as etapas, pois 
só com elas decoradas vamos conseguir responder as questões desse tipo! 
Além disso, é importante termos em mente que o uso isolado do salbutamol no 
tratamento da asma está associado ao maior risco de exacerbações e menor fun-
ção pulmonar. Por tal motivo, não está mais recomendada essa estratégia.
Questão 72
Quando não é necessário indicar a biópsia renal na síndrome nefrótica em crianças?
197
A. Síndrome nefrótica pura em crianças entre 1 e 10 anos de idade, com diagnós-
tico presumível de doença por lesão mínima. 
B. Criança com menos de 1 ano de idade.
C. Presença concomitante de hematúria macroscópica, hipertensão arterial mo-
derada a grave, insuficiência renal ou hipocomplementemia.
D. Paciente que não apresentem remissão após 4 a 8 semanas de tratamento.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Olá, galera da Medway! Prontos para mergulhar em mais uma questão intrigan-
te? Hoje, vamos falar sobre um tema que, sem dúvida, é um desafio: a indicação 
de biópsia renal na síndrome nefrótica em crianças. Então, preparem-se, porque 
essa discussão vai ser incrível! Para acertar essa questão, é fundamental ter um 
bom entendimento sobre a síndrome nefrótica, suas características, e, especial-
mente, as indicações e contraindicações para a realização de uma biópsia renal. 
Também é importante conhecer as especificidades do diagnóstico e tratamento 
dessa condição em crianças. Vamos analisar cada alternativa:
A. Síndrome nefrótica pura em crianças entre 1 e 10 anos de idade, com diagnós-
tico presumível de doença por lesão mínima. Essa é a alternativa correta. De 
acordo com o Conselho Federal de Medicina do Brasil e a Sociedade Brasileira 
de Nefrologia, a biópsia renal não é necessária em crianças entre 1 e 10 anos 
com síndrome nefrótica pura, quando a doença por lesão mínima é a suspei-
ta principal. Isso se deve ao fato de que a doença por lesão mínima é a causa 
mais comum de síndrome nefrótica em crianças e tem uma resposta favorá-
vel aos corticosteroides.
B. Criança com menos de 1 ano de idade. Essa alternativa é incorreta. Crianças com 
menos de 1 ano de idade com síndrome nefrótica geralmente requerem bióp-
sia renal, pois a doença por lesão mínima é menos comum nessa faixa etária.
C. Presença concomitante de hematúria macroscópica, hipertensão arterial mo-
derada a grave, insuficiência renal ou hipocomplementemia. Essa alternativa 
também é incorreta. Esses sintomas podem indicar uma doença renal mais 
grave, como a glomerulonefrite, que requer confirmação por biópsia renal.
D. Paciente que não apresentem remissão após 4 a 8 semanas de tratamento. 
Essa alternativa é incorreta. Pacientes que não respondem ao tratamento ini-
cial com corticosteroides podem necessitar de biópsia renal para identificar 
outras possíveis causas da síndrome nefrótica.
198
Visão do aprovado
Para se sair bem em questões como essa, é importante focar no entendimento 
das diretrizes atuais para o diagnóstico e tratamento da síndrome nefrótica em 
crianças. Lembre-se de que a doença por lesão mínima é a causa mais comum 
de síndrome nefrótica em crianças entre 1 e 10 anos e geralmente responde bem 
ao tratamento com corticosteroides. Portanto, a biópsia renal não é geralmente 
necessária nesses casos. Mantenha essas informações em mente e você estará no 
caminho certo para acertar questões semelhantes em sua prova de residência!
Conclusão: Em conclusão, é essencial entender que a indicação para biópsia re-
nal na síndrome nefrótica em crianças depende de vários fatores, incluindo a 
idade da criança, os sintomas apresentados e a resposta ao tratamento. A biópsia 
renal é um procedimento invasivo e, portanto, deve ser evitada quando não é 
estritamente necessária.
Questão 73
RN, 6 horas de vida, nascido a termo, é avaliado pelo pediatra ainda no centro 
obstétrico. Mãe, 18 anos, G1P1, com histórico de sífilis adequadamente tratada no 
primeiro trimestre. Não houve tratamento doparceiro. VDRL antes do tratamen-
to 1/256. VDRL após o término do tratamento 1/32. No momento do parto, VDRL 
da mãe foi de 1/128 e do RN 1/64. Ao exame físico do RN, o mesmo encontra-se 
assintomático, sem alterações. Baseado no caso, assinale a alternativa correta:
A. Independente do VDRL materno, o fato do parceiro não ter sido tratado já a 
considera como inadequadamente tratada.
B. Apesar do RN estar assintomático e sem alterações ao exame físico, o aumen-
to do VDRL materno configura reinfecção, sendo indicado uma dose única de 
penicilina benzatina no RN.
C. Caso a análise do líquor do RN demonstre 40 células/mm³ e proteinorraquia 
155 mg/dL, não é necessária a cobertura para sistema nervoso central.
D. Deve-se realizar a investigação completa do RN, com líquor, hemograma e 
radiografia de ossos longos. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
199
A banca apresenta um um RN filho de mãe que tratou sífilis adequadamente no 
primeiro trimestre. No momento do parto, a mãe apresentava VDRL 1/128, sendo 
o anterior 1/32 (pós o primeiro tratamento), e o RN 1/64. Percebam que houve 
um aumento muito expressivo do VDRL materno após o tratamento inicial, 
configurando - assim - uma reinfecção da mesma. Ou seja, isso quer dizer que o 
RN foi exposto à sífilis e a mãe, nesse contexto, inadequadamente tratada. Assim, 
é indicada a realização da avaliação completa do paciente, com exame físico, 
hemograma, análise do líquor e radiografia de ossos longos. Sabendo disso, 
vamos analisar as alternativas:
A. Atualmente, o tratamento do parceiro deixou de ser um critério para considerar 
o tratamento materno como adequado. Fiquem ligados.
B. Sim, configura-se reinfecção materna, sendo necessário - inicialmente - avaliar 
o paciente (exame físico, hemograma, líquor e radiografias) para determinar 
o melhor tratamento. 
C. Aqui foi pegadinha. De acordo com o Ministério da Saúde, vamos revisar os 
parâmetros normais e sugestivos de sífilis no RN.
PARÂMETRO
LCR 
NORMAL
PRÉ-TERMO
LCR 
NORMAL
A TERMO
LCR 
SUGESTIVO 
DE SÍFILIS 
NO RN
LCR SUGESTIVO 
DE SIFILIS 
NAS CRIANÇAS 
MAIORES 
QUE 28 DIAS
Leucocitos
9 - 8 células /
mm³
(LVN: 0 - 29
células / mm³)
8 - 7 células/
mm³ 
(LVN: 0 - 32
células / mm³)
> 25 células / 
mm³ > 5 células / mm³
Proteínas
115mg / dL
(LVN: 65 - 
150mg / dL)
90mg / dL
(LVN: 20 - 
170mg / dL)
> 150mg / dL > 40mg / dL
VDRL Não reagente Não reagente Reagente Reagente
Fonte: Lago et al. (2013)98; Volpe (2008)134
Legenda: LVN - Limite de variação do normal.
D. Exatamente como falamos.
Visão do aprovado
Questão difícil, moçada! Precisamos ter em mente o fluxograma de avaliação do 
RN exposto à sífilis para podermos acertar as questões:
200
Realizar teste rápido de sífilis em toda gestante que chega à 
maternidade, bem como nas mulheres em abortamento
A mãe foi tratada de forma adequada durante a gestação?
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Se teste rápido não reagente e ausência de infecção por sifilis: 
sem necessidade de condutas para a gestante e a criança.
Se teste rápido reagente": avaliar histórico de tratamento de sifilis na gestante
Realizar teste não treponemico sérico da 
mãe e do recém-nascido, ao mesmo tempo. 
O teste não treponemico da criança é pelo 
menos duas diluições MAIOR que o materno?
Criança 
exposta à 
sifilis em 
necessidade 
de tratamento 
imediato
Notificar para 
sifilis congênita
Para definição 
do tratamento, 
seguir no 
fluxograma como 
criança nascida 
de mãe não 
adequadamente 
tratada
Realizar 
avaliação
STORCH
O exame físico da 
criança é normal?
O teste não treponemico 
é não reagente?
O teste não treponemico 
é não reagente?
Criança com 
sifilis congênita 
SEM neurosifilis
Tratar com 
benzilpenicilina 
cristalina OU 
benzilpenicilina 
procaína, 
por 10 dias
Criança 
com sifilis 
congenita COM 
neurossifilis
Tratar com 
benzilpenicilina 
cristalina, 
por 10 dias
Aplicar 
benzilpenicilina 
benzatina, 
50.000 UI/kg. 
dose única, 
intramuscular
O exame físico do recém nascido, o 
hemograma, o líquor e o RX de ossos longos 
são normais, e o teste não treponémico do 
recém nascido é não reagente?
201
Questão 74
Paciente, 9 meses, previamente hígido, com história de vômitos e diarreia há 2 dias. 
Ao ser admitido no PS, o mesmo apresenta-se em taquicárdico, olhos fundos, cho-
rando sem lágrimas e com perda de peso de 11%. Baseado no caso, assinale a alter-
nativa correta:
A. A perda de 10% do peso inicial é geralmente encontrada em casos de desidra-
tação grave.
B. Uma das possibilidades terapêuticas iniciais para o paciente é a prescrição de 
ringer lactato 30 ml/kg em 1 hora, seguida de 70 ml/kg nas próximas 5 horas. 
C. Uma das possibilidades terapêuticas para o paciente é a prescrição de soro 
fisiológico 30 ml/kg em 30 minutos, seguida de 70 ml/kg nas próximas 2 horas 
e 30 minutos.
D. Após a reidratação do paciente, deve-se prescrever 10mg/dia de zinco durante 
7 dias.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Temos um lactente com uma clássica gastroenterite aguda levando à desidrata-
ção. Para sabermos como tratar adequadamente esse paciente, devemos inicial-
mente classificar a sua hidratação. 
202
AVALIAÇAO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE
ETAPAS A (SEM 
DESIDRATAÇÃO)
B (COM 
DESIDRATAÇÃO)
C (COM 
DESIDRATAÇÃO 
GRAVE)
OBSERVE
ESTADO 
GERAL Ativo, alerta Irritado, intranquilo
Comatoso, 
hipotônico, 
letárgico ou 
inconsciente*
OLHOS¹ Sem alteração Fundos Fundos
SEDE¹ Sem sede Sedento, bebe 
rápido e avidamente
Não é capaz de 
beber*
LÁGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes
BOCA/
LINGUA Úmida Seca ou levemente 
seca Muito seca
EXPLORE
SINAL DA 
PREGA 
ABDOMINAL'
Desaparece 
imediatamente
Desaparece 
lentamente
Desaparece muito 
lentamente (mais 
de 2 segundos)
PULSO Cheio Cheio Fraco ou ausente*
PERDA DE 
PESO² Sem perda Até 10% Acima de 10%
DECIDA SEM SINAIS DE 
DESIDRATAÇÃO
Se apresentar dois 
ou mais sinais:
COM 
DESIDRATAÇÃO
Se apresentar dois 
ou mais sinais 
sendo ao menos 
um destacado com 
asterisco (*):
DESIDRATAÇÃO 
GRAVE
TRATE PLANO A PLANO B PLANO C
¹Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade e 
especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
2 A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.
OBSERVAÇÃO: caso haja dúvida quanto à classificação (variáveis de desidratação ou de desidratação grave), 
deve-se estabelecer o plano de tratamento considerado no pior cenário.
Fonte: Ministério da Saúde
Percebam que o paciente possui perda de peso de 11%, além de olhos fundos e 
ausência de lágrimas, podendo ser classificado como desidratação grave. O pla-
203
no C, então, é composto por duas fases: fase de expansão e a fase de manutenção:
PLANO C
PARA TRATAR A DESIDRATAÇÃO GRAVE POR VIA 
ENDOVENOSA NO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE/HOSPITAL
C.1 ADMINISTRAR REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA - 
FASE DE EXPANSÃO E FASE DE MANUTENÇÃO/REPOSIÇÃO
FASE DE EXPANSÃO - MENORES DE 1 ANO³
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE
ADMINISTRAÇÃO
1° Soro Fisiológico a 0,9% ou 
Ringer Lactato 30 ml/kg 1 hora
2° Soro Fisiológico a 0,9% ou 
Ringer Lactato 70 ml/kg 5 horas
FASE DE EXPANSÃO - A PARTIR DE 1 ANO³
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE
ADMINISTRAÇÃO
1° Soro Fisiológico a 0,9% ou 
Ringer Lactato 30 ml/kg 30 minutos
2° Odit esciisi dolore nemp 70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
3 Para recém-nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatias graves, começar com 10 ml/kg de peso.
Fonte: Ministério da Saúde
A. Pegadinha essa! A perda de ATÉ 10% do peso inicial é considade um critério de 
desidratação leve/moderada.
B. Exatamente como podemos ver nas tabelas acima. Podemos usar tanto soro 
fisiológico quanto ringer lactato da seguinte forma: 30 ml/kg em 1 hora, segui-
da de 70 ml/kg nas próximas 5 horas.
C. A prescrição de 30ml/kg em 30 minutos, seguida de 70 ml/kg nas próximas 2 
horas e 30 minutos é utilizada em criançascom mais de 1 ano.
D. A dose é de 10mg/dia para crianças até 6 meses e 20mg/dia para maiores de 6 
meses e menores de 5 anos. A duração do zinco é de 10 a 14 dias.
204
Visão do aprovado
Questão beem conceitual, né, moçada? Aqui não tem jeito! Temos que ter em 
mente a classificação de hidratação e o que deve ser feito em cada plano (A, B e C).
PLANO A
PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO NO DOMICILIO
A.1 INGERIR/OFERECER MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA 
PREVENIR A DESIDRATAÇÃO:
A.1.1 O paciente deve tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, sopas) ou solução de 
sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica e episódio de vômito, em pequenas 
quantidades e maior frequência.
A.1.2 Não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.
A.2 MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A DESNUTRIÇÃO:
A.2.1 Manter a alimentação habitual - tanto as crianças como os adultos.
A.2.2 Criança em aleitamento materno exclusivo - o único líquido que deve ser oferecido, além do 
leite materno, é a solução de SRO.
A.3 LEVAR O PACIENTE IMEDIATAMENTE AO ESTABELECIMENTO DE 
SAÚDE SE:
A.3.1 Não melhorar em 2 dias.
A.3.2 Apresentar qualquer um dos sinais de alerta abaixo:
• Piora da diarreia (ex.: aumento da frequência ou do volume).
• Vômitos repetidos
• Sangue nas fezes
• Diminuição da diurese
• Muita sede
• Recusa de alimentos
A.4 ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA:
A.4.1 Reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta.
A.4.2 Preparar e administrar a solução de sais de reidratação oral.
A.4.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento 
da água intradomiciliar e higienização dos alimentos).
A.5 ADMINISTRAR ZINCO 1 VEZ AO DIA, DURANTE 10 A 14 DIAS
A.5.1 Até 6 meses de idade: 10 mg/dia.
A.5.2 Maiores de 6 meses a menores de 5 anos de idade: 20 mg/dia.
205
IDADE QUANTIDADE DE LÍQUIDOS QUE DEVE SER ADMINISTRADA 
/ INGERIDA APÓS CADA EVACUAÇÃO DIARREICA
Menores de 1 ano 50-100 ml
De 1 a 10 anos 100-200 ml
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar
PLANO B
PARA TRATAR A DESIDRATAÇÃO POR VIA ORAL NO 
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
B.1 ADMINISTRAR SOLUÇÃO DE SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL:
B.1.1 Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100 ml/kg (média de 75 ml/
kg) para ser administrado no período de 4-6 horas.
B.1.2 A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.
B.1.3 A solução de SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de 
desidratação.
B.1.4 Se o paciente desidratado, durante o manejo do PLANO B, apresentar vômitos persistentes, 
administrar uma dose de antiemético ondansetrona:
• Crianças de 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2 a 0,4 mg/kg);
• Maiores de 2 anos a 10 anos (até 30 kg): 4 mg;
• Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg): 8 mg.
B.2. DURANTE A REIDRATAÇÃO REAVALIAR O PACIENTE SEGUINDO AS 
ETAPAS DO QUADRO "AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO 
PACIENTE":
B.2.1 Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o PLANO A.
B.2.2 Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastroclise).
B.2.3 Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o PLANO C.
B.3 DURANTE A PERMANÊNCIA DO PACIENTE OU DO ACOMPANHANTE 
NO SERVIÇO DE SAÚDE, ORIENTAR A:
B.3.1 Reconhecer os sinais de desidratação.
B.3.2 Preparar e administrar a solução de SRO.
B.3.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavar adequadamente as mãos, tratar a água 
para consumo humano (ingestão) e higienizar os alimentos).
ALERTA: NÃO UTILIZAR 
EM GESTANTES.
206
A.4 ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA:
A.4.1 Reconhecer os sinais de desidratação 
e sinais de alerta.
A.4.2 Preparar e administrar a solução 
de sais de reidratação oral.
A.4.3 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar 
(lavagem adequada das mãos, tratamento da água 
intradomiciliar e higienização dos alimentos).
O PLANO B DEVE SER REALIZADO NO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE.
O PACIENTE DEVE PERMANECER NO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ATÉ A 
REIDRATAÇÃO COMPLETA.
ATENÇÃO: SE, APÓS 6 HORAS 
DE TRATAMENTO, NÃO HOUVER 
MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, 
ENCAMINHAR AO HOSPITAL DE 
REFERÊNCIA PARA INTERNAÇÃO.
Questão 75
Mãe de um RN chega à sua primeira consulta de puericultura na UBS. A criança é 
o seu primeiro filho e está com 5 dias de vida. A mãe refere que o filho "chora sem 
parar", acha que o seu leite não está sustentando a criança e manifesta interesse 
em oferecer o leite de vaca. Após anamnese, não se identifica qualquer alteração 
no pré-natal e parto, sem demais anormalidade ao exame físico do recém-nasci-
do, exceto perda de 5% em relação ao peso de nascimento. Das alternativas abai-
xo, qual seria a orientação mais adequada a ser oferecida à mãe?
A. Orientar que o leite de vaca tem o triplo da concentração de proteínas em 
relação ao leite materno, o que seria uma opção ruim tendo em vista a so-
brecarga proteica a um rim imaturo, além de sua baixa digestibilidade e alto 
potencial alergênico. 
B. Orientar a mãe que o leite de vaca pode ser uma boa opção neste caso, pois 
se trata de um período de crescimento acelerado e a necessidade proteica é 
aumentada.
C. Internar o RN para avaliar a evolução ponderal.
D. Orienta a mãe a complementar a dieta com fórmula infantil até que o leite 
apresente características do leite maduro.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
207
Comentário:
Olá, galera da Medway! Vamos falar sobre uma questão que pode aparecer na 
prova de residência e que envolve o nosso conhecimento sobre puericultura, nu-
trição infantil e aleitamento materno. Prontos para embarcar nessa jornada de 
aprendizado? Então, vamos lá! Para responder essa questão corretamente, preci-
samos entender alguns conceitos importantes. Primeiro, o aleitamento materno 
é sempre a primeira opção e deve ser incentivado, pois fornece todos os nutrien-
tes necessários para o recém-nascido e fortalece o vínculo mãe-bebê. Segundo, a 
perda de peso nos primeiros dias de vida é normal e não necessariamente indica 
insuficiência alimentar. Terceiro, o leite de vaca não é recomendado para recém-
-nascidos devido à sua alta concentração de proteínas e potencial alergênico. 
Agora, vamos analisar cada alternativa:
A. A alternativa está correta. O leite de vaca tem o triplo da concentração de pro-
teínas em relação ao leite materno, o que pode sobrecarregar um rim imaturo, 
além de sua baixa digestibilidade e alto potencial alergênico.
B. Esta alternativa está errada. O leite de vaca não é uma boa opção para re-
cém-nascidos, mesmo em períodos de crescimento acelerado. A necessidade 
proteica é aumentada, mas deve ser suprida com leite materno ou fórmula 
infantil adequada.
C. Esta alternativa também está errada. Não há necessidade de internar o re-
cém-nascido para avaliar a evolução ponderal. A perda de peso nos primeiros 
dias de vida é normal e deve ser monitorada em consultas de rotina.
D. Esta alternativa está errada. A mãe não deve ser orientada a complementar 
a dieta com fórmula infantil até que o leite apresente características do leite 
maduro. O leite materno, mesmo nos primeiros dias, já é suficiente para nutrir 
o recém-nascido.
Visão do aprovado
Para responder corretamente questões sobre aleitamento materno e nutrição 
infantil, é fundamental entender a importância do leite materno e os riscos asso-
ciados ao consumo de leite de vaca por recém-nascidos. Além disso, lembre-se 
de que a perda de peso nos primeiros dias de vida é normal (até 10% do peso de 
nascimento na primeira semana de vida) e não necessariamente indica insufici-
ência alimentar. Mantenha esses pontos em mente e você estará bem preparado 
para a prova de residência!
Conclusão: Para concluir, é importante lembrar que o aleitamento materno deve 
ser sempre incentivado e que a introdução de outros alimentos, incluindo o leite 
de vaca, deve ser feita apenas com orientação médica ou de um nutricionista.
208
Questão 76
Adolescente de 15 anosem tratamento oncológico, necessitou nutrição paren-
teral por tempo prolongado e, após reintrodução de alimentação por via oral, 
observou-se queixa de parestesia e dormência em ambos os membros inferiores, 
além de apresentar períodos de confusão mental associado a ataxia e nistagmo. 
Foi feito a suspeita de deficiência de qual micronutriente abaixo:
A. Vitamina A
B. Vitamina B1 
C. Vitamina C
D. Vitamina D
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, turma! Vamos juntos desvendar essa questão intrigante? É uma situação 
clínica que nos leva a uma viagem pelo mundo dos micronutrientes e suas fun-
ções no organismo. Preparados? Então, vamos lá! Para acertar essa questão, pre-
cisamos ter uma boa compreensão sobre os micronutrientes, suas funções no 
organismo e os sintomas de suas deficiências. Além disso, é necessário um bom 
conhecimento em neurologia e nutrição.
A. Vitamina A: Essa alternativa está incorreta. A deficiência de vitamina A pode 
levar a problemas de visão, pele seca e aumento da suscetibilidade a infecções, 
mas não está associada a parestesia, confusão mental, ataxia e nistagmo.
B. Vitamina B1: Bingo! Essa é a alternativa correta. A deficiência de vitamina B1, 
ou tiamina, pode levar à síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se caracteriza 
por confusão mental, ataxia e nistagmo, exatamente os sintomas apresenta-
dos pelo paciente.
C. Vitamina C: Essa alternativa está incorreta. A deficiência de vitamina C causa 
escorbuto, que se manifesta com sintomas como fadiga, inflamação das gen-
givas e anemia, mas não causa os sintomas apresentados pelo paciente.
D. Vitamina D: Essa alternativa também está incorreta. A deficiência de vitamina 
D pode levar a problemas ósseos, como raquitismo e osteomalacia, mas não 
está associada aos sintomas apresentados pelo paciente.
209
Visão do aprovado
Para responder corretamente a questões como essa, é importante não apenas 
memorizar os sintomas de deficiência de cada vitamina, mas também entender 
como esses sintomas se manifestam na prática clínica. Além disso, é útil lembrar 
que a deficiência de vitamina B1 é comum em pacientes que passaram por perí-
odos prolongados de nutrição parenteral, como o paciente desta questão. Man-
tenha essas dicas em mente e você estará bem preparado para acertar questões 
semelhantes em futuras provas de residência! Conclusão: Em conclusão, é essen-
cial conhecer as funções dos micronutrientes e os sintomas de suas deficiências 
para identificar corretamente o problema do paciente. Nesse caso, a deficiência 
de vitamina B1 é a causa dos sintomas do paciente.
Questão 77
Durante uma consulta de puericultura de um lactente de 8 meses, previamen-
te hígido, o pediatra nota os seguintes marcos do desenvolvimento: fica de pé 
apoiado, fala “papa” e “mama’, passa cubo de uma mão para a outra e bate pal-
minhas. Baseado no caso e na escala de Denver, assinale a alternativa correta:
A. Não há instrumentos que possam ser utilizados pelo pediatra geral para a ava-
liação do DNPM. Assim, todo lactente deve ser avaliado por um especialista.
B. Espera-se que a criança, aos 8 meses, fale ao menos 1 palavra completa.
C. O desenvolvimento neuropsicomotor do paciente está normal, devendo se-
guir as rotinas de puericultura. 
D. Ficar de pé ainda apoiado é considerado um atraso do desenvolvimento para 
a idade.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Temos um lactente de 8 meses com alguns marcos do desenvolvimento NORMAIS 
para a idade. A partir disso, vamos analisar as alternativas:
A. O pediatra geral pode utilizar da escala de Denver II ou a própria escalada 
disponível na Caderneta de Saúde do Ministério da Saúde. Somente as crianças 
com algum atraso devem ser encaminhadas para o especialista.
210
B. Esperamos que o lactente fale uma palavra completa por volta dos 9-10 meses 
apenas.
C. Exatamente. O paciente apresenta marcos do desenvolvimento compatíveis 
com sua idade.
D. Ficar de pé sem apoio é algo esperado após os 9 meses de idade.
Visão do aprovado
Questão decoreba, moçada! Mesmo sem saber completamente todos os marcos 
do desenvolvimento, com o bom-senso poderíamos acertar essa questão!
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
2 MESES
• Observa um rosto
• Segue objetos ultrapassando a linha média
• Reage ao som
• Vocaliza (emite sons diferentes do choro)
• Eleva a cabeça e ombros na cama na posição prona
4 MESES
• Observa sua própria mão
• Segue com o olhar até 180°
• Grita
• Se senta com apoio, sustenta a cabeça
• Agarra um brinquedo colocado em sua mão
6 MESES
• Tenta alcançar um brinquedo
• Procura objetos fora do alcance
• Volta-se para o som
• Rola no leito
• Inicia uma interação
9 MESES
• Transmite objetos de uma mão para outra
• Pinça polegar-dedo
• Balbucia
• Senta sem apoio
• Estranhamento (prefere pessoas de seu convívio)
• Brinca de esconde-achou
12 MESES
• Bate palmas, acena
• Combina sílabas
• Fica em pé
• Pinça completa (polpa a polpa)
• Segura o copo ou mamadeira
211
15 MESES
• Primeiras palavras
• Primeiros passos
• É ativa e curiosa
18 MESES
• Anda
• Rabisca
• Obedece ordens
• Nomeia objetos
24 MESES
• Sobe escadas
• Corre
• Formula frases simples ("Dá agua", "Quer papar")
• Retira uma vestimenta
• Tenta impor sua vontade
Questão 78
Lactente de 6 meses é levado ao pronto atendimento pela mãe, com queixa de 
febre há 3 dias. Após anamnese e exame físico pormenorizado, não foi possível 
identificar foco que justificasse o quadro febril, qual seria o próximo passo na 
abordagem dessa criança?
A. Solicitar exames de triagem infecciosa, internação e início de antibioticotera-
pia empírica até resultado de culturas.
B. Avaliar o cartão vacinal, se completo, coletar pesquisa de vírus respiratório, uri-
na 1 e urocultura e, se exames sem alterações, acompanhar diariamente até a 
resolução da febre. 
C. Avaliar o cartão vacinal, se incompleto, coletar pesquisa de vírus respiratório, 
urina 1 e urocultura e, se exames sem alterações, acompanhar diariamente até 
a resolução da febre.
D. Se não houver comprometimento do estado geral, indicar apenas reavaliação 
médica diária.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, pessoal! Estão prontos para mais uma análise de questão? Então, vamos lá! 
Hoje, vamos discutir um caso clínico de um lactente com febre sem foco. Esse é 
um tema que costuma aparecer com frequência nas provas de residência, então 
212
fiquem ligados! Para responder corretamente a essa questão, precisamos enten-
der bem a abordagem da febre sem foco em lactentes. É importante lembrar 
que a idade da criança é um fator determinante para a conduta médica. Nesse 
caso, estamos falando de um lactente de 6 meses, o que nos direciona para uma 
abordagem específica. Vamos agora para as alternativas:
A. Solicitar exames de triagem infecciosa, internação e início de antibioticoterapia 
empírica até resultado de culturas. Essa alternativa está errada. A princípio, 
não há indicação de internação para um lactente de 6 meses com bom estado 
geral, e a solicitação de exames, bem como a instituição de antibioticoterapia 
empírica seguirá critérios de avaliação que incluem, além da idade, o status 
vacinal, a magnitude da febre e avaliação de risco para ITU.
B. Avaliar o cartão vacinal, se completo, coletar pesquisa de vírus respiratório, 
urina 1 e urocultura e, se exames sem alterações, acompanhar diariamente 
até a resolução da febre. Essa é a alternativa correta. A avaliação do cartão 
vacinal é fundamental e irá nos direcionar para a necessidade de prosseguir na 
solicitação de exames. Além disso, diante de um esquema vacinal completo aos 
6 meses de idade (pelo menos duas doses contra pneumococo e hemófilos), 
devemos avaliar o risco de ITU que é a principal causa de FSSL em crianças 
maiores de 3 meses.
C. Avaliar o cartão vacinal, se incompleto, coletar pesquisa de vírus respiratório, 
urina 1 e urocultura e, se exames sem alterações, acompanhar diariamente até 
a resolução da febre. Essa alternativa estáerrada. Diante de um cartão vacinal 
incompleto, devemos ampliar a nossa investigação e incluir, nos exames de 
triagem, o hemograma, em caso de exame de urina não sugestivo de ITU.
D. Se não houver comprometimento do estado geral, indicar apenas reavaliação 
médica diária. Essa alternativa está errada. Mesmo sem comprometimento do 
estado geral, é importante investigar a causa da febre e excluir a possibilidade 
de ITU, se houver fatores de risco, bem como ampliar a nossa abordagem 
diagnóstica, em caso de cartão vacinal incompleto.
Visão do aprovado
Para não se confundir na hora da prova, lembre-se de que a idade da criança é fun-
damental para a abordagem da febre sem foco. Além disso, mesmo que o estado 
geral esteja preservado, é importante investigar a causa da febre. E não se esqueça 
de avaliar o cartão vacinal! Esperamos que essa análise tenha sido útil. Continue 
acompanhando a Medway para mais dicas e análises de questões. Bons estudos!
Conclusão: Por fim, a abordagem da febre sem foco em lactentes é um tema im-
portante e que deve ser bem compreendido. É fundamental avaliar o estado geral 
da criança, sua faixa etária, o cartão vacinal e realizar exames, quando indicados, 
para investigar possíveis causas infecciosas.
213
Observem o fluxograma abaixo:
Fonte: Documento Científico, Departamento de Infectologia, SBP, 2021.
Questão 79
Mãe comparece ao pronto socorro com o seu filho adolescente de 12 anos de ida-
de e peso de 60kg. Refere tentativa de auto-extermínio com ingestão de vários 
comprimidos de amitriptilina de uso diário de sua avó materna (traz a cartela va-
zia). O adolescente se apresenta sonolento, taquicárdico e com sinais de má-per-
fusão periférica. Após medidas iniciais de atendimento, foi traçado o ECG abaixo. 
Indique uma medicação que pode ser usada na tentativa de reverter o quadro:
214
A. Naloxona.
B. Flumazenil.
C. Bicarbonato de sódio. 
D. N-acetilcisteína.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Olá, equipe Medway! Hoje vamos embarcar em uma análise detalhada de uma 
questão que envolve uma situação de emergência médica complexa. Preparados? 
Então, vamos lá! O caso apresentado é de um adolescente que tentou suicídio por 
ingestão de amitriptilina, um antidepressivo tricíclico. O paciente apresenta sinais 
de intoxicação com cardiotoxicidade, como sonolência, taquicardia e má-perfusão 
periférica. O ECG também pode ser uma ferramenta crucial para o seu diagnóstico 
e manejo. O conhecimento sobre farmacologia, toxicologia e manejo de emergên-
cias médicas é essencial para responder corretamente a essa questão.
A. Naloxona: A naloxona é um antagonista dos receptores opioides, usada em 
casos de overdose por opioides. No entanto, neste caso, o paciente ingeriu 
amitriptilina, não um opioide. Portanto, essa alternativa está incorreta.
B. Flumazenil: O flumazenil é um antagonista dos receptores de benzodiazepí-
nicos, usado em casos de overdose por benzodiazepínicos. Mas, novamente, o 
215
paciente ingeriu amitriptilina, não um benzodiazepínico. Então, essa alternati-
va também está incorreta.
C. Bicarbonato de sódio: Bingo! O bicarbonato de sódio é a resposta correta. A ami-
triptilina, como outros antidepressivos tricíclicos, pode causar cardiotoxicidade 
devido ao bloqueio dos canais de sódio, propiciando alargamento do complexo 
QRS no ECG e gerando potencial para arritmias. O bicarbonato de sódio pode 
ajudar a corrigir essas alterações e melhorar a condição do paciente.
D. N-acetilcisteína: A N-acetilcisteína é um antídoto para a intoxicação por para-
cetamol. Não tem utilidade na intoxicação por amitriptilina. Logo, essa alter-
nativa está incorreta.
Visão do aprovado
Para acertar questões como essa, é fundamental ter um bom conhecimento de 
farmacologia e toxicologia. Lembre-se de que cada antídoto é específico para um 
tipo de intoxicação. Não se deixe enganar por alternativas que parecem corretas, 
mas não se aplicam ao caso apresentado. Mantenha o foco e boa sorte!
Conclusão: Em conclusão, o manejo da intoxicação por amitriptilina envolve me-
didas de suporte, incluindo a administração de bicarbonato de sódio para corrigir 
a acidose metabólica e o alargamento do complexo QRS e arritmias potencial-
mente fatais. É importante lembrar que o uso de naloxona, flumazenil e N-acetil-
cisteína é específico para a intoxicação por opioides, benzodiazepínicos e parace-
tamol, respectivamente.
Questão 80
Criança de 2 anos e 6 meses de idade com diagnóstico prévio de alergia a proteína 
do leite de vaca (APLV) faz uso de iogurte oferecido por colega da escolinha. Em 
seguida apresenta quadro de vômitos, pletora facial e é socorrido por equipe do 
SAMU, aferida pressão arterial 60 x 40 mmhg. Qual a medicação que deve ser 
usada imediatamente na abordagem do quadro?
A. Corticoide via oral ou parenteral.
B. Anti-histamínico, via oral.
C. Expansão volumétrica endovenosa com solução isotônica
D. Adrenalina, via intramuscular.
Nível de dificuldade: Moderada
216
Gabarito: D
Comentário:
Olá, turma! Vamos falar sobre uma situação que pode aparecer no dia a dia de 
qualquer médico e que é fundamental saber lidar: uma reação alérgica grave. E, 
claro, como não poderia deixar de ser, isso pode cair na sua prova de residência. En-
tão, vamos lá! A questão nos apresenta uma criança com alergia a proteína do leite 
de vaca que, após ingestão de iogurte, apresenta vômitos, pletora facial e hipo-
tensão. O quadro é sugestivo de anafilaxia, uma reação alérgica sistêmica e grave. 
Para responder corretamente, é necessário ter conhecimento sobre a abordagem 
inicial da anafilaxia, que inclui a administração imediata de adrenalina.
A. Corticoide via oral ou parenteral: Os corticoides são usados na anafilaxia, mas 
não como primeira linha de tratamento. Eles têm ação mais lenta e são usados 
para prevenir a reação anafilática bifásica. Portanto, essa alternativa está errada.
B. Anti-histamínico, via oral: Os anti-histamínicos são usados para aliviar os sinto-
mas cutâneos da anafilaxia, mas não têm papel na reversão do choque anafi-
lático. Assim, essa alternativa também está errada.
C. Expansão volumétrica endovenosa com solução isotônica: A expansão volu-
métrica é uma medida importante no manejo do choque, mas não é a primei-
ra linha de tratamento na anafilaxia. A adrenalina é a medicação de escolha. 
Portanto, essa alternativa está errada.
D. Adrenalina, via intramuscular: Essa é a alternativa correta. A adrenalina é a me-
dicação de primeira linha no tratamento da anafilaxia. Ela atua revertendo a 
vasodilatação e a broncoconstrição, além de inibir a liberação de mediadores 
inflamatórios.
Visão do aprovado
Na hora da prova, lembre-se que a adrenalina é a primeira linha de tratamento 
na anafilaxia. Não se confunda com as outras medicações que também são usa-
das, mas em um segundo momento. A adrenalina deve ser administrada imedia-
tamente, enquanto as outras medicações têm ação mais lenta. Conclusão: Em 
conclusão, a adrenalina é a medicação de escolha na anafilaxia e deve ser ad-
ministrada imediatamente. A administração de corticoides e anti-histamínicos 
também faz parte do manejo, mas em um segundo momento. A expansão volu-
métrica é importante no choque, mas não substitui a adrenalina.
217
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
Questão 81
J. M. M, 72 anos, sexo feminino, mora no interior de São Paulo, é hipertensa, dia-
bética, tem obesidade grau II, e está em uso de hidroclorotiazida, captopril, me-
tformina e sinvastatina. Foi na UPA24h da sua cidade para pegar uma solicitação 
de "exames de rotina" que ela faz anualmente. Ficou de mau humor quando foi 
orientada a ir a Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairro. Mais tarde recebeu 
uma visita do agente comunitário de saúde (ACS), que ratificou que ela fosse a 
UBS de seu bairro, e lhe orientou que as UPAs são para atendimentos de urgên-
cia/emergência.
Qual princípio do Sistema Único de Saúde (SUS) foi reforçado neste caso?
A. Universalidade.
B. Integralidade.
C.Equidade.
D. Hierarquização. 
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Olá, pessoal! Questão sobre princípios do SUS. Se vocês estão pensando que só 
precisam saber sobre doenças e tratamentos para a residência, estão enganados! 
Conhecer o funcionamento do nosso sistema de saúde é fundamental. Então, 
vamos lá!
A questão nos apresenta um caso de uma paciente com várias comorbidades 
que procura uma UPA para solicitar exames de rotina. Aqui, é importante en-
tender que a organização do SUS se baseia em alguns princípios fundamentais. 
Vamos relembrar os Princípios Éticos e Doutrinários e os Princípios Organizativos 
do SUS?
218
PRINCÍPIOS ÉTICOS/DOUTRINÁRIOS
Universalidade
Garantia de acesso à saúde para todas as pessoas, 
independentemente de sexo, raça, ocupação, etc
Ex: estrangeiro no Brasil
Equidade
Tratar de forma diferente os que necessitam de um 
tratamento diferente
Ex: maior investimento em áreas de maior vulnerabilidade
Integralidade
Oferta de saúde em todos os níveis de atenção
Ex: usuário sofreu AVC. Terá cuidado da APS, hospitalar, fisioterapia, etc
Princípios éticos/doutrinários do SUS. Fonte: Ministério da Saúde.
PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS
Hierarquização
Os serviços devem se organizar em níveis de complexidade 
tecnológica crescente
A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e 
regionalizada, permite um 
conhecimento maior dos 
problemas de saúde da 
população da área delimitada, 
favorecendo ações de 
vigilância epidemiológica, 
sanitária, controle de vetores, 
educação em saúde, além das 
ações de atenção ambulatorial 
e hospitalar em todos os níveis 
de complexidade
Regionalização
Organização do território em regiões que disponham dos serviços 
de saúde condizentes com as necessidades da população. A 
maior parte dos municípios não têm condições de ofertar todos os 
serviços de saúde que sua população necessita, daí a importância 
de uma estratégia regional de atendimento para corrigir essas 
distorções de acesso
Descentralização 
e comando único
Os municípios possuem maior responsabilidade sobre a gestão, 
seguida pelos Estados e, por fim, pela União. Isto é, o poder não é 
concentrado na direção nacional
Participação 
popular
Organização do planejamento de forma que haja participação 
popular no processo decisório. Porém, como houve muitos vetos 
presidenciais a essa parte e, também, aos recursos financeiros, foi 
necessária uma nova lei que versasse sobre esses dois temas
Princípios organizativos do SUS. Fonte: Ministério da Saúde.
219
Vamos analisar cada alternativa:
A. Esse princípio garante que todos têm direito ao acesso à saúde, independen-
temente de qualquer condição. No entanto, a questão não está relacionada 
ao acesso da paciente ao sistema de saúde, mas sim ao encaminhamento 
correto dentro do sistema. 
B. Este princípio se refere à necessidade de considerar o indivíduo como um 
todo, atendendo a todas as suas necessidades de saúde. A questão não abor-
da essa perspectiva.
C. A equidade é um princípio que busca reduzir as desigualdades no acesso à 
saúde, levando em consideração as necessidades individuais de cada pessoa. 
É dar mais para quem mais precisa e menos para quem menos precisa. Nova-
mente, a questão não aborda essa perspectiva.
D. A hierarquização é a organização do sistema de saúde em diferentes níveis 
de complexidade (atenção primária, secundária e terciária), garantindo que o 
paciente seja atendido no local adequado às suas necessidades. Nesse caso, 
a paciente foi orientada a procurar a UBS para solicitar seus exames de rotina, 
pois a UPA é destinada a atendimentos de urgência/emergência.
Visão do aprovado
Quando se depararem com questões que envolvem o SUS, lembrem-se de que cada 
princípio tem um significado específico e se aplica a diferentes situações. Cada prin-
cípio tem um papel importante na organização do nosso sistema de saúde.
É importante lembrar que o SUS é um sistema complexo e que seus princípios 
norteiam a organização e o funcionamento do sistema de saúde brasileiro. Co-
nhecer esses princípios é fundamental para entender como os serviços de saúde 
devem ser prestados e como devemos orientar os pacientes dentro do sistema.
Utilizem as Tabelas apresentadas no início do comentário para relembrar os con-
ceitos de cada Princípio Organizativo e Doutrinário do SUS.
Questão 82
As Leis Orgânicas da Saúde estabelecem os princípios, diretrizes e a organização do 
sistema de saúde do país, definindo o papel de cada ente federativo e garantindo a 
universalidade, integralidade e equidade no acesso aos serviços. Elas são essenciais 
para a implementação e funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), servindo 
como referência legal para a oferta de serviços de saúde à população brasileira. 
220
Assinale a alternativa correta sobre a organização e funcionamento do SUS esta-
belecidos pela Lei N° 8.080 /1990 e pela Lei N° 8.412 / 1990:
A. Para receber os repasses intergovernamentais referentes ao financiamento 
do SUS, os estados e municípios devem contar com Fundo de Saúde, Conse-
lho de Saúde e plano de saúde. 
B. A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada cinco anos com a representação 
dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as di-
retrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes.
C. A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será de 
25% em relação ao conjunto dos demais segmentos.
D. A vigilância sanitária não faz parte do campo de atuação do SUS, e sim do Mi-
nistério do Meio-Ambiente.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Olá, turma da Medway! Preparados para mergulhar no universo das Leis Orgâni-
cas da Saúde? Vamos lá! Essa questão aborda um tema fundamental para a com-
preensão do nosso sistema de saúde, o SUS. A questão requer um conhecimento 
sólido sobre a Lei N° 8.080/1990 e a Lei N° 8.412/1990, que são as pedras angulares 
da organização e funcionamento do SUS. Então, vamos nessa!
Para responder corretamente a essa questão, precisamos entender os principais 
aspectos dessas leis. Vamos revisar esses aspectos ao analisar as alternativas:
A. Segue abaixo o Art. 2° ao Art. 4° da Lei N° 8.142/ 1990 (os grifos são nossos):
"Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:
I. Despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entida-
des, da administração direta e indireta;
II. Investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo 
e aprovados pelo Congresso Nacional;
III. Investimentos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde;
IV. Cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Muni-
cípios, Estados e Distrito Federal.
Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a 
221
investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospi-
talar e às demais ações de saúde.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de for-
ma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo 
com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1° Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 
da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recur-
sos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo. (Vide Lei nº 
8.080, de 1990)
§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por 
cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
§ 3° Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e ser-
viços de saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV 
do art. 2° desta lei.
Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, 
os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:
I. Fundo de Saúde;
II. Conselho de Saúde, com composição paritáriade acordo com o Decreto n° 
99.438, de 7 de agosto de 1990;
III. Plano de saúde;
IV. Relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da 
Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990;
V. Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
VI. Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previs-
to o prazo de dois anos para sua implantação.
Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Dis-
trito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos 
concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União."
Ou seja, os estados e municípios realmente devem contar com Fundo de Saúde, 
Conselho de Saúde e plano de saúde, para receber os repasses intergovernamen-
tais referentes ao financiamento do SUS. 
B. Segue abaixo o Art. 1° da Lei N° 8.142/ 1990 (os grifos são nossos):
"Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de se-
222
tembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do 
Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:
I. I - a Conferência de Saúde; e
II. II - o Conselho de Saúde.
§ 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação 
dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretri-
zes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada 
pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde.
§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão cole-
giado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profis-
sionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da 
execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspec-
tos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do 
poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
§ 3° O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional 
de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) terão representação no Conse-
lho Nacional de Saúde.
§ 4° A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será 
paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos.
§ 5° As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e 
normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo res-
pectivo conselho."
É pegadinha comum de prova fazer o aluno confundir de quanto em quanto 
tempo a Conferência de Saúde se reúne. Para nunca mais se esquercer então: "A 
Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos".
C. Observem o Parágrafo 4 do Art 1° da Lei N° 8.142 /1990: "A representação dos 
usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências é paritária em relação ao 
conjunto dos demais segmentos". Isso significa que os usuários do SUS cor-
respondem a metade das pessoas nas Conferências e Conselhos de Saúde.
Também é pegadinha comum de prova tentar confundir o aluno com relação 
a representação dos usuários nos Conselhos e Conferências de Saúde. Não 
caia mais nessa casca de banana. 
D. A vigilância sanitária é uma das responsabilidades do SUS, conforme estabe-
lecido pela Lei N° 8.080/1990.
223
Observem abaixo o campo de atuação do SUS (Art 6° da Lei N° 8.080 / 1990):
"Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):
I. A execução de ações:
a) De vigilância sanitária;
b) De vigilância epidemiológica;
c) De saúde do trabalhador; (Redação dada pela Lei nº 14.572, de 2023)
d) De assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
e) De saúde bucal; (Incluída pela Lei nº 14.572, de 2023)
II. A participação na formulação da política e na execução de ações de sanea-
mento básico;
III. A ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;
IV. A vigilância nutricional e a orientação alimentar;
V. A colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do tra-
balho;
VI. A formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos 
e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
VII. O controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse 
para a saúde;
VIII. A fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;
IX. A participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e 
utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
X. O incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tec-
nológico;
XI. A formulação e execução da política de sangue e seus derivados.
XII. A formulação e a execução da política de informação e assistência toxicoló-
gica e de logística de antídotos e medicamentos utilizados em intoxicações. 
(Incluído pela Lei nº 14.715, de 2023)
§ 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, 
diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decor-
rentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de 
serviços de interesse da saúde, abrangendo:
I. O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem 
com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao 
consumo; e
II. O controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamen-
te com a saúde.
§ 2º Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcio-
224
nam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores 
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de 
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
§ 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de 
atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigi-
lância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como 
visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos ris-
cos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo:
I. Assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho ou portador de 
doença profissional e do trabalho;
II. Participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), 
em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à 
saúde existentes no processo de trabalho;
III. Participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), da 
normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, ar-
mazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, 
de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;
IV. Avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
V. Informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e às empresas 
sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem 
como os resultados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de 
admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional;
VI. Participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde 
do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;
VII. Revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de 
trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais; e
VIII. A garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a in-
terdição de máquina, de setor de serviço ou de todo ambiente de trabalho, quan-
do houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores.
§ 4º Entende-se por saúde bucal o conjunto articulado de ações, em todos os ní-
veis de complexidade, que visem a garantir promoção, prevenção, recuperação e 
reabilitação odontológica, individual e coletiva, inseridas no contexto da integra-
lidade da atenção à saúde. (Incluído pela Lei nº 14.572, de 2023)
§ 5º Entende-sepor assistência toxicológica, a que se refere o inciso XII do caput 
deste artigo, o conjunto de ações e serviços de prevenção, diagnóstico e trata-
mento das intoxicações agudas e crônicas decorrentes da exposição a substân-
cias químicas, medicamentos e toxinas de animais peçonhentos e de plantas tó-
xicas. (Incluído pela Lei nº 14.715, de 2023)"
225
Visão do aprovado
As Leis Orgânicas da Saúde são questões frequentes de prova, e que envolvem 
muitas pegadinhas. O lado bom é que são sempre as mesmas pegadinhas.
Então segue abaixo alguns conceitos importantes que o aluno não pode sair da 
questão sem ter fixado:
• A Conferência de Saúde se reúne a cada quatro anos; e,
• A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências é paritá-
ria em relação ao conjunto dos demais segmentos.
É fundamental entender a organização e funcionamento do SUS para responder 
corretamente a questões como essa. Mantenha esses pontos em mente e você 
estará no caminho certo para acertar questões sobre a organização e funciona-
mento do SUS!
Questão 83
No contexto da saúde no Brasil, o setor privado desempenha um papel signifi-
cativo na prestação de serviços médicos. Considerando essa relação, analise as 
seguintes afirmativas: 
I. A saúde privada pode atuar de forma complementar ao SUS, oferecendo ser-
viços adicionais e acesso a procedimentos médicos que podem não estar dis-
poníveis de imediato no sistema público. 
II. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem a responsabilidade de 
regular e fiscalizar os planos de saúde, garantindo a qualidade dos serviços 
prestados e a proteção dos direitos dos beneficiários. 
III. O SUS e a Saúde Suplementar são sistemas independentes, sem qualquer 
tipo de interação ou cooperação. 
IV. O modelo de coparticipação, em que o beneficiário dos planos de saúde participa 
financeiramente em parte dos procedimentos realizados, é uma prática comum 
na Saúde Suplementar, mas não tem relação direta com as diretrizes do SUS. 
Assinale a alternativa correta:
A. Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
B. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
C. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas. 
D. Todas as afirmativas estão corretas.
226
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Olá, pessoal! Vamos juntos mergulhar nessa questão que envolve um tema mui-
to presente na nossa realidade: a Saúde Suplementar no Brasil. Este é um assun-
to que permeia o dia a dia de muitos profissionais de saúde e que, sem dúvida, 
tem um impacto significativo na forma como a assistência médica é prestada em 
nosso país. Então, vamos lá!
Para responder corretamente a essa questão, é necessário ter um bom entendi-
mento sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Saúde Suplementar, além de 
conhecer o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o modelo 
de coparticipação.
Antes de entrarmos nas alternativas, vamos relembrar o que é saúde suplemen-
tar e saúde complementar:
• Saúde complementar: É quando o setor privado age de forma a complementar 
os serviços do SUS. Basicamente, o SUS paga o setor privado para disponibili-
zar algum serviço à população. Geralmente isso ocorre quando o SUS não está 
conseguindo dar toda a atenção necessária à população, então o setor priva-
do entra como uma forma de complementar essa atenção. Por exemplo: em 
uma situação de aumento na necessidade de leitos hospitalates, o SUS pode 
"alugar" leitos hospitalares em um hospital privado. Assim, a população terá o 
acesso necessário sem o SUS precisar construir estes leitos.
• Saúde suplementar: A Saúde Suplementar compreende os planos, seguros 
e serviços de saúde privados, sendo regulada pelo poder público através da 
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A atividade está regulamen-
tada pela lei federal nº 9.656/1998, e a ANS foi criada por meio da lei 9.961/2000. 
Vamos analisar cada uma das afirmativas:
I. A saúde privada pode atuar de forma complementar ao SUS, oferecendo ser-
viços adicionais e acesso a procedimentos médicos que podem não estar dis-
poníveis de imediato no sistema público. - Verdadeira
Recapitulando: o termo "Saúde Complementar" é utilizado nas situações em que 
o sistema público de saúde precisa que os serviços sejam complementados pelo 
sistema privado. Por exemplo, na escassez de serviços de hemodiálise públicos, o 
SUS pode pagar a alguma clínica privada pela utilização deste serviço.
227
Ou seja, os termos "Saúde Suplementar" e "Saúde Complementar" significam coi-
sas diferentes (o que pode ser utilizado como pegadinha em uma prova), mas esta 
afirmativa está correta porque se referia ao setor privado como um todo. E este 
atua, sim, de forma complementar no SUS.
Observem abaixo o Art. 4° da Lei 8.080 /1990 (o sublinhado é nosso):
"Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e institui-
ções públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta 
e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saú-
de (SUS).
§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estadu-
ais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medi-
camentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em 
caráter complementar."
II. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem a responsabilidade de 
regular e fiscalizar os planos de saúde, garantindo a qualidade dos serviços 
prestados e a proteção dos direitos dos beneficiários. - Verdadeira
A ANS é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo 
setor de planos de saúde no Brasil. Trata-se de um serviço autônomo, criado pela 
Lei 9.961/2020, com personalidade jurídica, patrimônio e receita próprios, e que 
executa atividades típicas de Administração Pública. 
Conforme o Art 3° da Lei 9.961/2020: “A ANS terá por finalidade institucional promo-
ver a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as 
operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consu-
midores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.” 
III. O SUS e a Saúde Suplementar são sistemas independentes, sem qualquer 
tipo de interação ou cooperação. - Falsa
De certa forma, a saúde suplementar e o SUS são independentes. Porém, não é 
correto dizer que não há qualquer tipo de interação. Um ponto interessante, por 
exemplo, é que quando uma pessoa que possui plano de saúde é atendida no 
SUS, o plano de saúde é obrigado a pagar ao SUS pelo atendimento (seja uma 
consulta, um procedimento ou mesmo uma cirurgia). 
Assim, fica claro que há uma interação entre ambos os setores. 
228
IV. O modelo de coparticipação, em que o beneficiário dos planos de saúde par-
ticipa financeiramente em parte dos procedimentos realizados, é uma prática 
comum na Saúde Suplementar, mas não tem relação direta com as diretrizes 
do SUS. - Verdadeira 
Um plano de saúde com coparticipação é um tipo de plano no qual os beneficiários, 
além de pagar a mensalidade fixa, também compartilham os custos dos serviços 
de saúde que utilizam. Em outras palavras, a coparticipação implica que o segura-
do contribua financeiramente com uma parte dos custos de cada procedimento 
ou serviço médico recebido. Os custos compartilhados geralmente incluem coisas 
como consultas médicas, exames, procedimentos ambulatoriais e hospitalares. 
Vamos aproveitar e explicar o que é um plano de saúde com franquia. Trata-se 
de um plano de saúde em que é estabelecido um valor no contrato até o qual a 
operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso 
ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. 
Segundo a ANS, planos com coparticipação e franquia são amplamente usados 
pelo mercado. Atualmente, mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hos-
pitalares (ou seja, 24,7milhões de beneficiários) possuem contrato com um des-
ses mecanismos.
A. Como vimos, as afirmativas corretas são I, II e IV. A afirmativa III está incorrreta.
B. Como vimos acima.
C. Como vimos acima.
D. Como vimos acima.
Visão do aprovado
Para se sair bem em questões como essa, é essencial entender como os diferen-
tes sistemas de saúde no Brasil se relacionam e se complementam. Além disso, 
conhecer o papel das agências reguladoras, como a ANS, pode ser um diferencial.
É importante lembrar que a Saúde Suplementar pode ser utilizada para comple-
mentar o SUS, e a ANS tem um papel fundamental na regulação e fiscalização 
dos planos de saúde. Além disso, o modelo de coparticipação é uma prática co-
mum na Saúde Suplementar.
Mantenha esses pontos em mente e você estará no caminho certo para acertar 
questões sobre esse tema!
229
Questão 84
J. C. B., 74 anos, sexo feminino, hipertensa, em uso de hidroclorotiazida e losarta-
na, foi levada para uma UPA24h pela família devido ao início súbito de vertigens 
e náuseas enquanto brincava de ciranda-cirandinha com as netas. Ao exame fí-
sico, apresentava bom estado geral, FC 104 bpm, pulso radial rítmico, PA 160 x 
100 mmHg, FR 22 irpm, sem sinais de esforço ventilatório, respirando em ar am-
biente, SatO2 97%. HGT 72 mg/dL. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. 
No exame neurológico, foi identificado presença de nistagmo rotacional bilateral, 
teste de Skew alterado e Head impulse sem alterações. 
Qual a hipótese diagnóstica mais provável para essa paciente e qual a conduta 
recomendada?
A. Vertigem Paroxística Posicional Benigna (VPPB) e Manobra de Epley.
B. Vertigem de origem central e solicitar exame de imagem do crânio e encéfalo. 
C. Doença de Ménière e betaistina.
D. Labirintite e Dramin B6.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, pessoal! Vamos mergulhar juntos nessa questão de neurologia que é um ver-
dadeiro quebra-cabeça, mas não se preocupem, estamos aqui para desvendar 
cada peça. Então, peguem suas canetas, cadernos e vamos lá!
A questão apresenta uma paciente com quadro de vertigem e náuseas, além 
de alguns sinais neurológicos específicos. Para responder corretamente, precisa-
mos ter uma boa compreensão sobre as causas de vertigem e como diferenciá-
-las clinicamente.
O atendimento de pacientes com vertigem demanda uma abordagem cuidado-
sa e abrangente, principalmente se tiver início agudo. As causas mais de comuns 
de vertigens que podemos ver no ambiente de emergência são Vertigem Paro-
xística Posicional Benigna (VPPB), neurite vestibular, Doença de Ménière, labirin-
tite, enxaqueca vestibular, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e lesões no Sistema 
Nervoso Central (SNC). 
Deve ser feita uma história clínica detalhada com perguntas específicas sobre a 
230
natureza da vertigem (como tontura rotatória, sensação de desequilíbrio), duração 
dos episódios, fatores desencadeantes, presença de sintomas associados (como 
zumbido, perda auditiva, dificuldade de fala, fraqueza muscular), histórico médico 
prévio (incluindo lesões na cabeça, infecções recentes) e medicamentos em uso. 
A avaliação dos sintomas inclui o teste de Dix-Hallpike para avaliar a presença de 
vertigem posicional benigna e o teste de Romberg para avaliação do equilíbrio. 
Além disso, é necessário a verificação de sinais de alerta, como fraqueza muscu-
lar, alterações na fala, assimetria facial, alterações visuais, coordenação motora 
comprometida, e reflexos anormais.
Outra avaliação importante é se há nistagmo e qual a sua característica. Quando 
estamos diante de um paciente com nistagmo, um ponto fundamental e a pri-
meira pergunta que deve vir à cabeça é: estamos diante de um nistagmo central 
ou periférico? Isso é importante na prática médica, especialmente no ambiente 
de emergência, que nos permite dizer se esse paciente merece ou não um exa-
me de imagem focando no sistema nervoso central (principalmente para excluir 
a possibilidade de um acidente vascular cerebral).
Para começar, vamos definir e entender brevemente o que significa este termo. Nis-
tagmo é uma movimentação ocular espontânea ou induzida por alguns movimen-
tos que pode ter um significado fisiológico ou patológico. É uma situação que ocorre 
um desbalanço entre aferências vestibulares e eferências dos III, IV e VI pares crania-
nos, responsáveis pela motilidade ocular. Assim, da mesma forma que um tremor, 
a contração inadequada entre agonista e antagonista gera o movimento ocular co-
nhecido como nistagmo, como se os olhos não soubessem a sua posição correta no 
espaço. É um movimento ocular caracterizado por uma fase rápida (onde dizemos 
que é o sentido do nistagmo), de correção, e uma fase mais lenta.
Um nistagmo pode ser fisiológico quando respeita as seguintes regras:
1. Não ocorre no repouso;
2. Ocorre nos extremos do olhar;
3. Esgotável em poucos segundos.
Algumas características de nistagmo nos ajudam a diferenciar de uma causa 
central (cerebelar) de periférica (vestibular). Veja a tabela a seguir:
231
CARACTERÍSTICA CENTRAL PERIFÉRICO
DIREÇÃO Vertical, torcional ou 
horizontal
Horizontal, torcional, 
geralmente unidirecional
LEI DE ALEXSANDER* Ausente Presente
O QUE ACONTECE
NA FIXAÇÃO OCULAR Não é suprimido É suprimido
DIREÇÃO DO NISTAGMO Muda a direção É constante e horizontal
SINTOMAS VESTIBULARES, 
NÁUSEAS E VÔMITOS Brandos Intensos
SINTOMAS AUDITIVOS Incomum Comum
* Lei de Alexsander: é um fenômeno de piora da velocidade e amplitude do nistagmo 
quando o paciente fixa o olhar na extremidade lateral do ouvido afetado, sendo um achado 
muito sugestivo de nistagmo vestibular.
Na prática, é difícil diferenciar um nistagmo com todas as suas características em 
central ou periférico, sendo importante lembrar que mesmo os nistagmos que pa-
recem muito periféricos podem ter sua origem central e, com isso, nos enganar.
E ainda, uma outra forma de avaliarmos o paciente com quadro de sensação de 
vertigem aguda no pronto-socorro consiste num conjunto de manobras chama-
do HINTS (Head-Impulse, Nistagmo e Teste de Skew), um mnemônico que suge-
re dicas para se avaliar se a vertigem é de origem central (como no AVC de fos-
sa posterior) ou periférica (como doenças do labirinto). Esse conjunto de regras, 
quando respeitadas, permite excluir com relativa segurança causa central para 
o nistagmo, entretanto, qualquer alteração neste padrão que mencionaremos a 
seguir merece que o paciente seja submetido a um exame de imagem para ex-
cluir causas centrais.
Head Impulse Test: pede-se para que o paciente fixe o olhar a um alvo a 1 metro 
de distância, enquanto o examinador apreende a cabeça do paciente e realiza 
rotação rápida da cabeça e brusca para cada lado (amplitude de 10 a 20 graus). 
Quando não há lesões ou há lesões centrais, o paciente mantém o reflexo pre-
servado (ou seja, segue com o olhar na fixação e não realiza sacada corretiva). 
Entretanto, o teste é positivo para periférico quando, em um dos lados, o paciente 
apresenta sacada corretiva. Logo, para a finalidade do HINTS, o head impulse test 
deve ser positivo, ou seja, vir alterado para se pensar em causa periférica.
232
Nistagmo: avaliar se o mesmo apresenta características centrais ou periféricas. As 
características periféricas favorecem as regras do HINTS.
Desvio Skew: trata-se de avaliação do desvio ocular vertical. Pede-se para que o 
paciente fixe um objeto à frente (geralmente o nariz do examinador), realizando 
a cobertura de um dos olhos (com uma das mãos ou folha de papel). Na perda 
da fixação ocular, o paciente pode recuperar uma posição patológica do olho 
quando houver desalinhamento vertical e, ao descobrir o olho, realiza uma saca-
da ocular vertical (para cima ou para baixo). Se essa sacada for vista, indica um 
desvio skew que é característico de lesões centrais, portanto, para um HINTS pe-
riférico, é importante que este teste seja negativo.
Assim, dizemos que o HINTS é positivo quando houver qualquer indí-
cio de lesão central, ou seja:head impulse test normal OU nistagmo 
de origem central OU presença de desvio skew. Esses pacientes mere-
cem uma investigação complementar com neuroimagem.
Vamos analisar cada alternativa:
A. A VPPB é uma patologia causada pelo desprendimento de otólitos, partículas 
de carbonato de cálcio normalmente presentes nos órgãos otolíticos do vestí-
bulo (utrículo e sáculo), que entram nos canais semicirculares, alterando a di-
nâmica do seu componente (endolinfa) quando há movimentação da cabeça.
Trata-se de uma causa de vertigem periférica, por este motivo, não pode ser a 
resposta da questão. Mas vamos aproveitar e ver algumas informações sobre 
a patologia.
VPPB é a principal causa de vertigem. Ela se apresenta com vertigem intensa 
DESENCADEADA pela movimentação da cabeça, geralmente ao olhar para 
cima, levantar da cama ou virar-se na cama. A vertigem é associada a mal 
estar, náuseas, vômitos, oscilopsia (sensação de movimentação do ambiente) 
e desequilíbrio. Os sintomas intensos são de curta duração. Após, é comum 
que pacientes persistam com mal estar leve, tontura do tipo "cabeça vazia" e 
sensação de desequilíbrio.
O diagnóstico de VPPB é clínico, através da manobra de Dix-Hallpike (figura 
abaixo - 1 a 3), demonstrando o nistagmo típico. Já o tratamento é feito com-
plementando-se com a manobra de Epley (figura abaixo - 4 a 6). O nistag-
mo esperado é vértico-rotatório, geotrópico (fase rápida em direção ao chão), 
transitório, com latência de alguns segundos e fatigabilidade (diminui sua in-
tensidade nas manobras seguintes).
233
Figura: Manobras de reposicionamento para tratamento de VPPB. A manobra diagnóstica é chama-
da manobra de Dix-Hallpike, representada até o número 3. Já a manobra terapêutica é a manobra de 
Epley, em que se deve completar todos os passos da figura. 
Fonte: Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014 Mar 
20;370(12):1138-47. doi: 10.1056/NEJMcp1309481. PMID: 24645946.
B. Como vimos, a presença de nistagmo rotacional bilateral e teste de Skew alte-
rado são indicativos de uma vertigem de origem central. Nesse caso, é funda-
mental solicitar um exame de imagem para investigar a causa.
C. A doença de Ménière é caracterizada por episódios recorrentes de vertigem 
prolongada, perda auditiva, zumbido no ouvido (tinnitus) e uma sensação de 
plenitude ou pressão no ouvido afetado. A doença acomete especialmente in-
divíduos de 20 a 40 anos. O tratamento envolve restrições dietéticas (redução 
do consumo de sal, álcool e bebidas cafeinadas), cessação de tabagismo, rea-
bilitação vestibular e, quando necessário, tratamento farmacológico (betaisti-
na, diuréticos como hidroclorotiazida, furosemida ou acetazolamida).
A doença de Ménière é uma causa de vertigem periférica. E, como vimos, o 
exame físico descrito na questão sugere origem central.
234
D. A labirintite é uma condição caracterizada pela inflamação do labirinto. Os sin-
tomas mais comuns são tontura, vertigem, desequilíbrio, náuseas, zumbido 
no ouvido e perda auditiva temporária. A labirintite pode ser causada por in-
fecções virais ou bacterianas, inflamações decorrentes de alergias, distúrbios 
autoimunes, entre outros fatores.
O diagnóstico é geralmente clínico e o tratamento depende da causa subja-
cente. Em casos de origem infecciosa, antibióticos podem ser prescritos. Me-
dicamentos anti-histamínicos e antieméticos podem ser utilizados para aliviar 
os sintomas. Em casos crônicos, a reabilitação vestibular, que inclui exercícios 
específicos para melhorar o equilíbrio, pode ser recomendada. 
A labirintite também é uma causa de vertigem de origem periférica.
Visão do aprovado
Questões de Clínica Médica tem sido cada vez mais comuns nas provas de Preventiva. 
Duas grandes provas de São Paulo cobraram o diagnóstico diferencial de vertigens no 
pronto-socorro e a avaliação do HINTS no ano passado. Por este motivo, é interessante 
que o aluno aproveite essa questão para ver o que pode ser cobrado sobre o assunto. 
A vertigem pode ter várias causas e a anamnese e o exame físico são fundamen-
tais para o diagnóstico. No caso dessa paciente, os sinais neurológicos indicam 
uma vertigem de origem central, necessitando de exames de imagem para in-
vestigação. Lembrem-se sobre a importância de diferenciar as causas periféricas 
de vertigem das centrais. Atenção aos detalhes do exame físico!
E lembrem-se: a prática leva à perfeição. Continuem estudando e se dedicando, 
estamos juntos nessa jornada!
Questão 85
J. S. S., 57 anos, sexo masculino, tem hipertensão, diabetes mellitus do tipo 2, dis-
lipidemia, e está em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, losartana 50mg 2x/dia, 
anlodipino 10mg/dia, metformina 850mg 2x/dia e sinvastatina 40 mg/dia. Vem 
em uma consulta de rotina com o médico de família, e refere que desde a última 
consulta a pressão arterial (PA) está elevada, sempre acima de 150 x 100 mmHg. 
No consultório, foi identificado PA de 170 x 100 mmHg e FC 72 bpm com ritmo 
regular. Qual a conduta mais adequada para controle da PA neste paciente?
A. Associar enalapril 10mg 2x/dia.
B. Acrescentar espironolactona 25 mg/dia. 
235
C. Não há necessidade de acrescentar outro anti-hipertensivo porque trata-se de 
hipertensão do jaleco branco.
D. Associar carvedilol 3,125 mg 2x/dia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, pessoal! Vamos mergulhar em uma questão que nos desafia a explorar nos-
so conhecimento sobre o manejo da hipertensão em pacientes com múltiplas 
comorbidades. Este é um cenário comum na prática clínica, então é essencial 
que estejamos bem preparados para lidar com ele. Vamos lá?
Para responder a essa questão, precisamos entender o manejo da hipertensão re-
sistente, a qual é definida como pressão arterial que permanece acima da meta, 
apesar do uso de três medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes, in-
cluindo um diurético, em doses otimizadas. Além disso, é importante conhecer 
os efeitos e indicações dos diferentes medicamentos anti-hipertensivos.
Vamos relembrar as recomendações para tratamento da HAS da Sociedade Bra-
sileira da Cardiologia (SBC). As próximas três figuras abaixo foram retiradas da 
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2020:
MENSAGENS PRINCIPAIS
Os objetivos primordiais do tratamento anti-hipertensivo são a redução da pressão arterial e do risco 
de desfechos CV e mortalidade associados à hipertensão arterial.
O tratamento medicamentoso deve se associar às medidas não medicamentosas, e as classes de anti-
hipertensivos preferenciais para o uso em monoterapia ou combinação são: diurético tiazidico ou similar, 
BCC, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina e 
betabloqueadores (com indicações especificas).
A combinação de fármacos é a estratégia inicial recomendada para hipertensos estágio 1 de 
moderado e alto risco e estágios 2 e 3, preferencialmente em comprimido único. A monoterapia deve 
ser considerada para hipertensos estágio 1 de baixo risco e para muito idosos e/ou individuos frágeis
O inicio do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA, ou BRA, 
associado a DIU tiazidico ou similar ou BCC. Em pacientes de alto risco não obesos, as combinações 
com BCC são as preferenciais.
Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos, deve ser prescrita a 
combinação de três fármacos, habitualmente um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazidico ou similar e 
BCC; caso necessário, acrescentar espironolactona em seguida.
236
DIU
BCC
IECA
BRA
BB (indicações específicas)
BB
Simpatolíticos centrais
Alfabloqueadores
Vasodilatadores
Monoterapia
Combinação de dois fármacos*
HA estágio 1 de risco 
moderado e alto
HA estágios 2 e 3
PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg 
de risco alto HA estágio 
1 de risco baixo
Muito idosos e/ou frágeis
Meta não alcançada
Meta não alcançada
Meta não alcançada
Meta não alcançada
IECA ou BRA + BCC ou DIU
Combinação de três fármacos*IECA ou BRA + BCC + DIU
Quarto fármaco Espironolactona
Adição de mais fármacos
Fluxograma de tratamento medicamentoso.
Betabloqueadores
Diuréticos tiazídicos
Inibidores de ECA
Outros
anti-hipertensivos
Bloqueadores
dos receptores
da angiotensina
Bloqueadores
dos canais
de cálcio
Combinações preferenciais
Combinações não recomendadas
Combinações possíveis, mas menos testadas
Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e sinergia. 
Fonte: Malachias et al., 2016.
Referência: Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. 
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658.
Agora vamos analisar as alternativas:
A. A paciente está em uso de três medicamentos anti-hipertensivos, incluindo 
um bloqueador do receptor da angiotensina (BRA). A SBC não recomenda a 
associação de BRA e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).
Ambos os medicamentos agem no sistema renina-angiotensina-aldosterona, 
que regula a pressão arterial e a homeostase hídrica. A combinação desses 
dois tipos de medicamentos pode levar a uma intensificação do bloqueio do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por este motivo, essa combinação 
237
aumenta o risco de efeitos colaterais, como hipercalemia (aumento dos níveis 
de potássio no sangue) e comprometimento da função renal.
B. Como vimos, a diretriz de HAS da SBC recomenda a adição de um diurético 
poupador de potássio, como a espironolactona, em pacientes com hiperten-
são refratária ao uso de três fármacos.
Esse tipo de questão sobre "o quarto fármaco que deve ser acrescentado" em 
um paciente com HAS refratária ao uso de três medicações anti-hipertensi-
vas, vem aparencendo com frequência em prova de preventiva. Então, fique 
atento (a) e não se esqueça mais: o quarto fármaco é a espironolactona.
C. A hipertensão do jaleco branco é caracterizada por elevações da pressão arte-
rial no consultório, mas com uma pressão arterial normal em casa. Observem 
que o paciente relata que sua pressão arterial está consistentemente elevada, 
então essa condição não se aplica.
D. Como vimos anteriormente, o beta-bloqueador só deve ser indicado em situ-
ações especiais, como IC (insuficiência cardíaca), pós-IAM (infarto agudo do 
miocárdio), angina, controle da FC (frequência cardíaca), e mulheres jovens 
com o potencial de engravidar. 
Visão do aprovado
Lembre-se de que a hipertensão resistente é definida como pressão arterial que 
permanece acima da meta, apesar do uso de três medicamentos anti-hiperten-
sivos de diferentes classes, incluindo um diurético, em doses otimizadas. Nesse 
caso, a espironolactona é o medicamento de escolha para adicionar ao regime.
O manejo da hipertensão resistente pode ser um desafio, mas com um entendi-
mento sólido das diferentes classes de medicamentos anti-hipertensivos e suas 
indicações, podemos tomar decisões informadas para melhorar o controle da 
pressão arterial de nossos pacientes.
Mantenha esses pontos em mente ao enfrentar questões semelhantes em sua 
prova de residência. Boa sorte!
Questão 86
Um dos tópicos do SUS mais abordados nos últimos anos diz respeito à forma de 
financiamento da Atenção Primária em Saúde (APS), hoje determinada através 
do programa Previne Brasil. Sobre este tema, analise os itens abaixo e assinale a 
alternativa que classifica-os corretamente em verdadeiro (V) e falso (F). 
238
I. O programa não prevê recursos específicos para a manutenção das equipes 
do NASF. 
II. O financiamento passou a ser definido sobre 3 pilares: captação ponderada, 
pagamento por desempenho, incentivo para ações estratégicas.
III. O programa define que a União destinaria à APS um valor correspondente ao 
valor do ano anterior corrigido pelo IPCA. 
IV. O programa possui alguns indicadores que influenciam o repasse de verbas ao 
município, como proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e 
HIV e proporção de mulheres com exame de mamografia realizado no último ano.
A. V, F, F, V
B. V, F, F, F 
C. F, V, F, V
D. F, F, V, F
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, ótima questão sobre o financiamento da APS, mais especificamente 
sobre o Previne Brasil, que determinou como será o financiamento federal da 
APS. Com isso em mente, vamos analisar cada uma das afirmativas a seguir:
I. Verdadeiro. O incentivo financeiro federal para a criação de novas equipes do 
NASF foi extinto em 2019 com o Programa Previne Brasil, ficando a cargo do 
gestor municipal a composição das equipes multiprofissionais;
II. Falso. Na verdade, o financiamento passou a ser definido sobre 4 componentes, 
ou pilares: captação ponderada, pagamento por desempenho, incentivo para 
ações estratégicas e incentivo financeiro com base em critério populacional. 
Observem, abaixo, uma imagem que conceitua os quatro componentes;
III. Falso. O programa não define esta forma de repasse pela União à APS. Na 
verdade, esta afirmativa diz respeito a Lei Complementar 141/2012, que definiu 
os valores a serem investidos por cada ente federativo;
IV. Falso. A proporção de mulheres que realizaram mamografia não é um 
dos indicadores que influenciam o repasse pelo Previne Brasil. O exame 
de rastreamento que entra como um indicador é o citopatológico, para 
rastreamento do câncer de colo uterino.
Com isso, concluímos que a alternativa correta é a alternativa B.
239
OS QUATRO PILARES DO PREVINE BRASIL
Repasse financeiro vinculado ao 
número de pessoas cadastradas 
por equipe, aplicando os pesos de 
vulnerabilidade socioeconômica 
perfil demográfico e classificação 
geográfica. Denominado Valor 
Cheio da Capitação
Vinculado aos 
resultado dos 
indicadores 
alcançados pelas 
equipes de Saúde 
da Família e de 
Atenção primária
Destinado 
ao custeio 
de ações, 
programas e 
estratégias 
específicos
Baseado em
estimativa
populacional
do IGBE
Financiamento de Custeio da APS
Capitação
ponderada
Pagamento
por desempenho
Incentivo 
para ações 
estratégicas*
Incentivo 
financeiro com 
base em critério 
populacional
• Programa Saúde na Hora; Equipe de Saúde Bucal (eSB); Unidade Odontológica Móvel (UOM); Centro de Especialidades 
Odontológicas (CEO); Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD); Equipe de Consultório na Rua (eCR); Unidade 
Básica de Saúde Fluvial (UBSF); Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR); Microscopista; Equipe de Atenção Básica 
Prisional (eAB); Custeio para o ente federativo responsável pela gestão das ações de Atenção Integral à saúde dos Adoles-
centes em Situação de Privação da Liberdade; Programa Saúde na Escola (PSE); Programa Academia da Saúde; Progra-
mas de apoio à informatização da APS; Incentivo aos municípios com residência médica multiprofissional; Estratégia de 
Agentes Comunitários de Saúde (ACS); e outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico.
A. Não condiz com o explicado acima.
B. Exatamente, conforme explicado acima.
C. Não condiz com o explicado acima.
D. Não condiz com o explicado acima.
240
Visão do aprovado
Pessoal, quanto ao pagamento por desempenho, o programa Previne Brasil 
definiu 7 indicadores:
1. Proporção de gestantes com pelo menos 6 consultas pré-natal realizadas, 
sendo a 1ª até a 12ª semana de gestação;
2. Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV;
3. Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado;
4. Proporção de mulheres com coleta de citopatológico na APS;
5. Proporção de crianças de 1 ano de idade vacinadas na APS contra Difteria, 
Tétano, Coqueluche, Hepatite B, infecções causadas por haemophilus 
influenzae tipo B e Poliomielite inativada;
6. Proporção de pessoas com hipertensão, com consulta e pressão arterial aferida 
no semestre;
7. Proporção de pessoas com diabetes, com consulta e hemoglobina glicada 
solicitada no semestre
Questão 87
Rosana, 38 anos, procura a sua médica de família solicitando mamografia,pois 
viu uma propaganda sobre o Outubro Rosa. Nega doenças crônicas, não faz uso 
de medicação e relata que sua avó foi diagnosticada com câncer de intestino 
recentemente. Caso a médica não opte por solicitar a mamografia, ela estará re-
alizando uma medida de:
A. Prevenção primária.
B. Prevenção secundária.
C. Prevenção terciária..
D. Prevenção quaternária. 
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Questão que solicita qual nível de prevenção está relacionado a não solicitar um 
exame de rastreamento de câncer de mama, no contexto apresentado. Percebam 
que trata-se de uma paciente que não se enquadra nos critérios para rastreamen-
241
to de câncer de mama. Portanto, não solicitar este exame é uma medida que evita 
o sobrediagnóstico, ou seja, uma medida de prevenção quaternária. Sendo assim, 
vamos aproveitar para revisar os demais níveis de prevenção em saúde:
A. Prevenção primária busca evitar o desenvolvimento da doença. Não se encai-
xa no caso em questão.
B. Prevenção secundária visa detectar um problema de saúde em fase inicial, 
facilitando assim a cura, ou reduzindo/impedindo os respectivos efeitos em 
longo prazo. Caso a paciente tivesse critérios para realização de mamografia 
como rastreio, e a médica solicitasse o exame, este seria um exemplo de pre-
venção secundária.
C. Prevenção terciária visa reduzir incapacidades e reintegrar o indivíduo à socie-
dade. Não se encaixa no caso em questão.
D. Prevenção quaternária busca evitar a iatrogenia ou o excesso de intervenções 
sobre os pacientes. Exatamente como mostrado no caso em questão.
Visão do aprovado
Leiam cada afirmação com carinho e busquem aprender as definições e diferen-
ças de cada nível de prevenção. Um algo a mais: a prevenção quaternária deve 
ser vista como um componente dos outros níveis de prevenção, pois excessos de 
intervencionismo médico podem ocorrer em outros níveis de prevenção também.
Questão 88
Paciente 35 anos, recém diagnosticado com neoplasia gástrica já em estágio 
avançado com metástases hepáticas e carcinomatose peritoneal. Na última con-
sulta com a oncologia, lhe foi informado sobre a impossibilidade de prosseguir 
quimioterapia, visto progressão de doença e toxicidade proibitiva. Frente a esse 
novo contexto, o paciente manifesta o desejo de interromper o sofrimento. Leu 
algo sobre eutanásia na internet, e gostaria de obter mais informações sobre isso. 
A orientação recebida pelo seu médico deve ter sido a seguinte:
A. Segundo o código de ética médica, a eutanásia é uma infração, não sendo 
permitida a sua prática no Brasil. O médico pode falar sobre ortotanásia, práti-
ca oficialmente legitimada no Brasil. 
B. O código de ética médica não discorre sobre o assunto, por ser algo relativa-
mente novo. Será necessário buscar literatura internacional que embase ou 
não essa decisão do paciente.
C. O médico pode se opor ao pedido do paciente, tomando como argumento a 
objeção de consciência, visto não ser uma situação de urgência e emergência, 
conforme consta no Código de ética médica.
242
D. Os cuidados paliativos são uma prática permitida no Brasil em situações de do-
enças ameaçadoras a vida, incuráveis e progressivas, conforme o cenário em 
questão, devendo portanto, o desejo do paciente ser atendido pelo médico.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Queridos, essa é uma boa questão para revisarmos alguns termos importantes 
para nossa prática médica. Vamos lá!
Antes de mais nada, vale lembrar que o cuidado paliativo é a abordagem que 
visa a promoção da qualidade de vida de pacientes e seus familiares, através da 
prevenção e alívio do sofrimento, no contexto de doenças potencialmente fatais. 
Eutanásia é sinônimo de Cuidados Paliativos? NÃO! Vamos revisar os conceitos.
Ortotanásia
Quando falamos em temporalidade no fim de vida, temos a ortotanásia como a 
“morte na hora certa”, permitindo a evolução natural de uma doença irreversí-
vel e promovendo o conforto nesse momento. 
Distanásia
E o que seria o oposto da ortotanásia? Pensou certo se respondeu: distanásia. 
Este termo é usado para descrever um processo de morte prolongado artificial-
mente de forma desproporcional, diante de um contexto irreversível. 
Eutanásia
A eutanásia é utilizar-se de meios para provocar a morte do paciente com doen-
ça incurável e irreversível, antes do previsto pela evolução natural, com objetivo 
de aliviar o sofrimento. Não é uma prática permitida no Brasil. 
Seguimos nas alternativas:
A. Pessoal, a primeira frase está correta. Se teve dúvida na segunda frase, vale a 
revisão! A ortotanásia é respaldada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) 
desde 2006. Segundo a resolução 1.805: “É permitido ao médico limitar ou sus-
pender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em 
fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pes-
soa ou de seu representante legal”. Beleza?
B. Essa se anula com a letra A, certo? Ou fala no CEM ou não fala. Fiquem atentos 
243
a isso! E, a propósito, SIM. No artigo 41 do capítulo V, o CEM traz que é vedado 
ao médico “Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu 
representante legal”. 
C. A alternativa não está ao todo errada, porém, não é por isso que o médico não 
prosseguiria com as questões da eutanásia, e sim, porque não é permitido no 
Brasil. A alternativa A se firma como a mais correta.
D. Essa alternativa traz um grave problema: não confundam cuidados paliativos 
com eutanásia! Não podemos confundir, ou permitir que a família confunda, 
a ortotanásia com a eutanásia. Combinado?
Visão do aprovado
Pessoal, antes de mais nada, atentem-se ao comando da questão para checar na 
melhor resposta, ok? SEMPRE!
Outros dois conceitos que vale a pena revisarmos são de Kalotanásia e de Mista-
násia. Kalotanásia não é muito conhecido e também pouco abordado na prática. 
Kalotanásia é uma palavra de origem grega que pode ser traduzida como mor-
te bela, ou boa morte (kalo = boa, bela; thanatos = morte). Ela propõe a busca de 
sentido e transcendência na terminalidade. 
Para finalizar, a mistanásia ocorre quando a morte ocorre antes do seu momen-
to natural, mas não por interferência e sim por falta desta. É chamada também 
de “eutanásia social”. Pode ocorrer em casos de omissão de socorro, negligência, 
imprudência ou imperícia.
Questão 89
Idosa, 88 anos, com demência de Alzheimer em curso, FAST 7A. É levada ao pronto 
socorro pela filha - principal cuidadora, pois há três dias apresenta tosse produtiva, 
febre, rebaixamento do nível de consciência. Recebeu os cuidados necessários no 
pronto socorro e foi transferida a enfermaria, para conclusão de antibioticoterapia 
e discussão sobre via alimentar alternativa, visto diagnóstico de pneumonia aspira-
tiva. Você é o médico da enfermaria de clínica médica e lhe foi solicitado pela equi-
pe que conversasse com a filha da paciente sobre o assunto, pois a mesma mani-
festou que não deseja instalar a sonda nasoentérica na mãe. Sua conduta deve ser:
A. Acolher a filha, e orientá-la sobre a fisiopatologia da pneumonia aspirativa, 
sendo a SNE uma medida eficaz para minimizar danos e evitar futuras inter-
nações por esse motivo.
244
B. Acolher a filha, e orientá-la que não instalar a sonda pode abreviar a vida da 
mãe, e que a eutanásia não é uma prática permitida no Brasil.
C. Acolher a filha, buscar compreender os motivos que não deseja a sonda, 
orientá-la sobre aspectos negativos e positivos do dispositivo, para melhor 
tomada de decisão em conjunto. 
D. Acolher a filha e orientá-la que essas decisões são puramente técnicas, e que, 
portanto, deverão ser tomadas pela equipe de saúde, tranquilizando a mesma 
dessa importante decisão.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, essa questão mistura três assuntos relevantes para a prática médica: to-
mada de decisão em cenário de doenças avançadas, conceitos na terminalidade 
da vida, e claro, ética! Portanto, vamos com calma!
Em relaçãoao FAST, vale lembrar que se trata de uma escala de funcionalidade 
na demência. Um prognóstico mais reservado (em torno de 6 meses) é associado 
a: estágio 7 ou mais da escala de FAST (Functional Assessment Staging). Vamos 
relembrar cada estágio. 
245
ESTÁGIO CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO
1 Funções normais Adulto normal
2 Dificuldade subjetiva para encontrar vocabulário ou objetos Idoso normal
3
Dificuldades em atividades profissionais complexas e 
relações sociais (por exemplo: esquecer compromissos, 
perder-se em locais menos conhecidos)
DA incipiente
4
Dificuldades para cumprir tarefas cotidianas complexas 
como fazer compras, cuidar de finanças ou planejar um 
almoço de família
DA leve
5 Dificuldades para cumprir tarefas cotidianas simples como 
escolher a roupa. Nesta fase a pessoa já é dependente. DA moderada
6
A Precisa de ajuda para cumprir tarefas físicas simples com 
vestir-se
DA moderada 
a grave
B Requer ajuda para tomar banho
C Requer ajuda para atividades mecânicas do toalete (puxar a 
descarga, enxugar-se, etc)
D Incontinência urinária
E Incontinência fecal
7
A Fala restrita
DA grave
B Vocabulário inteligível
C Perda da capacidade de andar
D Perda da capacidade de sentar-se na cama
E Perda da capacidade de sorrir
F Perda da capacidade de manter a cabeça ereta
Outro aspecto interessante dessa questão é sobre a indicação ou não de SNE para 
proteção de broncoaspiração. Pessoal, o que sabemos sobre isso é que a SNE não 
impede a broncoaspiração. Esse, por si só, não é um argumento válido para a instala-
ção do dispositivo, ok? Além disso, traz desconforto ao paciente, aumenta a chance 
246
de delirium, entre outros problemas. Tem benefício? Sim, e um deles que vale lem-
brar, é quanto a administração de medicamentos em pacientes com disfagia grave. 
Vamos seguir nas alternativas. Bora!
A. Conforme vimos acima, resposta errada!
B. Pessoal, o ponto dessa questão é entender, conceitualmente, que não instalar 
a sonda nessa paciente é uma medida proporcional ao grau de doença, indi-
cação técnica, e valores de vida da paciente e familiar. Pela questão, deixou-se 
a entender que não seria um desejo da paciente e família. Isso, de forma ne-
nhuma, configura EUTANASIA. Eutanásia é abreviar a vida com medicações 
em doses letais, impedindo o curso natural da doença. 
C. Exato! Vamos escutar, acolher, entender, validar, orientar. Com base em tudo 
que ouvimos da família, vamos somar nosso conhecimento técnico sobre o 
assunto e chegar na melhor decisão. É a nossa resposta!
D. Essa decisão não é puramente técnica! É preciso levar em consideração o con-
texto, os valores de vida e as preferências de cuidado da paciente e familiares. 
Visão do aprovado
Pessoal, tomada de decisão envolve ética! Precisamos estudar e falar cada vez 
mais sobre isso. Questão de conteúdo prático, do dia a dia. Vale a pena aproveitar 
para revisar sobre o assunto. A propósito, segue um trecho do Código de ética 
médica para reflexão sobre o assunto:
“Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cui-
dados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuti-
cas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa 
do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.”
Questão 90
O prefeito de uma cidade de 100.000 habitantes está decidido a melhorar os in-
dicadores de morbimortalidade de seu município. Ele identifica os seguintes da-
dos referentes ao ano de 2022:
• Ocorreram 800 mortes ao todo;
• Seiscentos e quarenta óbitos foram em indivíduos com 50 anos ou mais;
• Cinco mil pessoas tinham doença arterial coronariana (DAC);
• Quinhentas mulheres tinham câncer de mama;
• Ocorreram 250 óbitos por DAC naquele ano; e
• Ocorreram 50 óbitos por câncer de mama naquele ano.
247
Com base nestes dados, podemos afirmar:
A. O índice de Swaroop-Uemura foi de 80%. 
B. A taxa de mortalidade específica para câncer de mama foi de 200 a cada cem 
mil mulheres.
C. A letalidade por DAC foi de 8%.
D. A mortalidade proporcional por câncer de mama foi de 16%.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Olá, pessoal! Hoje vamos desvendar uma questão que aborda um tema super 
relevante e presente no dia a dia da saúde pública: os indicadores de morbimor-
talidade. Esse é um daqueles temas que aparecem com frequência nas provas 
de residência e, portanto, merecem a nossa atenção. Vamos lá?
Para acertar essa questão, precisamos entender bem sobre os conceitos de mor-
talidade proporcional, letalidade, taxa de mortalidade específica e o índice de 
Swaroop-Uemura. São esses conceitos que nos permitem analisar e interpretar 
os dados de saúde de uma população.
Vamos analisar as alternativas:
A. Esse índice é calculado pela proporção de óbitos em indivíduos com 50 anos 
ou mais em relação ao total de óbitos. No nosso caso, tivemos 640 óbitos em 
indivíduos com 50 anos ou mais de um total de 800 óbitos. Fazendo a conta, 
temos realmente 80%. 
Atualmente, nos países desenvolvidos, esse indicador varia de 80% a 90%. A in-
terpretação é que de 100 pessoas que morreram no período, 80 a 90 possuíam 
50 anos ou mais. Nos países menos desenvolvidos, o indicador gira em torno 
de 50%. Já no Brasil, possuíamos em 2014 um Índice de Swaroop-Uemura de 
76,23%, e, em 2019, o indicador subiu para 80,34%.
B. A taxa de mortalidade específica é um indicador que relaciona o número de 
óbitos por uma causa específica em uma população durante um determinado 
período. Geralmente, utilizamos a população total (homens e mulheres). Porém, 
existe a possibilidade de fazermos o cálculo considerando apenas uma deter-
minada população. No caso, por exemplo, a população feminina. Na alternativa, 
248
a banca refere que quer o indicador de acordo com 100.000 mulheres, o que 
nos indica que eles querem saber o indicador apenas na população feminina. 
Como nós não temos o número de mulheres, não é possível realizar esta conta. 
Vejam como é a fórmula do indicador.
Taxa de Mortalidade 
Específica x 1.000=
Número de Óbitos por uma causa específica
População total
Muitos de vocês confundem a letalidade com a mortalidade específica. A leta-
lidade seria a proporção de pessoas que foram a óbito, dentre o total de pes-
soas que tinha a doença. Ou seja, avalia o quanto aquela doença mata ou, em 
outras palavras, qual o risco de morrer quando se tem determinada doença, 
vamos falar mais sobre ela na próxima alternativa.
C. A taxa de letalidade mede o risco de uma pessoa com determinada doença 
morrer desta doença. É um dado que avalia a gravidade da doença. 
A letalidade é calculada dividindo-se o número de óbitos por determinada 
doença pelo número de casos da mesma doença, vezes 100.
Letalidade x 100=
Número de óbitos por determinada doença
Número de casos da doença no mesmo período
Precisamos então dividir o número de óbitos por DAC pelo total de pessoas 
com DAC e multiplicar por 100. No nosso caso, tivemos 250 óbitos por DAC e 
5.000 pessoas com DAC. Fazendo a conta, temos uma letalidade de 5%. 
D. A Mortalidade Proporcional por Causas é um indicador que expressa a proporção 
de óbitos atribuídos a uma causa específica em relação ao número total de óbi-
tos em uma determinada população e período. Essa medida é útil para entender 
a distribuição das causas de morte em uma comunidade ou região, fornecendo 
insights sobre as principais condições ou doenças responsáveis pelo óbito.
Mortalidade 
Proporcional 
por Causas
x 100=
Número de Óbitos por uma causa específica
Número total de Óbitos
249
Ou seja, precisamos dividir o número de óbitos por câncer de mama pelo total 
de óbitos e multiplicar por 100. No nosso caso, tivemos 50 óbitos por câncer 
de mama e 800 óbitos no total. Fazendo a conta, temos uma mortalidade pro-
porcional de 6,25%. 
Visão do aprovado
É fundamental dominar os conceitos de epidemiologia e saber interpretar os da-
dos de saúde. Na hora da prova, lembre-se de ler com atenção os dados apresen-tados e fazer as contas com calma.
Além disso, não se esqueça de que cada indicador tem uma forma específica de 
cálculo. Não confunda mortalidade proporcional com taxa de mortalidade espe-
cífica ou letalidade. Cada um desses indicadores nos dá informações diferentes 
sobre a saúde da população.
Agora que já desvendamos essa questão, é importante lembrar que os indicadores 
de morbimortalidade são ferramentas essenciais para o planejamento de ações 
em saúde. Eles nos permitem identificar as principais causas de morte e doença 
em uma população, orientando as políticas de saúde e a alocação de recursos.
Espero que essa explanação tenha sido útil! Continue estudando e se preparan-
do. A Medway está aqui para te ajudar nessa jornada! 
Questão 91
Considere uma família acompanhada em uma Unidade Básica de Saúde. João, 
que tem 59 anos e é doente renal crônico. Daniela, sua esposa, tem 51 anos e não 
possui comorbidades. Bruno, tem 22 anos e cursa engenharia na faculdade. A 
casa tem dois quartos e fica próxima à UBS. O médico explicou a João que, na 
sua faixa etária, existe número elevado de internações pela doença renal crônica, 
caso o tratamento e as recomendações não sejam seguidos. O profissional se ba-
seou nos dados de qual dos sistemas de informação abaixo?
A. SIA.
B. SINAN.
C. SIH. 
D. SIM.
Nível de dificuldade: Moderada
250
Gabarito: C
Comentário:
Questão que nos apresenta uma família que acompanha em uma UBS, sendo 
que um dos integrantes, João, possui doença renal crônica. O médico que acom-
panha esta família faz uma afirmação para João. A questão quer saber de qual 
sistema de informação o médico extraiu dados para basear a sua afirmação.
Percebam que o dado utilizado pelo médico é a proporção de internações hospi-
talares por grupo de causas. Sendo assim, precisamos assinalar a alternativa que 
aponta o sistema de onde se extrai este dado.
Antes das alternativas, vamos relembrar os principais sistemas de informação em 
saúde (SIS).
SISTEMA FINALIDADE FONTE DE DADO
SI-PNI Monitora o PNI Ficha do vacinado
SISAB Monitoramento das Equipes de 
Saúde da Família Fichas da Atenção Básica
SIM Obter dados sobre mortalidade Declaração de óbito
SINASC
Reunir informações epidemiológicas 
dos nascimentos informados em 
todo território
Declaração de Nascido Vivo
SINAN Traçar o perfil o epidemiológico local Fichas de notificação individual ou 
ficha individual de investigação
SIH-SUS
Registrar atendimentos e 
procedimentos financiados 
pelo SUS em hospitais
AIH
SIA-SUS
Registrar procedimentos, 
tratamentos e atendimentos 
realizados em caráter ambulatorial
Boletim de produção ambulatorial 
+ PACS
Com isso em mente, vamos às alternativas.
A. O SIA é o Sistema de Informação Ambulatorial, apresentando informações so-
bre atividades ambulatoriais, e não internações hospitalares.
251
B. Não utilizamos o SINAN para avaliar as internações hospitalares. Ele é o Siste-
ma de Informação de Agravos de Notificação.
C. Exatamente! O SIH é o Sistema de Informações Hospitalares, apresentando 
informações sobre internações hospitalares, como a proporção de internações 
hospitalares por grupo de causas.
D. O SIM é o Sistema de Informação sobre Mortalidade. Não avaliamos interna-
ções hospitalares por ele.
Visão do aprovado
Os sistemas de informação são importantíssimos porque coletam, armazenam e 
disponibilizam diversas informações que terão grande utilidade, por exemplo, em:
• Análise de indicadores de saúde;
• Perfil epidemiológico e de morbimortalidade populacional;
• Indicadores da assistência à saúde (como internações, procedimentos);
• Informações sobre a Saúde Suplementar;
• Estatísticas vitais (natalidade, por exemplo);
• Informações demográficas e socioeconômicas da população.
Questão 92
Uma criança nascida em uma comunidade onde há tráfico de drogas, está mais 
suscetível ao uso de drogas do que uma criança nascida em um ambiente rural 
que habitualmente não há circulação de drogas. Sobre essa assertiva, julgue os 
itens a seguir em verdadeiros ou falsos, e assinale a sequência correta: 
1. O local de nascimento não determina se as crianças farão uso ou não de dro-
gas ao longo de sua vida, mas as tornam mais vulneráveis a isso. 
2. A vulnerabilidade social é a mais implicada neste caso. 
3. Para medir o quão um grupo está vulnerável e em risco social, pode-se utilizar 
o índice de vulnerabilidade social (IVS). 
4. O Coeficiente de Gini pode refletir os níveis de pobreza de uma população. 
Quanto maior a concentração de renda, maior a desigualdade. 
5. O local de moradia é considerado um determinante no Modelo de Dahlgren e 
Whitehead de Determinantes Sociais de Saúde.
A. 1 - V; 2 - V; 3 - V; 4 - V; 5 - V 
B. 1 - V; 2 - F; 3 - V; 4 - F; 5 - V
C. 1 - F; 2 - V; 3 - V; 4 - F; 5 - F
252
D. 1 - V; 2 - V; 3 - V; 4 - F; 5 - F
Nível de dificuldade: Fácil Moderada Difícil
Gabarito: ABCD
Comentário:
Pessoal, quando falamos em vulnerabilidades, estamos querendo dizer o quanto 
uma determinada pessoa ou grupo social está suscetível a determinada situa-
ção. Aprendendo com a questão, de fato, o local de moradia não determina se as 
crianças farão uso ou não de drogas ao longo de sua vida, apenas as tornam mais 
vulneráveis ou à situação do uso de substâncias psicoativas. 
O conceito de vulnerabilidade tem uma dimensão global, abordando aspectos mul-
tidimensionais. São descritas três dimensões: a vulnerabilidade pessoal (ou individu-
al), a vulnerabilidade social e a vulnerabilidade institucional (ou programática).
A vulnerabilidade social, trazida dentre as assertivas, pode ser entendida como 
um espelho das condições de bem-estar social, que envolvem moradia, acesso 
a bens de consumo, acesso à saúde, graus de liberdade de pensamentos e ex-
pressão. Também compreende também a aquisição e o acesso a meios de infor-
mação e grau de escolaridade. Lembrem-se que quanto maior a vulnerabilidade 
social menor a possibilidade de um indivíduo ter condições de decidir sobre as 
mudanças de ambiente, os hábitos de vida ou as situações nocivas. Vejam, abaixo 
uma imagem que resume, com exemplos, as 3 dimensões da vulnerabilidade.
253
ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS NAS 
TRÊS DIMENSÕES DAS ANÁLISES DE VULNERABILIDADE
INDIVIDUAL SOCIAL PROGRAMÁTICA 
(ENFASE NO SETOR SAUDE)
Valores
Interesses
Crenças
Credos
Desejos
Conhecimentos
Atitudes
Comportamentos
Relações 
familiares
Relações de 
amizade
Relações afetivo-
sexuais
Relações 
profissionais
Situação material
Situação psico-
emocional
Situação física
Redes e suportes 
sociais
Normas sociais
Referências 
culturais
Relações de 
gênero
Relações de raça/
etnia
Relações entre 
gerações
Normas e crenças 
religiosas
Estigma e 
discriminação
Emprego
Salários
Suporte social
Acesso a saúde
Acesso a 
educação
Acesso a justiça
Acesso a cultura, 
lazer, esporte
Acesso a mídia
Liberdade de 
pensamento e 
expressão
Participação 
política
Cidadania
Compromisso político dos governos
Definição de políticas específicas
Planejamento e avaliação das políticas
Participação social no planejamento e 
avaliação
Recursos humanos e materiais para as políticas
Governabilidade
Controle social
Sustentabilidade política, institucional e 
material da política
Articulação multissetorial das ações
Atividades intersetoriais
Organização do setor saúde
Acesso aos serviços
Qualidade dos serviços
Integralidade da atenção
Eqüidade das ações
Equipes multidisciplinares
Enfoques interdisciplinares
Integração entre prevenção, promoção e 
assistência
Preparo tecnocientífico dos profissionais e 
equipes
Compromisso e responsabilidade dos 
profissionais
Respeito, proteção e promoção de direitos 
humanos
Participação comunitária na gestão dos 
serviços
Planejamento, supervisão e avaliação dos 
serviços
Responsabilidade social e jurídica dos serviços
Adaptado de Ayres et al., 2006.
254
Para terminar essa introdução, outro conceito trazido nas assertivas é o Coeficiente 
de Gini. O coeficiente de Gini