1- Neoplasias - GENERALIDADES E NOMENCLATURA Dr Gerson

Prévia do material em texto

<p>Prof. Dr. Gerson G. de Paula</p><p>2º ano – Medicína - UNIP</p><p>Agosto /2024</p><p>Oncologia</p><p>Neoplasias: Generalidades e</p><p>Nomenclatura</p><p>Objetivo</p><p>Objetivos</p><p>Definição de Neoplasias</p><p>Conceitos básicos</p><p>Carcinogênese ou Oncogênese</p><p>Epidemiologia</p><p>Fisiopatologia</p><p>Classificação dos tumores</p><p>Neoplasias benignas</p><p>Neoplasias malignas</p><p>Neoplasia dos tumores mistos</p><p>2</p><p>Neoplasia</p><p>Neoplasia é a proliferação celular descontrolada e excessiva devido aos distúrbios genéticos desencadeados por mutações adquiridas ou herdadas</p><p>(INCA)</p><p>Definição</p><p>Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), a neoplasia é um tumor que acontece devido ao crescimento anormal do número de células e podem ser classificadas em neoplasias malignas ou neoplasias benignas.</p><p>(INCA)</p><p>Definição</p><p>Conceitos Básicos</p><p>Objetivo</p><p>Neoplasia</p><p>O que mais se aceita, segundo Robbins & Cotran, é a definição estabelecida pelo oncologista britânico Willis:</p><p>“O neoplasma é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo e não coordenado com aquele dos tecidos normais, e persiste da mesma maneira excessiva após a interrupção do estímulo que originou as alterações”.</p><p>Toda as neoplasias dentro de um tumor individual surgem de uma única célula que sofreu alterações genéticas e, portanto, se diz que os tumores são clonais. Os neoplasmas podem ser considerados benignos e malignos.</p><p>Neoplasma</p><p>Independente de sua classificação, todas as neoplasias apresentam dois componentes básicos: células neoplásicas clonais que constituem seu parênquima e o estroma que é composto de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e quantidade variável de macrófagos e linfócitos.</p><p>Componentes básicos das células neoplásicas</p><p>Objetivo</p><p>Estroma Reativo: conjuntivo, vasos sanguíneos e nº variáveis de céls do sistema imune inato e adaptativo</p><p>Células neoplásicas: clonais que constituem o parênquima tumoral</p><p>Objetivo</p><p>Tumores</p><p>1. Células Neoplásicas: que constituem o parênquima tumoral.</p><p>2. Células Estroma Reativo: composto de tecido conjuntivo, vasos e células do Sistema Imune adaptativo.</p><p>Neoplasias – Componentes Básicos</p><p>Células Neoplásicas</p><p>(Parênquima Tumoral)</p><p>Estoma Conjuntivo-Vascular</p><p>Inicialmente surgem as células tumorais e mais tarde o estroma;</p><p>Tumores de até 2 mm não possuem vasos;</p><p>As neoplasias não possuem inervação. A dor sentida é devida à infiltração ou compressão das terminações nervosas dos tecidos vizinhos.</p><p>Componentes Básicos</p><p>dos Tumores</p><p>Objetivo</p><p>Cancer Cells</p><p>Cancer Stem Cells</p><p>Macrophages</p><p>Fibroblasts</p><p>Extracellular Matrix</p><p>Componentes do Tumor</p><p>Carcinogênese ou</p><p>Oncogênese</p><p>Uma mutação genética, ou seja, uma alteração no DNA da célula é o ponto de partida para o surgimento de um câncer.</p><p>O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que passa a receber instruções anômalas para as suas atividades.</p><p>As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas.</p><p>Oncogênese</p><p>Como Surge o Câncer?</p><p>Carcinogênese ou oncogênese, em geral, acontece lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere-se e dê origem a um tumor visível.</p><p>Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo início, promoção, progressão e inibição do tumor.</p><p>A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada frequência e em dado período de tempo, e pela interação entre eles.</p><p>Carcinogênese ou</p><p>Oncogênese</p><p>Composto por três estágios:</p><p>Carcinogênese ou</p><p>Oncogênese</p><p>Estágio de iniciação</p><p>Estágio de iniciação: os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos, que provocam modificações em alguns de seus genes.</p><p>Nessa fase, as células se encontram geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente.</p><p>Elas encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.</p><p>Fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas:</p><p>Alguns componentes da alimentação exposição excessiva e prolongada a hormônios.</p><p>Carcinogênese ou Oncogênese</p><p>Estágio de promoção: as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores.</p><p>A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual.</p><p>Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor.</p><p>A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estágio.</p><p>Estágio de promoção:</p><p>Estágio de progressão: se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas.</p><p>Nesse estágio, o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença.</p><p>Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese.</p><p>Carcinogênese ou</p><p>Oncogênese</p><p>Estágio de progressão:</p><p>Conceito</p><p>Tipos de crescimento celular</p><p>Diferenciação: oferece o termo à semelhança que as células do parênquima neoplásico possuem com as células parenquimatosas normais, tanto morfológica quanto funcionalmente.</p><p>Anaplasia: denominada pela total falta de diferenciação.</p><p>Os tumores benignos geralmente são bem diferenciados, diferente dos tumores malignos que podem ir de tumores bem diferenciados a anaplásicos.</p><p>Tipos de crescimento celular</p><p>A metaplasia é definida como a substituição de um tipo celular por outro tipo celular, mas nem todo epitélio metaplásico também é displásico.</p><p>Já a displasia significa crescimento desordenado e pode ser encontrada com frequência.</p><p>Pleomorfismo é o nome dado à variação no tamanho e na forma celular. Além disso, o núcleo apresenta uma morfologia anormal, com núcleo desproporcionalmente grande contendo grande quantidade de cromatina e se corando de forma intensa.</p><p>Tipos de crescimento celular</p><p>Objetivo</p><p>Fases da Neoplasia</p><p>Epidemiologia</p><p>Epidemiologia</p><p>As neoplasias se constituem como uma das principais causas de morte no mundo inteiro. Ocorre em todos os países do mundo, divergindo apenas na predominância do tipo de câncer.</p><p>Da mesma forma, a maioria dos tumores ocorrem em homens e mulheres, com pequenas alterações, como a incidência de câncer de próstata ou de mama. Vale ressaltar que, de modo geral, a incidência é maior em homens e que em mulheres.</p><p>Epidemiologia</p><p>A idade tem uma influência importante na probabilidade de ser atingido por câncer. A maioria dos carcinomas ocorre nos anos mais tardios da vida (>55 anos). O câncer é a principal causa de morte entre as mulheres com idade entre 40 e 79 anos e entre os homens com idades entre 60 e 79 anos.</p><p>Contudo, as crianças não são poupadas; o câncer é responsável por um pouco mais de 10% de todas as mortes em crianças menores do que 15 anos nos Estados Unidos, perdendo somente para os acidentes. Existem ainda condições genéticas que podem predispor ao desenvolvimento de câncer.</p><p>Epidemiologia</p><p>Nos Estados Unidos, estima-se que sejam responsáveis por 23% dos óbitos, colocando-se como o segundo lugar no ranking, atrás apenas das doenças cardiovasculares.</p><p>O número de pessoas com câncer tem aumentado ano após ano, em decorrência do crescimento e envelhecimento da população, aliado a hábitos não saudáveis, como dieta e uso de substâncias tóxicas, como tabagismo, álcool e outras drogas. Associa-se também a esse aumento de casos a maior capacidade de detecção desta condição.</p><p>Fisiopatologia das</p><p>neoplasias</p><p>Fisiopatologia das</p><p>neoplasias</p><p>Sabe-se que as neoplasias, mesmo depois de cessado o estímulo inicial, resultam em alterações genéticas que são passadas</p><p>adiante para a prole das células tumorais.</p><p>Tais alterações genéticas permitem a proliferação excessiva e desregulada que se torna autônoma, independente de estímulo fisiológico para o crescimento.</p><p>Outro ponto importante é que essas células possuem capacidade de escapar do sistema imune.</p><p>Fisiopatologia das</p><p>neoplasias</p><p>Grande parte do comportamento tumoral é determinado pelas células neoplásicas.</p><p>Entretanto, seu crescimento e evolução estão intimamente vinculados ao estroma.</p><p>O suprimento sanguíneo adequado é fundamental para a proliferação celular.</p><p>Autossuficiência nos sinais de crescimento: as neoplasias apresentam a capacidade de proliferação sem estímulos externos, como consequência da ativação de oncogenes.</p><p>Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento: Os tumores podem não reagir às moléculas que são inibidoras da proliferação de células normais, como o fator de crescimento transformador β (TGF-β) e inibidores diretos das cinases dependentes de ciclina (CDKI).</p><p>Sete alterações da fisiologia celular determinam o fenótipo maligno do tumor</p><p>Fisiopatologia das</p><p>neoplasias</p><p>3. Evasão da apoptose: Os tumores costumam ser resistentes à morte celular programada, como consequência da inativação do p53 ou de ativação de genes antiapoptóticos.</p><p>4. Potencial de replicação ilimitado: As neoplasias apresentam capacidade de proliferação sem restrições, evitando a senescência celular e a catástrofe mitótica.</p><p>Fisiopatologia das</p><p>neoplasias</p><p>5. Angiogênese mantida: As células tumorais, assim como as células normais, necessitam de amplo suprimento vascular para oferta de nutrientes e oxigênio e remover os produtos do catabolismo. Para garantir seu crescimento e desenvolvimento, os tumores induzem a angiogênese.</p><p>6. Defeitos no reparo do DNA: Os tumores podem falhar em reparar ao dano ao DNA causado por carcinógenos ou causado durante a proliferação celular desregulada, levando à instabilidade genômica e a mutações em proto-oncogenes ou genes supressores de tumor.</p><p>Fisiopatologia das</p><p>neoplasias</p><p>7. Capacidade de invadir e metastizar: formações tumorais descontínuas com o tumor primário. Sua identificação indica de forma inequívoca um tumor maligno porque os neoplasmas benignos não metastizam.</p><p>Metástases:</p><p>A disseminação dos cânceres pode ocorrer através de três vias:</p><p>1. Implante direto das cavidades ou superfícies corpóreas,</p><p>2. Disseminação linfática</p><p>3. Disseminação hematológica.</p><p>O transporte através dos vasos linfáticos é a via mais comum para a disseminação dos carcinomas.</p><p>Já a disseminação hematogênica é típica dos sarcomas, mas também é vista nos carcinomas.</p><p>As artérias, com suas paredes mais espessas, são mais difíceis de serem penetradas do que as veias.</p><p>O fígado e os pulmões são os órgãos mais envolvidos na disseminação hematogênica. Isso se deve porque a drenagem da área portal flui para o fígado, enquanto que todo o sangue da cava flui para os pulmões.</p><p>Metástases</p><p>Neoplasias Benignas</p><p>Efeitos dependentes de:</p><p>Volume</p><p>Localização</p><p>Neoplasias Benignas</p><p>Obstrução de órgãos ou estruturas;</p><p>Compressão de órgãos;</p><p>Produção de substâncias em grandes quantidades (ex. hormônios);</p><p>Óbito</p><p>-	Poucas ou nenhuma atipia celular – Baixo índice mitótico / crescimento lento;</p><p>Células crescem unidas, não se infiltram em tecidos vizinhos;</p><p>Compressão de estruturas	 vizinhas, podendo provocar hipotrofia;</p><p>-	Na	maioria	das	vezes	forma-se	uma	cápsula	fibrosa,	delimitando	o tumor, o que favorece a ressecção cirúrgica.</p><p>Neoplasias</p><p>Benignas</p><p>Características de Benignidade</p><p>Características de Benignidade</p><p>Crescimento lento do tumor garante desenvolvimento de vasos, assegurando boa nutrição às células. Este fato impede degenerações, necroses, hemorragias,</p><p>etc;</p><p>Neste tipo de neoplasia têm-se a ausência de produção de substâncias que levam à anemia e à caquexia – baixa exposição espoliativa.</p><p>Aspectos Morfológicos</p><p>-	Os tumores podem ser císticos ou sólidos, podendo se apresentar em quatro tipos (diagnóstico anatômico ou por imagem –</p><p>radiologia, USG, tomografia) e clínico.</p><p>1) Tipo Nodular - Tumor forma massa expansiva que tende a ser esférica. Tumores benignos e malignos em órgãos compactos ( fígado, rim, pulmão).</p><p>2) Tipo Vegetante - Tumores benignos ou malignos que crescem em superfície (pele e mucosas). Massa de crescimento que pode assumir vários tipos e pode ulcerar-se precocemente.</p><p>3) Tipo Infiltrativo - Exclusivo dos tumores malignos . Ocorre infiltração maciça da região</p><p>acometida, mas sem formar nódulos.</p><p>4) Tipo Ulcerado - Quase exclusivo de neoplasias malignas, sofre ulceração precose. Lesão cresce infiltrando tecidos adjacentes e ulcera-se no centro, formando uma “cratera”.</p><p>Combinação de Todas as Formas</p><p>Classificação dos Tumores</p><p>Neoplasias</p><p>Neoplasias</p><p>Benignas</p><p>Malignas</p><p>Características macroscópicas e microscópicas permitem diferenciação.</p><p>Classificação dos Tumores</p><p>Mistos</p><p>A classificação dos tumores e o seu comportamento biológico baseiam-se sobretudo no componente parenquimatoso,</p><p>Entretanto, seu crescimento e sua programação dependem fundamental/e do seu estroma.</p><p>Segundo seu comportamento biológico</p><p>Classificação dos Tumores</p><p>Neoplasias</p><p>Neoplasias</p><p>Benignas</p><p>Malignas</p><p>Características macroscópicas e microscópicas permitem diferenciação.</p><p>Classificação dos Tumores</p><p>Mistos</p><p>A classificação dos tumores e o seu comportamento biológico baseiam-se sobretudo no componente parenquimatoso,</p><p>Entretanto, seu crescimento e sua programação dependem fundamental/e do seu estroma.</p><p>Segundo seu comportamento biológico</p><p>Objetivo</p><p>Tumores benignos de</p><p>células mesenquimais</p><p>Tumor Tecido Conjuntivo Fibroso – Fibroblastos: Elastofibroma</p><p>Tumor Tecido Adiposo: Lipoma</p><p>Tumor Cartilagem: Condroma</p><p>Tumor Ósseo: Osteocondroma</p><p>Tumor musculo liso: Leiomioma (útero, TGI, trato respiratório)</p><p>Tumor musculo esquelético e do Coração: Rabdomioma</p><p>Tumor benignos dos vasos sanguíneos: Hemangiomas</p><p>Tumor benignos dos vasos linfáticos: Linfangiomas</p><p>Tumor benignos do tecido nervoso: Neurofibromas</p><p>Tumor benignos dos nervos: Neuromas</p><p>Tumor Tecido Adiposo mais comum criança: Lipoblastoma</p><p>Acrescentamos o sufixo “oma” do tipo de células a</p><p>partir do qual se origina o tumor:</p><p>Objetivo</p><p>Tumores benignos de</p><p>células epiteliais</p><p>1. Tumor Tecido Escamoso Estratificado: Papiloma cels Escamosas</p><p>2. Tumor dos Melanócitos: Nevo</p><p>3. Tumor de Vias Respiratórias: Adenoma brônquico</p><p>4. Tumor de Revestimento das Glândulas e ductos:</p><p>a. Adenomas : Derivada de glândulas;</p><p>b. Paílomas: Projeções visíveis - dedos ou verrucosas;</p><p>c. Cistoadenomas: Grandes massas císticas;</p><p>Acrescentamos o sufixo “oma” do tipo de células a</p><p>partir do qual se origina o tumor:</p><p>Nomenclatura dos Tumores</p><p>Neoplasias Malignas</p><p>Neoplasias Malignas</p><p>Câncer</p><p>Objetivo</p><p>O câncer acomete a humanidade por milênios: já foi detectado em múmias egípcias, há mais de 3 mil anos antes de Cristo (INCA, 2012).</p><p>As células normais dos tecidos possuem características específicas: certas células, como os neurônios, nunca se dividem. Já outras, como as células epiteliais, dividem-se rapidamente. Nesses casos, a multiplicação ocorre de forma ordenada e contínua (INCA, 2012).</p><p>Neoplasia Maligna</p><p>Objetivo</p><p>Em circunstâncias normais, a divisão celular é controlada por fatores reguladores, mantendo um equilíbrio perfeito entre as células que se formam e as células que morrem (MONTENEGRO e FRANCO, 2015).</p><p>O mecanismo de multiplicação das células do câncer é diferente: o crescimento das células é desordenado e invade tecidos e órgãos vizinhos (INCA, 2012).</p><p>Neoplasia Maligna</p><p>Objetivo</p><p>Essa capacidade de se dividir de forma autônoma, desvinculada dos fatores reguladores, é a principal característica da célula cancerosa (MONTENEGRO e FRANCO, 2015).</p><p>Daí o significado da palavra câncer - originada do grego karkínos, significa caranguejo, por essa característica invasora. As células cancerosas crescem incontrolavelmente,</p><p>formando novas células anormais.</p><p>Neoplasia Maligna</p><p>Objetivo</p><p>Assim, no câncer há perda do controle da divisão celular e a capacidade de invadir demais estruturas orgânicas (INCA, 2012).</p><p>Câncer é o termo comum para todos os tumores malignos, que dependem do hospedeiro para sua nutrição e suprimento vascular (ROBBINS, 2018).</p><p>Neoplasia Maligna</p><p>Objetivo</p><p>Câncer, ou neoplasia maligna, é uma massa de tecido com crescimento não coordenado ao crescimento dos tecidos normais, e à medida que cresce de forma, comprime ou mesmo destrói o órgão do qual se originou, ou ainda, se infiltra pelos interstícios dos órgãos.</p><p>Essas células anormais podem ganhar a circulação e serem transportadas para outros locais, formando massas tumorais filhas, as metástases (MONTENEGRO e FRANCO, 2015).]2</p><p>Neoplasia Maligna</p><p>Em geral: Câncer (palavra latina caranguejo)</p><p>Palavra usada pela 1ª vez por Hipócrates - pai da</p><p>medicina - 460 e 377 a.C.</p><p>Adesão a qualquer região</p><p>Invasão e destruição das estruturas adjacentes</p><p>Disseminar p/ áreas distantes (metástase)</p><p>> Morbidade</p><p>< Sobrevida</p><p>Tumor Maligno</p><p>Neoplasia Maligna</p><p>Alto índice mitótico, crescimento rápido do parênquima, o que não ocorre com os vasos sanguíneos, resultando em degenerações, necroses, hemorragias e ulcerações.</p><p>Crescimento infiltrativo, não apresentam cápsula.</p><p>Em geral, as células cancerosas são mais volumosas que as normais, sobretudo pelo aumento do núcleo (aumento da relação núcleo / citoplasma).</p><p>Ocorrem atipias celulares, levando ao pleomorfismo celular.</p><p>Hipercromasia celular.</p><p>Características</p><p>Adesividade		Células	malignas	tem	< adesão umas	às outras (alterações de membrana, estruturas juncionais, fibronectina, etc)</p><p>Motilidade	–	Células	malignas	apresentam	considerável motilidade (disseminação);</p><p>Multiplicação e agiogênese;</p><p>Funções Celulares – As funções fisiológicas ficam comprometidas.</p><p>*** Síndromes Paraneoplásicas</p><p>Propriedades das Células Neoplásicas</p><p>Síndromes Paraneoplásicas: consistem um grupo de sinais e sintomas que estão associados a alguma patologia cancerígena, mas que não se relacionam aos efeitos locais e de metástase que um tumor pode produzir.</p><p>O reconhecimento precoce dessa síndrome que pode possuir etiologias diferentes é um ponto indispensável devido ao valor prognóstico associado a tal identificação.</p><p>As manifestações precoce de uma tumoração maligna ainda não identificada ou num processo inicial, sendo importante que todo médico esteja apto a identificá-las</p><p>Síndromes Paraneoplásicas</p><p>Cerca de 10 a 15% dos pacientes com câncer podem manifestar essas síndromes.</p><p>Em relação as neoplasias mais associadas às síndromes, estão:</p><p>a. câncer de pulmão</p><p>b. câncer de mama</p><p>c. doenças hematológicas</p><p>As síndromes paraneoplásicas podem se manifestar em qualquer sistema ou aparelho.</p><p>Síndromes Paraneoplásicas</p><p>Síndromes Paraneoplásicas</p><p>Sistema endócrino – com distúrbios eletrolíticos, distúrbios da glicemia e hipertensão;</p><p>Pele – com sintomas como prurido e rubor;</p><p>Aparelho gastrointestinal – com diarreia associada a desidratação e desordens hidroeletrolíticas;</p><p>Sistema nervoso central e periférico – com síndromes de ordem cerebelar, periférica, sensorial ou mista;</p><p>Sistema hematológico – com anemia, eosinofilia, trombocitose, basofilia e problemas da coagulação;</p><p>Sistema Imune – com repercussões reumatológicas como artropatias, osteoartropatia hipertrófica, amiloidose e polimiosites.</p><p>Sistemas/aparelhos mais afetados:</p><p>Metástases: Grego (metástasis – mudança de lugar, transferência);</p><p>Formação de uma nova lesão tumoral a partir da primeira, mas sem continuidade entre as duas;</p><p>Vias de Disseminação – Linfática, sanguínea, canais, ductos ou cavidades naturais, ex. cavidade peritoneal;</p><p>Metástases podem se implantar no trajeto de feridas cirúrgicas ou de agulhas utilizadas para punções - biópsias.</p><p>Propagação e Disseminação</p><p>de Neoplasias</p><p>Fibrossarcoma e Condrossarcoma</p><p>Tumores de Células Mesenquimais</p><p>Carcinomas</p><p>Carcinomas de células escamosas</p><p>Adenocarcinomas</p><p>Tumores de Células Epiteliais</p><p>Tumores de Células Mesenquimais</p><p>Tumores de Células Mesenquimais</p><p>Tumores de Células Epiteliais</p><p>Tumores de Células Epiteliais</p><p>Um único clone de células tronco “stem cells” neoplásicas que não estão em nenhum estágio de diferenciação é capaz de formar e dar origem a várias linhagens tanto de células mesenquimais quanto epiteliais que são subpopulações distintas de células, formando uma única massa tumoral de células.</p><p>Essas subpopulações podem ainda serem constituída por células benignas e/ou malignas.</p><p>Tumores Mistos</p><p>78</p><p>image1.jpeg</p><p>image2.jpg</p><p>image3.jpg</p><p>image4.jpg</p><p>image5.jpg</p><p>image6.jpeg</p><p>image7.jpg</p><p>image8.jpg</p><p>image9.jpeg</p><p>image10.jpeg</p><p>image11.jpeg</p><p>image12.jpeg</p><p>image13.jpg</p><p>image14.jpg</p><p>image15.jpg</p><p>image16.jpg</p><p>image17.jpg</p><p>image18.jpg</p><p>image19.jpg</p><p>image20.jpg</p><p>image21.jpg</p><p>image22.jpg</p><p>image23.jpg</p><p>image24.jpg</p><p>image25.jpg</p><p>image26.jpg</p><p>image27.jpg</p><p>image28.jpg</p><p>image29.jpg</p><p>image30.jpg</p><p>image31.jpg</p><p>image32.jpg</p><p>image33.jpg</p><p>image34.jpg</p><p>image35.jpg</p><p>image36.jpg</p><p>image37.jpg</p><p>image38.jpg</p><p>image39.jpg</p><p>image40.jpg</p><p>image41.jpg</p><p>image42.jpg</p><p>image43.jpg</p><p>image44.jpg</p><p>image45.jpg</p><p>image46.jpg</p><p>image47.jpg</p><p>image48.jpg</p>