GRAALL 2003

Prévia do material em texto

2.8 GRAALL-2003 
 
2.8.1 Pré-fase 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo 
de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Pré-fase 
 
Prednisona 
Madit 
1º. Predniso(lo)na 
60mg/m²/dia 
(Dose Máx. 
100mg) 
V.O 
Comprimido 
(5mg e 20mg) ou 
Solução Oral 
(3mg/mL) 
V.O 
D-7 ao D-1 
 
7 dias 1 ciclo Moderado 
Geralmente 
internado nesta 
fase 
2º. 
CITArabina (ARA-
C) 
40mg 
Intratecal I.T 
D-7, D-5, D-3, 
D-1 
Solumedrol 40mg 
METOtrexato 15mg 
3º. 
Aciclovir 
(profilaxia primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O 
Cápsula (200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
S.G 5% 150mL 
[1,7-10mg/mL] 
V.O ou 
60 
minutos 
12/12h 
4º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 
minutos 
48/48h 
Observações: Fazer profilaxia de lise tumoral e de infecção parasitária conforme rotina institucional (observar ajuste para Cl/Cr). 
Definição de respondedor, Mau Respondedor ou Respondedor Lento (RL): blastos em sangue periférico ≥1000/mm³ no D0 e/ou blastos em medula óssea 
≥5% no D8. 
Bom Respondedor: blastos em sangue periférico <1000/mm³ no D0 e blastos em medula óssea <5% no D8. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-
2003 study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
 
2.8.2 Indução 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo 
de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Indução 
 
Prednisona 
Metotrexato 
Daunorrubicina 
Vincristina 
Pegasparaginase 
 
1º. Predniso(lo)na 
60mg/m²/dia 
(Dose Máx. 
100mg) 
V.O 
Comprimido 
(5mg e 20mg) ou 
Solução Oral 
(3mg/mL) 
V.O D1-D14 
28 dias 1 ciclo Alto 
Internado nesta 
fase 
2º. 
Aciclovir 
(profilaxia 
primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O 
Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
S.G 5% 150m L 
[1,7-10mg/mL] 
V.O ou 
60 
minutos 
12/12h 
3º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia 
primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 
minutos 
48/48h 
4º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, 
Frutose 1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 
minutos 
D1-D3, D8, 
D15, D16 
8/8h 
5º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 
minutos 
D1-D3, D8, 
D15, D16, D22 
6/6h 
6º. DAUNOrrubicina 
≤59 anos: 
D1-D3: 
50mg/m² 
D15, D16: 
30mg/m² 
≥60 anos: 
D1-D3, D15 e 
D16 
30mg/m² 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,1-2mg/mL] 
60 
minutos 
D1-D3 
7º. vinCRISTina 
≤59 anos: 
2mg 
≥60 anos: 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 20mL 
Direto 
D1, D8, D15, 
D22 
 
1,5mg/m² 
(Máx. 2mg) 
[0,1-0,4mg/mL] 
8º. 
CICLOFOSFamida 
D1 e D15: 
750mg/m² 
(Dose Máx. 
1700mg) 
 
D15, D16: 
Maus 
respondedores 
500mg/m² 
12/12h + 
750mg/m² no 
D1 
I.V 
S.F 0,45-0,9%, 
S.G 5%, 
100mL 
[4-10mg/mL] 
Mesna: 
[4-20mg/mL] 
30 
minutos 
D15 
D16 para 
maus 
respondedores 
(12/12h para 
maus 
respondedores 
no D15 e D16) 
Mesna 150mg/m² 
9º. Mesna 
400mg na 
hora quatro e 
hora oito 
V.O 
VO VO 
D1 
(3 doses/dia) 
quatro e hora 
oito 
10º. Difenidramina 
100mg 
(Máx. 
400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 25mL 
[2-2,5mg/mL] 
30 
minutos 
D8 
11º. Cimetidina 
300mg 
(Máx. 
2400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 60mL 
(Pref. S.G 5%) 
[1,2-5mg/mL] 
15 
minutos 
D8 
12º. Hidrocortisona 
10mg/kg 
(Máx. 500mg) 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-10mg/mL] 
Direto 
Lento 
D8 
13º. Dipirona 
<50kg 1g 
>50kg 1-2g 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-60mg/mL] 
20 
minutos 
D8 
14º. Pegasparaginase 
≤59 anos: 
2500UI/m² 
≥60 anos: 
2000UI/m² 
(Dose Máx. 
3750mg) 
I.V ou I.M 
S.F 0,9%, 
100mL 
[37,5mg/mL] 
120 
minutos 
10% 1ªh 
90% 2ªh 
D8 
15º. 
CITArabina (ARA-
C) 
40mg 
Intratecal I.T 
D2, D6, D13, 
D21 
Solumedrol 40mg 
METOtrexato 15mg 
16º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D17 
até 
recuperação 
neutrofílica 
(pausar 24h 
antes e 
retomar 24h 
antes/após 
vincristina 
17º. Ondansetrona 8mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
V.O 12/12h 
por 3 dias 
após 
quimioterapia 
(se internado 
administrar 
I.V) 
Observações: Predniso(lo)na reduzir 20% da dose a cada 3 dias a partir do D8 (D8 e D11, no D14 suspende). 
Neuropatia sensorial periférica: não é indicados ajustes durante à indução. 
Cl/Cr: Cimetidina <60mL/min fazer 50% da dose. 
Cl/Cr: ≤30mL/min reduzir ciclofosfamida em 25%, Cl/Cr: ≤10mL/min reduzir ciclofosfamida em 50%. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Insuficiência hepática: Bilirrubinas ≥2-5mg/dL 50% da dose de daunorrubicina, fazer 80% da dose de vincristina, reduzir 20% da dose de Pegasparaginase 
(2000UI/m²). ≥3mg/dL suspender a pegasparaginase. 5-8mg/dL reduzir 75% da dose de daunorrubicina, 75% da dose de vincristina. 8-10mg/dL suspender 
daunorrubicina e fazer apenas 25% (reduzir 75%) da dose da vincristina. 
Fazer profilaxia de lise tumoral e de infecção parasitária conforme rotina institucional (observar ajuste para Cl/Cr). 
Administre pegasparaginase após a vincristina nos dias em que ambas as drogas são administradas para reduzir a toxicidade da vincristina e administrar 
prednisona antes da pegasparaginase para reduzir a toxicidade da pegasparaginase. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-
2003 study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
2.8.3 Resgate ou Salvamento precoce (maus respondedores ou que não entraram em remissão após indução). 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Resgate 
Citarabina 
Daunorrubicina 
1º. 
Aciclovir 
(profilaxia primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O 
Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
V.O ou 
60 minutos 
12/12h ≥21 dias 1 ciclo Moderado 
Internado 
nesta fase 
 
S.G 5% 150mL 
[1,7-10mg/mL] 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
3º. MetoCLOPRAmida 
0,5mg/kg/dia. 
(Máx. 
20mg/dose) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5%, R.L, S.G.F 
50mL 
[0,2-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D3 
12/12h 
4º. Dexametasona 10mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-10mg/mL] 
30 minutos D1-D3 
5º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, Frutose 
1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D6 
8/8h 
6º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 minutos 
D1-D5 
6/6h 
7º. 
MAXitrol Colírio 
1mg/mL, 5mg/mL, 
6000UI/mL 
1-2 gotas em 
cada olho 
O.F O.F 6/6h 
8º. Dexrazoxano 
1000mg 
(Dose Máx. 
2000mg) 
I.V 
R.L 250mL 
[1,3-5mg/mL] 
15 minutos D1-D3 
9º. DAUNOrrubicina 
≤59 anos: 
60mg/m² 
≥60 anos: 
30mg/m² 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,1-2mg/mL] 
60 minutos D1-D3 
10º. 
CITArabina (ARA-
C) 
≤59 anos: 
2000mg/m²/dose 
≥60 anos: 
1000mg/m²/dose 
I.V 
R.L, S.F 0,9%, 
S.G 10%, S.G 
5%. 250mL 
[0,1-50mg/mL]180 
minutos 
(3 horas) 
D1-D4 
12/12h 
11º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5-15mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D6 
até 
recuperação 
neutrofílica 
12º. Ondansetrona 16mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
D7-D12 
12/12 horas 
(se internado 
substituir por 
endovenoso). 
Observações: Se disponível substituir Daunorrubicina por Idarrubicina na dose 12mg/m². 
Critérios para iniciar o Protocolo: Fração cardíaca normal (Deve ser realizado controle ECG/Ecocardiográfico antes de cada dose da Daunorrubina); bom estado 
geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios hematológicos se aplicam antes do início da terapia: Leucócitos ≥2 x 10⁹, 
Neutrófilos ≥1 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹. 
Cl/Cr: cimetidina Cl/Cr: <60mL/min fazer 50% da dose e METOclopramida. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Transaminases ≥2-4 x UNL 50% da dose de citarabina. 
Insuficiência hepática: Bilirrubinas ≥2-5mg/dL 50% da dose de daunorrubicina, 50% da dose de Citarabina. 5-8mg/dL reduzir 75% da dose de daunorrubicina. 8-
10mg/dL suspender daunorrubicina. 
Mucosite Graus III e IV: Considerar atrasar até resolução. 
Toxicidades hematológicas: Modificações de dose geralmente não são recomendadas durante bloqueios de alto risco. 
Fazer profilaxia de lise tumoral e de infecção parasitária conforme rotina institucional (observar ajuste para Cl/Cr). 
Administre pegasparaginase após a vincristina nos dias em que ambas as drogas são administradas para reduzir a toxicidade da vincristina. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
2.8.4 Consolidação 
 
Consolidação consiste de 9 blocos de terapia administrados a cada 2 semanas, com algumas modificações no esquema devido à recuperação hematológica. 
Intensificação tardia é administrada entre blocos 6 e 7. Transplante alogênico é realizado após blocos 3 ou 6, dependendo da disponibilidade de doador. 
 
2.8.4.1 Bloco 1, 4 e 7 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Consolidação 
 
Citarabina 
Pegasparaginase 
1º. 
Aciclovir 
(profilaxia primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O 
Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
S.G 5% 150mL 
[1,7-10mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
12/12h 
≥14 dias 3 ciclos Moderado 
Internado 
nesta fase 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
 
[8/1,6mg/mL] 
3º. MetoCLOPRAmida 
0,5mg/kg/dia. 
(Máx. 
20mg/dose) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5%, R.L, S.G.F 
50mL 
[0,2-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D2 
12/12h 
4º. Dexametasona 10mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-10mg/mL] 
30 minutos D1-D2 
5º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, Frutose 
1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D2 
8/8h 
6º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 minutos 
D1-D5 
6/6h 
7º. 
MAXitrol Colírio 
1mg/mL, 5mg/mL, 
6000UI/mL 
1 gota em cada 
olho 
O.F O.F 4/4h 
8º. 
CITArabina (ARA-
C) 
≤59 anos: 
2000mg/m²/dose 
≥60 anos: 
1000mg/m²/dose 
I.V 
R.L, S.F 0,9%, 
S.G 10%, S.G 
5%. 250mL 
[0,1-50mg/mL] 
180 
minutos 
(3 horas) 
D1-D2 
12/12h 
9º. Difenidramina 
100mg 
(Máx. 
400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 25mL 
[2-2,5mg/mL] 
30 minutos D3 
10º. Cimetidina 
300mg 
(Máx. 
2400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 60mL 
(Pref. S.G 5%) 
[1,2-5mg/mL] 
15 minutos D3 
11º. Hidrocortisona 
10mg/kg 
(Máx. 500mg) 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-10mg/mL] 
Direto 
Lento 
D3 
12º. Dipirona 
<50kg 1g 
>50kg 1-2g 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-60mg/mL] 
20 minutos D3 
13º. Pegasparaginase 
≤59 anos: 
2500UI/m² 
≥60 anos: 
2000UI/m² 
(Dose Máx. 
3750mg) 
I.V ou I.M 
S.F 0,9%, 
100mL 
[37,5mg/mL] 
120 
minutos 
10% 1ªh 
90% 2ªh 
D3 
14º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5-15mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D3 
até 
recuperação 
neutrofílica 
15º. Ondansetrona 8mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
3 dias pós qt 
12/12 horas 
(se internado 
substituir por 
endovenoso). 
Observações: 
Critérios para iniciar o Protocolo: Bom estado geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios hematológicos se aplicam 
antes do início da terapia: Leucócitos ≥2 x 10⁹, Neutrófilos ≥1 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹. 
Cl/Cr: cimetidina Cl/Cr: <60mL/min fazer 50% da dose e METOclopramida. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Insuficiência hepática: Bilirrubinas ≥2-5mg/dL 50% da dose de Citarabina, reduzir 20% da dose de Pegasparaginase (2000UI/m²). ≥3mg/dL suspender a 
pegasparaginase. Transaminases ≥2-4 x UNL 50% da dose de citarabina. 
Mucosite Graus III e IV: Considerar atrasar até resolução. 
Toxicidades hematológicas: Modificações de dose geralmente não são recomendadas durante bloqueios de alto risco. 
Administre pegasparaginase após a vincristina nos dias em que ambas as drogas são administradas para reduzir a toxicidade da vincristina. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
 
 
2.8.4.2 Bloco 2, 5, 8 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Consolidação 
 
Mercaptopurina 
Metotrexato 
Pegasparaginase 
Vincristina 
 
1º. 
Aciclovir 
(profilaxia primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O 
Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
S.G 5% 150mL 
[1,7-10mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
12/12h 
≥14 dias 
3 
ciclos 
Muito Alto 
Internado nesta 
fase 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
3º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, Frutose 
1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 minutos 
D14, D15 
8/8h 
4º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 minutos 
D15, D16 
6/6h 
5º. Dexametasona 20mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-10mg/mL] 
30 minutos D15 
 
6º. MetoCLOPRAmida 
0,5mg/kg/dia. 
(Máx. 
20mg/dose) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5%, R.L, S.G.F 
50mL 
[0,2-5mg/mL] 
30 minutos D15 
7º. Mercaptopurina 
60mg/m²/dia 
Máx. 175mg 
(total 
420mg/m²) 
V.O 
Comprimido 
(50mg) 
(pode ser feito 
xarope) 
24/24h D15-D21 
8º. vinCRISTina 
≤59 anos: 
2mg 
≥60 anos: 
1,5mg/m² 
(Máx. 2mg) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 20mL 
[0,1-0,4mg/mL] 
Direto D15 
9º. 
Bicarbonato 8,4% 200mL 
I.V 
S.F 0,45-0,9%, 
S.G 5%, 
[50-100meQ/L] 
4 horas 
quando o pH 
da urina for 
>7, inicie o 
metotrexato 
D15 
S.G 5% 400mL 
10º. 
METOtrexato 300mg/m² 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
S.G 5% 50mL 
[1,25-
12,5mg/mL] 
[50-100meQ/L] 
60 minutos D15 
Bicarbonato 8,4% 5mL 
11º. 
METOtrexato 2700mg/m² 
I.V 
S.F 0,9% 200mL 
S.G 5% 200mL 
[1,25-
12,5mg/mL] 
23h D15 
Bicarbonato 8,4% 45mL 
 
[50-100meQ/L] 
12º. 
CITArabina (ARA-C) 40mg 
Intratecal 
I.T 
2 horas 
após o inicio 
da infusão 
do 
metotrexato 
de 23h 
D15 Solumedrol40mg 
METOtrexato 15mg 
13º. Ácido Folínico 50mg 
pref. I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-10mg/mL] 
ou V.O 
Comprimido 
(15mg) 
15 minutos 
ou V.O 
Inicio no D15 
nas 12 horas 
após término 
do 
metotrexato 
14º. Difenidramina 
100mg 
(Máx. 
400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 25mL 
[2-2,5mg/mL] 
30 minutos D16 
15º. Cimetidina 
300mg 
(Máx. 
2400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 60mL 
(Pref. S.G 5%) 
[1,2-5mg/mL] 
15 minutos D16 
16º. Hidrocortisona 
10mg/kg 
(Máx. 500mg) 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-10mg/mL] 
Direto 
Lento 
D16 
17º. Dipirona 
<50kg 1g 
>50kg 1-2g 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-60mg/mL] 
20 minutos D16 
18º. Pegasparaginase ≤59 anos: I.V ou I.M 120 minutos D16 
 
2500UI/m² 
≥60 anos: 
2000UI/m² 
(Dose Máx. 
3750mg) 
S.F 0,9%, 
100mL 
[37,5mg/mL] 
10% 1ªh 
90% 2ªh 
19º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5-
15mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D22 
até 
recuperação 
neutrofílica 
20º. Ondansetrona 16mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
D16-D18 
12/12 horas 
(se internado 
substituir por 
endovenoso). 
Observações: Inicio no D79 do calculado a partir do início da indução. 
Atenção: Critérios para iniciar o Protocolo: Bom estado geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios hematológicos se 
aplicam antes do início da terapia: Leucócitos ≥1,5 x 10⁹, Neutrófilos ≥0,5 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹. 
Cl/Cr: ≤40mL/min reduzir metotrexato em 25%, Cl/Cr: ≤30mL/min reduzir metotrexato em 50%. Cl/Cr: <60mL/min fazer 50% da dose da METOclopramida. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Transaminases ≥2-4 x UNL 50% da dose do metotrexato, Se ≥5 x UNL suspender metotrexato até resolução para base. 
Insuficiência hepática: Bilirrubinas ≥2 reduzir 20% da dose de Pegasparaginase (2000UI/m²), 50% da dose do metotrexato. ≥3mg/dL suspender a 
pegasparaginase, 50% da dose do metotrexato e da Mercaptopurina. 
Mucosite Graus III e IV: Considerar suspender metotrexato até resolução e considerar reduzir metotrexato para 2000mg/m² nos próximos ciclos. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
 
 
2.8.4.3 Bloco 3,6 e 9 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Consolidação 
 
Ciclofosfamida 
Etoposídeo 
Metotrexato 
1º. 
Aciclovir 
(profilaxia 
primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 
0,9%, S.G 5% 
150mL [1,7-
10mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
12/12h 
≥ 14 dias 
 
3 ciclos 
 
Alto 
Internado 
nesta fase 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia 
primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
3º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, 
Frutose 1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 minutos 
D29, D30 
8/8h 
4º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 minutos 
D29, D30 
6/6h 
5º. MetoCLOPRAmida 
0,5mg/kg/dia. 
(Máx. 
20mg/dose) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5%, R.L, S.G.F 
30 minutos 
D29, D30 
12/12h 
 
50mL 
[0,2-5mg/mL] 
6º. Dexametasona 10mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-10mg/mL] 
30 minutos D29, D30 
7º. 
CICLOFOSFamida 500mg/m² 
I.V 
S.F 0,45-0,9%, 
S.G 5%, 
100mL 
[4-10mg/mL] 
Mesna: 
[4-20mg/mL] 
30 minutos D29, D30 
Mesna 150mg/m² 
8º. Mesna 
400mg na hora 
quatro e hora 
oito 
V.O 
VO VO 
D29, D30 
(3 doses/dia) 
primeira dose 
E.V 
9º. Difenidramina 
100mg 
(Máx. 
400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 25mL 
[2-2,5mg/mL] 
30 minutos 
100mg D29, 
D30 
10º. Etoposídeo 75mg/m²/dose 
I.V 
S.F 0,9% 
S/PVC 
Seguir 
concentração 
para diluição 
[0,4mg/mL] 
60 minutos D29, D30 
11º. CITArabina (Ara- 40mg Intratecal I.T D31 
 
C) 
Solumedrol 40mg 
METOtrexato 15mg 
12º. METOtrexato 25mg/m² 
I.V ou I.M 
S.F 0,9% 20mL 
[1,25-
12,5mg/mL] 
Direto D29 
13º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5-15mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D33 
até 
recuperação 
neutrofílica 
14º. Ondansetrona 8mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
D31-D33 
12/12 horas 
(se internado 
substituir por 
endovenoso). 
Observações: Critérios para iniciar o Protocolo: Bom estado geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios hematológicos 
se aplicam antes do início da terapia: Neutrófilos ≥1 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹, Bilirrubinas ≤2, Transaminases ≤5 x UNL. 
Cimetidina Cl/Cr: <60mL/min fazer 50% da dose e METOclopramida. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Etoposídeo: Cl/Cr: 46-60mL/min, administrar 85% da dose; Cl/Cr: 31-45mL/min, administrar 80% da dose; ClCr: <10mL/min administrar 75% da dose; 
Hemodiálise 50% da dose. 
Cl/Cr: ≤30mL/min reduzir ciclofosfamida em 25%, Cl/Cr: ≤10mL/min reduzir ciclofosfamida em 50%. 
Dose na insuficiência hepática: Etoposídeo: Bilirrubina sérica 1,5-3mg/dL: administrar 50% da dose; 3-5mg/dL: administrar 25% da dose; >5 mg/dL considerar o 
uso ou não. 
Não ajustar metotrexato para função renal ou hepática, dose baixa. 
Toxicidades hematológicas: Modificações de dose geralmente não são recomendadas durante a consolidação. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
 
2.8.4.4 Intensificação Tardia (administrar entre blocos 6 e 7) 
 
2.8.4.4.1 Para pacientes em RC após primeiro ciclo de indução 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Intensificação 
Tardia 
para RC após 
indução 
 
Daunorrubicina 
Ciclofosfamida 
Mesna 
Pegasparaginase 
Vincristina 
 
1º. 
Aciclovir 
(profilaxia primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 
0,9%, S.G 5% 
150mL [1,7-
10mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
12/12h 
≥ 14 dias 1 ciclo Muito Alto 
Internado 
nesta fase 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
3º. Predniso(lo)na 
60mg/m²/dia 
(Dose Máx. 
100mg) 
V.O 
Comprimido 
(5mg e 20mg) 
ou Solução 
Oral 
(3mg/mL) 
V.O D1-D14 
 
4º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, 
Frutose 1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D3 
8/8h 
5º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 minutos 
D1-D4, D8, D15 
6/6h 
6º. MetoCLOPRAmida 
0,5mg/kg/dia. 
(Máx. 
20mg/dose) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5%, R.L, S.G.F 
50mL 
[0,2-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D4 
12/12h 
7º. DAUNOrrubicina 30mg/m² 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,1-2mg/mL] 
60 minutos D1-D3 
8º. vinCRISTina 
1,5mg/m² 
(Máx. 2mg) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 20mL 
[0,1-0,4mg/mL] 
Direto D1, D8, D15 
9º. 
CICLOFOSFamida 500mg/m² 
I.V 
S.F 0,45-0,9%, 
S.G 5%, 
100mL 
[4-10mg/mL] 
Mesna: 
[4-20mg/mL] 
30 minutos 
D15 
12/12h 
Mesna 150mg/m² 
 
10º. Mesna 
400mg na 
hora quatro e 
hora oito 
V.O 
VO VO 
D15 
12/12h 
(3 doses/dia) 
primeira dose 
11º. Difenidramina 
100mg 
(Máx. 
400mg/dia)I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 25mL 
[2-2,5mg/mL] 
30 minutos D8 
12º. Cimetidina 
300mg 
(Máx. 
2400mg/dia) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 60mL 
(Pref. S.G 5%) 
[1,2-5mg/mL] 
15 minutos D8 
13º. Hidrocortisona 
10mg/kg 
(Máx. 500mg) 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-10mg/mL] 
Direto 
Lento 
D8 
14º. Dipirona 
<50kg 1g 
>50kg 1-2g 
I.V 
S.F 0,9% 50mL 
[1-60mg/mL] 
20 minutos D8 
15º. Pegasparaginase 
2500UI/m² 
(Máx. 3750UI) 
I.V ou I.M 
S.F 0,9%, 
100mL 
[37,5mg/mL] 
120 
minutos 
10% 1ªh 
90% 2ªh 
D8 
16º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5-
15mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D4 
até 
recuperação 
neutrofílica 
(pausar/retomar 
com 24 
antes/após 
vincristina). 
 
17º. Ondansetrona 16mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
D4-D6 
12/12 horas 
(se internado 
substituir por 
endovenoso). 
Observações: 
Critérios para iniciar o Protocolo: Avaliar fração cardíaca; Bom estado geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios 
hematológicos se aplicam antes do início da terapia: Neutrófilos ≥1 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹, Bilirrubinas ≤2, Transaminases ≤5 x UNL. 
Cl/Cr: ≤30mL/min reduzir ciclofosfamida em 25%, Cl/Cr: ≤10mL/min reduzir ciclofosfamida em 50%. Cimetidina Cl/Cr: <60mL/min fazer 50% da dose e 
METOclopramida. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Insuficiência hepática: Bilirrubinas ≥2-5mg/dL 50% da dose de daunorrubicina, fazer 80% da dose de vincristina e reduzir 20% da dose de Pegasparaginase 
(2000UI/m²). ≥3mg/dL suspender a pegasparaginase. 5-8mg/dL reduzir 75% da dose de daunorrubicina e 75% da dose de vincristina. 8-10mg/dL suspender 
daunorrubicina, fazer apenas 25% (reduzir 75%) da dose da vincristina. 
Mucosite Graus III e IV: Considerar suspender até resolução. 
Neuropatia sensorial periférica: considere reduzir vincristina para 1mg. 
Toxicidades hematológicas: Modificações de dose geralmente não são recomendadas durante bloqueios de reindução tardia. 
Fazer profilaxia de lise tumoral e de infecção parasitária conforme rotina institucional (observar ajuste para Cl/Cr). 
Administre pegasparaginase após a vincristina nos dias em que ambas as drogas são administradas para reduzir a toxicidade da vincristina e a 
pegasparaginase após a predniso(lo)na para minimizar as toxicidades da pegasparaginase. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
2.8.4.4.2 Para pacientes que não entraram RC após primeiro ciclo de indução e realizou o resgate. 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Consolidação 1º. Aciclovir 400mg V.O V.O V.O ou 12/12h ≥14 dias 1 ciclo Alto Internado 
 
 
Citarabina 
Pegasparaginase 
(profilaxia primária) 250mg E.V Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
S.G 5% 150mL 
[1,7-10mg/mL] 
60 minutos nesta fase 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
3º. MetoCLOPRAmida 
0,5mg/kg/dia. 
(Máx. 
20mg/dose) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5%, R.L, S.G.F 
50mL 
[0,2-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D4 
12/12h 
4º. Dexametasona 10mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-10mg/mL] 
30 minutos D1-D4 
5º. 
Dimenidrato 30mg, 
Piridoxina 50mg, 
Glicose 1g, Frutose 
1g 
10mL 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[1-5mg/mL] 
30 minutos 
D1-D4 
8/8h 
6º. Ondansetrona 16mg 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,16-2mg/mL] 
15 minutos 
D1-D5 
6/6h 
 
7º. 
MAXitrol Colírio 
1mg/mL, 5mg/mL, 
6000UI/mL 
1 gota em cada 
olho 
O.F O.F 4/4h 
8º. DAUNOrrubicina 
≤59 anos: 
45mg/m² 
≥60 anos: 
30mg/m² 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 50mL 
[0,1-2mg/mL] 
60 minutos D1-D3 
9º. 
CITArabina (ARA-
C) 
≤59 anos: 
2000mg/m²/dose 
≥60 anos: 
1000mg/m²/dose 
I.V 
R.L, S.F 0,9%, 
S.G 10%, S.G 
5%. 250mL 
[0,1-50mg/mL] 
180 
minutos 
(3 horas) 
D1-D4 
12/12h 
14º. 
Granulokine 
(Filgrastim) 
5-15mcg/kg/dia 
I.V ou S.C 
S.G 5% 50mL 
[5-15mcg/mL] 
15-30 
minutos 
A partir D6 
até 
recuperação 
neutrofílica 
15º. Ondansetrona 8mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
3 dias pós qt 
12/12 horas 
(se internado 
substituir por 
endovenoso). 
Observações: Se disponível substituir Daunorrubicina por Idarrubicina na dose 9mg/m². 
Critérios para iniciar o Protocolo: Fração cardíaca normal (Deve ser realizado controle ECG/Ecocardiográfico antes de cada dose da Daunorrubina); bom estado 
geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios hematológicos se aplicam antes do início da terapia: Leucócitos ≥2 x 10⁹, 
Neutrófilos ≥1 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹. 
Cl/Cr: <60mL/min fazer 50% da dose de METOclopramida. 
Cl/Cr: ≤30mL/min aciclovir ajustar para 200mg 12/12h e Bactrim para 1 comprimido (400/80mg) 48/48h. 
Transaminases ≥2-4 x UNL 50% da dose de citarabina. 
Insuficiência hepática: Bilirrubinas ≥2-5mg/dL 50% da dose de daunorrubicina, 50% da dose de Citarabina. 5-8mg/dL reduzir 75% da dose de daunorrubicina. 8-
10mg/dL suspender daunorrubicina. 
Mucosite Graus III e IV: Considerar atrasar até resolução. 
 
Toxicidades hematológicas: Modificações de dose geralmente não são recomendadas durante bloqueios de reindução ou intensificação tardia. 
Fazer profilaxia de lise tumoral e de infecção parasitária conforme rotina institucional (observar ajuste para Cl/Cr). 
Administre pegasparaginase após a vincristina nos dias em que ambas as drogas são administradas para reduzir a toxicidade da vincristina. 
Referências: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
2.8.4.4. Manutenção 
Esquema 
Medicamentos 
Ordem 
de 
Infusão 
Medicamentos 
Dose 
Superfície 
 Corpórea 
Máx. 2,2m² 
Via 
Diluição 
[Faixa de 
Concentração] 
Apresentação 
Tempo de 
Infusão 
Dias de 
Aplicação 
Frequência 
Intervalo 
de 
Aplicação 
Nº. 
Ciclos 
Potencial 
Emetogênico 
Tempo de 
agendamento 
Manutenção 
Tardia/ou 
Longo Prazo 
 
Mercaptopurina 
Metotrexato 
Prednisona 
Vincristina 
1º. 
Aciclovir 
(profilaxia 
primária) 
400mg V.O 
250mg E.V 
V.O 
Cápsula 
(200mg) 
ou I.V S.F 0,9%, 
S.G 5% 150mL 
[1,7-10mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
12/12h 
28 dias 
Repetir 
até 
completar 
2 anos 
para 
mulheres 
e 3 anos 
para 
homens 
Baixo 
2º. 
Sulfametazol 
Trimetropina 
(profilaxia 
primária) 
800/160mg 
(2 comp) 
V.O 
Comprimido 
(200mg) 
ou I.V S.G 5% 
100mL 
[8/1,6mg/mL] 
V.O ou 
60 minutos 
48/48h 
3º. Predniso(lo)na 
40mg/m²/dia 
(Dose Máx. 
100mg) 
V.O 
Comprimido 
(5mg e 20mg) 
ou Solução Oral 
(3mg/mL) 
V.O D1-D7 
 
4º. vinCRISTina 
1,5mg/m² 
(Máx. 2mg) 
I.V 
S.F 0,9%, S.G 
5% 20mL 
[0,1-0,4mg/mL] 
Direto D1 
5º. METOtrexato 15mg Intratecal I.T 3/3 meses 
6º. Mercaptopurina 
60mg/m²/dia 
Máx. 175mg 
V.O 
Comprimido 
(50mg) 
(pode ser feito 
xarope) 
24/24h D1-D7 
7º. METOtrexato 25mg/m²/semana 
I.V ou I.M 
S.F 0,9% 20mL 
[1,25-
12,5mg/mL] 
Direto 
D1, D8, D15, 
D22, D28 
8º. Irradiar SNC 
9º. Ondansetrona 8mg 
V.O 
Comprimido 
(8mg) 
N.A 
D1-D7 
com a 
mercaptopurina 
Observações: Critérios para iniciar o Protocolo: Bom estado geral e sem infecções; depuração de creatinina dentro dos limites normais; critérios hematológicos 
se aplicam antes do início da terapia (de cada semana): Neutrófilos ≥1 x 10⁹, Plaquetas ≥50 x 10⁹, Bilirrubinas ≤2, Transaminases≤5 x UNL e bilirrubina normal. 
Se disponível considerar o teste de tiopurina metiltransferase. 
Bilirrubina ≥5-8: 50% da dose de mercaptopurina. 
Referência: 1. Huguet F, ET al. Pediatric inspired therapy in adults with Philadelphia-chromosome negative Acute Lymphoblastic Leukemia: The GRAAL-2003 
study. J Clin Oncol 2009; 27:911-918. 
 
2.8 GRAAPH-2005 Ph+ 
 
Pacientes com diagnóstico recente de leucemia linfoblástica aguda positiva para o cromossomo Filadélfia (Ph+), com idades entre 18 e 60 anos, que planejam receber um 
transplante de células-tronco (alogênico ou autólogo) se uma resposta molecular importante for alcançada.