Apneia do sono MO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
HIASMIM MATOS
ISABELA VILELA
JORGEANE REIS
LETÍCIA INÊS
PAULA SOARES
ALLAN RAPHAEL
MOTRICIDADE OROFACIAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM APNEIA DO SONO
Salvador
 2022
HIASMIN MATOS
ISABELA VILELA
JORGEANE REIS
LETÍCIA INÊS
PAULA SOARES
ALLAN RAFAEL
MOTRICIDADE OROFACIAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM APNEIA DO SONO
Trabalho a ser apresentado no curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia, como avaliação da disciplina Fundamentos de Fonoaudiologia.
Orientadora: Prof.ª Leda Bazzo
Salvador
 2022
Sumário
1. INTRODUÇÃO	5
1.1 RESPIRAÇÃO	6
2. SÍNDROME DE APNEIA DO SONO	6
2.1 TIPOS DE APNEIA	7
3. EPIDEMIOLOGIA	7
4. ETIOLOGIA	8
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS	8
6. DIAGNÓSTICO	9
7. PROGNÓSTICO	9
8. AVALIAÇÃO	10
9. TRATAMENTO	11
10. MOTRICIDADE OROFACIAL	12
10.1 MOTRICIDADE OROFACIAL NO TRATAMENTO DE APNEIA	12
11. OBJETIVO	13
12. MÉTODOS	13
13.APRESENTAÇÃO DO CASO	13
14. DEFINIÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS)	14
14.1 AVALIAÇÃO DO CASO	14
14.2 DEFINIÇÃO DE HIPÓTESE DIAGNÓSTICA	15
14.3 DEFINIÇÃO DAS METAS	15
14.4 DIVISÃO DAS RESPONSABILIDADES	16
14.5 REAVALIAÇÃO	16
15. TRATAMENTO	16
16. CONCLUSÃO	18
17. REFERÊNCIAS	19
RESUMO 
Objetivo: O presente estudo de caso teve como objetivo verificar a contribuição da Fonoaudiologia, na área de Motricidade Orofacial no tratamento de um paciente com síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono Métodos: Relato de caso de um paciente do sexo feminino, de sessenta anos de idade, com a síndrome da apnéia e hipopnéia do sono, de grau grave, que se submeteu ao atendimento fonoaudiológico para melhora do quadro de apnéia/hipopnéia, ronco e cansaço diurno. Foram realizadas avaliação clínica de motricidade orofacial e polissonografia antes e após a fonoterapia. Com base na avaliação clínica foi elaborado um plano terapêutico que buscou propiciar à paciente relaxamento cervical e da musculatura supra-hióidea, melhora na aeração nasal, adequação do posicionamento e força de língua, fortalecimento dos músculos do palato mole e sua mobilidade, aumento de força da musculatura mastigatória, treino da mastigação bilateral alternada e abaixamento do osso hióide. Resultados: Após 12 sessões de terapia fonoaudiológica, com duração de 40 minutos cada, pôde-se observar diminuição da tensão cervical, relaxamento da musculatura supra-hióidea, adequação do posicionamento do osso hióide, língua normotensa com dorso rebaixado, palato mole com mobilidade normal e mastigação adequada. A paciente relatou importante melhora no cansaço diurno. O resultado da segunda polissonografia indicou diminuição de 44 para 3 eventos por hora de apnéia e hipopnéia durante o sono, tendo o quadro passado do nível grave a um índice de distúrbio respiratório baixo não mais caracterizando doença apnéia do sono. Conclusão: A fonoterapia foi eficaz para o tratamento deste caso de síndrome da apnéia e hipopnéia do sono.
1. INTRODUÇÃO 
           A Síndrome de Apneia do sono, SAOS, é caracterizada por uma disfunção respiratória durante o sono que ocasiona pausas respiratórias, que são definidas como apneia, quando há a parada ou cessação da passagem de ar pelas vias aéreas superiores e duram cerca de 10s ou mais e hipopneias quando há a redução de 50% do fluxo de ar durando em torno de 10s ou mais. Tanto a apneia quanto a hipopneia causam a redução da saturação de O2 o que faz com que o paciente tenha um microdespertar, ou seja, o indivíduo acorda várias vezes durante o sono apenas para voltar a respirar.
       A SAOS costuma ocorrer mais em homens com idade entre 30 e 60 anos, devido a diferença da sua estrutura anatômica das vias superiores respiratórias, questões hormonais e em mulheres após a menopausa. A predisposição familiar também é um fator que contribui para o desenvolvimento da síndrome. 
        É uma doença crônica, progressiva, de alta mortalidade e morbidade cardiovasculares, que tem como principal causa de mortalidade infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico e morte súbita. Seus principais sintomas são roncos, (ruídos que ocorrem durante o sono de forma involuntária devido a vibração da úvula, palato mole, paredes das faringes, epiglote e língua), as pausas respiratórias, diversos despertares, noctúria e em alguns casos sudorese. Destes sintomas, o ronco é o que mais se destaca e é mais frequente em homens e a intensidade se eleva de acordo com o ganho de peso, podendo atingir 85 dB e é o sintoma noturno que mais constrange socialmente o paciente.
Há também os sintomas que se expressam durante o dia, resultados da ausência de um sono reparador como cefaleia, sonolência excessiva, ansiedade, déficits de atenção, sintomas depressivos e redução da libido. Estes sintomas diurnos são fatores de risco que aumentam a probabilidade de acidentes com veículos automotores.
       A SAOS é fator de risco para a vida do paciente em geral, interferindo na sua qualidade de vida, assim é de grande importância que isto seja considerado na investigação e no tratamento da doença. 
    A motricidade orofacial é uma especialidade da fonoaudiologia que atua no estudo, diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamentos dos distúrbios no sistema miofuncional orofacial, da mesma forma que, das funções respiratórias, deglutição, mastigação, sucção, da fala e incluindo os distúrbios respiratórios do sono. Assim, o fonoaudiólogo especializado em MO irá tratar a motricidade e o tônus dos músculos orofaciais e das vias aéreas superiores, com atenção para a região orofaríngea a fim de diminuir a falha muscular e a obstrução do fluxo de ar.
         Este trabalho tem como objetivo desenvolver um projeto terapêutico singular (PTS) a partir do estudo de caso clínico de um paciente com um quadro de apneia incluindo ronco e demonstrar como a terapia fonoaudiológica de motricidade orofacial pode colaborar para atenuar os efeitos da SAOS para uma melhor qualidade de vida do paciente.
1.1 RESPIRAÇÃO
         A respiração é uma função básica e vital para o ser humano e se dá através das vias respiratórias que são compostas por nariz, cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. A via aérea superior é a principal via de passagem de ar para os pulmões, o ar entra pelo nariz e percorre a nasofaringe, a faringe e, posteriormente, a laringe, finalizando sua passagem pela via aérea superior. Em seguida, ele se encaminha à traqueia, chegando aos brônquios, bronquíolos e alvéolos, completando sua passagem pela via aérea inferior. 
       Há diferentes tipos de respiração, que se classificam em: eupneia que é a respiração adequada; hiperpneia que é uma respiração mais acelerada e profunda, como as que realizamos ao fazer exercícios físicos; dispneia que caracteriza uma dificuldade para respirar; apneia cessação da respiração durante o sono; respiração de Biot que é respirar com dificuldade.
       Estas alterações respiratórias podem ocorrer por diversos motivos, entre eles congestão nasal, deformidade anatômica das fossas nasais, alergias, rinite, malformação do septo nasal, hipertrofia das adenoides, condições ambientais etc.
Durante o sono há um relaxamento na musculatura da garganta que consequentemente diminui ou cessa a sua atividade e este relaxamento reduz o canal de passagem do ar e contribui para o colapso durante o sono.
2. SÍNDROME DE APNEIA DO SONO
        A Academia Americana de Medicina do Sono definiu a síndrome da apneia hipopneia obstrutiva do sono, como episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta – se como uma redução (hipopneia) ou cessação completa (apneia) do fluxo aéreo. A ausência da ventilação adequada resulta em dessaturação da oxi-hemoglobina que quando prolongadas ocasiona a hipercapnia, terminando com os despertares levando a fragmentaçãodo sono. 
           É um distúrbio que acomete um a cada quatro homens e uma a cada dez mulheres e há relatos de casos em crianças. Pacientes que apresentam apneia geralmente tem o estreitamento das vias no final do palato e base da língua e uma obstrução que ocorre na faringe. O estreitamento do espaço aéreo faríngeo é causado pela redução das tensões (tonicidade) no músculo genioglosso (língua muscular) e nos músculos que rodeiam a faringe, e a quantidade de tecido que circundam amígdalas, úvula e palato mole. 
        Durante o sono os músculos da faringe e da língua tendem a relaxar, assim como toda musculatura do corpo. Na SAOS esse relaxamento gera uma obstrução da via aérea superior, dificultando o fluxo aéreo e causando ruídos (ronco) e pausas respiratórias.  Ocorre baixa oxigenação pulmonar e cerebral, o que leva o sistema nervoso central a agir em busca da abertura das vias aéreas superiores. Nesse momento o indivíduo tem um forte ronco e um microdespertar, que apesar de inconsciente, é suficiente para fragmentar o sono.
2.1 TIPOS DE APNEIA 
               Já sabemos que a apneia ocorre devido a interrupção ou diminuição do fluxo da respiração do indivíduo durante o sono e com duração igual ou superior a 10 segundos e que esta interrupção ou diminuição do fluxo de ar ocorre devido a oclusão da faringe. Assim, podemos definir a hipopneia como o resultado de uma obstrução incompleta da faringe, durante o sono, que provoca uma diminuição do fluxo oronasal, em pelo menos 50% em um período em torno de 10 segundos, ocasionando uma diminuição da saturação arterial de oxigénio e consequentemente microdespertar. A apneia central caracteriza-se pela paralisação transitória do impulso neural para os músculos respiratórios, reconhecendo-se através da inexistência de fluxo aéreo por um período igual ou superior a 10 segundos e pela ausência de movimentos respiratórios tóraco-abdominais. A apneia mista apresenta um primeiro componente de tipo central e termina com o reaparecimento dos movimentos respiratórios, mantendo-se a ausência do fluxo aéreo oronasal. 
3. EPIDEMIOLOGIA    
                Estudos epidemiológicos relataram que é alto o índice de pessoas com a SAOS, no entanto ainda é baixo o índice de pacientes diagnosticados. Para o diagnóstico é utilizado ou recomendado o exame de polissonografia, um exame que não é de fácil acesso e não tem um custo acessível para a maioria dos candidatos aptos para investigação da apneia, o que viabiliza o baixo índice de pacientes diagnosticados. 
           Estudos sobre a doença a nível populacional mostraram que a mesma ocorre na maioria das vezes em adultos e dos pacientes diagnosticados a prevalência é homens, que pode ser influenciada devido a sua estrutura anatômica comparado às mulheres, mas ocorre também em mulheres, principalmente as que estão na menopausa. Há uma ocorrência de aproximadamente 30% na população infantil.
           O aumento da obesidade combinado a outros fatores que favorecem a SAOS, como predisposição genética, na população mundial pode contribuir para aumentar a nível mundial o número de pessoas portadoras da síndrome.
 4. ETIOLOGIA
         A SAOS está associada a vários fatores que contribuem para sua incidência, entre eles a obesidade, já que esses indivíduos apresentam maiores condições de apresentarem doenças cardíacas, como a hipertensão arterial, doença arterial coronariana, insuficiência respiratória e cardíaca e acidente vascular cerebral, condições anatômicas que pode interferir no fluxo de ar nas vias aéreas contribuindo para a falha da VAS, assim como o trabalho inadequado dos músculos da orofaringe.
        Outros fatores etiológicos estão associados à SAOS são: a diminuição do tônus muscular associado por uso de álcool, drogas, relaxantes, falta de atividade física, envelhecimento, respiração oral, obesidade e ou sobrepeso, hipertrofia de tonsilas e úvula, dormir na posição em decúbito dorsal, retrognatia e macroglossia. Crianças com adenoamigdalites aumentadas, doenças neuromusculares, distrofia miotónica, miopatias e as anomalias craniofaciais são candidatas a desenvolver a apneia. 
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
    À noite os pacientes com SAOS apresentam engasgos, roncos, nictúria, paradas respiratórias… que faz com que estes acordem várias vezes durante a noite e não tendo um sono reparador. Durante o dia, este paciente que não teve um sono reparador à noite, consequentemente irá apresentar fadiga, cefaleia, boca seca, alterações de humor...
       Diante destes sintomas e considerando que os principais sintomas ocorrem durante o sono e sem a percepção do doente, o diagnóstico destes se tornam facilmente possíveis, visto que os pacientes apresentam sintomas diurnos e noturnos característicos da SAOS. A nível de percepção, o paciente só percebe que sofre de apneia diante dos sintomas diurnos e através dos relatos dos cônjuges ou familiares.
6. DIAGNÓSTICO
    A SAOS é diagnosticada com base na história clínica completa do paciente. Nesta avaliação clínica são considerados o biótipo, diâmetro do pescoço, índice de massa corporal, alterações anatômicas da via aérea superior e patologias associadas com a hipertensão arterial, arritmias e insuficiência coronariana. 
   Além da análise da história clínica do paciente é necessário também a avaliação da orofaringe que pode ser efetuada por observação direta ou através de endoscopia para verificar se há um aumento de volume em suas estruturas. um outro recurso para o diagnóstico da apneia é a nasofaringoscopia, realizada com o uso de um endoscópio e sob anestesia local, permite a localização do local do colapso das vias aéreas (base da língua, paredes da faringe e palato mole). 
    Outro recurso utilizado para o diagnóstico é o registro poligráfico do sono, o exame de polissonografia. É um exame de difícil acesso devido ao seu custo, mas é o mais utilizado para o diagnóstico da síndrome. Existem ainda como recursos complementares para identificação da síndrome o Watch PAT, que mede a saturação de oxigênio, exames radiológicos, eletrocardiograma e estudo da respiração.
7. PROGNÓSTICO 
       Diagnosticar e tratar de forma eficaz e o mais breve possível a apneia é super importante para o prognóstico da doença. Quando não tratada ou diagnosticada a SAOS pode causar o comprometimento da saúde do paciente.
     O paciente não diagnosticado ou tratado tem alto risco de sofrer acidentes com veículos automotores devido a intensa sonolência diurna, por isso pacientes com esta síndrome não devem operar máquinas, veículos ou se submeter a atividades perigosas. A sonolência também pode causar problemas no convívio familiar e laboral.
   Outro fator de risco é a possibilidade de problemas cardiovasculares, incluindo em complicações perioperatórias, daí a necessidade do diagnóstico e de informar ao anestesista o diagnóstico antes de se submeterem a qualquer cirurgia e receberem pressão positiva contínua das vias respiratórias (continuous positive airway pressure, CPAP) ao utilizarem fármacos no pré-operatório e durante a recuperação.
   Como a apneia contribui para alteração da hipertensão arterial e compromete as funções cardíacas, o seu tratamento irá reduzir os seus efeitos atribuindo uma melhor qualidade de vida dos pacientes e evitando a mortalidade por complicações cardíacas.
     8. AVALIAÇÃO
       Antes da realização de qualquer exame é necessário que seja investigado a história clínica do paciente e esta investigação deve incluir também o cônjuge ou familiares do paciente para que estes forneçam informações complementares, visto que enquanto dorme o paciente não tem percepção de tudo que lhe ocorre e o companheiro /familiar pode relatar suas observações durante o sono. Inclusive, muitos pacientes só procuram ajuda médica devido aos relatos de seus companheiros.
         A avaliação inicial será baseada no registro dos sintomas que ocorrem durante o sono relatados pelo paciente e familiares. Daí, o paciente irá registrar por um período todos os sintomas relacionados a SAOSque ele possa identificar. Entre os dados a serem registrados estão inclusos o tempo que leva para adormecer, se utiliza medicamentos, se pratica alguma atividade antes de se preparar para dormir, quantas vezes acorda e se levanta durante o sono entre outros.
         Já para a avaliação dos sintomas diurnos, o paciente será questionado para avaliar o grau de sonolência, para determinar o grau é muito utilizado a escala de Epworth, que consiste em uma série de perguntas ao paciente relacionado ao seu sono durante o dia e em quais situações ele se manifesta. As respostas são computadas seguindo uma escala que considera sonolência patológica para pontuação superior  10,pontuação superior a 16 caracteriza hipersonia.
         Uma outra forma de realizar a avaliação é diagnosticar a SAOS através do exame de polissonografia. Este exame quantifica os eventos de apneia, a saturação de oxigênio, a frequência cardíaca e como é o sono do paciente.
      Exames complementares como eletroencefalograma (EEG), o eletrocardiograma (ECG), o eletrooculograma (EOG) e o eletromiograma (EMG), verificação do fluxo oronasal, dos movimentos respiratórios, ressonar, contribuem para o diagnóstico da 
Identificar e avaliar as fases do sono (REM e nREM), as frequências cardíacas, o tónus muscular, os movimentos dos membros inferiores, monitorar a respiração e seus movimentos, verificar a presença de ruídos, saturação, posição corporal… são os objetivos dos exames complementares para a avaliação e o diagnóstico da apneia do sono.
      Assim como existe a escala de Epworth, há também o índice de perturbação respiratória que mede o número de apneias, hipopneia e despertar, onde IAH>30 configura um quadro de apneia do sono grave contribuindo para a avaliação da síndrome.
9. TRATAMENTO
      As medidas terapêuticas para o tratamento da SAOS têm caráter individual, ou seja, vai variar de paciente para paciente e tem como objetivo eliminar os fatores que causam a apneia e atenuar seus efeitos, como diminuição ou eliminação do ronco e dos microdespertares, contribuindo para uma melhora na qualidade de vida dos pacientes. Os resultados da avaliação e a história clínica do paciente irão nortear a identificação do melhor tratamento, que poderá ser desde uma mudança de hábito até à um tratamento mais específico do tipo clínico e cirúrgico.
   Emagrecimento, evitar consumo de álcool, alteração da posição de dormir, desobstrução nasal etc. São medidas terapêuticas referente a mudança de hábitos importantes para pacientes com a síndrome. Como medidas mais específicas citamos o uso do CPAP, métodos cirúrgicos como a amigdalectomia, cirurgia nasal, terapia fonoaudiológica, aparelhos ortodônticos entre outros. Ressaltando que havendo a necessidade cirurgia é indispensável o estudo poligráfico do sono. 
   Há indicação de CPAP para pacientes com apneia do sono grave e os que apresentam também cardiopatias e insuficiência cardíaca, no caso do paciente com um quadro grave de apneia não se adaptar ao CPAP a este será recomendado a cirurgia das vias aéreas superiores, sendo desta o procedimento mais comum a uvulopalatofaringoplastia. Poderá haver modificações do protocolo durante o tratamento conforme adaptação do paciente, reforçando que pacientes com apneia do sono moderada a grave (IAH>20) devem ter seu tratamento iniciado o mais breve possível por apresentar um maior risco de complicações cardiovasculares e o tratamento precoce diminui este risco.
10. MOTRICIDADE OROFACIAL 
    A Motricidade Orofacial (M.O) é uma área da Fonoaudiologia que estuda as alterações estruturais e funcionais da região da orofacial e cervical. O fonoaudiólogo especialista em MO é um profissional apto a atuar na prevenção, avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas relacionados às funções estomatognáticas de mastigação, deglutição, respiração, sucção e fonação, além de questões relacionadas à estética facial. Essas alterações podem trazer grande impacto na qualidade de vida do indivíduo e uma das alterações que necessitam de tratamento na área da motricidade orofacial é o ronco e apneia do sono.
10.1 MOTRICIDADE OROFACIAL NO TRATAMENTO DE APNEIA 
   A apneia obstrutiva do sono está ligada a distúrbios no sistema respiratório e fonoarticulatórios, assim podemos perceber a necessidade da atuação fonoaudiológica no conjunto de tratamentos necessários para uma melhora da síndrome e apesar de ser uma atuação ainda principiante, já há estudos relatando bons resultados.                                             
   Inicialmente a terapia fonoaudiológica irá envolver uma avaliação do sistema estomatognático, junto à análise de exames como nasofaringoscopia, RNM, polissonografia, parecer ortodôntico entre outros. Posteriormente é definido o recurso fonoterápico a ser executado, como a terapia de motricidade orofacial visando exercícios de relaxamento cervical e dos órgãos fonoarticulatórios, exercícios respiratórios, exercícios específicos para adequar e estimular as funções do sistema estomatognático, exercícios orofaciais e articulatórios.
      Os objetivos da MO no tratamento fonoaudiológico para apneia envolve o aumento do tônus muscular, melhora da mobilidade, relaxamento e coordenação dos órgãos fonoarticulatórios, aumento na saturação de oxigênio e redução no índice de microdespertares, redução da soprosidade e rouquidão vocal e melhoria do padrão respiratório com predomínio do modo nasal e do padrão mastigatório. 
     Na terapia miofuncional direcionada aos indivíduos portadores de SAOS, consiste na realização de exercícios de contração estática (isométrico), para aumento do tônus muscular, contração dinâmica(isotônico), para melhora da mobilidade, e isocinéticos, indicados para o relaxamento e coordenação dos órgãos fonoarticulatórios e dos músculos orofaciais.
      Ressaltando a necessidade de um acompanhamento antes e após a fonoterapia para avaliar os efeitos do tratamento. 
11. OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo desenvolver um projeto terapêutico singular (PTS) a partir do estudo de caso clínico de um paciente com um quadro de apneia incluindo ronco e demonstrar como a terapia fonoaudiológica de motricidade orofacial pode colaborar para atenuar os efeitos da SAOS para uma melhor qualidade de vida do paciente.
12. MÉTODOS
 Este trabalho irá apresentar um estudo de caso de um paciente do sexo masculino que apresenta sintomas de apneia do sono. Para a sua realização foram realizadas entrevistas com o paciente para o levantamento do seu histórico clínico e com profissional de fonoaudiologia do HUPES, hospital universitário Professor Edgard Santos, e consulta bibliográfica.
13.APRESENTAÇÃO DO CASO
E.L.C, sexo masculino, 43 anos, gerente de vendas, reside com a esposa no bairro Marechal Rondon. O paciente procurou o agente de saúde do seu bairro por apresentar história pregressa de ronco desde os 25 anos, com queixa principal de cansaço diurno. O paciente relatou histórico de cirurgia de adenoidectomia na adolescência e uma ocorrência de deslocamento de mandíbula. Ele informou que já havia buscado uma avaliação com otorrinolaringologista há 2 anos após insistência dos familiares devido ao ronco de forte intensidade e apresentar momentos de pausa na respiração e que durante avaliação com otorrinolaringologista lhe foi solicitado o exame de polissonografia que foi realizada em agosto de 2020 e que constatou um quadro de SAOS de grau grave. Como proposta terapêutica indicou-se o uso do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Nasal, porém devido ao custo do aparelho e por achar que haveria dificuldade de adaptação, o mesmo não aderiu ao tratamento. E.L.C buscou o agente de saúde pois quer retomar o tratamento.
O agente de saúde o encaminhou para uma avaliação com o médico clínico e enfermagem. Na consulta, o médico analisou os exames recentes que E.L.C tinha e solicitou outros exames complementares. Enquanto aguardava o retorno do paciente com os resultados dos exames, o médico junto com o profissional da enfermagem decidiu discutiro caso com uma equipe para buscar um tratamento que atenuasse os sintomas da síndrome no paciente.
14. DEFINIÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS)
Após discussão do caso a equipe definiu os profissionais que deveriam tratar e acompanhar o paciente. Ficou definido que o paciente seria acompanhado por cardiologista, visto que a apneia do sono favorece problemas cardiovasculares e de pressão arterial, otorrinolaringologista, ortodontista, ortopedista e fonoaudiólogo. Devido a unidade de saúde da sua comunidade não possuir todas estas especialidades o paciente foi encaminhado para o Hospital Universitário Prof. Edgar Santos.
14.1 AVALIAÇÃO DO CASO 
No HUPES paciente foi submetido à avaliação clínica fonoaudiológica, tendo realizado também avaliação ortodôntica, ortopédica e exame complementar de fibronasolaringoscopia, no intuito de observar se havia alterações nas áreas acima pesquisadas que viessem a interferir no tratamento fonoaudiológico. Na avaliação ortodôntica observou-se que o paciente apresentava overjet e overbite ligeiramente aumentados e dentes desalinhados. O profissional indicou tratamento fonoaudiológico e otorrinolaringológico para melhora do quadro. Na avaliação ortopédica verificou-se que a paciente apresentava um leve desvio na cervical, ao raio-x, não apresentando, entretanto, alterações clínicas e queixas importantes do aparelho músculo-esquelético.
Na avaliação otorrinolaringológica foi solicitado um novo exame de polissonografia ,visto que o último realizado havia apontado um índice de apneia de 40 paradas respiratórias o que configura um quadro de apneia grave e como proposta terapêutica foi indicado o uso do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Nasal e o exame de fibronasolaringoscopia. 
O paciente foi submetido também à avaliação clínica fonoaudiológica, onde foi analisado os resultados das avaliações ortodôntica e ortopédica e reiterou a necessidade da realização dos exames solicitados pelo otorrinolaringologista e uma avaliação cardiológica, no intuito de observar se havia alterações nestas áreas que viessem a interferir no tratamento fonoaudiológico. Até o momento da redação deste estudo estes exames não tinham sido realizadas e diante da ausência de informações importantes e complementares foi indicado um tratamento de terapia fonoaudiológica para melhora do quadro.
 Na avaliação fonoaudiológica constatou-se postura inadequada de cabeça (inclinada para frente) e tensão cervical; bochechas assimétricas com maior tensão à esquerda; rigidez de musculatura supra-hióidea; posição elevada de osso hióide; masseter com discreta força e velocidade maior de contração à esquerda; temporal com discreta força e velocidade de contração maior à direita; língua com tensão diminuída em parte anterior e média, e dorso elevado e hipertenso; palato mole com mobilidade reduzida e mastigação unilateral à esquerda.
14.2 DEFINIÇÃO DE HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
 Como o paciente E.L.C já chegou a unidade com o diagnóstico de SAOS, buscando atendimento para retomar o tratamento. O diagnóstico considerado será de síndrome de apneia do sono.
14.3 DEFINIÇÃO DAS METAS
  A equipe de profissionais que acompanha o paciente definiu algumas metas de curto e médio prazo. São elas: 
· Curto Prazo:
Avaliar os exames pendentes solicitados e verificar se há outras patologias associadas;
Encaminhar o agente de saúde ao domicílio conhecer melhor as condições de vida do paciente e orientá-lo quanto a necessidade de realizar o tratamento;
Iniciar a terapia fonoaudiológica;
Encaminhar o paciente para nutricionista.
· Médio Prazo:
Ajustar o tratamento, caso os exames e primeiros resultados da fonoterapia sinalizem a necessidade;
Observar se o tratamento já realizado tem gerado resultado significativos; 
Verificar se houve perda de peso;
Retorno da agente de saúde ao domicílio para saber dos familiares se estes notaram melhora no quadro do paciente;
Introduzir o CPAP.
· Longo Prazo
Reavaliar o paciente incluindo a realização de novos exames;
Verificar a necessidade de utilizar recurso cirúrgico.
14.4 DIVISÃO DAS RESPONSABILIDADES
 A cada profissional da equipe de acompanhamento do paciente será responsável em definir o tratamento correspondente as anomalias identificadas na sua área.
A fonoaudióloga ficará responsável em aplicar as terapias de motricidade orofacial afim de restabelecer o correto funcionamento das estruturas comprometidas.
A nutricionista em prescrever o plano alimentar e acompanhar o progresso do paciente.
O ortodontista em realizar os tratamentos para correção das anomalias.
O agente de saúde será responsável por buscar informações complementares e ligar o paciente a equipe médica.
O paciente será responsável em se comprometer a realização do tratamento e das solicitações médicas.
14.5 REAVALIAÇÃO
Ao final do tratamento o paciente será reavaliado para verificar os resultados obtidos e, avaliar as estratégias utilizadas e definir a necessidade ou não de novos recursos terapêuticos.
15. TRATAMENTO
Após avaliação fonoaudiológica o paciente foi encaminhado à Ortodontia e Ortopedia. Cabe ressaltar que o convênio médico do paciente apresentava cobertura para fisioterapia apenas decorrente de acidentes, só tendo sido possível, portanto, solicitar avaliação ortopédica. O tratamento fonoaudiológico foi realizado semanalmente durante três meses, tendo como um dos objetivos proporcionar ao paciente um sono mais tranquilo, reparador e com diminuição do número de apneias, melhorando assim sua qualidade de vida. Diante dos achados da avaliação fonoaudiológica foi elaborado um plano terapêutico que buscava propiciar ao paciente relaxamento cervical e da musculatura supra-hióidea, melhora na aeração nasal, adequação do posicionamento e força de língua, fortalecimento dos músculos do palato mole e sua mobilidade, aumento de força da musculatura mastigatória, treino da mastigação bilateral alternada e abaixamento do osso hióide. 
No início do tratamento foram utilizados alongamentos em região cervical e massoterapia em região supra-hióidea para diminuição da tensão e, massagens descendentes na região laríngea para abaixamento do osso hióide. Limpeza diária da cavidade nasal com soro fisiológico e massagens rotatórias na asa do nariz foram orientadas objetivando-se melhora da aeração nasal. A partir da terceira sessão foram introduzidos exercícios isocinéticos e isométricos para musculatura da língua, buscando-se um posicionamento mais anteriorizado. Exercícios isocinéticos e isométricos foram empregados também nos músculos masseter, temporal e bucinador. Na quarta sessão os exercícios foram estendidos ao fechamento velofaríngeo, visando fortalecimento e mobilidade dos músculos do palato mole. 
Na oitava sessão a paciente foi orientada sobre a mastigação bilateral alternada e deu-se início ao treino funcional com alimento, visto que os músculos já se encontravam com força adequada. A partir da oitava sessão o paciente relatou melhora no cansaço e sonolência diurna, voltando a realizar caminhadas e atividades domésticas sem sentir fadiga, tendo seus familiares notado diminuição na intensidade do ronco. Ao final das doze sessões propostas a avaliação miofuncional orofacial e a polissonografia foram refeitas. 
Na reavaliação clínica pôde-se observar diminuição da tensão cervical, relaxamento da musculatura supra-hióidea, adequação do posicionamento do osso hióide, língua normotensa com dorso rebaixado, palato mole com mobilidade normal e melhora da mastigação. O novo exame polissonográfico teve resultado compatível com roncos e despertares moderados e índice de distúrbio respiratório baixo, não caracterizando doença apneia do sono.
     
16. CONCLUSÃO
     O primeiro exame de polissonografia evidenciou uma fragmentação do sono de intensidade severa (44 micros acordares por hora), em decorrência especialmente das apneias de caráter obstrutivo, independentes da posição corporal. O tratamento fonoaudiológico foi realizado semanalmente durante três meses, tendo como um dos objetivos proporcionar à pacienteum sono mais tranquilo, reparador e com diminuição do número de apneias, melhorando assim sua qualidade de vida. 
Diante dos achados da avaliação fonoaudiológica foi elaborado um plano terapêutico que buscava propiciar à paciente relaxamento cervical e da musculatura supra-hióidea, melhora na aeração nasal, adequação do posicionamento e força de língua, fortalecimento dos músculos do palato mole e sua mobilidade, aumento de força da musculatura mastigatória, treino da mastigação bilateral alternada e abaixamento do osso hióide. A terapia fonoaudiológica compreendeu 12 sessões, tempo satisfatório para se observar evolução no padrão muscular, com atendimentos semanais de 40 minutos cada. 
Ao final do tratamento foi refeita a polissonografia, buscando quantificar objetivamente a melhora proporcionada pelo tratamento fonoaudiológico e, também, a avaliação miofuncional orofacial para observar mudanças na tensão dos músculos trabalhados. O paciente relatou importante melhora no cansaço diurno. O resultado da segunda polissonografia indicou diminuição de 44 para 3 eventos por hora de apneia e hipopneia durante o sono, tendo o quadro passado do nível grave a um índice de distúrbio respiratório baixo não mais caracterizando doença apneia do sono.
 
 
 
17. REFERÊNCIAS 
	SILVA, Letícia Maria de Paula, Flávia Talini dos Santos Aureliano, and Andréa Rodrigues Motta. "Atuação fonoaudiológica na síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono: relato de caso." Revista CEFAC 9 (2007): 490-496.
	
	SOARES, Elisângela Barros, et al. "Fonoaudiologia X ronco/apneia do sono." Revista CEFAC 12 (2010): 317-325.
	
	CARVALHO, Vanessa Mafalda Araújo. Síndrome de Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono. Dissertação de MestradoFaculdade de Ciências da Saúde, Universidade da BeiraInterior.Covilhã,2008.Disponívelem:https://ubibliorum.ubi.pt/bitstream/10400.6/760/1/S%C3%ADndrome%20de%20Apneia%20Hipopneia%20Obstrutiva%20do%20Sono.pdf. Acessado em: 30, out. 2022.
	
APNEIA DO SONO, seu relatório diagnóstico do sono. Philips,2004. Disponível em:
https://www.philips.com.br/healthcare/consumer/sleepapnea/diagnosis/understanding-results. Acessado em: 30, out. 2022.
LANDA, PG;SUZUKI, HS. Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono e o Enfoque Fonoaudiológico. Scielo ,2009. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rcefac/a/dpQKQ76PM3vvmjYrWJBgm3D/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 01,nov.2022.