Controle de Entrega de EPI

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FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu Bruno Peres - Registro Nº 54231 - Função Pedreiro, declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.
Local e Data: Aracaju – Sergipe 27 de Janeiro de 2024.
________________________________________________________
Assinatura do Colaborador
	Quantidade*
	EPI
	Nº
C.A
	Data de entrega**
	Data de devolução***
	01
	 Óculos de Proteção
	16462
	27/01/2024
	27/01/2025
	01
	 Capacete
	29637
	27/01/2024
	27/01/2025
	01
	 Protetor Auditivo
	9584
	27/01/2024
	27/01/2025
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*Considere UMA unidade para cada equipamento
**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu Fernando Monteiro - Registro Nº 85014 - Função Pedreiro, declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.
Local e Data: Aracaju – Sergipe 27 de Janeiro de 2024.
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Assinatura do Colaborador
	Quantidade*
	EPI
	Nº
C.A
	Data de entrega**
	Data de devolução***
	01
	 Óculos de Proteção
	16462
	27/01/2024
	27/01/2025
	01
	 Capacete
	29637
	27/01/2024
	27/01/2025
	01
	 Protetor Auditivo
	9584
	27/01/2024
	27/01/2025
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*Considere UMA unidade para cada equipamento
**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu Martin Fernandes - Registro Nº 22954 – Função Pedreiro, declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.
Local e Data: Aracaju – Sergipe 27 de Janeiro de 2024.
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Assinatura do Colaborador
	Quantidade*
	EPI
	Nº
C.A
	Data de entrega**
	Data de devolução***
	01
	 Óculos de Proteção
	16462
	27/01/2024
	27/01/2025
	01
	 Capacete
	29637
	27/01/2024
	27/01/2025
	01
	 Protetor Auditivo
	9584
	27/01/2024
	27/01/2025
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*Considere UMA unidade para cada equipamento
**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.