Aula 4 - Segurança do paciente

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SEGURANÇA 
DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO
Prof.ª Ma. Rosana Martins Coutinho
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O que é segurança do Paciente?
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“ Receber uma assistência à saúde de qualidade é um direito do indivíduo e os serviços de saúde devem oferecer uma atenção que seja efetiva, eficiente, segura, com a satisfação do paciente em todo o processo”.
(ANVISA, 2013)
Década de 70 – estudos sobre a incidência de eventos adversos relacionados ao cuidado e a negligência em hospitais
1999 – Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro, do Institute of Medicine (IOM)
Nos EUA, cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vítimas de eventos adversos
Prejuízo financeiro: gastos anuais decorrentes de eventos adversos foram estimados entre 17 e 29 bilhões de dólares
2000 – Relatório no Reino Unido estimou que o prolongamento do tempo de permanência hospitalar devido a eventos adversos custou cerca de 2 bilhões de libras ao ano
2004 – A OMS lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente pautando o tema em nível mundial e como prioridade em saúde pública 
Antecedentes
Histórico do Movimento para a Segurança do Paciente
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This is the background for addressing Patient Safety at WHO:
The last decade has seen the emergence of an international drive to create a culture of safety in health care. We have seen momentum building up in many developed countries. In Europe, in the Americas, in Australia and New Zealand and from countries in transitional economies. We have witnessed concerns and developing countries
We have seen this momentum come alive during the World Health Assembly 2004 with the launch of the World Alliance for Patient Safety where countries expressed their interest in the issue of patient safety. T
And in October 2004, the World Alliance was launched in Washington DC by the Director General of WHO and under the chairmanship of Sir Liam Donaldson and with the support of Ministries of Health from several developed countries (Australia, USA and others)
Many ministerial meetings and events followed the launch of the Alliance as listsed above.
1991
1998
2000
2002
2004
2005
2008
2013
Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984)
Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA
An Organisation with a Memory, Reino Unido
Resolução da 55ª Assembleia Mundial da Saúde - OMS
Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente/Doente - OMS
Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente/Doente (Higienização/Lavagem das Mãos)
Programa Cirurgias Seguras – WHO
Portaria 592 – MS – Programa Nacional de Segurança do Paciente
Fatores sistêmicos que resultam em dano ao paciente
Dano ao paciente/
doente
As Defesas
Procedimentos e diretrizes clínicas 
Barreiras físicas
Educação continuada
Cultura Organizacional
As Falhas
Ausência ou não implementação de diretrizes clínicas 
Conhecimento inadequado e falta de oportunidades de formação
Ausência de liderança definida, ausência de estrutura que promova a coesão nas equipes/equipas de trabalho
 
Through the case of Ian Kelly who suffered an MRSA infection contaminated by the cleaners who were not part of the infection control procedures by poor hand washing etc. 
No Brasil, de cada dez pacientes atendidos em um hospital, um sofre pelo menos um evento adverso como:
Queda
Administração incorreta de medicamentos
Falhas na identificação do paciente
Erros em procedimentos cirúrgicos
Infecções
Mau uso de dispositivos
Fonte: Mendes W et al. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4):393-406
Uma revisão sistemática de estudos de diferentes países concluiu que, em média, 10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de evento adverso
Diagnóstico
Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde 
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
O Programa Nacional de Segurança do Paciente
OBJETIVO GERAL
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;
Envolver os pacientes e familiares nas ações;
Ampliar o acesso da sociedade às informações
Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e
Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
O Programa Nacional de Segurança do Paciente
Metas definidas para o PNSP
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Principais erros e incidentes potencialmente evitáveis
Infecções relacionadas à assistência;
Relacionados à cadeia de medicação;
Úlceras por pressão e outras lesões;
Detecção tardia de complicações;
Perda acidental ou obstrução de cateter, dreno;
Falhas na comunicação e na transferência de cuidados;
Identificação errada de paciente;
Relacionados a cirurgias;
Relacionados a hemotransfusões;
Quedas e traumas;
Relacionadas ao uso de equipamentos.
(OMS, 2009; OLIVEIRA, 2016)
76% local errado
13% paciente errado
11% procedimento errado
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Fonte: <http://jornalnacional.globo.com>
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Cirurgias seguras salvam vidas
Segundo Desafio Global para a Segurança do paciente dirige a atenção para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica, que são, inquestionavelmente, componentes essenciais da assistência à saúde. 
1) prevenção de infecções de sítio cirúrgico;
2) anestesia segura;
3) equipes cirúrgicas seguras; e
4) indicadores da assistência cirúrgica
Cirurgias seguras salvam vidas
 2004: o volume anual de cirurgias maiores foi estimado entre 187 – 281 milhões de operações, ou aproximadamente uma operação para cada 25 seres humanos vivos anualmente. 
A taxa de complicações importantes foi documentada com ocorrência de 3–16% em procedimentos cirúrgicos em pacientes internados e a taxa de mortalidade em 0,4–0,8%.
2007 preocupação da OMS com a cirurgia segura
Aumento do número de intervenções cirúrgicas
Criação do programa
“Cirurgias Seguras
Salvam Vidas”
Lista de verificação
– Check List
Em países industrializados, a taxa de complicações importantes foi documentada com incidência de 3-16% em procedimentos cirúrgicos em pacientes internados e a taxa de mortalidade em 0,4-0,8%. Cerca de metade dos eventos adversos nestes estudos foi determinada como evitável.
(ANVISA, 2013)
https://www.youtube.com/watch?v=mxHft7A9M2E
Manual de implementação do Checklist da Campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” 
O objetivo final do checklist da Campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” é ajudar a garantir que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas. 
Espera-se que, dessa forma, os riscos mais comuns e evitáveis sejam minimizados, evitando expor a vida e o bem-estar dos pacientes cirúrgicos. 
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Manual de implementação do Checklist da Campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” 
Para executar a verificação durante a cirurgia, uma única pessoa deve ficar responsável por verificar os itens da lista. Este “coordenador” designado para a checagem normalmente é um enfermeiro, mas pode ser qualquer médico ou profissional de saúde que participe da cirurgia.
Em cada fase, o coordenador deve realizar o checklist para confirmar se a equipe cumprira as suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. 
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Parte 1
Antes da Indução Anestésica
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Confirmação sobre o paciente (identificação do paciente, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia e se há consentimento informado) 
As perguntas são feitas diretamente ao paciente.
Esta etapa pode parecer repetitiva, mas é uma forma degarantir que não se opere o paciente errado ou um membro errado, ou que não se faça o procedimento errado naquele paciente.
Caso o paciente esteja inconsciente, seja mentalmente incapaz ou seja uma criança, não checar este item da lista.
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Sítio cirúrgico do lado correto
A pergunta é feita ao cirurgião.
O ideal é usar este item em casos de lateralidade (membros direito ou esquerdo, um lado da tireoide, pulmão direito ou esquerdo) ou quando há várias opções ou níveis (um dedo específico, uma vértebra específica, uma lesão de pele específica).
O ideal é marcar o local correto a ser operado.
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Checagem do Equipamento Anestésico
A pergunta é feita ao anestesista.
Itens que devem ser lembrados: material de via aérea, gases, ventilador mecânico, material de aspiração, drogas, equipamento para emergência.
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Oxímetro de Pulso Instalado e Funcionando
O coordenador checa se o oxímetro foi instalado e se está funcionando antes do início da indução anestésica.
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Alergias do Paciente
A pergunta é feita ao anestesista.
Isso ajuda a garantir que o anestesista se lembre de não administrar determinada medicação no paciente caso ela seja de risco.
Pergunta-se desta forma: Há alergia? Se sim, alergia a quê?
Caso o coordenador saiba de alguma alergia que o anestesista desconheça, deve informá-lo.
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Risco de Via Aérea Difícil ou Broncoaspiração
A pergunta é feita ao anestesista.
Isso ajuda a garantir que o anestesista se lembre de verificar a possibilidade de via aérea difícil (ex: Mallampati de 3 ou 4) e se há material disponível caso seja necessário.
Em caso de possível via aérea difícil, sempre deve haver alguém disponível na sala junto com o anestesista.
O risco de broncoaspiração deve ser lembrado principalmente em pacientes que não tiveram tempo de jejum adequado, ajudando o anestesista a se lembrar de ter atenção durante a indução anestésica.
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Risco de perda sanguínea > 500mL (7mL/kg em crianças)
A pergunta é feita ao anestesista.
Esta pergunta é feita porque possíveis perdas > 500mL (7mL/kg em crianças) podem gerar risco de choque hipovolêmico.
Caso o anestesista não saiba responder, deve-se perguntar ao cirurgião.
Se o risco existir, antes da indução anestésica o paciente deve idealmente ter 2 acessos venosos calibrosos ou um acesso central, e deve-se deixar reserva de sangue e soluções intravenosas (cristaloides e/ou coloides).
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Parte 2
Antes da Incisão Cirúrgica
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Confirmação de nomes e funções de todos os membros da equipe
O coordenador do checklist pede a cada um que diga seu nome e sua função, incluindo estudantes ou outras pessoas presentes.
Essa simples rotina ajuda a gerenciar as ações de cada um em possíveis momentos críticos.
Se todos já se conhecem e estão familiarizados, isso pode ser dito ao coordenador, que dará este item como checado.
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Confirmação sobre o paciente (identificação do paciente, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia)
Esta é uma etapa padrão exigida por muitas agências regulatórias nacionais e internacionais.
O coordenador pode pedir a qualquer um da equipe que confirme em voz alta o nome do paciente, a cirurgia a ser realizada, o local da cirurgia e, se for caso, o posicionamento do paciente, a fim de evitar que operem o lado errado do paciente.
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Antecipação de eventos críticos
O coordenador do checklist conduz uma rápida discussão entre o cirurgião, o anestesista e a equipe de enfermagem sobre situações críticas e planejamento de segurança. 
Caso não haja nada específico a ser dito, o profissional pode simplesmente declarar que não há nada fora do rotineiro a ser lembrado.
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Antecipação de eventos críticos - continuação
Revisão do cirurgião: pode falar se haverá alguma perda sanguínea volumosa, em que momento precisará de equipamentos especiais ou sobre fases da cirurgia que serão críticas.
Revisão do anestesista: o anestesista pode dizer o que está planejado para possíveis perdas sanguíneas, ou que o paciente tem alguma patologia de base que não pode ser esquecida, ou qualquer outro item que pareça ser relevante relatar a toda a equipe.
Revisão da enfermagem: deve confirmar que o equipamento está adequado quanto ao processo de esterilização, pois, caso não esteja, isso deve ser corrigido antes da incisão na pele. Deve-se também, caso necessário, verificar se há alguma necessidade específica quanto a qualquer material ou equipamento que será indispensável durante o procedimento.
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Profilaxia com antibióticos realizada nos últimos 60 minutos
Este é um item de grande inconsistência na prática cirúrgica, mas é fundamental na redução de infecção de sítio cirúrgico.
Deve-se perguntar ao anestesista se a dose de antibiótico profilático foi dada nos últimos 60 minutos. Caso não tenha sido feita, realizar antes da incisão da pele. Caso tenha sido feita há mais de 60 minutos, a equipe deve considerar refazer a dose.
Há casos onde este item não se aplica, como em pacientes recebendo tratamento com antibióticos.
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Disponibilidade de exames de imagem
Exames de imagem podem ser críticos para garantir a realização de inúmeras cirurgias, incluindo as ortopédicas, as de coluna, as torácicas e muitos procedimentos e ressecções tumorais;
Deve-se perguntar ao cirurgião se ele precisa de algum exame de imagem. Caso não seja necessário, deixar este item checado como “não se aplica”. Caso contrário, deve-se tentar providenciar o exame de imagem se ele não estiver disponível, a não se que o cirurgião abra mão deste. Deve-se, porém, deixar este item como não checado nesta situação.
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Parte 3
Antes de o Paciente Sair da Sala de Operações
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Confirmação do procedimento realizado
O coordenador do checklist deve confirmar com o cirurgião o procedimento realizado, uma vez que não é incomum a ocorrência de mudanças.
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Contagem de instrumentos cirúrgicos, compressas e agulhas
Apesar de não serem muito frequentes, erros relacionados ao esquecimento desses itens dentro do paciente são eventos graves;
A contagem correta deve ser confirmada em voz alta, com especial atenção para as cirurgias de cavidade aberta (abdômen, tórax);
Caso esteja faltando algum item, o ideal é que exista uma sequência de checagem a ser realizada: checar campos, romper e cavidade cirúrgica, eventualmente acrescentando exames de imagem no pós-operatório.
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Identificação de biópsias
A falta de identificação pode gerar sérios erros nos setores de análise e prejudicar muito o paciente por falta de diagnóstico ou troca de diagnósticos;
Deve-se confirmar, para toda biópsia, qual o material e se está identificado corretamente com o nome do paciente.
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Problemas com equipamentos
É fundamental descrever possíveis falhas ou erros em equipamento para que os mesmos sejam corrigidos antes de serem utilizados em uma nova cirurgia.
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Cuidados no pós-operatório
O cirurgião, o anestesista e o profissional de enfermagem devem rever todos os cuidados específicos que devem ser realizados no pós-operatório do paciente.
Aqui devem ser incluídos itens como monitoramento, reações adversas esperadas conforme os agentes anestésicos utilizados, cuidados com feridas operatórias, drenos e cateteres, itens de prescrição médica que devem ter atenção etc.
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COM A CONCLUSÃO DESTA ETAPA FINAL, O CHECKLIST DE SEGURANÇA PARA CIRURGIAS ESTÁ FINALIZADO.
ESTE MATERIAL PODE FICAR ANEXADO AO PRONTUÁRIO DO PACIENTE, OU SER UTILIZADO EM ANÁLISES DE CONTROLE DE QUALIDADE, CONFORME AS NECESSIDADES LOCAIS.
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