Acreditação Hospitalar - Caderno de Estudos

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Brasília-DF. 
AcreditAção HospitAlAr
Elaboração
Andréa Donato Drumond
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ..................................................................... 5
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 7
UNIDADE ÚNICA 
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR .................................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
A LÓGICA DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE ........................................................................ 9
CAPÍTULO 2
A QUALIDADE DO CUIDADO E A SEGURANÇA DO PACIENTE ................................................... 11
CAPÍTULO 3 
AS BASES DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR: BREVE HISTÓRICO................................................... 27
CAPÍTULO 4 
MAS O QUE É ACREDITAÇÃO HOSPITALAR? ........................................................................... 32
PARA (NÃO) FINALIZAR ...................................................................................................................... 47
REFERÊNCIA ...................................................................................................................................... 48
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Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem 
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela 
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade 
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos 
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma 
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para 
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar 
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a 
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
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Organização do Caderno 
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de 
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões 
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao 
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e 
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos 
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes 
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor 
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita 
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante 
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As 
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, 
discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer 
o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a 
síntese/conclusão do assunto abordado.
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Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões 
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o 
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não 
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso, 
que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única 
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber 
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem 
ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
A qualidade na saúde busca assegurar ao paciente que toda a organização esteja voltada para 
maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os riscos inerentes a ação médico terapêutica. 
A acreditação hospitalar oferece a metodologia para a avaliação da qualidade, com base em padrões 
preestabelecidos, contribuindo para maximização do desempenho e da segurança das organizações. 
Daqui para frente, vamos discutir um pouco mais sobre esta questão. 
Objetivos
 » Entender os conceitos sobre acreditação hospitalar.
 » Reconhecer seus benefícios.
 » Compreender as metodologias acreditadoras.
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UNIDADE 
ÚNICA 
ACREDITAÇÃO 
HOSPITALAR
CAPÍTULO 1
A lógica de Sistemas e Serviços 
de Saúde
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2000), um Sistema de Saúde pode ser 
definido como o conjunto de todas as atividades que objetivam promover, restabelecer e manter a 
saúde da população de determinada sociedade.
Os Sistemas de Atenção à Saúde são respostas sociais, organizadas, 
deliberadamente, para responder às necessidades de saúde das populações 
em determinada sociedade e em certo tempo.
Tem como compromisso primordial garantir o acesso aos bens e serviços 
disponíveis em cada sociedade para a manutenção e a recuperação da saúde 
dos indivíduos.
FONTE: MENDES (2002); Elias et Dourado (2011)
A organização destes Sistemas de Saúde é complexa e está respaldada na lógica do modelo de proteção 
social adotado pelo Estado, considerando os valores da sociedade em que se insere, inclusive. Sua 
estrutura, em geral, é composta por:
 » Ministérios.
 » Agências Reguladoras.
 » Secretarias de Saúde ou similares.
 » Serviços de Saúde.
 » Organizações Voluntárias ou Filantrópicas.
 » Associações Funcionais.
 » Empresas.
Parte integrante da estrutura de um sistema de saúde, os serviços de saúde configuram-se em objeto 
de procura pelo usuário na busca de soluções para sanar suas questões de saúde/doença. São, ainda, 
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
caracterizados pela forte interação entre profissional e usuário, se justificando pela assistência ao 
paciente, pela produção do cuidado resolutivo. Retratam, ainda, a constante incorporação de novas 
tecnologias, produtos e práticas profissionais. 
Os Hospitais, os Centros de Atenção Primária, os Ambulatórios, entre outros serviços, integram uma 
rede de atenção ou rede de serviços de saúde. Considerando a diversidade de áreas, profissionais, 
tecnologias e processos de trabalho para a prestação da continua assistência aos pacientes, exigem 
elevado e crescente custo para a sua operacionalização.
Este contexto, portanto, de complexas interações, multifatoriais, reflete a exposição de pacientes 
e profissionais aos riscos intrínsecos às atividades desenvolvidas. A qualidade do cuidado, assim, 
passa a ser a força motriz para garantir a efetividade e resolubilidade destes serviços.
A qualidade em saúde busca assegurar ao paciente quetoda a organização 
estará voltada para maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os riscos 
inerentes à ação médico-terapêutica (GASTAL e LEITE, 1992).
A rigor, o objetivo de iniciativas da qualidade em um dado sistema de saúde seria garantir um nível 
homogêneo de qualidade nos estabelecimentos (MINVIELLE, 2005). As variações desnecessárias 
no processo da assistência, sobretudo nos resultados alcançados, representa o principal alvo 
da abordagem dos programas de melhoria da qualidade na saúde. Uma assistência baseada em 
evidências, protocolos e diretrizes clínicas, seria, assim, o requisito primordial para se chegar ao 
patamar de qualidade desejado.
CAPÍTULO 2
A qualidade do cuidado e a segurança 
do paciente
Não podemos discutir a qualidade na área da saúde sem reportar ao seu contexto histórico. É 
importante enfatizar a contribuição de nomes como Abraham Flexner, Ernest Codman, 
Florence Nightingale, Ignaz Philipp Semmelweis e outros, que, com seus estudos e 
observações, revolucionaram, definitivamente, a forma de se pensar, planejar e fazer saúde, no 
cenário mundial.
No campo da assistência à saúde, outros determinantes, associados, intensificam esta complexidade, 
principalmente ao considerarmos a natureza e missão dos sistemas e serviços de saúde. Assim, 
a qualidade na saúde ganha contornos mais específicos, com uma dimensão, digamos, mais 
abrangente e centrada no cuidado.
Para Mezomo (2001) a qualidade se torna mais complexa na área da saúde porque não age em função 
de um único serviço (produto final), pois este é sempre incerto, não obedece a padrões estabelecidos 
e não tem qualidade uniforme.
Com efeito, ao analisarmos a literatura podemos verificar as inúmeras abordagens e definições de 
qualidade, e na saúde isso se intensifica, agregando outras dimensões ao conceito. A rigor, o objetivo 
de iniciativas da qualidade em um dado sistema de saúde seria garantir um nível homogêneo de 
qualidade (MALIK e SHIESARI, 2011) nos serviços de saúde, evitando variações no processo de 
assistência aos pacientes. 
Avedis Donabedian, um dos principais estudiosos sobre a qualidade em saúde, tem seus conceitos 
utilizados até hoje pelas organizações de saúde, principalmente nos aspectos referentes à avaliação 
da qualidade em serviços de saúde (CAMPOS; 2000; VUORI, 1991). Para este autor, a qualidade 
deveria ser definida como “a obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos ao paciente e 
ao menor custo” (DONABEDIAN, 1986).
Avedis Donabedian (1919-2000) era médico e professor, estudou a qualidade 
na saúde propondo a decomposição do conceito de qualidade em: eficácia, 
efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Cada 
uma das dimensões propostas ele pode ser medida e avaliada, isolada ou em 
conjunto, através da mensuração de indicadores, permitindo fazer uma avaliação 
objetiva da qualidade.
Focando na tríade estrutura, processo e resultado, que corresponde às noções da Teoria Geral 
de Sistemas - input-process-output – Donabedian estabeleceu os elementos necessários para a 
avaliação da qualidade em sistemas e serviços de saúde, definindo-os como:
 » estrutura - recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a 
assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão de obra qualificada.
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
 » processo - atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base em 
padrões aceitos. A análise pode ser sob o ponto de vista técnico e/ou administrativo.
 » resultado - produto final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação 
de padrões e de expectativas.
Fonte: DONABEDIAN, 1986.
Ele desenvolveu suas reflexões a partir da perspectiva de que para atingir a qualidade em saúde 
deve-se considerar a capacidade articulada de sistemas de saúde, serviços de saúde, profissionais 
e sociedade, em configurar um conjunto harmônico capaz de oferecer uma assistência digna, 
tecnicamente bem desenvolvida, por profissionais capacitados e que vise, ainda, a melhoria continua, 
avaliada a partir do monitoramento do desempenho clínico. Considerou, dentro desta visão, que a 
qualidade deve estar alicerçada, apoiada em 7 pilares; dimensões ou atributos.
Quadro 1. Dimensões da Qualidade, segundo Donabedian.
Fonte: Adaptado de Donabedian, 1994
Em 1990, a Joint Comission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) definiu a 
qualidade da assistência médico-hospitalar como 
o grau segundo o qual os cuidados com a saúde do paciente aumentam a 
possibilidade da desejada recuperação do mesmo e reduzem a probabilidade 
do aparecimento de eventos indesejados, dado o atual estado de conhecimento.
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Em 2001, o Instituto de Medicina Norte-americano (Institute of Medicine – IOM) publicou o livro 
Crossing the Chasm (Cruzando o Abismo), com a proposição de seis domínios da qualidade: garantir 
uma assistência segura, efetiva, centrada no paciente, oportuna, eficiente e equitativa.
Observe no quadro abaixo, as dimensões abordadas pelo Institute of Medicine – IOM, difundidos 
pelo mundo afora:
Quadro 2. Atributos/Dimensões da Qualidade, segundo o Institute of Medicine – IOM.
Neste mesmo ano, no Brasil, um grupo de pesquisadores, vinculados a diversas instituições de saúde, 
desenvolveu uma metodologia para a avaliação de sistemas e serviços de saúde, o PRO-ADESS – 
Programa de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde – que recomendou como subdimensões 
para a avaliação da qualidade e desempenho dos serviços de saúde: acesso, efetividade, eficácia, 
adequação, continuidade, segurança, aceitabilidade e direitos dos pacientes, considerando, ainda, a 
equidade o eixo transversal a todas as dimensões determinadas pela matriz conceitual.
Quadro 3. Subdimensões para avaliação da qualidade e desempenho dos serviços de saúde PROADESS.
Fonte:<http://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=matp>
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Há que se considerar, entretanto, que desde o início da década de 1980, a Organização Mundial da 
Saúde (OMS), vem reafirmando a grande preocupação com a qualidade do cuidado ofertado aos 
pacientes, recomendando a adoção medidas e iniciativas de melhoria da qualidade nos serviços 
de saúde. 
Para a OMS, a Segurança do Paciente significa a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano 
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Alinhados às recomendações da OMS, vários países vêm desempenhando uma grande mobilização 
em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares, com o objetivo de 
incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços.
Em 1999, o Instituto de Medicina Norte-americano (Institute of Medicine – IOM) publicou um 
relatório que causou um grande impacto em todo o mundo – The error is human (Errar é humano) –
em que apresentava a dramática estatística sobre a epidemiologia dos eventos adversos nos hospitais 
americanos, estimando entre 44.000 a 98.000 ao ano, o número de morte em decorrência de erros 
relacionados à prestação do cuidado aos pacientes. Estes erros, fortemente evitáveis, custavam aos 
hospitais entre 17 e 29 bilhões de dólares por ano (IOM, 2000).
Ficou evidente que essa mortalidade, atribuída aos erros ou falhas na assistência à saúde, 
representava - na época da publicação - índices maiores do que os relacionados aos acidentes 
automobilísticos (43.458 mortes em um ano), câncer de mama (42.297 mortes em um ano) ou 
AIDS (16.516 mortes em um ano), colocando mortes por erros decorrentes da assistência em 
saúde como 8a causa de mortalidade nos EUA.
Quatro afirmações balizaram o relatório:
1. Que o problema dos danos causados por eventos adversos apresentava-se como 
uma grave realidade;
2. Que o principal problema residia em sistemas falhos e não em falhas de pessoas;
3. Que seria necessário redesenhar os sistemas;
4. E finalmente, e por tudo isso: Que a segurança do paciente deveriase tornar uma 
prioridade.
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
É importante salientar que a resposta ao relatório foi positiva e imediata, tanto por parte do governo, 
como do setor privado norte-americano, e de organizações internacionais. E, desde então, diversas 
iniciativas foram propostas e implementadas, com o objetivo de reduzir os eventos adversos em 
saúde e prevenir eventos sentinelas.
Evento adverso em saúde (EAs): refere-se ao aparecimento de um problema de saúde 
causado pelo cuidado e não pela doença primária ou de base, ocasionando uma 
lesão não intencional que resultou em incapacidade temporária ou permanente e/
ou prolongamento do tempo de permanência. 
Evento Sentinela: ocorrência inesperada envolvendo a morte ou perda grave e 
permanente de função, não relacionada ao curso natural da doença do paciente ou 
condição subjacente.
Outros estudos sobre a ocorrência de eventos adversos em hospitais universitários, em todo o 
mundo, começaram a denunciar a dura realidade em relação à qualidade do cuidado e à falta de 
segurança nos serviços de saúde, trazendo a discussão sobre a Segurança do Paciente, com urgência, 
para o “centro das atenções”. 
Observe abaixo, os dados destes estudos:
Quadro 4. Estudos sobre a incidência de EAS em hospitais no mundo.
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Estudo Amostra
Incidência de Eventos 
Adversos (por 100 
pacientes internados)
Proporção de Eventos 
Adversos Evitáveis
Nova York (HMPS) 30121 3,7 -
Califórnia (MIFS) 20864 4,65 Não relatada
Austrália 14179 16,6 50,3
Nova Zelândia 6579 11,3 61,6
Grã-Bretanha 1014 10,8 52,0
França 778 14,5 27,6
Dinamarca 1097 9,0 40,4
Canadá 3745 7,5 36,9
Brasil 1103 7,6 66,7
Fonte: adaptado de Mendes ET AL, 2005 e Mendes ET AL, 2009.
Em 2004, o Instituto para a Melhoria de Cuidado à Saúde (Institute for Healthcare Improvement - 
IHI), em parceria com outras instituições, instituiu a Campanha das 100 mil vidas - uma iniciativa 
voluntária, de caráter nacional nos Estados Unidos, que envolveu 3.100 hospitais (aproximadamente 
75% dos leitos hospitalares) - com o objetivo de reduzir 100 mil mortes desnecessárias num período 
de 18 meses (IHI, 2004). O resultado foi amplamente favorável, tanto que em 2006 a campanha 
foi praticamente reeditada com nova meta: evitar cinco milhões de casos de danos decorrentes 
da assistência em saúde, em um período de dois anos (dezembro de 2006 a dezembro de 2008), 
intitulada Campanha Cinco Milhões de Vidas. 
Figura 1.
 
Também em 2004, no mês de maio, a 57ª Assembleia Mundial de Saúde aprovou a criação de uma 
aliança internacional para tornar a segurança do paciente uma iniciativa mundial e em outubro foi 
lançada a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, na qual pela primeira vez, chefes 
de representações, autoridades e grupos de pacientes de todas as partes do mundo reuniram-se para 
promover este objetivo – “PRIMUM NON NOCERE” ou “Primeiramente, não provocar danos” 
- e para reduzir consequências adversas causadas pela prestação de cuidados inseguros e pela má 
qualidade da assistência na saúde.
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Figura 2. Cartaz da Campanha
Esta aliança nasceu com o foco em conscientizar e conquistar o compromisso político, lançando 
programas, gerando alertas sobre aspectos sistêmicos e técnicos e realizando campanhas 
internacionais que reúnem recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao 
redor do mundo. Concentrou suas ações nas seguintes áreas: Desafio global para a Segurança do 
Paciente; Pacientes em Defesa de sua Própria Segurança, Taxonomia/Classificação Internacional 
para a Segurança do Paciente, Investigação, Soluções para a Segurança do Paciente e Notificação 
e Aprendizagem, entre outros (ver quadro abaixo) e publicou a cada dois anos um programa 
estabelecendo suas atividades. 
Quadro 5. Áreas de ação do Programa segurança do paciente da OMS.
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Entre as áreas para a implementação recomendadas pela Aliança Mundial para a Segurança do 
Paciente para áreas específicas, destacam-se importantes iniciativas:
Área 1: Desafios Globais para Segurança do Paciente 
O primeiro desafio global para segurança do paciente iniciou em 2005 com foco no cuidado a saúde 
associado à prevenção de infecções, com o tema “Cuidado Limpo é Cuidado Seguro”.
Figura 3.
 
Em 2007-2008 o segundo desafio estava focando o tópico cirurgia segura com o tema: “Cirurgia 
Segura Salva Vidas”. 
Figura 4.
 
O trabalho do terceiro desafio global para segurança do paciente “Enfrentando a Resistência 
Antimicrobiana” começou em 2009 e foi lançado em 2010. 
O Brasil é signatário destas recomendações da OMS, tendo assinado a adesão aos desafios 
globais propostos.
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Área 2: Pacientes pela Segurança do Paciente 
Atualmente, no Brasil, a ANVISA vem desenhando proposições e ações para o desenvolvimento 
desta área com a criação do projeto “Pacientes pela Segurança do Paciente em Serviços de Saúde”.
Área 6: Soluções para Segurança do Paciente 
Intervenções ou ações para prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente decorrente do processo de 
cuidado à saúde. As soluções promovidas foram disseminadas e coordenadas internacionalmente 
pelo Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde (WHO/JCI) e deram origem às Metas 
Internacionais de Segurança do Paciente, já abordadas anteriormente.
Solução 1 - Medicamentos com nome e som do nome 
semelhantes (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names)
Uma causa comum de erro de medicação é a confusão gerada por medicamentos com nomes parecidos 
e/ou embalagens com aparência semelhante. Em mais de cinco mil casos de erros de medicação 
relatados nos Estados Unidos na década de 1990, 16% foram devidos à administração de medicação 
errada. Além de recomendações para minimizar a confusão dos nomes dos medicamentos, é de 
suma importância a educação e o treinamento dos profissionais para reduzir o risco de erro.
Solução 2 - Identificação do paciente
As falhas na correta identificação do paciente levam com frequência a erros de medicação e de 
transfusão de hemoderivados, à realização de procedimentos no paciente errado e à alta de bebês 
com a família errada. Para minimizar esse problema devem ser utilizadas estratégias e intervenções 
simples para identificação dos pacientes ou dos bebês.
Solução 3 - Comunicação durante a passagem de 
plantão e a transferência do paciente
A complexidade envolvida no cuidado ao paciente, seja pela incorporação tecnológica, seja 
pelas características e gravidade do quadro clínico do paciente, requer não só uma abordagem 
multiprofissional e interdisciplinar, mas também uma participação efetiva do próprio paciente 
e seus familiares. Dessa forma, a adequada comunicação torna-se fundamental para evitar 
problemas que podem resultar em sérios danos, por causarem descontinuidade no cuidado e até 
tratamento inadequado.
Solução 4 - Realização de procedimentos corretos nos 
locais corretos
Os casos de procedimentos ou cirurgias na parte errada do corpo ocorrem e são considerados 
totalmente evitáveis. Resultam de falhas de comunicação e informação, além de falta de padronização 
nos procedimentos. 
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
A principal estratégia para reduzir as ocorrências de dano aos pacientes relacionadas à cirurgia 
é a implantação do uso de uma Lista de Verificação (checklist), preparada por especialistas para 
auxiliar as equipes cirúrgicas. A lista de verificação padroniza os itens a serem garantidos nas 
seguintes etapas: antes da indução anestésica, antes da incisão na pele e antes de o paciente sair da 
sala cirúrgica. Para que obtenha êxito, essa solução requer o engajamento da liderança gerencial e 
clínica, além dos profissionais envolvidos no cuidado.
O Brasil tornou-se signatário dessa estratégia da OMS em 2008.
Solução 5 - Controle de soluções concentradas 
de eletrólitosAs soluções eletrolíticas concentradas merecem especial atenção devido à sua grande utilização e ao 
alto risco de dano ao paciente, inclusive morte, associado ao uso inadequado. Devem, portanto, ser 
armazenadas e manipuladas de forma controlada e segura. 
Solução 6 - Garantir a adequação da medicação em 
todo o processo de cuidado
Erros de medicação são uma das causas mais frequentes de incidentes que levam ao dano ou à morte 
de pacientes. Esses erros são mais comuns nos momentos de transferência da responsabilidade pelo 
paciente, principalmente na alta hospitalar. Em alguns países, 67% das prescrições contêm algum 
erro, sendo que 46% dos erros de medicação ocorrem na admissão ou na alta. Deve ser constituído 
um processo para prover medicamentos corretos aos pacientes em todos os momentos do cuidado 
de saúde.
Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
A conexão inadequada de tubos, seringas e cateteres leva ao extravasamento de fluidos e 
medicamentos e provoca sérios danos aos pacientes, tais como flebite e necrose, que ocorrem, por 
exemplo, quando quimioterápicos são aplicados fora do vaso sanguíneo. Também tem sido relatada 
morte de pacientes por administração de fluidos orais por via intravenosa. Para minimizar esse 
problema, os dispositivos devem ter forma padronizada, a fim de garantir a impossibilidade de 
encaixe inadequado. É de suma importância que sejam garantidos o adequado manuseio por parte 
dos profissionais e o adequado posicionamento do paciente. 
Solução 8 - Uso único de dispositivos injetáveis
A reutilização de seringas e agulhas contribui significativamente para a transmissão do vírus da 
AIDS e das Hepatites B e C. Estima-se que em 2000, nos países em desenvolvimento, 250 mil casos 
de infecção pelo HIV (5% do total), 22 milhões de casos novos de Hepatite B (um terço do total) e 2 
milhões de Hepatite C (40% do total) foram decorrentes de reutilização desses dispositivos. Dessa 
forma, a solução proposta é usar uma única vez seringas e agulhas.
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Solução 9 - Higiene das mãos para prevenir infecção 
associada ao cuidado de saúde
A higienização adequada das mãos é a medida mais importante, para prevenir e controlar infecções 
nos serviços de saúde. Apesar da reconhecida importância, as taxas de infecção variam de 5% 
a 20%. O desafio constante é colocar em prática os procedimentos que garantem a adequada 
higienização das mãos. Esse é o alvo da campanha da OMS “Salve vidas: higienize suas mãos”, 
que visa promover o incentivo e a sensibilização dos profissionais para a adesão à prática da 
higienização das mãos de forma constante e rotineira. O Brasil é signatário dessa estratégia 
da OMS.
Em 2005, a The Joint Commission, a mais tradicional organização de certificação de qualidade em 
assistência médico-hospitalar em todo o mundo, e seu braço internacional, a Joint Commission 
International (JCI), foram designadas como o Centro Colaborador da OMS em “Soluções para a 
Segurança do Paciente”. É papel desse Centro a elaboração e a difusão de soluções que visem a 
Segurança do Paciente.
A partir de 2008 a JCI recomendou a implantação de seis Metas Internacionais de Segurança 
do Paciente, com o propósito promover melhorias específicas em áreas problemáticas na 
assistência, como estratégia para redução do risco de erros e eventos adversos em Instituições de 
Saúde. São elas:
Meta 1. Identificar os pacientes corretamente
Falhas na identificação do paciente podem resultar em erros de medicação; erros durante a 
transfusão de hemocomponentes e em testes diagnósticos; procedimentos realizados em pacientes 
errados e/ou em locais errados; entrega de bebês às famílias erradas; entre outros. 
A identificação do paciente visa garantir a segurança do paciente em qualquer ambiente de 
cuidado à saúde, incluindo unidades de internação; pronto atendimento; coleta de exames 
laboratoriais; exames e procedimentos invasivos, sendo preconizado o uso de etiquetas ou 
pulseiras de identificação com a utilização de, no mínimo, dois identificadores (ex.: nome e data 
de nascimento).
Meta 2. Melhorar a comunicação efetiva
Uma comunicação efetiva, que seja oportuna, precisa, completa, sem ambiguidade e compreendida 
pelo receptor, reduz a ocorrência de erros e resulta na melhoria da segurança do paciente.
As comunicações mais propensas a erros são as prescrições verbais, e aquelas feitas por telefone, 
quando permitido pelas leis ou regulamentos locais. Outra comunicação suscetível a erros consiste 
na informação de resultados de exames críticos. É recomendada a adoção de um processo que 
garanta a anotação de toda a prescrição ou resultado de exame, pelo receptor da informação; a 
releitura da ordem ou resultado do exame por parte do receptor; e a confirmação de que o que foi 
anotado e lido está correto.
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Meta 3. Melhorar a segurança dos medicamentos de 
alta vigilância
Medicamentos de alta vigilância são aqueles medicamentos associados a um porcentual elevado 
de erros, com risco mais elevado de resultados adversos, e medicamentos com aparência e nomes 
parecidos. Existem listas de medicamentos de alta vigilância disponíveis em instituições como a 
OMS e o Instituto de Práticas Seguras de Medicação (IPSM). 
Para prevenir erros relacionados à administração indevida, estes medicamentos devem estar 
identificados (com rotulagem que o sinalize como medicamento de alta vigilância) e segregados, ou 
seja, armazenados em locais previamente definidos, de preferência fora das unidades de cuidado.
Meta 4. Assegurar cirurgias em local de intervenção 
correto, procedimento correto e paciente correto
Cirurgias ou procedimentos invasivos em locais ou membros errados são erros totalmente 
preveníveis, que ocorrem em função de falhas na comunicação e na informação. 
A adoção do Protocolo Universal para prevenção de cirurgias com local de intervenção errado, 
procedimento errado ou pessoa errada criado pela Joint Commission visa prevenir erros desta 
natureza. Este protocolo inclui:
 » Marcação do local da cirurgia ou do procedimento invasivo. A marcação recomendada 
é um círculo ou dois círculos circunscritos simulando um alvo. Cuidado! O uso de 
ataduras para enfaixar membros a serem operados NÃO é considerado método 
seguro de marcação do sítio cirúrgico.
 » Uma lista de verificação pré-operatória para confirmar que procedimentos importantes 
como a avaliação pré-anestésica, anamnese, exame físico e consentimento informado 
foram realizados.
 » O TIME OUT, uma verificação final, feita no local onde a cirurgia ou o 
procedimento invasivo serão realizados, em voz alta, pela equipe responsável. 
Nesse momento, confirmamos a identificação do paciente, o procedimento e o sítio 
cirúrgico, utilizando técnicas de comunicação ativa entre todos os participantes 
da equipe.
Meta 5. Reduzir o risco de infecções associadas aos 
cuidados de saúde
A prevenção e o controle de infecções são um desafio para a maioria dos setores de cuidado à saúde, e 
as crescentes taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde são uma grande preocupação para 
os pacientes e profissionais de saúde. A higiene adequada das mãos é essencial para a erradicação 
dessas e de outras infecções. 
Diretrizes para a higiene das mãos reconhecidas internacionalmente são disponibilizadas pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS), pelos Centros para Controle e Prevenção de Doenças dos 
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Estados Unidos (US CDC) e por diversas outras instituições nacionais e internacionais e os serviços 
de saúde devem garantir a adoção destas estratégias e sua efetividade.
Meta 6. Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente 
de quedas
As quedas respondem por uma porção significativa de lesões em pacientes hospitalizados. É 
recomendada a definição e implementação de um protocolo de prevenção de quedas no qual todos 
os pacientes sejam avaliados e reavaliados periodicamenteem relação ao risco de queda, incluindo 
o risco potencial associado ao uso de medicamentos prescritos e a adoção de medidas para diminuir 
ou eliminar qualquer risco identificado, quando possível.
As iniciativas brasileiras para a Segurança 
do Paciente
No Brasil, existem esforços com o objetivo de desenvolver estratégias e iniciativas para aderência às 
recomendações propostas pela OMS. 
Em abril de 2013, pela Portaria MS/GM no 529 foi lançado o Programa Nacional de Segurança 
do Paciente (PNSP), que recomenda, entre outras coisas, a implantação dos Protocolos Básicos 
de Segurança do Paciente.
O PNSP foi criado com o objetivo de promover melhorias relativas à segurança do paciente, de forma a 
prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos, decorrências da prestação do cuidado nos serviços 
de saúde e muitos esforços contribuíram para esta iniciativa, dentre eles as produzidas em unidades 
e instâncias do próprio Ministério da Saúde (MS) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(ANVISA), inclusive ações em conjunto com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS).
Figura 5.
Entre as principais ações preconizadas pelo PNSP, encontra-se a publicação da RDC no 36/2013, 
da ANVISA, que determina a obrigatoriedade da criação/implantação de Núcleos de Segurança do 
Paciente nos hospitais e serviços de saúde, cuja finalidade é planejar e implementar ações para a 
promoção de uma assistência segura, com a adoção de protocolos e medidas para a melhoria da 
qualidade e segurança da assistência ofertada aos pacientes. 
24
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Também passará a ser obrigatória a notificação mensal de eventos adversos associados à assistência 
à saúde e a Anvisa, respaldada na experiência acumulada pela Rede Sentinela (representada por um 
conjunto de hospitais capitaneados e coordenados pela Agência, que atuam por meio de suas gerências 
de risco desenvolvendo ações de vigilância na pós-comercialização de medicamentos, tecnologias 
e dispositivos médicos, saneantes e produtos para a saúde e no uso de sangue e hemoderivados), 
será o canal oficial para a notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência ao 
paciente, pelo formulário próprio.
A medida deve contribuir para a criação de um Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos 
à Saúde, como os que já existem em vários países em todo o mundo, tais como Espanha, Portugal 
e etc. 
Além disso, foram desenvolvidos e recomendada a adoção de seis Protocolos de Segurança do 
Paciente, que abordam os seguintes temas: higienização das mãos, cirurgia segura, prevenção de 
úlcera por pressão, identificação do paciente, prevenção de quedas e Segurança na prescrição, uso e 
administração de medicamentos. 
Figura 6. Peça Publicitária: Cartaz do PNSP
O documento do Programa estabeleceu, ainda, a criação do Comitê de Implementação do 
Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP), composto por representantes do governo, 
da sociedade civil, de entidades de classe e universidades, tem por atribuição deliberar sobre as 
estratégias para promover e apoiar outras iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes 
áreas da atenção à saúde. 
É muito verdade que, anteriores ao lançamento do Programa, várias iniciativas na área já vinham 
sendo desenvolvidas em muitos lugares, e que impulsionaram a criação do PNSP. Entre elas 
podemos destacar:
A criação do Portal Proqualis, capitaneada pelo Instituto de Comunicação 
e Informação Científica e tecnológica (Icict), da Fundação Oswaldo Cruz 
(Fiocruz), com apoio e financiamento da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do 
Ministério da Saúde, foi um importante elemento para estabelecer a segurança 
do paciente na pauta das discussões, até então, já que este Portal estrutura-
se como um núcleo de difusão do conhecimento relacionado à qualidade do 
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
cuidado na saúde e a temas de interesse social e científico nesse campo, visando, 
sempre, o aperfeiçoamento das práticas adotadas na área, agregando uma 
gama de informações propagando recomendações e experiências nacionais e 
internacionais para a qualidade e segurança na saúde. 
Também a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA/MS), por meio da Gerência-Geral 
de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES) instituiu o Grupo de trabalho para a Segurança 
do Paciente e Melhoria da Qualidade dos Serviços de Saúde, com uma sequência ordenada de 
atividades voltadas para a segurança do paciente e da qualidade em serviços de saúde e este grupo 
conta com a participação de representantes de instituições de saúde, Secretarias de Saúde e áreas 
do Ministério da Saúde, além de hospitais de excelência, como o hospital Israelita Albert Einstein, 
ANS e Universidades.
No final do ano de 2012, a Anvisa lançou a Campanha Pacientes pela Segurança do Paciente, que 
estimula e encoraja pacientes a participarem de forma mais ativa e consistente do seu tratamento e 
processo de cuidado.
Figura 7. Peça publicitária: Cartaz da Campanha pacientes pela Segurança do paciente
 
Além disso, pela iniciativa da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), capitaneada pelo Instituto de 
Comunicação e Informação Científica e tecnológica (Icict) foi criado o Portal Proqualis. Vinculado 
a este Instituto estrutura-se como um núcleo de difusão do conhecimento relacionado à qualidade 
do cuidado de saúde e a temas de interesse social nesse campo, visando, sempre, o aperfeiçoamento 
das práticas adotadas na área. Agrega uma gama de informações propagando recomendações e 
experiências nacionais e internacionais para a qualidade e segurança na saúde.
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Atualmente, o Proqualis é o principal canal de comunicação do Centro Colaborador para a Qualidade 
do Cuidado e a Segurança do Paciente. Seu objetivo é divulgar informação científica e técnica nas 
áreas médica e de gestão hospitalar, para profissionais de saúde, gestores hospitalares, pacientes, 
entre outros públicos de interesse.
Figura 8. Print da página do Proqualis
 Fonte: <www.proqualis.br>
Não deixe de visitar o Portal em <www.proqualis.net>
Segurança do paciente, uma urgência para os 
serviços de saúde
De modo geral os Hospitais são instituições inseguras. As iniciativas para a segurança do paciente 
ainda se desenvolvem timidamente em nosso Sistema de Saúde, com ações e intervenções isoladas, 
carecendo de maior representatividade institucional, apoio dos gestores da área da saúde, maior 
adesão e comprometimento dos profissionais com a disseminação das iniciativas de qualidade e 
práticas seguras no cuidado ao paciente, principalmente. 
A acreditação hospitalar pode ser uma excelente ferramenta, por se tratar de um método estruturado 
para implementar as melhorias necessárias para a garantia da qualidade e segurança do paciente.
27
CAPÍTULO 3 
As bases da Acreditação Hospitalar: 
breve histórico
O conceito de qualidade do cuidado ou “quality of care” foi proposto, pela primeira vez, por um 
cirurgião chamado Ernest Codman, em 1912. Partindo do princípio de que “a observação de tudo o 
que acontece durante e após o tratamento é a melhor maneira de avaliar a qualidade da assistência 
prestada”, ele propôs um sistema comparativo, criou os conceitos de tratamento eletivo, paliativo e 
de emergência, bem como o de risco provável. A aceitação das ideias de Codman levou Vergil N. Slee 
a criar a auditoria médica, em 1943.
Em 1924, o Colégio Americano de Cirurgiões (American College of Surgeons - ACS) estabeleceu 
o Programa de Padronização Hospitalar (PPH), que definiu um conjunto de padrões mais 
apropriados para garantir a qualidade da assistência aos pacientes. Nele, três padrões relacionavam-
se à organização do corpo médico, ao exercício da profissão, e ao conceito de corpo clínico; outro 
preconizava as informações relacionadas ao paciente, ou seja, o preenchimento do prontuário, 
incluindo a história e exames do paciente, bem como as condições da alta; e o último referia-seà 
existência de recursos diagnósticos e terapêuticos.
Estes padrões, entretanto, referiam-se apenas às condições necessárias aos procedimentos médicos 
e ao processo de trabalho, não levando em consideração outras necessidades e ou serviços como o 
dimensionamento da equipe de enfermagem ou a necessidade da assistência, nem a avaliação dos 
resultados com o paciente e ainda poucos elementos da estrutura física do hospital.
Já em 1918, foi realizada a primeira avaliação de hospitais nos Estados Unidos com base nos padrões 
preconizados pelo PPH. 
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Figura 9. Padrões Mínimos [Minimum Standard] do ACS em 1918.
Fonte: RODRIGUES, E. A. A. 2004.
No final da Segunda Guerra Mundial os Estados Unidos (EUA) incentivaram, por intermédio de 
uma lei federal, a construção de novos hospitais aumentando, assim, seu parque hospitalar (JESSE, 
1994). A partir daí o Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) não conseguiu continuar gerenciando 
o PPH e em 1951, Arthur W. Allen, presidente do ACS, contribuiu estrategicamente para a criação 
da Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) - atual The Joint Commission. Naquele 
29
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
momento, a JCAH contava com participação do Colégio Americano de Clínicos, Associação 
Americana de Hospitais, Associação Médica Americana e Canadian Medical Association, que se 
desligou da JCAH, em 1959.
Oficialmente, em 1952 o ACS transferiu o PPH para a JCAH, que, no ano seguinte, publicou 
o primeiro Manual para Acreditação de Hospitais - Standards for Hospital Accreditation - 
passando desde então a acreditar hospitais nos EUA. Surgiu, assim, a primeira metodologia para 
a Acreditação Hospitalar.
Em 1953, a Associação Canadense de Hospitais - The Canadian Hospital Association (atualmente, 
The Canadian Healthcare Association), a Associação Médica Canadense - The Canadian Medical 
Association, o Royal College of Physicians and Surgeons, e a Association des médecins de langue 
française du Canada criaram a the Canadian Commission on Hospital Accreditation, com o propósito 
de desenvolver o Programa Canadense para Acreditação Hospitalar.
Em 1958, com a incorporação do Conselho Canadense de Acreditação Hospitalar - Canadian Council 
on Hospital Accreditation – o objetivo foi atingido e o Conselho desenvolveu, então, padrões para 
avaliação dos hospitais canadenses e a metodologia para avaliação do seu cumprimento.
No resto do mundo, este movimento só começou “a tomar corpo” a partir da década de 1990, 
conforme quadro a seguir: 
Quadro 6.
Fonte: ISQua – The Internacional Society for Quality in Health Care
No Brasil, as iniciativas para a avaliação do desempenho de sistemas de saúde foram sendo 
desenvolvidas e aprimoradas segundo a seguinte cronologia: 
30
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Figura 10. 
Neste contexto de busca pela qualidade as metodologias para a acreditação hospitalar foram se 
desenvolvendo, passando a operar no Brasil, pelos órgãos e agências credenciadas, como observamos, 
ainda cronologicamente: 
Figura 11.
31
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Podemos dizer que, hoje, no Brasil, a busca dos hospitais por metodologias para qualificação de 
seus serviços e pela acreditação tem crescido, mas apenas cerca de 4,5% a 5,0% dos hospitais têm 
algum tipo de certificação. Algo em torno de 500 instituições de saúde possui o selo de acreditação, 
e apenas um terço a tem em nível de excelência em alguma das metodologias. 
A tendência é que este número se eleve, gradativamente, nos próximos anos, principalmente na 
área privada, já que a ANS (Agência Nacional de Saúde) vem exigindo esforços para a melhoria da 
qualidade e segurança do paciente nos hospitais privados.
32
CAPÍTULO 4 
Mas o que é Acreditação Hospitalar? 
Por que participar de um processo 
de acreditação?
A acreditação hospitalar é uma das formas de assegurar aos usuários dos serviços de saúde, 
profissionais e público em geral, a qualidade e segurança do cuidado à saúde. Possui caráter 
voluntário, ou seja, os serviços de saúde buscam a metodologia/acreditação; educativo, voltado para 
a melhoria contínua, sem a finalidade de fiscalização ou controle fiscal.
É metodologia de consenso, racionalização e ordenamento dos hospitais e, principalmente, de 
educação permanente de colaboradores e lideranças, que representa:
 » segurança; 
 » confiabilidade; 
 » melhor organização do trabalho; 
 » diminuição de erros; 
 » equipe qualificada; 
 » educação continuada; 
 » garantia de apoio institucional; 
 » reconhecimento internacional do Corpo Clínico.
Considerando que seus benefícios atingem toda a estrutura do hospital, podemos destacar, entre eles: 
Figura 12.
Para o Hospital Para o Paciente Para os Profissionais
 » Disseminação da cultura da qualidade e da 
segurança;
 » Envolvimento e compromisso do corpo 
profissional;
 » Organização dos processos de trabalho 
(tornando-os mensuráveis);
 » Mensuração dos resultados facilitando a 
tomada de decisão;
 » Disseminação da cultura da “não punição”- 
a falha passa a ser encarada como uma 
oportunidade de melhoria;
 » Maior credibilidade no mercado.
 » Maior segurança nos processos 
assistenciais;
 » Passa a ser visto como participante de seu 
tratamento, o que oportuniza a relação 
profissional-paciente pautada no diálogo e 
corresponsabilização;
 » Garantia de que está sendo tratado por 
profissionais capacitados e habilitados;
 » Reconhecimento de seus direitos como 
cidadão.
 » Melhores condições de trabalho;
 » Respaldo legal às suas ações;
 » Satisfação no trabalho 
 » Reconhecimento profissional;
 » Melhora do Clima Organizacional.
33
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
A avaliação da qualidade e segurança pela ótica da acreditação:
 » Avaliação, em sentido amplo, é uma atividade metodológica que produz e compara 
dados de desempenho com um conjunto de objetivos hierarquizados; justifica e 
valida instrumentos e metas e atribui valores para alcançá-las (FARIAS, 2000).
A avaliação de qualidade é uma atividade que julga e compara estrutura, processos e resultados com 
padrões estabelecidos. Segundo Contandriopoulos et al (2002) os objetivos de uma avaliação são 
numerosos e representam dicotomias comuns no dia a dia das organizações de saúde e que variam 
de ator para ator envolvido no processo. 
Esse tipo de avaliação busca, geralmente, responder perguntas relacionadas à competência técnica 
dos profissionais do hospital; à continuidade e globalidade da atenção prestada ao paciente; aos 
recursos colocados à disposição para atender o conjunto de serviços prestados pela instituição. 
(CONTANDRIOPOULOS et al, 2002).
No caso da acreditação hospitalar a avaliação é realizada periodicamente e baseia-se na verificação 
da conformidade com os padrões de acreditação reunidos em um Manual, que geralmente é de 
conhecimento público, iniciando-se um novo ciclo de acreditação a cada (re)avaliação. 
De um modo geral, o ciclo de acreditação pode ser descrito da seguinte forma: o hospital interessado 
em ser acreditado entra em contato com uma instituição acreditadora que faz uma visita de 
apresentação, divulgação da metodologia e estabelece o prazo para que o hospital se prepare para a 
avaliação. Nessa reunião é solicitado que o hospital providencie toda a documentação que faz parte 
da avaliação como.
Uma equipe, grupo ou comitê de apoiadores internos (formada geralmente por gerentes de áreas/
setores/unidades e profissionais da área de qualidade do próprio hospital) é organizada e submetida 
a um processo de capacitação na qual é apresentada a metodologia de acreditação. Essa equipe ou 
comitê é responsável pelos processos interno de preparação para avaliação e deverá estar envolvida 
com o processo de planejamento e melhoria da qualidade do hospital.
Quadro 7.
Certificado JOINT COMMISSION 
INTERNACIONAL/JCI
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE 
ACREDITAÇÃO/ONA
ACCREDITATION CANADÁ
Origem EUA (1951)Brasil (1999) Canadá (1958)
Abrangência Internacional Nacional Internacional
Missão “Contribuir para a melhoria 
contínua da segurança e qualidade 
dos cuidados de saúde na 
comunidade internacional através 
do fornecimento de serviços 
de educação e consultoria 
e acreditação e certificação 
internacional.”
“Contribuir para o aprimoramento 
da qualidade da assistência à 
saúde, através do desenvolvimento 
e evolução de um sistema de 
acreditação.”
“Disseminar os conceitos da 
gestão da qualidade com o 
compromisso permanente de 
reforçar a competitividade e 
sustentabilidade das Instituições 
de saúde.”
Validade da 
Certificação 
3 anos 2 ou 3 anos 3 anos
34
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Geralmente, a avaliação para acreditação é realizada por uma equipe multidisciplinar formada por 
um médico, um administrador e um enfermeiro que verificam se o hospital está em conformidade 
com os padrões estabelecidos no manual preconizado. A duração da visita varia de acordo com o 
tamanho e a complexidade do hospital, uma vez que todos os setores e unidades serão observados 
e obedecerão a uma programação pactuada entre os representantes do hospital e os avaliadores da 
instituição acreditadora.
O Relatório da Avaliação é produzido pelos avaliadores e entregue à instituição acreditadora. 
Deverá constar se o hospital atende aos padrões e aos níveis de avaliação e o resultado final sobre a 
indicação para acreditação, e, caso o hospital seja acreditado, recebe um Certificado de Acreditação 
com data de validade definida (conforme quadro acima). O processo deverá ser reiniciado antes que 
a validade da acreditação se expire, para avaliação de reacreditação.
Entre as metodologias mais presentes em nosso país, destacam-se a ONA (Organização 
Nacional de Acreditação), como metodologia nacional para acreditação; a JOINT COMISSION 
INTERNACIONAL, como a mais tradicional metodologia internacional de acreditação de serviços 
de saúde, no mundo; e a ACCREDITATION CANADA INTERNACIONAL, como metodologia 
internacional de acreditação, pela Qmentum Internacional.
 Metodologias de Acreditação
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Figura 13. 
 
A ONA é a metodologia de acreditação nacional que preconiza, entre seus padrões:
 » liderança e administração;
 » organização profissional;
 » atenção ao paciente;
 » diagnóstico;
 » apoio técnico;
 » abastecimento e apoio logístico;
 » infraestrutura; 
 » ensino e pesquisa.
35
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Estes padrões estão estabelecidos no Manual Brasileiro de Acreditação: Organizações Prestadoras 
de Serviços de Saúde. Este manual é dividido em seções e subseções com padrões independentes, 
definidos em 3 níveis de complexidade crescente e com princípios orientadores específicos: 
 » Nível 1 – Segurança
 » Nível 2 – Segurança e organização
 » Nível 3 – Segurança e organização e práticas de gestão e qualidade
Nível 1
As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na 
assistência prestada, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde, com recursos 
humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e 
responsáveis técnicos, com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.
Princípio: SEGURANÇA
 » habilitação do corpo funcional;
 » atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações 
assistenciais e procedimentos médicos-sanitários; 
 » estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução e coerente 
de suas tarefas.
Nível 2
As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do planejamento na organização da 
assistência, referentes à documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento, controle, 
estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial, e práticas de auditoria interna.
36
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Princípio: SEGURANÇA e ORGANIZAÇÃO
 » existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e 
disponíveis e, aplicados;
 » evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nas 
ações assistenciais e nos procedimentos médicos-sanitários;
 » evidências de atuação focalizada no cliente/paciente. 
Nível 3
As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em 
termos de: estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e 
procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, 
disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência.
Princípio: Segurança, Organização e Práticas de Gestão e Qualidade
 » evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização 
de modo global e sistêmico;
 » utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e 
indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a 
obtenção de informação estatística e sustentação de resultados;
 » utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e 
existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, 
com evidências de impacto sistêmico.
Dentro do Sistema Brasileiro de Acreditação (SNA), o processo de avaliação para certificação 
é de responsabilidade das Instituições Acreditadoras Credenciadas pela ONA. Essa atividade é 
desempenhada pela equipe de avaliadores das Instituições Acreditadoras Credenciadas, tendo como 
referência as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação - 
ONA específico.
Assim como em as demais metodologias, a organização, serviço ou programa da saúde que manifesta 
o interesse pela avaliação, diretamente a uma das Instituições Acreditadoras Credenciadas à ONA.
Atualmente, a ONA vem ampliando seu processo de cerificação para áreas afins na assistência á 
saúde. Entre as áreas, destaca-se a certificação dos serviços odontológicos, contemplando tanto 
37
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
as clínicas odontológicas quanto os consultórios isolados desde que atendam aos requisitos de 
elegibilidade ao programa de certificação.
Além disso, os serviços de saúde podem se candidatar, em determinadas áreas específicas, ao selo 
de qualificação, cuja certificação tem validade de 1 ano.
As áreas específicas, possíveis, para candidatura ao Selo de qualificação são:
 » Serviços de Processamento de Roupas para Serviços de Saúde (Lavanderias).
 » Serviços de Dietoterapia.
 » Serviços de Esterilização e de Reprocessamento de Materiais.
 » Serviços de Manipulação.
 » Preparação Quimioterápicos.
 » Nutrição Interal/Parental.
Existem dois tipos de certificação:
 » Acreditação - Destinadas às Organizações Prestadoras de Serviços para a Saúde, aos 
Serviços Odontológicos e aos Programas da Saúde e Prevenção de Riscos.
 » Selo de qualificação ONA - Destinado aos Serviços para a Saúde.
Manutenção da Certificação
No período de validade do certificado, a instituição certificada estará subordinado aos mecanismos 
de controle para a verificação da manutenção do desempenho obtido no processo de avaliação:
 » Visita de manutenção ordinárias e obrigatórias.
 » Visitas de manutenção extraordinárias.
 » Gerenciamento de eventos sentinela.
O Manual Brasileiro de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde – versão 
2014, da Organização Nacional de Acreditação (ONA), apresenta uma formulação apurada de 
padrões e requisitos, com seções e subseções objetivas, incorporando conceitos emitidos pela 
38
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
OMS, tais como a taxonomia utilizada internacionalmente e as diretrizes para a segurança do 
paciente, a partir de um processo constante de identificação e gestão de risco que permita seu 
controle contínuo. 
O Manual abrange os seguintes tipos de serviços:
1. Hospitalar.
2.Hemoterápica.
3. Laboratorial.
4. Serviço de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva.
5. Serviço de Diagnóstico por Imagem, Radioterapia e Medicina Nuclear.
6. Ambulatorial.
7. Serviço de Pronto Atendimento.
8. Serviço de Assistência Domiciliar.
As seções do manual são cinco: A seção Gestão e Liderança conta com 6 subseções, com a incorporação 
da estrutura fisico-funcional; Atenção ao Paciente/Cliente, com 15 subseções; Diagnóstico e 
Terapêutica, apresenta 9 subseções; Apoio Técnico, conta com 4 subseções; e Abastecimento e 
Apoio Logístico, apresenta 04 subseções.
Em 2013, a ONA foi aceita como membro da International Society for Quality in Healthcare - 
ISQua, e em agosto daquele ano, os padrões do Manual Brasileiro de Acreditação das Organizações 
Prestadoras de Serviços de Saúde (Edição 2014) foram reconhecidos e certificados internacionalmente 
pela IsQua.
NIAHO - National Integrated Accreditation For 
Healthcare Organizations
A normatização do NIAHO (National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations) está 
focada na gestão de riscos. Ela favorece o reconhecimento internacional e o intercâmbio na área da 
saúde, com ênfase em segurança predial e tendo como objetivo final a segurança do paciente.
Aprovada pelo Centers for Medicare Medicaid Services (CMM) do governo norte-americano, a 
metodologia NIAHO® é aplicável e recomendada às instituições hospitalares que já possuem 
sistema de qualidade consolidado. Representa o primeiro sistema a oferecer um programa de 
acreditação hospitalar utilizando como premissa básica a conformidade com a norma ISO 9001.
39
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
No Brasil, apenas organizações com que possuem acreditação pela ONA - com Excelência (Nível 3), 
podem receber esta acreditação internacional e ainda são muito poucas as instituições brasileiras 
acreditadas pela metodologia. 
É importante destacar, entre as premissas deste método:
 » abordagem focada em gestão de riscos;
 » ênfase em segurança predial com foco na segurança do paciente;
 » seleção de amostra de pacientes hospitalizados com análise de todos os atendimentos 
realizados, identificando resultados dos processos envolvidos;
 » rastreabilidade, para avaliar desempenho e comunicação entre os setores.
A metodologia de avaliação consiste em entrevistas com os pacientes, familiares, e colaboradores de 
todos os níveis da organização. Também contempla um processo para a verificação de documentos 
e registros, estrutura física, equipamentos, segurança e gestão de riscos – baseados no “Life Safety 
Code – National Fire Protection Association”.
A avaliação abrange ainda as definições de permissões médicas; os direitos do paciente; o 
planejamento de alta; e o processo de avaliação do desempenho do corpo clínico.
Accreditation Canada International
QMentum International
Figura 14.
A Accreditation Canada International - é uma organização não governamental, sem fim lucrativo, 
que tem por objetivo ajudar instituições que prestam serviços de saúde, no território canadense e 
no mundo, avaliando-as e ajudando-as a melhorar a qualidade dos serviços oferecidos e da atenção/
assistência prestada (SKETRIS, 1988).
Em 2002, foi acreditado pela Sociedade Internacional de Qualidade em Saúde, 
a ISQua - International Society for Quality in Health Care, que acredita 
organizações acreditadoras.
O Programa de Acreditação Canadense (Programa de Acreditação Internacional Qmentum) tem 
como foco:
 » cliente/paciente e familiares enquanto vivenciam um episódio de assistência e 
tratamento;
40
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
 » atribuições, responsabilidades e competências das equipes multiprofissionais e 
de apoio;
 » serviços de apoio e infraestrutura que facilitam a garantia da qualidade na 
assistência, tratamento e serviços;
 » melhoria da qualidade, tratamento e serviços fornecidos.
Além disso, seu processo de Acreditação é baseado em 5 princípios:
1. Foco no cliente/paciente.
2. Liderança.
3. Compromisso com a qualidade.
4. Desenvolvimento de pessoas.
5. Trabalho em equipe.
O processo de acreditação pela metodologia canadense divide-se em duas fases: autoavaliação e 
visita de avaliação; e a metodologia consiste em:
 » avaliação de documentação;
 » entrevista com a liderança;
 » entrevista com os times de trabalho;
 » entrevista com clientes/pacientes e familiares;
 » visita aos departamentos.
Os achados da visita de avaliação são consolidados em um relatório escrito e focam tanto os pontos 
fortes da organização como as oportunidades de melhoria.
O processo de preparação da Instituição, para a avaliação de acreditação, requer:
 » a estruturação dos Times de Trabalho;
 » o acompanhamento por um especialista em acreditação, que prepara e apoia a 
instituição para a avaliação de acreditação;
 » o hospital recebe um CD-ROM com padrões e software para autoavaliação;
 » hospital sofre a avaliação para acreditação. 
Durante este processo é preconizada a estruturação de 3 equipes para autoavaliação: 
 » Equipe de assistência ao cliente/paciente.
 » Equipe de apoio à assistência ao cliente/paciente.
 » Equipes de Liderança.
41
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Também é prevista a organização dos “Times de Trabalho”, relacionados aos capítulos do Manual 
da Acreditação Canadense, com o objetivo de prepará-la para a adequação aos requisitos da 
metodologia e para a melhoria da qualidade e segurança.
Capítulos relacionados ao Manual:
 » Ambulatório.
 » Oncologia.
 » Assistência Contínua e Especializada em Geriatria .
 » Assistência em Emergência/Trauma.
 » Assistência Materno-infantil.
 » Assistência Médica.
 » Assistência em Saúde Mental.
 » Assistência Especializada/Intensiva.
 » Assistência Cirúrgica.
 » Desenvolvimento e Planejamento de Saúde da Comunidade.
 » Serviços de Diagnóstico por imagem.
 » Serviços de Laboratório.
 » Serviços de Farmácia.
Além da acreditação para hospitais, a Accreditation Canadá oferece outras linhas de certificação, 
para serviços específicos e processos assistenciais: Centros de cuidados primários, Centros de 
atendimento ambulatorial (diabetes, oncologia, várias especialidades, reabilitação etc), Laboratórios 
clínicos, Centros de imagens, Centros de cuidados de longa permanência.
O IQG, por meio de parcerias, ainda se destaca pelas seguintes linhas de certificação: Certificação por 
distinção da TEV; Certificação por Distinção no Tratamento do AVC; Certificação dos serviços 
de hemodinâmica e cardiologia intervencionista; Certificação por Distinção dos Serviços 
de Esterilização e Reprocessamento a serem certificados; Certificação por Distinção dos Serviços de 
Higiene Hospitalar; Certificação por Distinção em Serviços de Terapia Intensiva. 
Joint Commission Internacional
 
42
UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
A Joint Commission Internacional – JCI - é o braço internacional da The Joint Commission 
Organization, que é a mais antiga agência acreditadora e definidora de padrões em cuidados de 
saúde nos Estados Unidos e em todo o mundo.
A JCI é, portanto, uma organização global que se baseia no conhecimento para oferecer soluções 
inovadoras para as organizações internacionais de cuidados de saúde, apresentado sua metodologia 
para melhorar a segurança e a qualidade dos serviços aos pacientes.
A The Joint Commission Organization é representa por três organizações integradas, orientadas 
para resultados, que contemplam todas as dimensões da acreditação – a qualidade dos cuidados de 
saúde e segurança do paciente, sendo elas: The Joint Commission, a Joint Commission Internacional 
e a Joint Commission Center for Transforming Healthcare.
Figura 15.
Fonte: <http://pt.jointcommissioninternational.org/enpt/The-Joint-Commission-Organization/, acessado em 27/12/2012.>
No Brasil, O Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), instituição sem fins lucrativos, criada em 
1998, é o representante exclusivo da JCI. Em 2005 transformou-se, com os mesmos objetivos, 
na denominadade Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – ABA, 
tendo como Associados Efetivos: o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, A Fundação Oswaldo Cruz, a 
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e a Fundação Cesgranrio. Para preservar sua 
história e assegurar a credibilidade de seu trabalho, foi mantido o nome fantasia de Consórcio 
Brasileiro de Acreditação – CBA. 
43
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
Os serviços de acreditação oferecidos pelo CBA, em conjunto com a JCI, abrangem de hospitais, 
ambulatórios, centros de atenção primária, serviços de cuidados continuados não hospitalares 
(internação domiciliar; pacientes em final de vida) serviços de transporte médico.
O CBA utiliza a tradução fiel dos manuais internacionais, que são elaborados a partir de um Comitê 
Internacional de Padrões. Esse Comitê tem representantes de países dos cinco continentes, visando 
à manutenção da aplicabilidade e atualidade do conteúdo e conjunto de padrões definidos em cada 
manual. Esse manuais são revisados e editados a cada 3 ou 4 anos, segundo as políticas definidas 
pelo Comitê Internacional. 
Atualmente, além do Manual Hospitalar, o CBA já utiliza manuais e processos para Serviços 
de Cuidados Continuados (longa permanência, assistência domiciliar, reabilitação e cuidados 
paliativos), Serviços de Transportes Médicos, Ambulatórios e ainda um processo de certificação 
de Serviços de Cuidados a Doenças ou Condições Específicas, como diabetes, infarto, insuficiência 
coronariana, hanseníase e etc, para as outras linhas de acreditação.
O foco essencial do Manual de Padrões de Acreditação da Joint Commision International para 
hospitais está no cuidado ao paciente. Os Capítulos, Padrões e Elementos de Mensuração (indicados 
no manual) são interdependentes e inter-relacionados e a adoção das Metas Internacionais de 
Segurança do Paciente, como um dos padrões preconizados, são entendidas como destaque para a 
garantia de segurança nos processos.
A Política de Evento Sentinela está preconizada pelo manual, como mecanismo sistemático para 
dar suporte à sua missão de melhorar a segurança e a qualidade dos cuidados de saúde prestados 
na comunidade internacional e a JCI analisa as atividades da instituição, em relação aos eventos 
sentinela, em seu processo de acreditação.
Organizado em Capítulos Funcionais, a 4a edição do Manual está representado da seguinte forma:
Sessão I – Padrões com Foco no paciente (8 capítulos):
1. Metas Internacionais de Segurança do Paciente (IPSG).
2. Acesso e Continuidade do Cuidado (ACC).
3. Direitos dos Pacientes e Familiares (PFR).
4. Avaliação do Paciente (AOP).
5. Cuidados ao Paciente (COP).
6. Anestesia e Cirurgia (ASC).
7. Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU).
8. Educação de Pacientes e Familiares (PFE).
Sessão II – Padrões de Administração de Instituições de Saúde (6 capítulos) 
1. Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente (QPS).
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
2. Prevenção e Controle da Infecção (PCI).
3. Governo, Liderança e Direção (GLD).
4. Gerenciamento e Segurança das Instalações (FMS).
5. Educação e Qualificação de Profissionais (SQE).
6. Gerenciamento da Informação (MCI).
Obs: entre parênteses sigla original em inglês 
Em abril de 2014, a 5a versão do Manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission 
International para hospitais passará a vigorar com alterações na apresentação dos capítulos por 
hora apresentada. Vale a pena ressaltar que, a cada nova versão, os padrões requeridos de qualidade 
tornam-se mais rigorosos e buscam assegurar a qualidade e segurança do paciente em todos os 
processos institucionais. 
A Metodologia de avaliação para a acreditação pela JCI verifica a conformidade da Instituição 
em relação aos padrões da JCI e seus propósitos e o trabalho é desenvolvido através de visita às 
instalações; entrevistas com profissionais e pacientes e levantamento de informações a partir 
dos contatos necessários; observações feitas pelos avaliadores in loco de processos de cuidado ao 
paciente; avaliação dos documentos Institucionais (políticas, POPs, rotinas, protocolos etc).
A programação da avaliação consiste na organização de uma agenda de trabalho, e, inicialmente, 
contempla um contato primário, onde um consultor/educador do CBA – fará a aproximação da 
instituição com os padrões exigidos, preparando-a para o processo de avaliação, denominado 
diagnóstico. Nesta fase, a instituição levantará todos os documentos relacionados às políticas, 
processos, procedimentos, protocolos relacionados aos padrões constantes no Manual de 
Acreditação Hospitalar.
A avaliação diagnóstica é realizada pelo Tracer Method (método de rastreamento). A Linha de foco 
do rastreador é definida “Como o cuidado é prestado para os pacientes e como seu ambiente é 
mantido a cada dia”, ou seja, o foco está no processo de assistência direta ao paciente, considerando 
interfaces entre os diferentes segmentos e/ou áreas envolvidas no processo da assistência e a partir 
do perfil assistencial e tipos de atendimentos, é selecionada amostragem de prontuários – com base 
no censo diário – e todo o caminho percorrido por esse paciente é rastreado. 
As atividades dos rastreadores seguem o curso do cuidado, tratamento ou serviço prestado ao 
paciente; avalia a inter-relação entre as áreas, programas ou unidades e as funções importantes 
dos cuidados e serviços que estão sendo prestados; o desempenho de processos relevantes, com 
foco na integração e coordenação; o fluxo de processos. Também apresenta foco no uso de dados e 
informações, no gerenciamento de medicamentos e controle de infecção.
Os rastreadores realizados são definidos ou classificados como:
 » Rastreador Individual de Paciente: Foco no qual o paciente pode ter maior risco e 
maior volume de atendimento ou pode representar problema para a organização.
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE ÚNICA
 » Rastreador de sistema: Questões que são abrangentes na organização, como o uso de 
medicamentos, controle de infecção, indicadores e gerenciamento de informação.
 » Rastreador Focal: Questões específicas identificadas pelos tracers iniciais. (ex: 
gerenciamento da dor, consentimento informado, contenção).
Entre os diferenciais desta metodologia podemos destacar: 
 » O rastreador acompanha o paciente, não há visitas aos departamentos.
 » Achados de visitas de um rastreador orientam o foco de outros rastreadores e podem 
influenciar na seleção.
 » As questões são mais focais no cuidado prestado ao paciente.
 » A seleção dos casos se baseia fortemente no perfil assistencial da organização 
(diagnósticos e procedimentos prevalentes).
 » Sempre serão avaliadas as relações do caso do paciente com os sistemas gerais da 
organização (medicamentos, informação, infecção, ambiente).
 » Nas entrevistas serão priorizados os profissionais que prestam assistência direta ao 
paciente.
 » A forma como a instituição gerencia seus riscos (Políticas e Procedimentos) é ponto 
fortemente avaliado em todo o processo.
Entre os programas de acreditação da JCI, encontramos:
Acreditação para Hospitais, incluindo Centros 
Médicos Acadêmicos
Os padrões de acreditação para Hospitais são destinados a avaliar qualidade e segurança do paciente 
nos hospitais e são aplicáveis para os diversos tipos de hospitais públicos, privados e para centros 
médicos acadêmicos.
A acreditação JCI é a mais importante credencial internacional da qualidade e segurança do cuidado 
prestado em hospitais.
Acreditação para Centro de Cuidados de 
Atenção Primária
Os Padrões de Acreditação JCI para Centros de Cuidados Primários é um guia valioso para 
organizações de cuidados primários individuais e para agências de saúde pública localizadas em 
regiões rurais ou urbanas.
Os padrões são voltados a para a integração com a comunidade e para a promoção da saúde e 
prevenção de doenças
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UNIDADE ÚNICA │ ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Acreditação para Cuidados Ambulatoriais
Os padrõesde acreditação JCI para cuidados ambulatoriais são projetados para avaliar a qualidade 
e a segurança dos cuidados prestados aos pacientes em ambientes ambulatoriais.
Os padrões são aplicáveis a uma variedade de organizações ambulatoriais, incluindo:
 » Centros médicos, odontológicos e de cirurgias externas.
 » Unidades de diálise.
 » Centros diagnósticos radiológicos.
 » Unidades de gerenciamento de pacientes externos crônicos.
Acreditação para Cuidados Prolongados
Os padrões de Acreditação para Cuidados Prolongados são destinados a avaliar a qualidade e segurança 
dos cuidados prolongados (continuados) prestados em ambientes de cuidados às comunidades.
Os padrões abordam os cuidados continuados necessários a pacientes desospitalizados ou não, mas 
que necessitam de ambientes próprios à recuperação no mais alto nível possível. Os padrões são 
aplicáveis para modelos de cuidados médicos e sociais.
Acreditação para Organizações de Transporte Médico
Os padrões estipulados pela JCI dizem respeito a todos os aspectos relacionados ao transporte de 
pacientes, tratando-se ou não de situação de emergência. Os padrões aplicam-se às organizações de 
transporte médico aéreo ou terrestre e avaliam, efetivamente, os serviços prestados para a adequação 
do transporte às condições do paciente, os serviços médicos fornecidos durante o transporte, o 
controle de infecção e o gerenciamento e segurança do meio de transporte.
Acreditação para Serviços de Atenção Domiciliar
Novas tecnologias abriram as portas para os mais variados níveis de serviços de saúde a pacientes 
domiciliares. Os padrões de acreditação da JCI para atenção domiciliar abordam os cuidados 
prestados em casa a pacientes com exigências de cuidados em graus de complexidade variados. 
São elementos mensuráveis de desempenho para estas organizações os cuidados integrados 
prestados, centrados nas necessidades dos pacientes, a segurança do ambiente, as qualificações dos 
profissionais e a educação que recebem.
Fonte: <http://www.cbacred.org.br/acreditacao/acreditacao/programas.asp>
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Para (não) Finalizar
A Acreditação Hospitalar representa uma metodologia de avaliação da qualidade, com base em 
padrões preestabelecidos, de caráter voluntário, periódico e reservado.
Consiste, também, na avaliação externa de serviços e sistemas de saúde, que utiliza padrões ótimos 
de desempenho, direcionados para os processos de cuidados ao paciente e gestão dos serviços.
Em síntese, o processo de acreditação foi desenvolvido para criar uma cultura de segurança e 
qualidade no interior de uma instituição que se empenha em aperfeiçoar continuamente os processos 
de cuidado ao paciente e os resultados obtidos. Por causa disso, as instituições:
 » Elevam sua credibilidade junto à população no que diz respeito à sua preocupação 
com a segurança do paciente e com a qualidade do atendimento;
 » Proporcionam um ambiente de trabalho seguro e eficiente, que contribui para a 
satisfação do trabalhador;
 » Negocia junto às fontes pagadoras, com base em dados relativos à qualidade 
do cuidado;
 » Escutam os pacientes e seus familiares, respeitam seus direitos e criam com eles 
uma parceria no processo de cuidado;
 » Criam uma cultura aberta a aprender com os relatórios realizados regularmente 
sobre eventos adversos e questões de segurança; 
 » Estabelecem um estilo de liderança colaborativa que define prioridades e uma 
liderança contínua que prima pela qualidade e segurança do paciente em todos os 
níveis.
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Referência
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Qualidade e da Experiência Brasileira. Dissertação de mestrado, mimeo, RJ: Fiocruz, 2004.
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