ficha anamnese

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Que Tipo: Qual frequência: Uso de anticoncepcional: Sim ( ) Não Qual: Data do primeiro dia da última menstruação: / / Gestante: Sim ( ) Não Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: A quanto tempo: OBSERVAÇÕES HISTÓRICO CLÍNICO Tratamento médico atual: Sim ( ) Não Medicamentos em uso: Antecedentes alérgicos: Sim ( ) Não Quais: Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não Alterações cardíacas: ( ) Sim Não Quais: arterial: Sim Não Distúrbio circulatório/ coagulação sanguínea: ( ) Sim ( ) Não Qual: Distúrbio renal: Sim ( ) Não Distúrbio hormonal: Sim ( ) Não Qual: Distúrbio gastrointestinal: ( ) Sim Não Qual: Epilepsia- convulsões: Sim Não Frequência: Alterações psicológicas/ psiquiátricas: Sim Não