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Anemias
SUMÁRIO
1. Introdução ............................................................................................................ 3 
2. Hematopoese ....................................................................................................... 4
3. Eritropoese ........................................................................................................... 5
4. Destruição de hemácias. ..................................................................................... .7
5. Manifestações clínicas ........................................................................................ .9
6. Diagnóstico laboratorial .................................................................................... .12 
7. Classificação morfológica .................................................................................. 24
8. Classificação fisiopatológica. ............................................................................ 26
9. Anemias por deficiência na produção dos eritrócitos ........................................ 28
10. Anemias hemolíticas ......................................................................................... 39
11. Hemoglobinopatias ............................................................................................ 42
12. Anemias hemolíticas adquiridas ........................................................................ 45
13. Referências bibliográficas .................................................................................. 49
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1. INTRODUÇÃO
Definida pela OMS como “condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue 
está abaixo do normal”. As causas de anemias podem ser (1) por deficiência de vá-
rios nutrientes (Anemias Carenciais, como ferropriva e megaloblástica), como Ferro, 
Zinco, Vitamina B12 e proteínas, (2) por ativação imune aguda ou crônica (Anemias 
Inflamatórias ou de Doenças Crônicas), (3) por defeito quantitativo na produção 
das cadeias de globina (Talassemias), (4) por falha na ativação do grupo Heme 
(Anemia sideroblástica, hereditária ou adquirida), (5) por substituição do tecido he-
matopoético por gordura (Anemia Aplásica), (6) por sangramento agudo (Anemias 
Hemolíticas), (7) por desregulação endócrina (Anemia das Doenças Endócrinas), (8) 
por defeito na síntese de DNA (Anemia megaloblástica). Porém, a Anemia causada 
por deficiência de Ferro, denominada Anemia Ferropriva, é muito mais comum que 
as demais, seguida pela anemia de doenças crônicas.
O diagnóstico de anemia pode ser feito por qualquer um dos 3 componentes da 
série vermelha: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht) ou número de glóbulos verme-
lhos (este último não é tão sensível, pois quando há microcitose ele encontra-se nor-
mal, já que o tamanho dos glóbulos é que está alterado).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia é definida quando:
•	 Hb < 13 g/dL para homens
•	 Hb < 12 g/dL em mulheres e crianças de 6 a 14 anos
•	 Hb < 11 g/dL para gestantes e crianças até 6 anos
 Se liga! A hemoglobina e o hematócrito dependem do volume plas-
mático. Assim, em gravidez e esplenomegalia, em que há aumento do volume, 
esses podem se diluir, caracterizando uma falsa anemia. Já em situação con-
trária, pode acabar mascarando uma queda da Hb, pela hemoconcentração.
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2. HEMATOPOESE
A hematopoese é o nome dado ao processo fisiológico responsável pela produção 
de células presentes no sangue periférico. Tais células tem características e funções 
bem definidas, entre elas as diferentes populações de glóbulos brancos, responsá-
veis por funções diversas na imunidade, as plaquetas, atuando na hemostasia, e os 
glóbulos vermelhos, no transporte de oxigênio aos tecidos. Apesar dessa diversida-
de, tais células são geradas a partir de progenitores pluripotentes na medula óssea: 
as células-tronco (stem cells) hematopoéticas. Assim, a medula óssea é o órgão res-
ponsável pela hematopoese em um ser humano adulto. Na vida intra-uterina, a hema-
topoese ocorre sequencialmente no saco vitelínico, na região mesodérmica do feto, 
na placenta, no fígado, no baço e na medula óssea. A proliferação e a sobrevida das 
células hematopoéticas são governadas por dois mecanismos associados: o padrão 
de expressão genética da célula e o equilíbrio entre sinais externos provenientes do 
meio ambiente e da medula óssea.
Figura	1.	Hematopoese. 
Fonte:	Dee-sign/shutterstock.com
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3. ERITROPOESE
Já a eritropoese é a produção de eritrócitos a partir das células progenitoras. Os 
precursores de linhagem eritroide constituem cerca de um terço das células da me-
dula óssea. Em condições normais, um adulto produz cerca de 200 hemácias por dia, 
substituindo número equivalente de células destruídas. Após o período embrionário 
e fetal, a eritropoese pode ocorrer fora da medula óssea em duas circunstâncias: 
resposta a um estímulo proliferativo intenso (anemias hemolíticas) ou como parte de 
um quadro de proliferação neoplásica do tecido mieloide. Assim, os níveis elevados 
de eritropoetina podem levar à substituição da medula gordurosa por medula ativa, 
inclusive nos ossos longos, expandindo a produção intramedular de hemácias até 6 
a 7 vezes acima de sua taxa habitual. O estímulo persistente pode fazer aparecer te-
cido eritroide no baço, fígado e, eventualmente, em outros locais do organismo.
Inicialmente, o proeritroblasto é o tipo celular mais imaturo identificado morfo-
logicamente. Apresenta o núcleo mais volumoso e cromatina fina, devido a intensa 
síntese proteica. Os precursores eritroides sintetizam, principalmente, cadeias de 
globina para a formação da hemoglobina. Além disso, possuem uma capacidade 
proliferativa muito intensa. Dessa forma, cada proeritoblasto origina de 8 a 32 eri-
troblastos ortocromáticos. Inicialmente, os eritroblastos possuem um acúmulo de 
RNAm no seu citoplasma, dando a ele uma característica basófila, sendo então cha-
mados de eritroblastos basófilos. À medida que vai amadurecendo, a hemoglobina 
vai sendo acumulada no interior da célula e nesse processo passam a ser chamados 
de eritroblastos policromáticos. Ao acumular hemoglobina suficiente para alterar a 
tonalidade do citoplasma para mais acidófila, transformam-se então em eritroblas-
tos ortocromáticos. Essas células, por sua vez, não apresentam mais capacidade de 
se dividir, perdendo o núcleo e dando origem aos reticulócitos.
Esse processo vai depender da presença de receptores para duas substâncias 
essenciais: a eritropoetina (EPO) e a transferrina. O receptor para EPO vai estar pre-
sente principalmente nas fases iniciais dos precursores, enquanto a última vai estar 
presente mais nas fases finais, alcançando seu máximo na fase de eritroblasto orto-
cromático, promovendo a captação de ferro pela célula.
O eritroblasto ortocromático, ao perder o núcleo, se transforma em reticulócito, 
que conserva em seu citoplasma alguns tipos de organelas ainda, como a mito-
côndria. Após três dias da sua formação, a medula libera-o na corrente sanguínea 
e após dois dias acaba perdendo o resto das organelas, sofrendo maturação e se 
transformando na hemácia propriamente dita. Assim, cessa-se a síntese proteica e 
o metabolismo aeróbico. Por fim, ainda acaba perdendo no processo de maturação 
o receptor de transferrina por processo de exocitose. A fase final dessa maturação 
pode ocorrer no baço, sendo esse processo chamado de culling. Os reticulócitos são 
importantes para determinar a capacidade funcional da medula óssea na presença 
de anemia. Por isso, sua porcentagem em sangue periférico determina algumas 
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coisas, como: se elevado, está relacionado a atividade proliferativa compensatória 
da medula óssea, e se a porcentagem é normal ou reduzida, no paciente com ane-
mia, está relacionado a uma medula hipoproliferativa.
Figura	2.	Processo de maturação dos eritrócitos
Fonte:	Designua/shutterstock.com
 Saiba mais! A eritropoetina é o principal fator de crescimento que 
regula a produçãodas hemácias. As principais fontes de EPO no organismo 
estão nas células intersticiais peritubulares dos rins, responsável por 90% da 
produção, e nos hepatócitos. A produção é altamente estimulada pela redução 
da concentração de oxigênio nos tecidos renais, como na condição de anemia. 
Esse hormônio age se ligando ao receptor de EPO (EpoR) expresso em precur-
sores eritroides, estimulando sua proliferação e diferenciação, levando a um 
aumento da massa eritrocitária.
HEMOGLOBINA
A hemoglobina é um tetrâmero composto de duas de cada dois tipos de cadeias 
de globina, a alfa e a beta. Cada uma dessas cadeias contém cerca de 141 amino-
ácidos. Existem quatro grupos heme por proteína; estes possuem um íon de ferro 
no seu centro, que liga a molécula de O2. É uma proteína alostérica, pois a ligação 
e a liberação do oxigênio são reguladas por mudanças na estrutura provocadas pe-
la própria ligação do oxigênio ao grupo heme. A hemoglobina (Hb) é uma proteína 
composta de grupamentos heme, que compõe 95% da proteína total desta célula. Os 
benefícios de conter hemoglobina dentro das células, ao contrário de livre no plasma, 
incluem: uma meia-vida maior (a Hb livre no plasma possui uma meia-vida de apenas 
algumas horas), a capacidade metabólica dos eritrócitos de manter o ferro ligado à 
Hb em seu estado funcional e a habilidade de controlar a afinidade do oxigênio pela 
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Hb, alterando as concentrações de fosfatos orgânicos. Existe três tipos de hemoglo-
bina, devido a variação na cadeia polipeptídica: Hemoglobina A1, Hemoglobina A2 e 
Hemoglobina F
Figura	3.	Esquema ilustrando estrutura da hemoglobina.
Fonte:	Designua/shutterstock.com
4. DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS
Para que se entenda sobre as anemias, é necessário também entender como 
ocorre o mecanismo de destruição das hemácias. A duração de vida das hemácias é 
de cerca de 120 dias, já que são lábeis, ou seja, não possuem núcleo, sofrendo esgo-
tamento metabólico e alterações degenerativas. Essas são removidas e destruídas 
pelos macrófagos do baço, fígado e medula óssea. Em indivíduos normais, a retira-
do do baço não altera essa destruição, visto que a destruição medular compensa. 
No entanto, quando há hemólise patológica, a destruição esplênica pode ser muito 
significativa, como ocorre na esferocitose e nos talassêmicos com esplenomegalia 
submetidos a transfusão crônica; assim, a retirada do baço é benéfica, aumentando 
a sobrevida das hemácias. Em anemias hemolíticas, como a facilforme, a destruição 
aumentada ocorre por parte do fígado. No mecanismo normal, as hemácias velhas 
são eliminadas pelo reconhecimento, por parte de anticorpos IgG e pelo sistema 
complemento, devido à redução da atividade metabólica e oxidação da hemoglobina. 
A hemoglobina é decomposta em globina e grupo heme, que, por sua vez, libera o 
ferro e forma a bilirrubina. O ferro é reaproveitado para síntese da hemoglobina.
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A bilirrubina lipossolúvel (“indireta” ou não conjugada) circula ligada à albumi-
na, sendo retirada da circulação pelos hepatócitos. No fígado, é conjugada com 
compostos, como ácido glicurônico, pela ação da glicuroniltransferase, tornando-a 
hidrossolúvel (“direta” ou conjugada). Esse composto formado é excretado pelos 
canalículos hepáticos, alcançando o duodeno como parte da bile. No intestino, o 
resultado do metabolismo da bilirrubina direta é denominado urobilinogênio fecal, 
responsável pela coloração das fezes. Parte desse urobilinogênio é reabsorvido e al-
cança o fígado pela circulação portal, no qual é absorvido pelos hepatócitos e re-ex-
cretado no intestino. Apenas quando há lesão dos hepatócitos esse urobilinogênio 
alcança a circulação sistêmica, sendo filtrado pelos rins, aparecendo na urina.
 Conceito:	Segundo Zago, M.A. (2013, v.1, p. 21) a maior destrui-
ção de hemoglobina, que caracteriza as anemias hemolíticas, aumenta a con-
centração de bilirrubina indireta no plasma e a quantidade de urobilinogênio 
fecal produzida diariamente, mas não leva ao aumento grosseiro de urobilino-
gênio na urina; esse aumento ocorre apenas quando há lesão funcional dos 
hepatócitos."
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Figura	4.	Ciclo vital das hemácias, que são produzidas na medula óssea, circulam cerca de 
quatro meses, e são finalmente fagocitadas pelas células do sistema de macrófagos mono-
nucleares. O catabolismo da hemoglobina dá origem ao ferro, que é reaproveitado, e à série 
de pigmentos derivados do anel tetrapirrólico, incluindo as bilirrubinas e o urobilinogênio.
Fonte:	VectorMine/shutterstock.com
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas de anemia são aquelas advindas da redução da oxi-
genação dos tecidos, principalmente cérebro e coração, e relacionadas à capaci-
dade compensatória do sistema pulmonar e cardiovascular. Quanto mais abrupta 
for essa queda no volume sanguíneo e/ou níveis de hemoglobina, mais intensos os 
sintomas. Assim, nas hemorragias agudas ou nas crises hemolíticas, os pacientes 
apresentam sintomas mais intensos do que nos quadros de instalação lenta e de 
longa duração. Nos quadros agudos, devido à baixa oxigenação abrupta, o coração 
passa a trabalhar em ritmo mais acelerado, levando o paciente a se apresentar com 
dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema. Anemias crônicas, por vezes, podem 
ser assintomáticas ou pouco sintomáticas. Assim, dependendo do grau, pode-se 
manifestar com palidez, cefaleia, vertigem, hipotensão postural, fraqueza, dispneia, 
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palpitações, sopros sistólicos, angina, ICC, astenia, lipotimia, anorexia, alterações 
tróficas da pele e anexos, queilite angular (presente nas anemias carenciais de fer-
ro, vitamina B ou ácido fólico), coiloníquia (unha em formato de colher).
Figura	5.	Palidez em mucosa. 
Fonte:	Zay Nyi Nyi/shutterstock.com
Figura	6.	Queilite angular. 
Fonte:	Wonderplay/shutterstock.com
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Figura	7.	Coiloníquia. 
Fonte:	iweevy/shutterstock.com
Ao exame físico deve-se atentar bastante à coloração das mucosas, já que a pali-
dez é um sinal muito característico de anemia, principalmente nas mucosas da boca, 
da conjuntiva e no leito ungueal. A icterícia associada a palidez é uma manifestação 
característica de anemia hemolítica, devido a destruição das hemácias e produção 
de bilirrubina não conjugada; assim, deve-se buscar por visceromegalias, principal-
mente em baço e fígado. Outras manifestações são sugestivas de alguns tipos de 
anemia, mas serão descritas posteriormente.
 Se liga! No paciente idoso, portador de anemia, o quadro clínico po-
de apresentar-se de forma diferente, como um quadro de insuficiência car díaca, 
angina ou confusão mental. Caso o paciente já possua alguma comorbidade, a 
anemia pode agravar este quadro de base.
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ANEMIAS
Tontura
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Vertigem
	Fonte:	Elaborado pelo autor.
Dispneia Hipotensão postural
Cefaleia Lipotímia
Angina Anorexia
Palidez 
cutâneo-mucosa Queilite angular
Insuficiência cardíaca
congestiva Coiloníquia
Palpitações Icterícia + palidez
(anemia hemolítica)
Fadiga extrema Idoso: IC, angina e
confusão mental
6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Ao suspeitarmos de anemia, a conduta a ser feita é a solicitação de alguns exa-
mes laboratoriais que serão cruciais no diagnóstico, na classificação do tipo de 
anemia e na etiologia para a definição da conduta a ser seguida. Assim, alguns con-
ceitos devem estar em mente. Como mencionado inicialmente, três componentes 
principais do sangue são capazes de firmar o diagnóstico de anemia, são eles:
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1. Concentração de hemoglobina, sendo a hemoglobina o pigmento presente no 
interior da hemácia, responsável pelo transporte de oxigênio e gás carbônico; é 
dado por gramas de hemoglobina a cada de sangue;
2. Hematócrito, sendo o volume, em porcentagem, ocupado pelas hemácias na 
circulação sanguínea;
3. Número de glóbulos vermelhos, expresso em milhões por microlitro de sangue.
 Se liga! Para se avaliar a anemia, o hemograma completo é útil para 
a determinação de outrosíndices, como número de plaquetas e leucócitos. Em 
caso de trombocitopenia associada ao quadro de anemia, pode-se pensar em 
doenças autoimunes; caso seja uma diminuição total das células sanguíneas – 
pancitopenia – pode-se pensar em doenças malignas.
A partir disso, outras informações serão necessárias para a classificação da 
anemia, os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW) e a contagem de reti-
culócitos. Com eles, tem-se informações sobre tamanho, forma, coloração e unifor-
midade das hemácias.
•	 Volume corpuscular médio (VCM): é o volume médio das hemácias expresso 
em fentolitros (fL). É o VCM que vai determinar a classificação das anemias em 
macro/normo/microcíticas;
•	 Hemoglobina corpuscular médica (HCM): quantidade de hemoglobina dentro 
da hemácia. É expressa em picograma por célula. Classifica as anemias em 
hiper/normo/hipocrômicas;
•	 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): é o peso da hemo-
globina dentro de determinado volume de hemácia, expresso em gramas por 
decilitro (dL). Também é útil para a classificação das hemácias em hiper/nor-
mo/ hipercrômicas;
•	 Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou índice de anisocitose 
(RDW): corresponde à medida da variação do tamanho das hemácias. O espe-
rado é que se tenha um RDW baixo, ou seja, que as hemácias tenham pouca 
variação no tamanho. A anisocitose é quando há uma diferença no tamanho de 
hemácias;
•	 Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos eritrócitos, sendo 
muito útil na classificação das anemias em hiper e hipoproliferativas. Mas para 
isso deve-se ter o valor corrigido pelo grau de anemia, já que, quando em valor 
percentual, o número de reticulócitos pode ser superestimado em um paciente 
anêmico;
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•	 Correção dos reticulócitos em pacientes com anemia = (% reticulócitos x Ht 
atual do paciente ) /Ht normal para o indíviduo
 Se liga! Em casos de reticulocitose (aumento do número de reticuló-
citos), podemos pensar em hemólise ou em sangramento agudo. Na hemólise, 
além de reticulocitose, há aumento de DHL, aumento de bilirrubina indireta e 
diminuição da haptoglobina.
Outros dados do hemograma:
•	 Leucócito: glóbulos brancos de defesa do nosso organismo, sendo 
eles: Segmentados (50-70%), Linfócitos (20-40%), Bastonetes (0-10%), 
Metamielócitos (0-1%), Monócitos (0-7%), Eosinófilos (0-5%), Basófilos (0-1%). 
Eles podem sugerir doença subjacente à anemia, como leucopenia ou leucocitose. 
A leucopenia pode ocorrer em anemia aplásica, deficiência de B12 e deficiência 
de ácido fólico. Já a leucocitose pode indicar um processo inflamatório, quadro 
infecioso ou até mesmo uma neoplasia que justifique a anemia. As células tam-
bém justificam anemia; ou seja, se o paciente tem monocitose, isso pode justificar 
uma síndrome mielodisplásica, uma linfopenia pode justificar uma infecção viral 
(incluindo HIV), e os neutrófilos hipersegmentados são um clássico de anemia 
megaloblástica.
•	 Plaquetas (valor referência: 150mil-450mil/mm3): são células originadas na 
medula óssea e farão a hemostasia primária. Elas são originadas pela fragmen-
tação de uma célula chamada megacariócitos. 
Quando os números de plaquetas estão alterados, devemos pensar em causas pa-
ra anemia. Por exemplo, em casos de trombocitopenia, podemos pensar em anemia 
aplásica, deficiência de B12 e/ou ácido fólico ou hiperesplenismo; e casos de trom-
bocitose sugerem deficiência de ferro, anemia de doença crônica, neoplasia e sepse.
Para a definição da possível etiologia, mais alguns parâmetros podem ser avalia-
dos: a determinação do ferro sérico, transferrina sérica, capacidade total de ligação 
do ferro à transferrina (TIBC), ferritina sérica e esfregaço do sangue periférico.
1. Ferro sérico: seu valor isoladamente não é preciso, sendo importante ser vis-
to junto com parâmetros como saturação da transferrina e ferritina sérica. 
Portanto, se seu valor for alto, é importante lembrar de doença hepática, ane-
mia hipoplásica, eritropoese ineficaz e sobrecarga de ferro. Porém, se seu valor 
for baixo, destaca uma anemia ferropriva.
2. Transferrina sérica: proteína plasmática que realiza o transporte do ferro.
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3. Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC): é a medida indireta 
da transferrina circulante. Quando há deficiência de ferro, a síntese de transfer-
rina aumenta e sua capacidade de ligação também se eleva (ex.: gravidez e uso 
de contraceptivos orais). No contexto de diminuição da síntese de transferrina, 
a capacidade de ligação também é reduzida (ex.: em processo inflamatório ou 
aumento do ferro circulante como na hemocromatose).
4. Ferritina sérica: grandes quantidade de ferritina estão estocadas no fígado e 
baço e outra pequena parte está no soro, pois esta é livre de ferro. Portanto, a 
quantidade de ferritina sérica é importante para saber precisamente quanto de 
ferro total está estocado.
5. Esfregaço do sangue periférico: importante para confirmar ou esclarecer os 
achados do hemograma. Pode revelar a presença de poiquilócitos, que são he-
mácias de morfologia alterada, e inclusões citoplasmáticas. Podem ser encon-
trados no esfregaço de sangue periférico.
Hemácias normais
Figura	8.	Hemácias normais. 
Fonte:	BioFoto/shutterstock.com
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Microcitose: hemácias com volume corpuscular 
médio diminuído
Figura	9.	Hemácias microcíticas. 
Fonte:	Nattpeemaphon Siritham/shutterstock.com
Macrocitose: hemácias com volume corpuscular 
médio aumentado
Figura	10.	Hemácias macrocíticas. 
Fonte:	Schira/shutterstock.com
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Hemácias em alvo ou leptócitos
Hemácias cujas membranas são grandes, havendo uma palidez com um alvo cen-
tral mais corado, sendo encontradas em pacientes com talassemia, anemia ferropri-
va, hepatopatia ou aqueles que realizaram esplenectomia.
Figura	11.	Hemácias em alvo. 
Fonte:	Chadsikan Tawanthaisong/shutterstock.com
Microesferócito
Hemácias pequenas e mais coradas.
Figura	12.	Microesferócitos na esferocitose hereditária.
Fonte:	LindseyRN/shutterstock.com
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Hemácias em Rouleaux
Empilhamento de hemácias, comuns em mieloma múltiplo ou em outras 
hipergamaglobulinemias.
Figura	13.	Hemácias em Roleuaux. 
Fonte:	Pee Paew/shutterstock.com
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Depranócitos
Hemácias em formato de foice, comuns na anemia falciforme.
Figura	14.	Depranócitos. 
Fonte:	LindseyRN/shutterstock.com
Esquizócitos
Hemácias fragmentadas que foram lesionadas após passagem nos vasos. 
Ocorrem na coagulação intravascular disseminada (CIVD), PTT (púrpura tromboci-
topênica trombótica) e SHU (síndrome hemolítico urêmica).
Figura	15.	Esquizócitos. 
Fonte:	Jarun Ontakrai/shutterstock.com
Anemias   20
Hemácias em lágrimas ou dacriócitos
Podem ser encontradas na mielofibrose e quando há hematopoese extra medular.
Figura	16.	Hemácias em lágrimas. 
Fonte:	Elaborada pelo autor.
Corpúsculo de Howell-Jolly
Restos nucleares que não foram removidos da hemácia no baço. Pode ocorrer em 
indivíduos sem baço.
Figura	17.	Corpúsculo de Howell-Jolly. 
Fonte:	Elaborada pelo autor.
Anemias   21
CORPÚSCULO DE HEINZ
Ocorrem na deficiência de G6PD, cujo mecanismo fisiopatológico é a destruição 
das hemácias por estresse oxidativo.
Por fim, confira um resumo com os achados no sangue periférico e quais as pos-
síveis causas das anormalidades eritrocitárias na figura abaixo.
Figura	18.	Representação das anormalidades eirtrocitárias
Fonte:	Dee-sign/shutterstock.com
PARÂMETROS SEXO: Masculino (M) e Feminino (F)
Hb <12 (F); <13 (M)
VCM 80-100 (M e F)
HCM 28-32 (F)
CHCM 32-27 (M e F)
RDW 10-15 (M e F)
Tabela	1. Anemia em homens e mulheres - parâmetros e referências
Fonte:	Elaborado pelo autor.
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MAPA	MENTAL	ANEMIAS
ANEMIASDEFINIÇÃO PARÂMETROS
DIAGNÓSTICOS
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
CLASSIFICAÇÕES
Dispneia
Tontura
Cefaleia
Palidez cutâneo-mucosa
Angina
Número de células
vermelhas
Hematócrito
Hemoglobina
Homem Hb < 13 g/dL
Mulher Hb < 12 g/dL
Diminuição da
massa eritrocitária
PeloHCM
Pelo VCM
Pela contagem de
reticulócitos
Hiper, normo e
hipocrômicas
Macro, normo e
microcítica
Hipoproliferativa e
hiperproliferativa
Fisiopatológica
Morfológica
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Anemias   23
Concentração de hemoglobina
ANEMIAS
Hematócrito
Número de glóbulos vermelhos
VCM
HCM
CHCM
RDW
Reticulócitos
Ferro sérico
Transferrina
TIBIC
Ferritina
Esfregaço de sangue periférico
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Classifica em macro,
micro e normcíticas
Classifica em hiper,
normo e hipocrômicas
Classifica em hiper,
normo e hipocrômicas
Índice de anisocitose
Avalia presença 
de hemácias com
 morfologia alterada
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Anemias   24
7. CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
Essa classificação é utilizada na prática clínica associada com a classificação 
fisiopatológica. Se baseia nos valores do VCM, porém não esclarece a causa da ane-
mia, mas sim o aspecto morfológico dos eritrócitos presentes na circulação.
1. Microcíticas (VCM < 80 fl): Diminuição da Hb dentro do eritrócito, o que torna 
as hemácias hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre por diminuição 
da síntese do grupo heme por deficiência de ferro. Também ocorre nas talasse-
mias (redução da síntese de globina), nas anemias sideroblásticas (acúmulo de 
Fe nas mitocôndrias), hemoglobinopatia C (mutação no gene da cadeia globina 
beta).
2. Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, geralmente, hiper-
crômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada muitas vezes pelo 
consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas em me-
galoblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico, e não 
megaloblásticas, podendo ser decorrente de reticulocitose ou reticulocitopenia 
associada à hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série vermelha.
3. Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são normocrômicas. Corresponde 
a maioria das anemias de doenças crônicas (que, eventualmente, podem ser 
microcíticas). Se tiver uma resposta medular inadequada, com reticulócitos 
baixos na presença de anemia, existe uma doença de base que afeta medula 
óssea, direta ou indiretamente, porque o normal é esperar por aumento dos re-
ticulócitos caso a medula esteja funcionando corretamente. Assim, pesquisar 
por doenças sistêmicas (IRC, doenças da tireoide, hepatopatias). Caso reticulo-
penia venha acompanhada de leucopenia e plaquetopenia, deve-se suspeitar de 
doença da medula óssea (aplasia ou infiltração medular). Solicitar mielografia e 
biópsia de medula.
 Se liga! Por que a reticulocitose pode levar a grandes macrocitoses 
ou pode ser normocítica? Porque os reticulócitos são maiores do que as hemá-
cias maduras, mas isso só vai alterar o valor do VCM se a quantidade de reticu-
lócitos no sangue periférico for suficiente para isso. A reticulocitose é como se 
fosse o mecanismo de compensação do corpo devido à hemólise. A reticuloci-
tose é intensa em anemia hemolítica autoimune.
Anemias   25
ACHADOS LABORATORIAIS E PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DAS DIFERENTES ANEMIAS
 ANEMIA ACHADOS DO 
HEMOGRAMA ETIOLOGIAS POSSÍVEIS
MICROCÍTICAS E 
HIPOCRÔMICAS
VCM < 80 fL e
Talassemias, anemia de doença crônica, anemia 
do hipertireoidismo, anemia ferropriva e, menos 
comum, anemia sideroblástica hereditária.
HCM < 28 pg 
CHCM < 32 g/dL
MACROCÍTICAS VCM > 100fL
Anemia da hemorragia aguda, anemia de do-
ença crônica, anemia megaloblástica (carên-
cia de folato e/ou B12, e VCM entre 110-140 
fL), anemia sideroblástica adquirida, anemia 
aplástica, hemolíticas (exceto talassemias), 
etilismo e drogas (AZT, metotrexate).
NORMOCÍTICAS E 
NORMOCRÔMICAS
VCM entre 80 e 100 fL e 
HCM entre 28 e 32 pg
Anemia ferropriva em fase inicial, anemia de do-
ença crônica, anemia por sangramento agudo, 
anemia associada à endocrinopatias (como hipo-
tireoidismo, hipoadrenalismo), anemia aplásica, 
anemias hemolíticas, mielodisplasias, neoplasias 
e, por fim, em pacientes graves com sepse.
Tabela	2. Achados laboratoriais e possíveis etiologias das anemias. 
Fonte:	Elaborado pelo autor.
8. CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
Essa classificação fornece a base fisiopatológica para explicar os diferentes tipos 
de anemia. A avaliação depende da capacidade de regeneração medular. É baseada 
na contagem de reticulócitos e é dividida em três grupos:
1. Por deficiência de produção ou hipoproliferativa: Contagem de reticulócitos 
abaixo de 50.000/mm3. Ocorre por acometimento primário ou secundário da 
medula óssea ou por falta de estímulo à eritropoiese (ex: eritropoietina), falta 
de ferro, vit. B12 e/ou ácido fólico. Podem acompanhar doenças inflamatórias, 
infecciosas e neoplásicas.
Anemias   26
ANEMIA DE DOENÇAS 
CRÔNICAS FALTA DE EPO
CARÊNCIA DE FERRO, 
FOLATO OU VITAMINA 
B12
ANEMIA POR 
FALTA DE 
PRODUÇÃO
LEUCEMIAS
METÁSTASE
LINFOMAS
FIBROSE
QUADRO 1. ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO
DOENÇAS 
INFLAMATÓRIAS
NEOPLASIAS
INFECÇÕES
INVASÃO DE MEDULA 
ÓSSEA
REDUÇÃO DE TECIDO 
HEMATOPOIÉTICO 
NORMAL
MIELOMAS
DOENÇAS INFECCIOSAS
SÍNDROME 
MIELODISPLÁSICA
ANEMIAS APLÁSTICAS
TOXINAS E MEDICAMENTOS
Fonte:	Elaborado pelo autor.
2. Por excesso de destruição ou hiperproliferativas: Típica das anemias he-
molíticas, mas também pode ocorrer após perdas agudas de sangue. Sob 
estimulação máxima, a medula pode aumentar sua produção de 6 a 8 vezes, 
entretanto a sobrevida dos glóbulos vermelhos pode encurtar para 15-20 dias 
Anemias   27
(compensação medular), levando à presença de reticulocitose, sem presença 
de anemia (estado hemolítico compensado). O estado de anemia hemolítico se 
estabelece quando a produção medular não é capaz de superar a taxa de des-
truição. Laboratorialmente, anemia hemolítica se caracteriza por reticulocitose, 
↑ bilirrubina indireta,↑ desidrogenase lática, ↓ haptoglobina. Pode ocorrer por 
alterações intrínsecas dos eritrócitos (maioria genética) ou por agressões por 
agentes extrínsecos (malária, veneno, toxinas).
DOENÇAS DA 
MEMBRANA
ERITROEN-
ZIMOPATIAS
HEMOGLOBI-
NOPATIAS
ANEMIA POR 
EXCESSO DE 
DESTRUIÇÃO
QUADRO 2. ANEMIA POR EXCESSO DE DESTRUIÇÃO
DEFEITO DO 
ERITRÓCITO
AGRESSÃO AO 
ERITRÓCITO
TALASSEMIAS
DOENÇAS 
INFECCIOSAS TRAUMAASSOCIADAS AO 
SISTEMA IMUNE
TOXINAS E 
VENENOS
MALÁRIA AUTO-ANTICORPOS
Principais etiologias das anemias por excesso de destruição eritrocitária.
Fonte:	Elaborado pelo autor
3. Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as anemias pós-hemorrágicas, em que 
há compensação pela medula caso estoques de Fe estejam preservados, ou (B) 
crônica, que causam espoliação do Fe e, consequentemente, anemia por falta 
de produção.
Anemias   28
QUADRO 3. ANEMIA POR PERDAS HEMORRÁGICAS
Agudas
Crônicas
Mecanismo
de compensação
ESPOLIAÇÃO DE FERRO
ANEMIA 
POR PERDAS 
HEMORRÁGICAS
RETICULÓCITOS 
AUMENTADOS
RETICULÓCITOS 
BAIXOS
Fonte:	Elaborado pelo autor
9. ANEMIAS POR DEFICIÊNCIA NA 
PRODUÇÃO DOS ERITRÓCITOS
Anemia ferropriva
Definida como o “estado mais avançado da deficiência de ferro”. A deficiência de 
ferro instala-se por mecanismos diversos: (1) aumento do consumo, (2) excesso 
de perda (hemorragias) ou (3) má absorção. Quando o organismo está em balanço 
negativo de ferro, o primeiro evento é a depleção dos estoques de ferro para a pro-
dução de hemoglobina. O intestino aumenta a absorção de ferro antes mesmo do 
desenvolvimento da anemia. A ferritina sérica já se encontra reduzida. A eritropoese 
nesses indivíduos resulta em células com conteúdo reduzido de hemoglobina, tor-
nando-a hipocrômica e microcítica (observado no esfregaço sanguíneo) por redu-
ção dos índices hematimétricos (VCM < 80 fL e CHCM < 32 g/dL). Além disso, as 
dosagens de ferro sérico e transferrina saturada de ferro são baixas. A contagem de 
Anemias   29
reticulócitos também é reduzida. A observação do RDW é importante no diagnóstico 
diferencial da anemia ferropriva com talassemias. Na anemia ferropriva, o RDW está 
aumentado, com os eritroblastos medulares picnóticos e irregulares.
Além das manifestações comuns de anemia,na ferropenia podem surgir sintomas 
menos típicos, como glossite atrófica (língua sem papilas gustativas), perversão do 
apetite, geofagia ou pica (vontade de comer terra e barro), disfagia cervical (síndrome 
de Plummer-Vinson, que ocorre mais comumente em mulheres mais idosas, onde há 
uma formação de uma membrana entre hipofaringe e o esôfago), coiloníquia, estoma-
tite angular, amenorreia, cabelos finos e quebradiços e diminuição da libido.
As principais causas para cada mecanismo estão disponíveis no quadro abaixo:
ANEMIA 
FERROPRIVA
SANGRAMENTO
QUADRO 4. Principais causas de anemia ferropriva
ESTIRÃO DE CRESCIMENTO
PREMATURIDADE
GESTAÇÃO
AUMENTO DE 
DEMANDA MÁ ABSORÇÃO
GASTRITE ATRÓFICA
DOENÇA INFLAMATÓRIA
CRÔNICA
ENTEROPATIA INDUZIDA 
PELO GLÚTEN
VEGETARIANISMO (INGESTA 
DEFICIENTE)
GASTRECTOMIA
UTERINO PULMONARGASTROINTESTINAL RENAL
SANGRAMENTO 
PÓS-
MENOPAUSA
MENORRAGIA
ÚLCERAS E 
HEMORRAGIAS
VARIZES 
ESOFÁGICAS
DOENÇAS 
INFLAMA-
TÓRIAS
HEMOPTISE
HEMOGLO-
BINÚRIA
HEMATÚRIA
Fonte:	Elaborado pelo autor
Anemias   30
 Hora da revisão! O nosso organismo obtém o ferro da dieta 
através de alimentos com ferro heme, presente nas carnes, sendo mais bio-
disponível, e com o ferro não heme, presentes nos vegetais, sendo menos 
biodisponível. O ferro heme é liberado da proteína da carne através da pepsina 
e o ferro não heme é reduzido pelo ácido estomacal, o que possibilita sua ab-
sorção. O ferro vai ser absorvido no duodeno ou jejuno proximal, sendo a maior 
parte eliminado pelas fezes. Algumas substâncias diminuem e outras aumen-
tam a absorção, conforme listadas no quadro abaixo.
ALIMENTOS QUE AUMENTAM A ABSORÇÃO DE FERRO
Ácido ascórbico (vitamina C)
Ácidos orgânicos
Proteínas da carne
ALIMENTOS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE FERRO
Fitatos
Oxalatos
Chás
Antiácidos
Cálcio
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Após o ferro ser absorvido, ele pode ser estocado na forma intestinal, através da 
ferritina (principal reserva de ferro no organismo), ou transportado e absorvido pelo 
plasma. O ferro é transportado no plasma através da ferroportina, sendo este trans-
portador regulado pela hepcidina, hormônio produzido no fígado, que atua se ligando 
na ferroportina e diminuindo a sua ação, reduzindo a absorção do ferro. A hepcidina 
está aumentada no ambiente em que há aumento de citocinas inflamatórias, ou seja, 
em casos de anemia da doença crônica e quando há aumento de ferro no organis-
mo. Ela está diminuída em casos de hipóxia.
Assim que o ferro é absorvido, a maior parte dele é transferida no organismo atra-
vés da transferrina, que carrega esse ferro para outros tecidos com receptores de 
transferrina. O ferro pode ser levado para a medula óssea, onde vai ser armazenado 
na forma de ferritina ou utilizado para a síntese da molécula de hemoglobina dos eri-
trócitos. Quando o eritrócito chega ao fim de sua vida útil, ele é fagocitado pelos ma-
crófagos no baço para a reciclagem do ferro. O ferro pode então se ligar à ferritina ou 
à transferrina para voltar a circulação.
Anemias   31
 Se liga! No exame laboratorial da anemia ferropriva, encontraremos:
• Diminuição de	Hb, Ht e VCM
• Hipocromia e microcitose
• Hemácias em alvo/lápis
• Aumento do RDW
• Diminuição dos reticulócitos
• Plaquetas podem estar aumentadas, em casos de sangramento crônico
• FERRITINA é o primeiro exame que se altera na anemia ferropriva, com 
redução do seu valor, uma vez que representa o estoque de ferro no 
organismo!
• Diminuição do ferro sérico
• Diminuição da transferrina
• Capacidade total de ligação do ferro aumentada devido ao aumento de 
transferrina tentando captar o ferro.
O exame padrão-ouro para diagnosticar a anemia ferropriva é o mielograma 
com pesquisa de ferro medular com a coloração do Azul da Prússia. Porém, é 
pouco utilizado por ser um exame invasivo e pouco disponível em comparação 
com os exames laboratoriais.
O tratamento da anemia ferropriva é feito através da reposição de ferro, para nor-
malizar a eritropoese e repor os estoques.
Ferro via oral:
Opção – Sulfato Ferroso 200 mg (contém 67 mg de ferro elementar)
Adultos: 2-3 mg/kg/dia, ou seja, posologia aproximada de 2 a 4 comprimidos por 
dia.
O medicamento deve ser tomado com o estômago vazio a cada 6 horas, associado 
a uma substância ácida, como o suco de laranja, que aumenta a absorção de ferro.
Efeitos colaterais do ferro via oral: dor abdominal, náuseas, constipação ou diar-
reia, sensação de gosto amargo na boca e escurecimento das fezes.
Ferro via parenteral: mais utilizado em casos em que há intolerância ao ferro via 
oral, falha no tratamento via oral, má absorção ou quando há necessidade urgente de 
repor o ferro.
Opções: Ferro-dextran, gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose, feromoxitol.
Efeito colateral: anafilaxia grave.
O Feromoxitol é a opção com melhor absorção e menos efeitos tóxicos.
 Se liga! A duração do tratamento da anemia ferropriva deve ser fei-
ta até que o hemograma e o estoque de ferritina estejam normalizados, o que 
pode levar até 6 meses.
Anemias   32
Amenorreia Geofagia/pica
Diminuição da libido Perversão do apetite
Cefaleia Palidez cutâneo mucosa
Tontura Glossite atrófica
Coiloníquia
Estomatite angular
↓ Ferritina
(1º exame a se alterar) ↓ HB, HT, VCM Definição Ferro parenteral Adulto: 2-3mg/kg/dia
Diagnóstico laboratorial ANEMIA FERROPRIVA Tratamento Ferro oral
↓ Ferro sérico HIPOCRÔMICA E
MICROCÍTICA Deficiência de ferro Em casos de intolerância
ao ferro oral, falha no
tratamento via oral, má
absorção ou necessidade
de reposição urgente
2 a 4 comp por dia
↓ Transferrina Hemácias em alvo Aumento
do consumo
Usar com estômago
vazio + substância ácida
(suco de laranja)
↑ TIBIC ↑ RDW Excesso de perda Duração de tto
↓ Reticulócitos Má absorção
Até que os valores de Hb
e ferritina normalizem,
geralmente 6 meses
Efeito colateral: dor
abdominal, náuseas,
constipação/ diarreia,
gosto amargo na boca e
escurecimento das fezes
QUADRO CLÍNICO
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Anemias   33
Anemia megaloblástica
A causa mais comum desse tipo de anemia é a carência de folato e/ou cianoco-
balamina (vit. B12), sendo mais comum a deficiência de folato.
 Se liga! A vitamina B12 pode ser encontrada em carnes, peixes e 
laticínios. Após a ingestão da vitamina, ela vai se ligar ao fator intrínseco, libera-
do pelas células parietais do fundo gástrico e cárdia. O complexo vitamina B12 
+ fator intrínseco se liga ao receptor no íleo distal, sendo a vitamina absorvida 
e o fator intrínseco destruído. No plasma, a vitamina B12 é transportada pela 
transcobalamina até a medula óssea e o fígado. Ela é responsável por transfor-
mar homocisteína → metionina e CoA → Succcinil-CoA.
 Se liga! O folato pode ser encontrado em vegetais verdes, fígados 
e frutas, sendo absorvido no duodeno e jejuno proximal. No plasma, o folato é 
convertido em metil tetrahidrofolato (Metil-THF). 
O metil-THF, ao entrar na célula, sofre ação da metionina sintetase, dependente 
da vitamina B12 para sua ação, e se transforma na sua forma ativa, o poligluta-
mato (THF).
Os folatos são utilizados na conversão de homocisteína em metionina e na sín-
tese de precursores purínicos de DNA.
As principais causas de deficiência de B12 e de folato incluem:
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE B12
Veganismo
Anemia perniciosa
Gastrectomia/gastrite atrófica
Diphilobotrium latus (infecção pela tênia do peixe)
Má absorção intestinal
Anomalias do fator intrínseco
Uso prolongado de inibidores de bomba de prótons
Uso prolongado de metformina
Quadro	6. Etiologia da deficiência de B12
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Anemias   34
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO
Baixa ingesta
Gestação, lactação e prematuridade
Neoplasias
Anemia hemolítica
Doenças inflamatórias
Drogas: anticonvulsivantes, sulfassalazina, álcool
Quadro	7. Etiologia da deficiência de folato
Fonte:	Elaborado pelo autor.
O quadro clínico desses pacientes varia desde assintomáticos a sintomas clás-
sicos de anemia associados a anorexia, emagrecimento,alterações do hábito in-
testinal (diarreia ou constipação), glossite, queilite angular, púrpuras, icterícia leve 
e hiperpigmentação cutânea. Os quadros severos de deficiência de anemia mega-
loblástica podem apresentar ainda polineuropatia periférica, com parestesia nos 
membros inferiores e das mãos, alteração de marcha e alterações esfincterianas. 
Sintomas do sistema nervoso central, como alucinações, não são comuns, mas só 
são observados associados à deficiência de B12.
Figura	19.	Glossite.
Fonte:	Lyubov Kolyaganova/shutterstock.com
Anemias   35
 Se liga! Defeitos no tubo neural podem levar a quadros de anence-
falia, espinha bífida e encefalocele, sendo causados pela deficiência de folato. 
Assim, é recomendada a suplementação de ácido fólico em gestantes.
Figura	20.	Bebê com defeito no tubo neural - espinha bífida
Fonte:	Hugely/shutterstock.com
O diagnóstico é feito a partir de dosagens de vitamina B12 e/ou folato no sangue, 
que estará reduzida, indicando a deficiência.
 Se liga! As alterações laboratoriais encontradas na anemia megalo-
blástica são:
• Hemácias macrocíticas
• Reticulócitos diminuídos
• Leucopenia/trombocitopenia
• Neutrófilos hipersegmentados
Anemias   36
Figura	21. Neutrófilo hipersegmentado com mais de 5 lóbu-
los com linfócitos em fundo de glóbulos vermelhos.
Fonte: Schira/shutterstock.com
• B12 e ou folato diminuídos
• Homocisteína aumentada
• Acúmulo de ácido metilmalônico, principalmente na deficiência de B12
• Bilirrubina indireta e DHL aumentados, devido à hemólise
• Na medula óssea, é observado hipercelularidade, falta de maturação e pre-
sença de metamielócitos gigantes.
É importante investigar as causas de deficiência de B12 através da avaliação da 
história dietética e da avaliação gástrica por meio da endoscopia digestiva alta.
Na investigação da deficiência de folato, é importante também investigar a histó-
ria dietética, além de se realizar testes de má absorção através da procura de anti-
corpos, como o anti-transglutaminase e o anti-endomisio.
O tratamento da anemia megaloblástica consiste na administração da vitamina 
apropriada.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 DEFICIÊNCIA DE FOLATO
Composto Hidroxicobalamina Ácido fólico
Via Intramuscular Oral
Dose 1000 ug 5 mg
Dose inicial 6x 1000 ug em 
2-3 semanas Diariamente por 4 meses
Manutenção 1000 ug a cada 3 meses
Depende da doença de base, po-
de ser necessária durante
toda a vida em anemias hemolíti-
cas hereditárias crônicas,
mielofibrose e diálise
Uso profilático Gastrectomia total
Ressecção ileal
Gravidez, anemias hemolíticas gra-
ves, diálise e prematuridade
Tabela	4.	Tratamento da anemia megaloblástica
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Anemias   37
Anemia perniciosa
Doença autoimune definida como uma deficiência grave de fator intrínseco asso-
ciado à gastrite atrófica. É mais comum em mulheres na 7ª década de vida, estando 
associada a outras doenças autoimunes. Na anemia perniciosa ocorre produção de 
autoanticorpos contra células parietais do estômago, que impedem sua renovação 
e causam atrofia da mucosa. Sem a produção do fator intrínseco, ocorre absorção 
de vitamina B12 no íleo. Podem ser encontrados também nessa doença anticor-
pos contra as células da tireoide, associação com vitiligo, doença de Addison e 
hipoparatireoidismo.
 Saiba mais! Existe ainda a anemia megaloblástica por deficiência 
de B12 em pacientes pós-gastrectomizados, que não produzem mais o fator 
intrínseco, dificultando a absorção de B12 no intestino. Não se trata de um caso 
de anemia perniciosa por não ser um quadro autoimune.
Anemia aplásica
É uma doença rara definida como pancitopenia com hipoplasia medular na ausên-
cia de infiltrado neoplásico e aumento de reticulina. Pode ser por causa idiopática, 
exposição a fármacos, agentes químicos ou infecção viral, e ainda existe a forma 
congênita.
A adquirida é a forma mais comum. É uma síndrome de falência medular, com 
superposição de outras doenças que cursam com falência medular, como síndrome 
mielodisplásica (SMD) e leucemia mieloide aguda (LMA).
 Se liga! A anemia aplásica congênita, também denominada Anemia 
de Fanconi, é uma doença autossômica ligada ao X que está relacionada com 
o retardo mental e do crescimento, defeitos no esqueleto, alterações renais e 
cutâneas, além de risco maior de desenvolver neoplasias.
As manifestações clínicas decorrem da anemia, neutropenia e plaquetopenia, cur-
sando com astenia, palidez, hemorragias e tendência a infecções. Não ocorre adeno-
megalia ou hepatoesplenomegalia. Nos achados laboratoriais, é uma anemia normo/ 
normo, com reticulócitos diminuídos. Há plaquetopenia e neutropenia em graus 
Anemias   38
variados. O diagnóstico é feito através da biópsia de medula óssea, onde observa-se 
um aspecto amarelado da medula decorrente da substituição por tecido gorduroso.
O tratamento pode ser feito através da suspensão da causa da anemia, realização 
do suporte transfusional, caso necessário, prevenção de infecções. O transplante de 
medula óssea é realizado em casos selecionados.
Pode ocorrer também a síndrome de Diamond-Blackfan, que é uma aplasia pura 
de células vermelhas, no qual há somente aplasia da série eritroblástica, cursando 
com granulócitos e plaquetas normais. O tratamento é feito com uso de corticoide e 
transplante de medula óssea.
Anemia de doenças crônicas
É a anemia mais comum em pacientes com doença inflamatória crônica ou nos 
portadores de neoplasia.
Comumente normo/normo. Ocorre em doenças sistêmicas de evolução prolonga-
da e é caracterizada pela redução do ferro sérico e da capacidade de ligação do fer-
ro, e pela ferritina sérica normal ou aumentada, com presença de estoques de ferro 
normal (nos macrófagos). A patogênese chave nesse tipo de anemia é a produção 
de hepcidina pelo fígado, associada a processos infecciosos ou inflamatórios, que 
impedem a absorção de ferro no intestino e aumentam o seu sequestro por macró-
fagos. Além disso, a hepcidina atua inibindo a liberação de ferro nos seus depósitos 
(fígado e baço), diminuindo a transferrina e a eritropoetina.
CAUSAS DE ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA
Tuberculose
Pneumonia
Artrite reumatoide
Lúpus
Carcinomas, linfomas
Quadro	8.	Causas de anemia da doença crônica
Fonte:	Elaborado pelo autor.
Anemias   39
 Se liga! Os achados laboratoriais da anemia da doença crônica 
são: Hemácias normocíticas e normocrômicas, porém em até 1/3 desta ane-
mia, pode ser microcítica e hipocrômica
Reticulócitos baixos
Fe sérico baixo
Capacidade total de ligação do ferro baixa
Ferro medular aumentado
Aumento de marcadores inflamatórios – VHS, PCR aumentados
Ferritina está normal ou elevada
A ferritina é um marcador de fase agudae eleva-se em estados inflamatórios
O tratamento da anemia da doença crônica compreende a correção da doença 
de base, sem necessidade de fornecer ferro ao paciente; porém, pode ser ofertada a 
eritropoetina.
10. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Quando a hemólise é patológica, diminui a vida média dos eritrócitos. A hemólise 
pode ser intravascular, quando a hemoglobina é liberada no plasma, ou extravasu-
lar, quando ocorre principalmente no baço. Quando a sobrevida dos eritrócitos está 
diminuída, a medula óssea aumenta o número de precursores eritroides, a fim de 
compensar a hemólise. A anemia só ocorre quando a hiperprodução medular não 
consegue se igualar ao ritmo da destruição. Assim, a medula pode acabar entrando 
em crise aplásica da anemia hemolítica, que corresponde a sua falência. As anemias 
hemolíticas podem ser congênitas (defeito corpuscular) ou adquiridas (defeitos 
extracorpusculares). Nos achados clínicos, observa-se anemia, icterícia, colúria, 
fezes mais escuras do que o habitual e, se o quadro for crônico, esplenomegalia. 
Adenomegalia pode estar presente, indicando uma anemia hemolítica secundária ou 
linfoma. É importante a pesquisa da história da anemia: se ocorre desde a infância, 
a história familiar, a consanguinidade e o uso de medicações antes do aparecimento 
dos sintomas. No diagnósticolaboratorial, como já mencionado na tabela 1, ocorre 
hiperbilirrubinemia indireta. A degradação da hemoglobina forma duas subunidades 
de cadeia globínica que são ligadas à haptoglobina circulante, formando um com-
plexo metabolizado no fígado. Assim, vemos nesse processo uma diminuição dos 
níveis séricos de haptoglobina. A hemólise crônica leva a um aumento da absorção 
do ferro entérico, elevando o ferro sérico e a ferritina. Quando a hemólise for intravas-
cular, os rins serão os responsáveis pela excreção da hemoglobina, cursando com 
hemoglobinúria e hemossiderinúria, e podendo resultar em carência de ferro. Ocorre 
Anemias   40
hiperplasia do setor eritrocítico, levando a um alargamento do espaço medular. É im-
portante salientar que a anemia pode ser normo/normo, hipo/micro ou macrocítica; 
assim, os achados laboratoriais são variados.
Esferocitose congênita
Doença genética de caráter autossômico dominante, na qual há defeito na mem-
brana dos eritrócitos ao nível do citoesqueleto. Quando as hemácias passam por um 
local pobre em glicose (o baço, por exemplo), elas modificam-se, tornam-se mais 
esféricas, e são facilmente destruídas, seja no próprio baço ou em outros locais ri-
cos em células macrofágicas. O quadro clínico varia de assintomático, que é o mais 
comum, a sintomáticos, cursando com anemia de grau variado, que pode acometer 
qualquer idade, além de úlceras nas pernas, esplenomegalia, litíase biliar e icterícia 
flutuante.
 Se liga! Paciente com esferocitose que apresenta níveis baixos de 
hemoglobina subitamente, pensa-se em aplasia medular causada pela infecção 
do parvovírus B19.
O exame laboratorial da esferocitose congênita é caracterizado por:
•	 Anemia (ou não, a depender do grau da esferocitose)
•	 Reticulocitose
•	Microesferócitos
•	 Coombs direto negativo
•	 Hemólise: aumento de DHL e bilirrubina indireta
O diagnóstico deve ser feito através do histórico familiar positivo associado aos 
exames laboratoriais. O teste de fragilidade osmótica pode ser realizado, entretanto 
possui muitos casos falso-positivos.
O tratamento da esferocitose deve ser baseado nos sintomas do quadro, através 
de transfusões, colecistectomia em casos de litíase biliar, além de esplenectomia em 
casos de úlceras de membros inferiores e retardo de crescimento.
Anemia hemolítica por deficiênciade glicose-6-
fosfato desidrogenase (G-6PD)
Como já vimos, a hemácia é uma célula anucelada, portanto não participa da 
síntese proteica. Assim, os processos metabólicos ficam dependentes das vias 
Anemias   41
enzimáticas, sendo o ciclo da glutationa o maior agente redutor do eritrócito. A defi-
ciência de G-6PD é a deficiência enzimática genética mais comum. Existem quatro 
síndromes associadas à deficiência da G-6PD. Em todas elas, a hemólise é agravada 
ou promovida por infecções ou por ingestão de medicamentos ou de alimentos que 
promovam estresse oxidativo. O quadro clínico pode variar desde assintomático a 
quadros de hemólise aguda. O bebê, ao nascer com essa doença, pode apresentar 
icterícia neonatal.
Dentre as drogas que podem desencadear o quadro grave da deficiência de G6PD, 
podemos citar: azul de metileno, azul de toluideno, dapsona, fenazopiridina, nitrofu-
rantoína, primaquina, rasburicase.
O diagnóstico é feito pela dosagem de G-6PD nos eritrócitos quando o paciente se 
encontra fora das crises.
As alterações laboratoriais encontradas quando o paciente se encontra na crise 
são:
•	 Eritrócitos fragmentados (bite cells)
Figura	22.	Eritrócitos fragmentados ou 'bite cells'. 
Fonte:	Aurakoch/shutterstock.com
•	 Remoção do Corpúsculo de Heinz (precipitado de hemoglobina oxidada no 
meio intracelular da hemácia)
•	 Hemólise intravascular – aumento de DHL e bilirrubina indireta
•	 Reticulocitose
Anemias   42
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ACHADOS 
LABORATORIAIS NAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
POR AUMENTO DA DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ICTERÍCIA
COLELITÍASE
ESPLENOMEGALIA
ACHADOS LABORATORIAIS
AUMENTO DE BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA
AUMENTO DE UROBILINOGÊNIO URINÁRIO E FECAL
DIMINUIÇÃO DE HAPTOGLOBINA SÉRICA
DIMINUIÇÃO DOS ESTOQUES FERRO
HEMOSSIDERINÚRIA
HEMOGLOBINEMIA E HEMOGLOBINÚRIA
HIPERPLASIA DO SETOR ERITROCITÁRIO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
EXPANSÃO MEDULAR CAUSANDO 
ALTERAÇÕES ÓSSEAS
ACHADOS LABORATORIAIS
RETICULOCITOSE/POLICROMASIA
MACROCITOSE
AUMENTO DA ERITROPOIESE COM INVERSÃO 
DA RELAÇÃO MIELOIDE/ERITROCITÁRIA
Quadro	9. Manifestações clínicas e achados laboratoriais nas anemias hemolíticas
Fonte:	Elaborado pelo autor.
O tratamento é suspender o fator desencadeante, além de transfusões san-
guíneas alguns em casos. Nos recém-nascidos, pode ser feita a fototerapia e a 
exsanguineotransfusão.
11. HEMOGLOBINOPATIAS
São as doenças genéticas mais comuns. Estima-se que 7% da população mundial 
seja portadora de uma hemoglobinopatia. Consiste, principalmente, em síndromes 
talassêmicas (α e β) e hemoglobinopatias S, C e E (e suas associações).
Anemia falciforme
É a mais frequente das hemoglobinopatias. Ocorre, principalmente, em indivíduos 
negros e pardos. É uma anemia hemolítica crônica hereditária, cuja manifestação 
clínica surge em decorrência da HbS, que polimeriza e promove a deformação do 
eritrócito de formato bicôncavo para a forma de foice em situações de baixa tensão 
de oxigênio. Essa alteração ocorre pela substituição de um aminoácido, ácido glutâ-
mico, pela valina, na posição 6 da cadeia β da globina. O quadro clínico é reversível 
quando ocorre a reoxigenação da hemoglobina. Mesmo nas hemácias de formato 
normal, a presença da HbS reduz a capacidade de deformidade e torna o sangue 
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mais viscoso. Episódios repetidos e prolongados de falcização danificam a membra-
na da célula. Por isso também, as hemácias em foice aderem à parede do endotélio, 
podendo resultar em lentificação do fluxo sanguíneo e fenômenos vasoclusivos. 
Devido a esses fenômenos, ocorrem quadros dolorosos muito intensos (musculares, 
dores abdominais e priapismo). A fragmentação da membrana do eritrócito favorece 
a lise mediada por complemento, promovendo hemólise intravascular. O diagnóstico 
laboratorial inclui o hemograma (anemia hemolítica e presença de drepanócitos no 
esfregaço - Figura14 ), eletroforese de hemoglobina (que quantifica a hemoglobina 
S e detecta outras hemoglobinas anômalas), triagem neonatal e teste de falcização 
(útil para triagem da doença, não quantificação de HbS).
No tipo heterozigoto da doença (HbAS), o sangue é normal ou pouco alterado e o 
risco de falcemização diminui. A hemoglobina que chamamos de protetora, visto que 
inibe a polimerização da hemácia, é a hemoglobina fetal (HbF). Essa está mais pre-
sente durante a vida fetal e sua produção vai diminuindo até a fase adulta. Portanto, 
quanto maior a concentração de HbF o indivíduo possuir, menos sintomático ele 
será.
Talassemias
Doença que promove diminuição ou ausência na síntese de cadeias globínicas α 
e/ou β (α-talassemias e β -talassemias, respectivamente). Os indivíduos homozigó-
ticos para α ou α-talassemias são sintomáticos, enquanto os heterozigotos, em ge-
ral, são assintomáticos. Clinicamente, são classificadas em major, intermediária ou 
minor. A talassemia major é grave e necessita de transfusões. A intermediária apre-
senta anemia, com ou sem esplenomegalia, enquanto a minor (ou traço) é assim-
tomática. Nas α-talassemias, ocorre diminuição de cadeias β e excesso de cadeias 
α. As cadeias de α-globina são instáveis e precipitam no interior dos eritroblastos, 
o que interfere na maturação. Essa alteração leva à destruição intramedular dos 
precursores eritrocíticos (eritropoese ineficaz). A degradação dos componentes da 
cadeia globínica leva à alteração da membrana e à alteração da deformidade celular, 
o que contribui para o processo hemolítico. A betatalassemia pode ser dividida em 
dois tipos: (1) β0- talassemias: há ausência total de cadeias beta (ou totalmente não 
funcionantes); e (2) β1- talassemias: há diminuição da síntesede cadeias beta.
•	 Betatalassemia major ou anemia de Cooley: Geralmente homozigotos β0β0. 
Clinicamente, observam-se palidez acentuada, icterícia, hipodesenvolvimento 
ponderal e psíquico; hepatoesplenomegalia, alterações ósseas (crânio e face), 
alterações endócrinas (hipogonadismo), manifestações cardíacas, lesão hepáti-
ca, hemossiderose (por transfusões repetidas) e colúria.
•	 Alfatalassemia com os quatros genes (α ou β) ausentes é incompatível com a 
vida, ocorrendo hidropsia fetal.
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•	 Talassemias por persistência da hemoglobina fetal: A produção de cadeias γ 
persiste no adulto, formando- se a HbF (α2 γ2). Há apresentações homozigotas 
e heterozigotas. As primeiras apresentam poliglobulia (a afinidade da HbF pelo 
oxigênio é maior), enquanto as outras são assintomáticas.
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Anemia sideroblástica
Nesse tipo de anemia ocorre deposição de ferro no interior dos eritroblastos da 
medula (sideroblastos) decorrente de um defeito na síntese do grupo heme, promo-
vendo uma síntese deficiente de hemoglobina. Essa deposição de ferro ao redor do 
núcleo da célula forma o que chamamos de sideroblasto “em anel”. O ferro no cito-
plasma é corado pela reação de Perls. Esse tipo de anemia é hipocrômica e microcí-
tica ou normocrômica, apresentando policromasia. Os achados da medula, como já 
citados, são os sideroblastos normais e em anel. A anemia sideroblástica pode ser 
hereditária, adquirida primária (causada pela mielodisplasia, por exemplo) e adquiri-
da secundária (causada por doenças como artrite reumatoide, intoxicação por subs-
tâncias – álcool, chumbo – e medicamentos como a isoniazida). A hereditária ocorre 
em indivíduos masculinos, mas é transmitida pelo sexo feminino (ligada ao sexo).
Figura	23.	Anemia sideroblástica - deposição de ferro ao redor do nú-
cleo da célula levando a formação de sideroblasto em anel.
Fonte:	LindseyRN/shutterstock.com
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 Se liga! Os achados laboratoriais na anemia sideroblástica são:
Ferro aumentado
Ferritina aumentada
Saturação de transferrina aumentada
O tratamento desse tipo de anemia pode ser feito através:
Retirada do agente causador
Quelante de metal pesado (chumbo)
Se anemia hereditária: piroxidina
Se doença neoplásica: quimioterapia
Suporte: eritropoetina e transfusão sanguínea
Quadro	10. Tratamento da anemia sideroblástica
Fonte:	Elaborado pelo autor.
12. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Anemias hemolíticas imunológicas
A anemia hemolítica autoimune (AHAI), como é citado no Protocolo Clínico e 
Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. É uma condição clínica incomum em 
que autoanticorpos se ligam à superfície dos eritrócitos, o que leva à destruição via 
sistema complemento ou sistema reticuloendotelial. Podemos classificar a AHAI de 
acordo com a temperatura de reatividade dos anticorpos aos eritrócitos. Portanto, 
a AHAI quente é aquela em que os autoanticorpos reagem à temperatura do corpo 
(37ºC), ocorrendo a hemólise pelo sistema reticuloendotelial; na AHAI frio, esses au-
toanticorpos se ligam a eritrócitos com temperatura de 4º-18ºC, onde a aglutinação 
ocorre na circulação sanguínea periférica, e quando é ativado o sistema complemen-
to, ocorre a hemólise. A AHAI existe também na forma mista, na qual os dois tipos 
de autoanticorpos coexistem.
Na anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes, a sintomatologia é de 
uma crise hemolítica, com anemia, icterícia, febre e colúria. No sangue, são encontra-
dos esferócitos e reticulócitos. As plaquetas podem estar diminuídas, determinando 
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a síndrome de Evans, caracterizada por anemia hemolítica e plaquetopenia. Já a por 
anticorpos frios apresenta melhor prognóstico. Pode ser aguda, associada à pneu-
monia e à mononucleose infecciosa, ou crônica, associada ao linfoma. Além disso, a 
AHAI pode ser classificada a partir de sua etiologia: idiopática ou primária (sem re-
lação com a doença de base), e secundária (associada a doenças, por exemplo, LES, 
artrite reumatoide, doença linfoproliferativa, uso de medicamentos ou neoplasias). 
As doenças linfoproliferativas são responsáveis por mais da metade dos casos de 
AHAI secundária. Esses anticorpos são detectados por meio do teste da antiglobu-
lina ou do teste de Coombs. Eles podem ser detectados no soro (teste de Coombs 
indireto) ou nos eritrócitos (teste de Coombs direto) dos pacientes. São, em geral, 
imunoglobulinas de tipo IgM ou IgG (raramente IgA).
A doença hemolítica do recém-nascido ocorre quando aloanticorpos maternos 
dirigidos contra antígenos eritrocitários do feto são produzidos após a exposição a 
eritrócitos incompatíveis durante a gestação ou transfusão prévia.
Nas anemias hemolíticas imunológicas associadas a medicamentos, estes po-
dem provocar anemia hemolítica por vários mecanismos:
•	 Formação de imunocomplexos (anticorpo-fármaco-proteina plasmática), no 
qual o anticorpo e o complemento atacam a hemácia
•	 Ligação do fármaco à hemácia, e o anticorpo presente no plasma atua sobre 
ele
•	Modificação da membrana do eritrócito pelo fármaco
•	 Fármaco promovendo indução da reação autoimune
Anemias hemolíticas não imunológicas
Anemias causadas por destruição dos eritrócitos que apresentam modificações 
de membrana, provocadas por mecanismos não imunológicos. São produzidas prin-
cipalmente por infecções e por causas mecânicas.
A infecção pelo plasmódio causador da malária leva a esse tipo de anemia por 
vários mecanismos: (1) mecânico, pela ruptura das células parasitadas; (2) aumento 
da fagocitose de hemácias não parasitadas, mas lesadas por macrófagos esplêni-
cos-mecanismo de pitting; (3) hemólise intramedular; (4) mecanismo imunológico 
associado; (5) hemólise causada por antimalárico usado no tratamento. Outras in-
fecções: Clostridium welchii, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis e 
Toxoplasma gondii também podem provocar anemia hemolítica.
Outras causas mecânicas que alteram a morfologia das hemácias, tornando-as 
mais frágeis com diminuição de sobrevida, são: válvulas cardíacas artificiais, micro-
angiopatias, síndrome hemolítica-urêmica, hemólise dos corredores de longa distân-
cia (hemoglobinúria pela marcha) e coagulação intravascular disseminada.
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CONDUTA	PACIENTE	COM	ANEMIA
EVIDÊNCIA DE HEMÓLISE?
↑ BRI,↑ DHL ↑ HAPTOGLOBINA
AVALIAÇÃO PARA HEMÓLISE AVALIAÇÃO PARA
SANGRAMENTO
AVALIAR ANEMIA
MACROCÍTICA
AVALIAR ANEMIA
NORMOCÍTICA
AVALIAR ANEMIA
MICROCÍTICA
SIM
SIM
SIM NÃO
NÃO
POSSUI OUTRAS ANORMALIDADES 
HEMATOLÓGICAS?
OS RETICULÓCITOS RESPONDEM 
DE FORMA ADEQUADA?
MAIOR QUE 100 80- 100 MENOR QUE 80
QUAIS OS ÍNDICES 
HEMATIMÉTRICOS?
(VALOR DO VCM)
REALIZAR EXAME DE 
MEDULA ÓSSEA
SUSPEITAR DE
LEUCEMIA, ANEMIA
APLÁSTICA, MIELODISPLÁSICA,
INFILTRAÇÃO MEDULAR, ANEMIA 
MEGALOBLÁSTICA
	Fonte:	Elaborado pelo autor.
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CONDUTA	PACIENTE	COM	ANEMIA
VCM	<	80 VCM	80-	100 VCM	>	100
Megalócitos e neutrófilos
segmentados no esfregaço
A. megaloblástica A. Não
megaloblástica
Deficiência de
B12 e/ou folato
Álcool
Medicamentos
Doença hepática
Síndrome
mielodisplásica
Contagem de reticulócitos
< 2%
Hipoprolif.
> 2%
Hiperprolif.
Leucemia
A. aplásica
A. de doença crônica
Hemorragia
A. hemolítica
Estudo do ferro
↓Fe
↑TIBC
↓Ferritina
↑Fe
↓/↑TIBC
↑Ferritina
↓Fe
↓TIBC
↑Ferritina
Existe resposta 
apropriada
dos reticulócitos?
Anemia de
doença crônica
(25%)
Sobrecarga de
ferro e presença de
sideroblastos
Dacriócitos,
esplenomegalia e
história familiar
Anemia sideroblástica Talassemias
Fluxograma 2. Conduta paciente com anemia.
Fonte: Clínica Médica – HCUSP - Vol.3 - 2ªEd
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Martins, M.A. et al. Clínica Médica, HCUSP. Volume 3. 2ª Edição, Cap. 5, 6, 7, 8, 9, 10
Schrier, S. et al. Approach to the Adult with Anemia. UptoDate, 2018.
Porto, C.C. Semiologia Médica. 7ª Edição.2014. Cap. 152
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas- Anemia Hemolítica Autoimune- Ministério 
da Saúde, 2013
Grotto, H.Z. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Diagnóstico laborato-
rial da deficiência de ferro. vol 32. São Paulo. 2010
Hoffbrand, P.A.H.; Moss,J.E. Pettit – Fundamentos em Hematologia,6ª. Ed – Artmed 
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tis-2049126665>, Acesso em: 23 de janeiro de 2023
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