Queimaduras

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<p>QUEIMADURAS</p><p>São lesões traumáticas decorrentes da exposição aguda da pele a fontes de energia externa</p><p>• Podem ser queimaduras térmicas, elétricas, químicas, radioativas ou por fricção.</p><p>Características das diferentes causas de queimaduras</p><p>Térmicas:</p><p>• Mais comum</p><p>Elétrica:</p><p>• Costumam ser graves</p><p>• Em geral, as queimaduras acarretam necrose em tecidos profundos, enquanto a pele pode</p><p>permanecer íntegra em grande parte de sua extensão.</p><p>• É comum a necessidade de realização de fasciotomias para evitar a síndrome compartimental nos</p><p>membros superiores e inferiores.</p><p>• A dificuldade para o cálculo da superfície queimada prejudica a estimativa do volume para hidratação</p><p>e, por isso, costuma-se ser mais agressivo na reposição de cristaloides.</p><p>• Em virtude da rabdomiólise provocada pela necrose muscular, é frequente a mioglobinúria com risco</p><p>de lesão renal. Estimula-se uma diurese osmótica e alcalinização da urina.</p><p>Frio:</p><p>• Ocorre por mecanismos de dano celular direto, com cristalização da água no tecido e indireto, por</p><p>isquemia e reperfusão.</p><p>• Nas feridas, observamos necrose de pele associada a danos profundos aos tecidos.</p><p>Químicas:</p><p>• Entre os agentes causadores estão ácidos, bases ou compostos orgânicos.</p><p>• Em geral, a lesão é progressiva e costuma aprofundar.</p><p>• Os álcalis provocam necrose de liquefação, transformando o tecido em líquidos ou em uma massa</p><p>viscosa.</p><p>• Os ácidos geram uma necrose de coagulação com preservação de parte da arquitetura do tecido.</p><p>• Dependendo do produto, é contraindicada a lavagem da região acometida pela substância química.</p><p>Exemplos desta condição são: ácidos muriático e sulfúrico, fenol, cal e metais elementares (sódio,</p><p>potássio, césio, lítio).</p><p>Radiação:</p><p>• Causadas por irradiação que pode ser de fonte solar, cabines de bronzeamento, aparelhos de</p><p>radioterapia e de raios X.</p><p>• A radiodermite é um efeito colateral do tratamento do câncer por radioterapia, podendo gerar</p><p>queimaduras com inflamação da pele e inchaço local</p><p>Importância da inflamação na queimadura</p><p>A diferença mais significativa entre queimaduras e outras lesões é que as consequências das queimaduras</p><p>estão diretamente relacionadas com a extensão da resposta infamatória para a lesão.</p><p>• Quanto maior e mais profunda a queimadura, pior a inflamação</p><p>• Nos grandes queimados, o trauma acarreta alterações locais e sistêmicas, provocando uma resposta</p><p>imune desproporcional.</p><p>• O processo inflamatório sistêmico exacerbado pode se tornar descontrolado, causando um estado</p><p>de catabolismo generalizado e retardando a cicatrização.</p><p>• Este tipo de resposta é típico dos grandes queimados, sendo conhecido como estado</p><p>hipermetabólico, associado ao catabolismo, com aumento da incidência de falhas de sistemas</p><p>orgânicos, aumento da chance de infecção e maior risco de morte</p><p>Fisiopatologia</p><p>Local</p><p>• Queimaduras atingindo a derme tendem a ser muito dolorosas, já lesões que provoquem destruição</p><p>completa dessa camada e, por consequência, das terminações nervosas apresentam-se de forma menos</p><p>dolorosa, como no caso das queimaduras de espessura total (terceiro grau)</p><p>• O comprometimento dessa barreira protetora leva à perda de água, calor e serve como uma porta de</p><p>entrada para infecções.</p><p>Sistêmicas</p><p>• Aumento da secreção de catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina, causando uma</p><p>resposta hipermetabólica aguda, marcada por taquicardia, elevação da PA, aumento da resistência</p><p>periférica à insulina, aumento do catabolismo proteico e lipídico, hiperglicemia e aumento do</p><p>gasto energético em repouso.</p><p>• Todas essas alterações em conjunto aumentam o risco de desidratação grave, infecções secundárias,</p><p>síndrome da resposta inflamatória sistêmica, síndrome do desconforto respiratório agudo,</p><p>choque circulatório e disfunção de múltiplos órgãos</p><p>Classificação por profundidade do acometimento da lesão</p><p>• A maioria das lesões possuem profundidades diferentes dentro da mesma lesão, com</p><p>tendência de progressão da profundidade com o tempo.</p><p>A tradicional classificação em primeiro, segundo, terceiro e quarto grau foi substituída por:</p><p>1. Superficial (1° grau);</p><p>2. Espessura parcial superficial (2° grau superficial);</p><p>3. Espessura parcial profunda (2° grau profundo);</p><p>4. Espessura total (3° grau); e</p><p>5. Espessura total profunda (4° grau)</p><p>Queimaduras superficiais:</p><p>• Atingem somente a epiderme;</p><p>• São doloridas, secas, eritematosas, empalidecem a pressão e não há formação de bolhas</p><p>ou flictenas.</p><p>• Exemplo: queimaduras solares</p><p>• Curam em 1 semana;</p><p>• Não formam escaras;</p><p>• Necessitam apenas de tratamento sintomático;</p><p>• Em geral não precisam de reposição volêmica.</p><p>Queimaduras vermelhas que esbranquiçam são típicas de queimaduras superficiais.</p><p>Queimaduras de espessura parcial superficial e profunda:</p><p>• Queimadura parcial superficial: envolve a epiderme e a porção superficial da derme</p><p>(camada papilar), poupando as camadas mais profundas como os folículos pilosos, as</p><p>glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. São extremamente dolorosas (mesmo a</p><p>corrente de ar), empalidecem à digitopressão e, como há separação da epiderme e da</p><p>derme, ocorre a formação de bolhas, expondo uma derme eritematosa e úmida, com</p><p>intensa exsudação. Curam entre 2 e 3 semanas, com retorno total da funcionalidade e</p><p>raramente formam escaras.</p><p>Queimaduras com bolhas que esbranquiçam com a pressão caracterizam queimaduras superficiais de espessura parcial.</p><p>Eles também ficam normalmente úmidos e choram.</p><p>• Queimaduras de espessura parcial profunda envolvem as camadas mais profundas da</p><p>derme (camada reticular), com acometimento dos folículos pilosos e das glândulas. São</p><p>menos dolorosas, podem ser úmidas ou secas, pode haver a formação de bolhas, não</p><p>empalidecem à digitopressão e a derme exposta pode se apresentar tanto eritematosa</p><p>como esbranquiçada. Curam entre 2 e 9 semanas</p><p>Bolhas facilmente destacáveis, que não empalidecem com a pressão e têm aparência cerosa,</p><p>tipificam queimaduras profundas de espessura parcial.</p><p>Queimaduras de espessura total</p><p>• Envolvem a epiderme, derme e o tecido subcutâneo.</p><p>• Há formação de uma escara seca e inelástica, com lesões espessas e com aspecto de</p><p>couro. Isto é, costumam ser escuras e ter aparência de couro</p><p>• A cor da lesão pode variar do branco-acinzentado até o preto devido à carbonização do</p><p>tecido.</p><p>• Não há formação de bolhas</p><p>• Geralmente são lesões indolores devido à destruição das terminações nervosas.</p><p>• Como há destruição de todas as camadas da pele, as queimaduras de espessura total não</p><p>curam espontaneamente e necessitam de abordagem cirúrgica.</p><p>As áreas de queimadura que são brancas como cera ou cinza coriácea e insensíveis caracterizam queimaduras de</p><p>espessura total.</p><p>Queimaduras de espessura total profunda:</p><p>• Envolvem músculos, tendões, ligamentos e até mesmo ossos.</p><p>• São lesões ameaçadoras à vida e muitas vezes resultam em amputação.</p><p>Superfície corpórea queimada (SCQ)</p><p>• Estima mortalidade e define conduta</p><p>• Não inclui as queimaduras de 1° grau</p><p>Regra dos Nove:</p><p>➢ Divide o corpo em áreas com aproximadamente 9% ou múltiplos/frações de 9%, com</p><p>exceção do períneo, que representa 1%</p><p>➢ Mais usada no pronto socorro</p><p>Regra:</p><p>• Cabeça: 9% da superfície corporal</p><p>• MSD: 9% da superfície corporal</p><p>• MSE: 9% da superfície corporal</p><p>• Tronco: 36% da superfície corporal</p><p>• MID: 18% da superfície corporal</p><p>• MIE: 18% da superfície corporal</p><p>• Períneo: 1% da superfície corporal</p><p>Diagrama de Lund e Browder</p><p>• Mais preciso, pois leva em consideração as variações percentuais de cada segmento</p><p>anatômico a depender da idade, sendo o método de escolha para avaliação de crianças.</p><p>• Há representação gráfica da área acometida e a respectiva porcentagem;</p><p>• Os locais sinalizados pelas letras A, B e C são identificados na tabela pela faixa etária</p><p>correspondente.</p><p>• Mais usada nas unidades de queimados</p><p>Classificação:</p><p>• Pequeno, médio e grande queimado</p><p>ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE VÍTIMA DE QUEIMADURA</p><p>Abordagem pré-hospitalar</p><p>• Prioridade inicial: interrupção do processo de queimadura</p><p>• Irrigação copiosa de áreas lesionadas pode ser feita com água em temperatura</p><p>ambiente por 20 min e depois deve-se cobrir os tecidos irrigados preferencialmente com</p><p>materiais estéreis e não aderentes.</p><p>• Posteriormente, retirar roupas e adereços próximos à queimadura, para interromper o</p><p>processo de queimadura. No entanto a roupa aderida à pele não deve ser arrancada</p><p>• Proteger a queimadura com tecido limpo, preferencialmente asséptico, sem apertar o</p><p>local lesionado.</p><p>• Evite hipotermia: aquecimento para evitar hipotermia (Uma vez que o processo de</p><p>queimadura foi interrompido, cubra o doente com lençol quente, limpo e seco para prevenir</p><p>a hipotermia)</p><p>• Os curativos na forma de toalha ou lençol estéreis e secos são suficientes antes do</p><p>transporte da vítima; esta deve ser recoberta por vários cobertores sobre os lençóis para</p><p>evitar a perda por evaporação e a hipotermia</p><p>• Controle da dor</p><p>• Ressuscitação volêmica inicial (nesse cenário, leva-se em consideração apenas a idade</p><p>do paciente para estimar a quantidade de fluidos necessária, devendo esse cálculo ser</p><p>reavaliado após a chegada do paciente no ambiente intra-hospitalar)</p><p>Abordagem intra-hospitalar</p><p>A- Via aérea</p><p>A via aérea pode ficar obstruída não só da lesão direta (por exemplo, vômito, trauma, lesão por</p><p>inalação), mas também pelo edema maciço resultante da lesão causada pela queimadura.</p><p>• Edema normalmente não está presente imediatamente, e sinais de obstrução podem</p><p>inicialmente ser sutis, até que o doente piore</p><p>Via aérea é potencialmente difícil (Risco de edema nas primeiras horas, sobretudo nas 4 a 6 h</p><p>após o insulto inicial)</p><p>• Recomenda-se que a primeira tentativa de intubação seja realizada da maneira mais</p><p>otimizada</p><p>• Múltiplas tentativas de IOT estão associadas à piora do edema devido ao processo</p><p>inflamatório local.</p><p>• A succinilcolina pode ser utilizada como BNM na fase aguda. A hipercalemia associada a</p><p>lesões térmicas só se torna significativa 3 a 5 dias após o insulto inicial, sendo considerado</p><p>seguro seu uso nas primeiras horas após o insulto</p><p>• Caso não haja indicação de intubação, deve-se utilizar oxigênio suplementar com FiO2</p><p>100%, para reverter a hipoxemia e tratar intoxicação por monóxido de carbono e cianeto</p><p>*A presença da lesão por inalação de maneira isolada não é uma indicação de intubação; pacientes com</p><p>via aérea patente e tosse efetiva são capazes de remover secreções de maneira eficiente</p><p>Esse edema geralmente ocorre acima do nível das cordas vocais, causando obstrução</p><p>• A lesão térmica direta pelo calor geralmente é limitada à via aérea superior (supraglótica),</p><p>pois ocorre o reflexo de tosse juntamente ao fechamento da glote impedindo a entrada</p><p>abundante de fumaça e vapor nas vias aéreas inferiores.</p><p>• Em caso de suspeita de lesão supraglótica, a intubação deve ser realizada o mais</p><p>precoce possível.</p><p>• Caso contrário, existe o risco de se tornar impraticável, obrigando a realização de uma</p><p>cricotireoidostomia de urgência.</p><p>• O pico do edema ocorre 36 horas após o trauma e a hidratação demasiada pode piorar esse</p><p>edema</p><p>Segundo a American Burn Life Support (ABLS) as indicações para intubação precoce são:</p><p>• Sinais de obstrução da via aérea (rouquidão, estridor, uso de músculos respiratórios</p><p>acessórios, retração esternal)</p><p>• Extensão da queimadura (área de superfície corporal queimada > 40%-50%)</p><p>• Queimaduras faciais extensas e profundas</p><p>• Queimaduras no interior da boca</p><p>• Edema significativo ou risco para edema de orofaringe</p><p>• Dificuldade para deglutir</p><p>• Sinais de comprometimento respiratório: incapacidade para eliminar as secreções</p><p>brônquicas, fadiga respiratória, ventilação ou oxigenação deficientes</p><p>• Diminuição do nível de consciência onde os reflexos de proteção das vias respiratórias são</p><p>prejudicados</p><p>• Necessidade de transferência do doente grande queimado com comprometimento de vias</p><p>aéreas sem pessoal qualificado para intubá-lo durante o transporte</p><p>B– Respiração e manejo ventilatório</p><p>Preocupações com a ventilação estão relacionadas com três situações: hipóxia, intoxicação por</p><p>monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça</p><p>• Monitorar com oxímetro</p><p>• Fornecer oxigênio com ou sem intubação para manter SpO2 > 92%</p><p>• Pacientes submetidos à intubação devem receber ventilação mecânica protetora, uma vez</p><p>que grande parte evolui com síndrome respiratória aguda grave</p><p>Intoxicação por monóxido de carbono</p><p>• Comum em queimaduras em locais fechados</p><p>• Quadro clínico: intoxicações leves a moderadas: cefaleia (sintoma mais comum), mal-estar,</p><p>náuseas, vertigem, confusão mental, fraqueza e letargia. Intoxicações graves: síncope,</p><p>convulsões, rebaixamento do NC, ataxia, arritmias, acidose metabólica e coma</p><p>• O diagnóstico é clínico, corroborado pelos níveis séricos de carboxiemoglobina (co-</p><p>oximetria ou gasometria arterial)</p><p>• A oximetria de pulso não é confiável para avaliar intoxicação por monóxido de carbono (não</p><p>diferencia carboxiemoglobina da oxiemoglobina) e pode estar normal sem refletir de fato a</p><p>verdadeira SpO2, que deve ser obtida a partir de gasometria arterial.</p><p>• Tratamento: administração de O2 a 100% (máscara não reinalante, IOT com FiO2 100%...)</p><p>medida capaz de reduzir a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4-6 horas para 40-80</p><p>minutos.</p><p>• Se a dosagem de HbCO não está disponível e o doente esteve envolvido em incêndio em</p><p>um ambiente fechado, o tratamento empírico com oxigênio a 100% durante 4 a 6 horas</p><p>é razoável como um tratamento eficaz para a intoxicação pelo CO e com poucas</p><p>desvantagens. Uma exceção é o doente portador de DPOC, que deve ser monitorizado</p><p>atentamente quando é administrado oxigênio a 100%</p><p>• Recomenda-se manter por 24 horas de tratamento para aqueles com quadros de</p><p>intoxicação com sintomas neurológicos leves e até 72 horas para aqueles com</p><p>manifestações neurológicas graves.</p><p>Intoxicação por cianeto</p><p>• Intoxicações leves: náuseas, vômitos, cefaleia, confusão mental, tontura e taquipneia.</p><p>• Intoxicações graves: síncope, rebaixamento do NC, convulsões, arritmias, hipotensão,</p><p>coma, colapso cardiovascular e morte.</p><p>• Um sinal de potencial toxicidade do cianeto é sua persistente e inexplicável profunda</p><p>acidose metabólica.</p><p>• Pista diagnóstica: acidose metabólica com ânion-gap aumentado e hiperlactatemia ≥ 10</p><p>mmol/L (90 mg/dL)</p><p>• Tratar mesmo na suspeita</p><p>• Diagnóstico é clínico</p><p>• Antídoto: hidroxicobalamina 5 g administrados em 20 minutos e repetido se necessário</p><p>com dose máxima total de 10 g;</p><p>• De forma geral, há intoxicação associada por monóxido de carbono, por isso deve-se</p><p>considerar a terapia combinada com oferta de O2 a 100%</p><p>C – Manejo circulatório</p><p>Nas queimaduras, o comprometimento deve-se à perda capilar constante de fluidos, o que se deve</p><p>à inflamação e ao aumento da permeabilidade vascular, processo lento e gradual, diferente do</p><p>choque hemorrágico.</p><p>• Por isso, o choque nas queimaduras é geralmente relacionado ao atraso da hidratação ou</p><p>infusão de volume menor que o necessário</p><p>• 2 acessos calibrosos (idealmente em pele íntegra) no mínimo 16G</p><p>• Se não conseguir acesso periférico, considere o acesso venoso central ou infusão</p><p>intraóssea.</p><p>• Monitorar PA</p><p>• Inserir uma sonda vesical de demora em todos os doentes que estão recebendo fluidos</p><p>de reanimação de queimados e monitore a saída de urina para avaliar a perfusão.</p><p>Reposição volêmica:</p><p>• Recomendada na presença ou não de sinais de hipovolemia/ hipotensão, em queimaduras</p><p>de 2° grau e de 3° grau, principalmente quando acomete > 20% SCQ em adulto e 10% na</p><p>criança</p><p>• Indicada para adultos com queimaduras (parcial profunda e de espessura total) > 20% de</p><p>SCQ</p><p>e crianças com > 10%.</p><p>• Preferir Ringer lactato (menos risco de acidose hiperclorêmica)</p><p>Quanto de volume em 24h?</p><p>A fórmulas mais utilizadas para adultos são de Parkland e Brooke e na população pediátrica as</p><p>fórmulas de Galveston e Parkland modificada</p><p>• Fórmula de Parkland: 4 mL X %SCQ X peso (kg). Hoje é menos utilizada em virtude dos</p><p>riscos da hiper-hidratação. Usada mais na queimadura elétrica.</p><p>• Fórmula de Brooke modificado: 2 mL X %SCQ X peso. Muito utilizada pelo menor risco</p><p>de hiper-hidratação (mais recomendada)</p><p>Recomenda-se administrar 1/2 do volume total nas primeiras 8 horas e 1/2 nas 16 horas</p><p>subsequentes</p><p>• o volume de cristaloides administrado no atendimento pré-hospitalar deve ser subtraído do</p><p>volume a ser administrado nas primeiras 8 horas</p><p>Qualquer fórmula de reposição serve apenas para uma estimativa da necessidade inicial.</p><p>• Após essa quantidade inicial a reposição volêmica oferecida deve ser ajustada e</p><p>baseada no débito urinário de 0,5mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h para crianças <30 Kg</p><p>Melhor parâmetro para monitorar a resposta a ressuscitação volêmica: diurese!</p><p>• Adultos: > 0,5 mL/kg/hora (se trauma elétrico: 1 ml/kg/h ou 75-100 ml/h);</p><p>• Crianças: > 1 mL/kg/hora;</p><p>Em vítimas de queimadura elétrica, a diurese alvo para adultos é de 100mL/hora e para crianças</p><p><30kg é de 1,5 a 2 mL/kg/h.</p><p>Valores inferiores indicam ressuscitação inadequada e recomenda-se administração de volumes</p><p>adicionais</p><p>• A taxa real de volume que um doente necessita depende da gravidade da queimadura,</p><p>porque queimaduras maiores e mais profundas exigem proporcionalmente mais volume.</p><p>• Lesão por inalação também aumenta a quantidade de volume necessária.</p><p>• Se a taxa de infusão inicial de fluidos falhar em produzir um débito urinário adequado,</p><p>aumente a reposição até que a meta de produção de urina seja alcançada</p><p>Reposição pediatrica: 3 mLx kg x SCQ%</p><p>• isto equilibra uma exigência maior de volume de reanimação devido à maior área de</p><p>superfície por unidade de massa corpórea com o menor volume intravascular, aumentando</p><p>o risco de sobrecarga de volume.</p><p>• Crianças muito pequenas (ou seja, < 30 kg), devem receber os fuídos de manutenção de</p><p>glicose (glicose 5% em Ringer lactato), além do fuído de reanimação de queimadura</p><p>Cuidado com “fluid creep”:</p><p>• Fenômeno resultado da hiper-hidratação, causando complicações relacionadas ao edema</p><p>como síndromes compartimentais de membros e abdominal, edema pulmonar e</p><p>aprofundamento de queimaduras de segundo grau para terceiro</p><p>Trauma elétrico</p><p>• Devido ao seu mecanismo fisiopatológico, o trauma elétrico é comumente associado à PCR,</p><p>sendo a FV a principal causa.</p><p>• A monitorização eletrocardiográfica é recomendada em todos os traumas elétricos por 24</p><p>horas</p><p>D – Controle de dor</p><p>• Dor leve a moderada: analgésicos simples (o uso de AINES deve ser avaliado</p><p>criteriosamente devido ao risco de insuficiência renal e úlcera de estresse)</p><p>• Dor severa ou refratária: opioides</p><p>• Preferir venoso, pois a VO tem absorção prejudicada nos queimados</p><p>E – Avaliação complementar</p><p>• Pacientes com suspeita de lesão por inalação devem fazer radiografia de tórax, dosagem</p><p>de ácido lático e gasometria, incluindo dosagem de carboxihemoglobina.</p><p>• Pacientes com grandes queimaduras que requerem internação devem fazer um ECG e</p><p>exames laboratoriais de base, incluindo hemograma completo, painel eletrolítico, tipagem</p><p>sanguínea, ácido lático e estudos de coagulação</p><p>CUIDADOS COM AS FERIDAS</p><p>Após avaliação e reanimação do paciente, deve-se cuidar das queimaduras cutâneas.</p><p>• Proteger a queimadura de mais lesões e infecções</p><p>• Manter um ambiente úmido na ferida que seja mais propício à cicatrização</p><p>• As queimaduras superficiais não requerem nenhum tratamento local além de analgesia</p><p>adequada.</p><p>• Uma queimadura recente é uma área limpa que deve ser protegida de contaminação.</p><p>• Quando necessário, limpe suavemente uma ferida suja com soro fisiológico estéril ou água</p><p>e sabão</p><p>O que fazer com as bolhas?</p><p>Bolhas intactas criam uma barreira, mantêm um ambiente úmido e contêm algumas células e</p><p>moléculas sinalizadoras que estimulam a cicatrização. Por outro lado, também contêm substâncias</p><p>que resultam em danos à microcirculação, aumento da resposta inflamatória e pressão mecânica</p><p>sobre a ferida.</p><p>• De forma geral, as bolhas devem ser deixadas intactas;</p><p>• bolhas muito grandes ou tensas, localizadas sobre as articulações, devem ser puncionadas</p><p>para permitir a drenagem do líquido, mas não totalmente removidas e qualquer tecido</p><p>necrótico já rompido e não aderente deve ser removido manualmente ou com agentes</p><p>tópicos</p><p>Como cobrir as queimaduras?</p><p>• Inicialmente, as feridas podem se cobertas com um lençol limpo e seco e pequenas</p><p>queimaduras podem ser cobertas com um curativo embebido em solução salina úmida.</p><p>• Para grandes queimaduras pode-se utilizar também campos estéreis para cobrir as feridas;</p><p>• A aplicação de curativos embebidos em solução salina em uma grande área pode causar</p><p>hipotermia.</p><p>Antibioticoterapia tópica</p><p>• Recomenda-se a aplicação de pomada antibacteriana tópica.</p><p>• A sulfadiazina de prata possui amplo espectro antibacteriano e antifúngico, porém foi</p><p>associada a resultados de cicatrização piores do que outros tipos de curativos.</p><p>• Outros antimicrobianos tópicos como a bacitracina, neomicina ou polimixina B são</p><p>preferíveis, ficando a sulfadiazina de prata reservada para queimaduras altamente</p><p>contaminadas ou infectadas</p><p>• Antibióticos profiláticos sistêmicos não estão indicados na fase inicial logo após as</p><p>queimaduras. Os antibióticos devem ser reservados para o tratamento de infecções.</p><p>Suporte nutricional e resposta hipermetabólica</p><p>O aumento metabólico do paciente queimado manifesta-se pelo catabolismo com aumento do</p><p>estresse, perda muscular e falha orgânica.</p><p>• Para suprir a grande demanda energética provocada pelo hipermetabolismo, deve-se iniciar</p><p>o suporte nutricional o mais precoce possível.</p><p>• Em uma fase inicial, pode haver necessidade do uso de sonda gástrica para descompressão</p><p>de íleo paralítico ocasionado pelo estresse do trauma.</p><p>• A rota enteral deve ser preferencial e iniciada nas primeiras 24 horas.</p><p>• Para o cálculo das necessidades energéticas calóricas dos pacientes, as equações</p><p>preditivas padrão como a de Toronto e a fórmula de Harris-Benedict são boas ferramentas</p><p>para um adequado suporte nutricional.</p><p>• O suporte proteico deve ser calculado em uma taxa de 1,5 a 2 g/kg/dia e ajustado segundo</p><p>o balanço nitrogenado.</p><p>• A melhor forma de reduzir o hipermetabolismo é a completa remoção do tecido queimado</p><p>e a cobertura das feridas com enxertos autógenos definitivos ou algum tipo de barreira</p><p>temporária.</p><p>• Dieta parenteral deve ser utilizada quando há intolerância à dieta enteral ou para</p><p>suplementação energética.</p><p>• Manter o paciente aquecido, evitando hipotermia.</p><p>Profilaxia do tétano</p><p>• A profilaxia do tétano deve ser revisada para todas as queimaduras de 2º e 3º graus</p><p>Profilaxia de TEV</p><p>• Está indicada no momento da admissão, para todos os pacientes com mais de 20% da</p><p>SCQ, desde que não coexistam traumas ou outras condições que contraindiquem a</p><p>administração de anticoagulantes.</p><p>INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA, CRITÉRIOS DE ALTA E SEGUIMENTO</p><p>Todo paciente grande queimado e queimado moderado deve permanecer internado em</p><p>ambiente de terapia intensiva</p><p>• Os grandes queimados sempre que possível devem ser encaminhados para um centro de</p><p>queimados</p><p>TRATAMENTO DEFINITIVO DAS ÁREAS QUEIMADAS</p><p>Ferimentos de 1 e 2 graus superficiais podem ser tratados de forma conservadora. Já as lesões</p><p>de 2 grau profundo e 3 e 4 graus necessitam de tratamento cirúrgico, idealmente entre 24 e 72</p><p>horas após a queimadura</p><p>• Inicialmente deve-se limpar e desbridar as queimaduras, retirando o tecido necrótico nas</p><p>primeiras 24 horas (lembrar da analgesia).</p><p>• As</p><p>bolhas pequenas, quando íntegras, podem ser mantidas até seu rompimento. Bolhas</p><p>grandes ou rotas devem ser debridadas.</p><p>• Os curativos devem ser trocados 2 vezes ao dia, removendo suavemente a pomada</p><p>residual, enquanto as feridas continuarem a exsudar, e depois diariamente até a</p><p>cicatrização completa</p><p>• Quando mal indicadas, as constantes trocas de curativos podem atrapalhar a</p><p>reepitelização.</p><p>• As trocas devem ser feitas de forma delicada e muitas vezes necessita de analgesia</p><p>antes da manipulação</p><p>• As extremidades queimadas devem permanecer em posição elevada sempre que</p><p>possível nas primeiras 24 a 48 horas para evitar edema.</p><p>• O paciente deve ser reavaliado em 24 a 48 horas.</p><p>Antibióticos tópicos: são indicados no tratamento de pacientes com maior extensão de SCQ e com</p><p>lesões mais profundas.</p><p>• Assim como nas feridas maiores, recomenda-se a prescrição de antibiótico tópico para</p><p>aquelas com mais profundidade e hidratação constante das feridas, que pode ser realizada</p><p>com soluções à base de óleo de girassol.</p><p>• Não há indicação de profilaxia com antibiótico venoso, que deve ser utilizado apenas em</p><p>caso de suspeita de infecção da lesão.</p><p>Sulfadiazina de prata 1% é o tópico mais eficaz para controle de infecção local.</p><p>• Possui ação contra bactérias gram-negativas, como Escherichia coli, Enterobacter,</p><p>Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa, contra bactérias grampositivas, como</p><p>Staphylococcus aureus, e contra o fungo Candida albicans</p><p>• Sulfadiazina de prata 1% aplica-se 1 ou 2x/dia (A troca do curativo deve ocorrer a cada 24h</p><p>ou menos, dependendo do grau de exsudação da ferida)</p><p>• Evitar em gestantes, em mulheres que amamentam e lactentes < 02 meses</p><p>• Deve ser aplicada sobre a queimadura com uma camada de 3 a 5mm, podendo ser deixada</p><p>exposta ao ar livre e sendo reaplicada sempre que necessário nos curativos não-oclusivos,</p><p>ou cobertos com gaze seca e faixa elástica nos curativos oclusivos.</p><p>• O uso prolongado pode ser prejudicial à cicatrização devido a sua toxicidade para o</p><p>crescimento de queratinócitos e fibroblastos, devendo, portanto, ser utilizada,</p><p>preferencialmente, nos primeiros dias de tratamento da queimadura, enquanto ainda</p><p>houver tecido necrótico ou infecção</p><p>Curativos</p><p>Os curativos podem ser abertos ou oclusivos.</p><p>• Os curativos abertos são caracterizados por uma cobertura primária colocada diretamente</p><p>sobre a lesão, ou apenas pela aplicação de um agente tópico.</p><p>• Os curativos oclusivos são caracterizados por uma cobertura primária, que fica em contato</p><p>direto com o leito da ferida, seguida por uma secundária</p><p>Pacientes com queimaduras profundas de espessura parcial, total e mista que não requerem</p><p>internação devem ser encaminhados a um cirurgião plástico ou especialista para avaliar a</p><p>necessidade de enxerto de pele</p><p>• As cirurgias para o tratamento de queimaduras consistem em ressecar a região queimada</p><p>e prover uma cobertura para a área cruenta, que quase sempre é obtida através da</p><p>enxertia de pele</p><p>• Nas queimaduras de espessura total e algumas parciais profundas, a excisão do tecido</p><p>desvitalizado e cobertura das feridas deve ser realizada o mais precocemente possível,</p><p>para redução do risco de infecção e melhora da sobrevida.</p><p>• A cobertura definitiva das feridas baseia-se no uso de enxertos autógenos em lâmina</p><p>(obrigatório em áreas nobres, como mãos e articulações) ou malhas.</p><p>• O transplante de pele alógena está indicado para pacientes com escassez de áreas</p><p>doadoras, prinicipalmente aqueles com > 30% de SCQ</p><p>• Até o momento da cirurgia, recomenda-se a aplicação de curativos oclusivos com</p><p>antimicrobianos tópicos.</p><p>MANEJO INICIAL DO PACIENTE COM QUEIMADURA TÉRMICA</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>Lesão das vias aéreas por inalação</p><p>• Um dos fatores mais importantes relacionados à mortalidade das queimaduras térmicas.</p><p>• Podem estar presentes mesmo na ausência de lesões cutâneas</p><p>A exposição à fumaça inclui 3 principais mecanismos de lesão da via aérea:</p><p>• Exposição ao calor;</p><p>• Inalação de partículas; e</p><p>• Intoxicação por gases tóxicos (monóxido de carbono e cianeto).</p><p>O diagnóstico de lesão inalatória é subjetivo, fundamentalmente baseado na história e nos achados</p><p>clínicos, que devem ser avaliados de forma conjunta</p><p>• As manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis e não aparecem com</p><p>frequência nas primeiras 24 horas</p><p>• A broncoscopia é considerada padrão-ouro para confirmação diagnóstica de lesão</p><p>inalatória</p><p>Pode haver progressão de edema secundário à lesão por queimadura por até 24 horas após o</p><p>insulto</p><p>• Os sinais de obstrução inicialmente podem ser sutis até que o paciente apresente</p><p>comprometimento significativo das vias aéreas.</p><p>• Diante da suspeita de lesão por inalação, recomenda-se que o tratamento e a obtenção</p><p>de uma via aérea definitiva sejam estabelecidos de forma precoce, mesmo antes do</p><p>diagnóstico definitivo</p><p>Queimaduras circunferenciais</p><p>• As queimaduras profundas de espessura total levam à formação de uma escara restritiva</p><p>e não complacente.</p><p>• Quando essa escara tem um acometimento circunferencial ou quase circunferencial ao redor</p><p>de uma extremidade ou abdome, pode comprimir os tecidos e as estruturas e levar a uma</p><p>restrição da expansibilidade torácica, comprometendo a ventilação.</p><p>A síndrome compartimental resulta de um aumento da pressão dentro do compartimento.</p><p>• Na queimadura essa situação é agravada pela combinação da diminuição da elasticidade</p><p>da pele e do aumento do edema de partes moles.</p><p>• Nas extremidades, a principal preocupação é a perfusão do músculo dentro do</p><p>compartimento.</p><p>• Queimaduras circunferenciais de espessura total no tórax podem levar a um</p><p>comprometimento significativo da expansibilidade torácica, com prejuízo da ventilação.</p><p>São sinais de síndrome compartimental:</p><p>• Dor desproporcional ao estímulo ou lesão.</p><p>• Dor no alongamento passivo do músculo afetado.</p><p>• Edema não compressível do compartimento afetado.</p><p>• Parestesias ou alteração de sensibilidade distal ao compartimento afetado.</p><p>• Pulsos distais com redução da amplitude.</p><p>• A alteração de perfusão distal e a perda do pulso periférico são achados tardios e</p><p>frequentemente refletem situações de lesão irreversível.</p><p>As síndromes compartimentais também podem ocorrer no abdome, ocasionando a síndrome</p><p>compartimental abdominal com repercussão em diversos sistemas.</p><p>• Na parte cardiovascular há diminuição do retorno venoso, aumento da pressão intra-aórtica</p><p>e aumento da resistência vascular periférica; esse conjunto de achados leva à redução do</p><p>débito cardíaco e choque.</p><p>• No sistema respiratório ocorre uma compressão do diafragma, reduzindo a complacência</p><p>pulmonar e aumentando a resistência das vias aéreas.</p><p>• Outros órgãos intra-abdominais como o rim e o intestino podem ter sua perfusão prejudicada,</p><p>ocasionando disfunção renal, edema intestinal e acidose metabólica.</p><p>Em situações de maior gravidade com comprometimento sistêmico uma escarotomia deve ser</p><p>realizada.</p><p>• Escarotomia é indicado para todas as queimaduras circunferenciais de espessura total</p><p>(3º grau)</p><p>• Esse procedimento consiste na incisão da lesão da queimadura de aspecto endurecido</p><p>e inelástico com objetivo de eliminar o componente restritivo e reestabelecer a perfusão</p><p>do compartimento acometido.</p><p>• As indicações específicas para escarotomia incluem dor, palidez, parestesia, paralisia,</p><p>poiquilotermia, ausência de pulso, sinais de oximetria diminuídos ou ausentes, aumento das</p><p>pressões do compartimento para escara nos membros > 30 mmHg.</p><p>• Disfunções respiratórias e hemodinâmicas associadas a lesões circunferenciais de tórax</p><p>ou abdome são indicações de escotomia torácica e abdominal.</p><p>Sepse</p><p>• A queimadura compromete algumas funções imunológicas, aumentando o risco de</p><p>infecções</p><p>• A perda</p><p>da barreira protetiva cutânea e a presença de tecido necrótico da ferida são</p><p>outros motivos para o aumento do risco infeccioso.</p><p>• Dispositivos invasivos funcionam como porta de entrada para possíveis infecções</p><p>• Pelo risco de desenvolvimento de resistência bacteriana, não se inicia antibioticoterapia</p><p>sistêmica sem um quadro clínico estabelecido. Esta terapia só deve ser instalada em</p><p>casos de suspeita de infecção, preferencialmente com escolha de antibiótico guiada por</p><p>culturas.</p><p>• Atualmente, as infecções são consideradas as principais causas de morte de queimados</p><p>Injúria renal aguda (IRA)</p><p>Complicação comum, podendo ter múltiplas causas: choque hipovolêmico, inflamação induzida</p><p>pela queimadura, sepse, disfunção cardíaca, nefrotoxicidade de medicações e mioglobinúria.</p>