A clinica precoce o nascimento do humano - Graciela Crespin

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<p>A CLÍNICA PRECOCE: O NASCIMENTO DO HUMANO</p><p>GRACIELA A CLÍNICA PRECOCE: O NASCIMENTO DO HUMANO TRADUÇÃO Claudia Mascarenhas Fernandes Maria Auxiliadora Fernandes Maria do Carmo Camarotti Regina Orth Aragão REVISÃO DA TRADUÇÃO Lia Batista COLEÇÃO INFÂNCIA DIRIGIDA PCR: CLAUDIA MASCARENHAS FERNANDES Casa do Psicólogo</p><p>2004 Casa do Psicólogo Livraria e Editora Ltda. É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores. Edição 2004 Editores Ingo Bernd Güntert e Myriam Chinalli Assitente Editorial Sheila Cardoso da Silva Produção Gráfica & Capa Renata Vieira Nunes Editoração Eletrônica Valquíria Kloss Ilustração/Capa Angustiado, 1934, de Paul Klee Preparação de texto e Revisão Christiane Gradvohl Colas Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Crespin, Graciela, A clínica precoce: o nascimento humano / Graciela Crespin. - São Paulo: Casa do 2004. (Coleção infância / dirigida por Claudia Mascarenhas Fernandes) Bibliografia. ISBN 85-7396-336-0 1. Bebês Psicologia 2. Psicanálise 3. Psicologia clínica Psicologia infantil 5. Subjetividade I. Fernandes, Claudia Mascarenhas II. Tírulo III. 04-5638 CDD-155.422 Índices para catálogo sistemático: 1. Bebês e crianças pequenas: Psicologia clínical 155.422 Impresso no Brasil Printed in Brazil Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à Casa do Livraria e Editora Ltda. Rua Mourato Coelho, 1.059 - Vila Madalena - CEP 05417-011 - São Paulo/SP - Brasil Tel.: (11) 3034.3600 - E-mail: casadopsicologo@casadopsicologo.com.br http://www.casadopsicologo.com.br</p><p>SUMÁRIO Apresentação 9 1. A clínica precoce: contribuição ao estudo da emergência do psiquismo no bebe 13 História de um encontro 13 A relação primordial ao outro 17 O grande Outro e pequeno outro 21 O humano é um ser de linguagem: noções de necessidade, demanda, desejo 23 O estabelecimento do laço ao Outro: funções maternas e paternas 27 } Os três registros da pulsão: oralidade, especularidade, invocante 32 Os estados de sideração 44 2. S sinais de sofrimento precoce 47 Os sinais positivos de desenvolvimento e os singis de sofrimento precoce 49 Primeiro registro pulsional - a oralidade 50 i. Sinais positivos de desenvolvimento 50 ii. Singis de sofrimento precoce 52 1. Singis da série dita "barulhenta" 52 2. Sinais da série dita "silenciosa" 55</p><p>6 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO Segundo registro pulsional: a especularidade 58 i. Singis positivos de desenvolvimento 58 ii. Sinais de sofrimento precoce 60 1. da série dita "barulhenta" 60 2. Sinais da série dita "silenciosa" 61 Terceiro registro: a pulsão invocante 64 i. Sinais positivos de desenvolvimento 64 ii. de sofrimento precoce 65 1. Singis da série dita "barulhenta" 65 2. Sinais da série dita "silenciosa" 66 O sono e registro indicadores sensíveis da qualidade do laço 67 i. Sinais positivos de desenvolvimento 67 ii. de sofrimento precoce 68 1. Singis da série dita "barulhenta" 68 2. Singis da série "silenciosa" 69 3. Outras maneiras de abordar ínicio do psiquismo e as crianças pequenas em análise nos falam a oralidade, do pai e das origens da linguagem Christelle, Leo e alimentação ou alimento? Alexis, a criança com mãe demais... ou: que é um pai? 85 Clément, Céline e os outros... ou: como chegamos a falar. A propósito das origens da linguagem na criança 93 As crianças autistas em nos ensinam as armadilhas do caminho do sujeito 108 A sem rosto: ou a especular e a surdez significante 108 Maxime, ou: escutar não é ouvir 122 Maxime e balão azul: a propósito da construção do objeto 128 a emergência do sujeito ou os estados 135 Bob e a amarração ao discurso do Outro: o estatuto da palavra no autismo 147 Sarah e sua carapaça sonora: a questão da invocação 158</p><p>P/: I 7 Algumas questões a respeito da prevenção A prevenção não consiste em anlecipar a de um sintoma A prevenção não é fazer desaparecer o sintoma, ainda que 174 A prevenção não consiste em anlecipar uma demanda, mas em permitir sua elaboração 175 Um quia prático em três tempos 176 A subjetivação da demanda 180 O trabalho de parceria com os pediatras e com os profissionais da primeira infância 183 A realização de ações para a formação 184 O trabalho nas instituições da primeira infância 185</p><p>2012 APRESENTAÇÃO 08/11/13 A psicanálise oferece elementos essenciais para a clínica com a criança pequena. Esse é o eixo apresentado no livro da Graciela Crespin, psicanalista em Paris, que há muito anos tem se dedicado aos problemas relacionados ao sofrimento nos primeiros anos de vida de uma criança e seus pais ou seus A primeira vez que entrei contato com o trabalho da Graciela Crespin tive um encantamento particular: achei seu estilo extrema- mente prático, tratando de pontos difíceis e importantes de forma bastante clara, sem perder a consistência necessária às teorizações sobre a clínica. Essa descoberta chegou num momento preciso, por- que, no trabalho com o bebê e a criança pequena, a exigência de se fazer entender por outros profissionais que não são psicanalistas é premente e vital para a própria existência dessa clínica, dado que esses pacientes são atendidos inicialmente, por exemplo, por pedia- tras e educadores. A forma objetiva e prática em nada retira a com- plexidade de suas reflexões clínicas; muito pelo contrário, apenas favorece seu acesso. E se os problemas que envolvem os bebês e as crianças peque- nas, em seus primeiros tempos de vida, são sobretudo perturbações no laço entre esses pequenos e seus cuidadores privilegiados, o que aprendemos nesses escritos é que é possível apontar para uma orga-</p><p>10 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO nização na construção desses sinais de sofrimento e, ao mesmo tem- po, contemplar a condição relacional da nosografia proposta. O livro retrata um trabalho que bascula desde os mais "ingênuos" problemas - diria: queixas - do dia-a-dia da clínica com bebês, que ela compartilha com equipes compostas por profissionais distintos, principalmente por pediatras. Assim como nos detalha a clínica com crianças autistas, e nesses casos, ficamos aí então, mobilizados pela qualidade de seu trabalho, pelo relato minucioso dos movimentos de sua clínica com esses pacientes e, além de tudo, pelas mudanças significativas enfrentadas por essas crianças. Crianças que inicial- mente não olham, não falam, não interagem, não existem. Sem adentrar por ilusões idealistas, seus tratamentos recolocam essas cri- anças em sua condição desejante no laço com seus cuidadores prin- cipais, muitas vezes impossibilitados também de oferecerem um lu- gar, alguma significação, ou qualquer tipo de encantamento. O tra- balho de aquisição da linguagem, descrito paralelamente ao traba- lho de constituição do sujeito, é extremamente impressionante. O primeiro capítulo agrega os fundamentos teóricos, onde a autora circula com bastante fluidez, principalmente por autores como Lacan e Winnicott. Apesar de diferentes, esses autores não sofrem na mão da autora nenhuma forma de preconceito; muito pelo contrá- rio, aprendemos aí um uso consistente das teorias, que, dominadas de forma elegante, são usadas no que servem à sua própria clínica. Longe, portanto, de uma submissão teórica que arriscaria cercear a sua prática e sua criatividade na clínica. Os sinais de sofrimento, nomeação delicada para apontar e des- crever o que ocorre com o bebê que não está bem, mostram como podem ser observáveis e, desta forma, como diversos profissionais podem ler esses sinais desde muito precocemente em benefício do próprio bebê e do risco que correriam, caso não fossem atendidos. Encontramos aí também limite necessário para pensarmos quando encaminhar para uma consulta especializada ou quando bebê pode ser tratado na própria creche ou pelo próprio pediatra. Divididos em série dita "barulhenta" e série dita "silenciosa", esses sinais se tor-</p><p>APRESENTAÇÃO 11 nam muito fáceis de ser apreendidos, sem, mais uma vez, deixar de lado seu rigor ético e teórico. Não poderemos mais nos queixar, depois desse terceiro capítu- lo escrito pela autora, de falta de relatos consistentes sobre a clínica com o bebê ou a clínica com o autismo. É preciso Importa saber o que faz diferença para sua clínica, qual a direção tomada, por que foi buscada, e as intervenções; estas são escritas de forma bastante corajosa, apresentando-nos um estilo mesclado entre o aco- lhimento e os limites necessários. O livro termina com um tema bastante polêmico: a prevenção. Dessa vez também de forma corajosa, a autora, sem a priori, torna contundente sua expressão separando os fios que tecem essa noção. Aqui encontramos também o trabalho em rede para a constituição da demanda e as formas de seu aparecimento num trabalho tão es- sencial de parcerias. Uma abordagem psicanalítica sobre a origem. Claudia Mascarenhas Fernandes São Paulo</p><p>1. A CLINICA PRECOCE: CONSTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA EMERGÊNCIA DO PSIQUISMO NO de um encontro A clínica precoce é uma noção que elaborei durante vários anos no cerne de um percurso entre uma abordagem psicanalítica da psicopatologia do bebê e a prática dos médicos que realizam consul- tas com a pequena Há vinte anos, quando terminei meus estudos e minha formação analítica pessoal, dediquei-me ao tratamento de adultos, mais particular- mente à psiquiatria de adultos. Mas, ajudada pelo acaso do mercado de trabalho, cheguei até os centros de prevenção que cuidavam de crianças. Isso não foi pouca surpresa, pois assim como eu, as equipes que me acolheram estavam pouco preparadas: na melhor das hipóte- ses, não me esperavam; na pior, não me queriam. De fato, o que um psi poderia fazer em um lugar, com bebês e mães em boa saúde, sem precisar de quaisquer cuidados 1. Capítulo traduzido por Claudia Mascarenhas Fernandes, psicanalista, 2. Trata-se de Centros de Atendimento em Proteção Materno-Infantil (PMI) na França. 3. De fato, esses Centros de PMI recebiam uma população que vinha inicialmente para o acompanhamento pediátrico habitual.</p><p>14 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO Eu não estava longe de compartilhar tal impressão. Colocava para mim mesma a questão de saber como poderia contribuir, como psi, numa consulta de lactentes, na qual a dimensão médica reinava como mestre e a problemática social, mesmo que levada em conta, assim como o aspecto educativo, eram tomados em consideração pelo viés das animações na sala de espera e dos conselhos forneci- dos aos familiares. Foi nesse contexto que encontrei o lactente e seu entorno: a maior parte do tempo, sua mãe e seus irmãos, dado que as consultas eram durante dia. Por vezes o pai, que aprendi a solicitar, e isso fez parte de meu percurso. O início desse diálogo foi trabalhoso. Pouco a pouco aprendi a me interessar pelo que incomodava os médicos. Precisamente um tipo de problemática que eles não apreciavam, porque eram aquelas que os deixavam com poucos recursos aquelas em que seu savoir- faire, seu arsenal terapêutico clássico era colocado à prova mesmo que não implicasse uma urgência: sintomas que alertavam menos por sua gravidade, e mais por sua e recorrência. O bebê não fixava bem olhar, não engordava, mesmo com todos os esforços que lhe eram dedicados... Eis que me interessou: era sem dúvida nesse tipo de situação que um psi poderia trazer um outro esclarecimento, sem se meter nem no domínio dos médicos, nem no dos educadores, nem no dos assistentes sociais; quer dizer, dos representantes dos três outros cam- pos profissionais presentes nesses lugares. Segui com determinação esse limite e me sustentando por textos de outros analistas que tinham trabalhado com as questões dos primeiros anos em particular Winnicott -, atirei-me nos problemas clínicos que essas equipes terminaram por me deixar compartilhar. Foi assim que me apaixonei pela psicopatologia do bebê e mais particularmente pelo processo de constituição psíquica precoce. Isso me levou naturalmente a me interessar pelas problemáticas pesadas e precoces, em particular o autismo.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURFREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 15 Por que isso ? Porque, quando um bebê se desenvolve normal- mente bem, ele apresenta o que eu chamo a aparente simplicidade do normal ou ainda a opacidade do normal. Que dizer que um bebê que comparece às consultas previstas pela "carteirinha de saú- de",4 e para quem nós vamos registrando cada comparecimento tran- à medida que ele cresce, nos dá uma impressão de má- gica, em que tudo caminha por si só Nossa impressão consciente é de que tudo se desenvolve sem nós. De fato, é muito difícil delimitar a complexidade dos processos subjacentes a partir da opacidade pró- pria da situação dita normal. Foi nesse momento que cruzei com Maxime, a primeira crian- ça autista que atendi. Era um bebê que se desenvolvia de maneira atípica, e que foi tratado por todos os tipos de médicos: oftalmolo- gistas, por conta do seu estrabismo fisiológico que havia se fixado; otorrinos, porque pensavam que era surdo, etc. Na sua história, que se encontra na terceira parte desse livro, eu mostro como a surdez não estava ligada a um deficit sensorial, mas a uma dificuldade de comunicação, que o trabalho analítico pôde fazer regredir. Esse é um dos ensinamentos fundamentais que retirei das ex- periências com o autismo: face às suspeitas de deficits sensoriais do primeiro ano, é preciso sempre deixar uma margem para a hipótese de um deficit de comunicação. Quer dizer, algo que não seja da or- dem do equipamento sensorial, nem do funcionamento do órgão, mas de uma aparelhagem significante. Com efeito, o que chamamos a percepção humana é resulta- do de uma montagem entre um funcionamento do órgão e um apare- lho significante. Meu interesse por esse tipo de patologias muito raras, mas ex- tremamente invalidantes, explica-se pelo fato de que elas desnudam, tornam visíveis, se posso dizer, como um filme em câmera lenta, os processos subjacentes emergentes do psiquismo. São crianças que 4. A carteirinha de saúde na França comporta um certo numeros de provas clássicas do desenvolvimento dito psicomotor, que os médicos verificam a cada exame pediátrico. Por exmeplo, aí estão as grandes aquisições da motricidade fina, da coordenação, da maturação. Por outro lado, as competencias relacionaissão relativamente pouco exploradas.</p><p>16 A CLÍNICA PRECOCE: NASCIMENTO DO HUMANO levam anos para olhar ou falar, coisa que as crianças que se desen- volvem normalmente fazem num espaço de algumas semanas a al- guns meses. Assim, no segundo artigo consagrado a Maxime5, eu relato como ocorreu, ao longo de três anos de paciente trabalho ana- lítico, a construção do objeto6 a partir do objeto Minha experiência de terapeuta de crianças com graves patologias permitiu-me abordar de outra forma a clínica cotidiana, indistinta, das consultas com bebês, nas quais sinais muito discretos permitiam inter- venções leves e rápidas, às vezes por meio de Um outro ensinamento que retirei desse percurso foi que o sa- ber específico do terapeuta se extrapola em situações fora do âmbito do tratamento clássico, e pode ser colocado à disposição dos profis- sionais médicos e educadores que se ocupam das crianças nas diver- sas instituições. Existem formas múltiplas de atendimento indireto ou institucional, que são possíveis de se fazer ou promover. E esses diferentes efeitos praticáveis se revelam extremamente fecundos em matéria de resultados. Assim, pude diversificar minha prática, e em particular intervir nas equipes educativas sob forma de grupos de reflexão clínica, de ob- servação e de análise de situações, que permitem aumentar o efeito das ações e obter resultados interessantes, seja sobre a gestão de certas situ- ações pesadas, seja pela obtenção de atendimentos especializados. O trabalho com intermediários foi aos poucos se desenvolven- do: desde as puericultoras que iam a domicílio a partir do aviso de nascimento ou nos quadros de passando por monitoras em educação familiar (antigas trabalhadoras familiares) 5. "Maxime e o balão azul: a propósito da construção do objeto" na terceira parte desse livro. 6. O objeto deve ser entendido no sentido psicanalítico do termo, a saber, objeto de investimento que determina dois pólos (o sujeito e o objeto) que se instituem reciprocamente, ao sair da dinâmica inicial de indiferenciação do eu-não Assim definido, o objeto pode ser muito variável (uma pessoa, mas também parte do próprio corpo, ou o próprio eu [moi] do sujeito). 7. Termo introduzido por F. Tustin para designar objetos do corpo (baba, sons) com os quais a criança autista estabelece uma relação que não revela necessariamente uma dinâmica de instituição de um sujeito e de um objeto. 8. Profissionais ou cuidadores que trabalham diretamente com o bebê. Termo melhor desenvolvido no decorrer do livro. (NT)</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 17 no quadro das ações de prevenção de longo prazo com famílias em risco, até as equipes do centro maternal, que acolhem as jovens mães em grande dificuldade. As modalidades de acolhimento clássicas, tipo creches com horário flexível segundo as necessidades dos pais, e as creches cole- tivas também chamaram muito minha atenção, pois as ações de pre- venção nesses lugares em que não há triagem poderiam se tornar preciosas para numerosas crianças. Retornarei a esses aspectos na última parte desse livro, dedicada à questão da prevenção. A relação primordial outro Nas últimas décadas, nós aprendemos muito sobre a vida intra- uterina, e mesmo se ainda há muito a descobrir, tornou-se corriqueiro reconhecer que o estado emocional da mãe tem importante papel, de maneira manifesta, no que vai se passar com a criança, não somente no momento neonatal, mas também durante e no final da gestação. Sabemos em especial que o feto ouve ainda no útero e que se mostra sensível à palavra e ao som da voz. Numerosos estudos che- garam a essas conclusões, tanto no plano quanto no plano clínico. Eu mesma me interessei sobre essa questão complexa das trocas materno-fetais, em particular na história de Christelle, Lea e Chloé, que se encontra na terceira parte desse livro. Detenho- me em três casos clínicos: um bebê anoréxico, um bebê bulímico e um bebê que está bem, para mostrar como as trocas que suas mães mantinham com eles no fim da gravidez e durante o período pré- natal influenciaram seu 9. Quando existe algum chamado ou pedido especial para uma visita domiciliar, por exemplo, a partir de um processo judicial. (N.T.) 10. Mehler J. e Dupoux, E. Naître humain Jacob, Paris, 1995. 11. Comunicação apresentada sob o nome de Cabassu, Graciela Os alimentos terrestres: palavra ou alimento? no colóquio Função e campo da palavra no lactente. Paris, março 1998 o essencial desse texto é retomado na terceira parte desse livro.</p><p>18 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO Dito de outra forma, provavelmente antes do nascimento - no sentido da expulsão biológica -, o bebê humano já é um ser de rela- ção. Um ser para quem a relação que estabelece com esse outro hu- mano que o segura já se revela fundamental para seu futuro. Isso não ocorre sem que nos questionemos. Poderíamos legiti- mamente nos perguntar por que, nos humanos, o laço com outro toma tal importância. A resposta, me parece, não é estranha àquilo que nos ocupa. Ela me parece ligada ao estado de prematuridade da criança humana no nascimento. Não à prematuridade clínica, que determina as interven- ções em reanimação neonatal, mas à prematuridade normal, de todo bebê em boa saúde, nascido a termo de uma gravidez sem problemas. Essa prematuridade que caracteriza o estado dito de sofrimento primordial está na origem do fato de que a sobrevida nos humanos não se garante sem ajuda exterior. Mesmo quando um recém-nasci- do se encontra em seu estado ótimo ao nascimento, quando possui todas as competências de que nos fala Brazelton, ele não tem nenhu- ma possibilidade de sobreviver sem ajuda de um semelhante. Sua esperança de vida na ausência de um semelhante é de quatro a cinco horas, se não estiver muito frio. Nesta hora entra em cena o que chamamos de mãe, a mamãe. O personagem maternal tornou-se vitável por culpa dessa prematuridade da espécie, dado que nossa vida dependeu dele, no sentido absolutamente literal. Esse sentido se tornará figurado no decorrer do tempo, mas é sem dúvida desse alicerce do real, sobre o qual se apóia a relação dita primordial, que nós guardamos essa espécie de cicatriz, absolu- tamente indelével, sob a forma que chamamos de amor. Pois mesmo quando não dependemos de mais ninguém, no sentido literal, por termos nos tornado adultos capazes de sobreviver por nós mesmos, dependeremos sempre dos outros pelo viés do amor. Essa força in- crível que tem, nos humanos, a ligação ao outro, é baseada, penso, na experiência da dependência absoluta que todos nós passamos na relação primordial com esse outro a quem devemos a E ficamos marcados pelo resto de nossas vidas, qualquer que seja</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 19 grau de maturidade psicoafetiva que sejamos capazes de atingir na idade adulta. No entanto, pode-se objetar com razão que os bebês humanos não são os únicos seres que nascem prematuros. De fato, em grande número de outras espécies, os bebês nascem também prematuros e os adultos genitores são obrigados a cuidar dos jovens durante um tempo variável para assegurar sua sobrevivência. É os que os etólogos chamam de comportamento de De acordo. A diferença é que as outras espécies possuem "instin- tos", que os etólogos definem como "comportamentos geneticamente programados próprios de uma espécie". Os instintos permitem aos indivíduos de diferentes espécies ajustarem sua relação com o real. Quer dizer, organizar seu período de cio, seus acasalamentos, a couvade, a conduta no seio do próprio grupo, o comportamento face ao preda- dor, etc. Por isso eles são dispensados de pensar. Esses comportamentos podem atingir uma imensa dar lugar ao que foi chamado, por exemplo, de linguagem das abelhas ou dos cupins, dado que eles cumprem verdadeiros atos de comunicação. O que não muda em nada a questão, pois são sistemas de signos e não de significantes, e por isso não chegam à formulação de um pensamento. Em Souvenirs entomologiques, J.H. Favre, evocando o com- portamento de um inseto, o ilustra-nos magistralmente a diferença entre instinto e pensamento: "Tal é a ligação entre os atos dos instintos, chamando-se um a outro dentro de uma ordem que as mais graves circunstâncias são impotentes para perturbar. O que pro- cura o bembex, em última análise ? A larva, evidentemente. Mas para chegar a essa larva, é preciso penetrar no buraco da terra, e para pene- trar no buraco da terra é preciso achar a porta. E é à procura da porta que a mãe se obstina, diante da galeria livremente aberta, diante das provisões, diante da própria larva a casa em ruínas, a família em perigo, no momento não lhe dizem nada: ela precisa, antes de tudo, de 12. Cobrir. (NT) 13. Lembranças entomológicas. (NT) 14. Variedade de vespa que cava buracos no solo arenoso para construir ninhos onde deposita seus ovos</p><p>20 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO uma passagem conhecida.. Seus atos são como uma série de ecos que se despertam um ao outro numa ordem fixa, em que seguinte não fala antes que precedente tenha falado. Não por causa de um obstá- culo, pois a morada está totalmente aberta, mas na falta da entrada habitual, primeiro ato não pode se cumprir isso basta: os atos se- guintes não se cumprirão.. Que abismo de separação entre a inteli- gência e o instinto! Através das ruínas de uma habitação destruída, a mãe, guiada pela inteligência, corre em direção ao filho; guiada pelo instinto, ela pára obstinadamente onde estivera a Os humanos, então, são desprovidos dessas cadeias comporta- mentais pré-registradas. Por isso, para regular sua relação ao real eles seriam obrigados a pensá-la a cada vez. É provavelmente nessa arti- culação que se situa a diferença mais fundamental do que se passa entre uma mãe mamífera e uma mãe humana: a relação ocorrida du- rante a couvade se desfaz no momento da maturidade do jovem, sem se soldar pela construção de nenhum laço. Por outro lado, entre ao adulto humano e bebê de quem ele cuidou, produziu-se uma cons- trução, uma relação complexa, que preside advento psíquico da criança, e que costumamos de chamar de laço Sem dúvida, fato de podermos recorrer a um sistema significante para nos orientar no real, e que ao mesmo tempo regula nossas relações com outro, é que faz os psicanalistas dizerem que os humanos são seres de linguagem, presos na linguagem. Uma hipótese antropológica pretende que a espécie humana teria perdido, no curso da evolução, suas programações instintuais, conservadas até os primatas superiores, nossos primos mais próxi- mos. A perda desses registros teria sido produzida após o prolonga- mento do tempo necessário à gestação, sem que, no entanto, o tem- po de estadia intra-uterino tenha se modificado. A te- ria sido um estado crescente de imaturidade no nascimento, ao qual a espécie teve de se adaptar para chegar ao que conhecemos atual- mente como bebê humano. O interessante é que essa teoria postula 15. J.H. Souvenirs entomologiques édition définitive illustrée, Paris, Delagrave 1914 série, Chap. 19, p. 316-17.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 21 a chamada "expansão da caixa craniana" (que os médicos sabem tão bem seguir durante primeiro ano de vida na curva da carteirinha de que só se produz porque o bebê é expulso no curso de sua maturação, a qual pode prosseguir no espaço livre do mundo exterior. Assim teria se desenvolvido o neocórtex, que responde pe- las funções ditas superiores, em particular a linguagem. A lingua- gem concebida como um sistema significante que codifica o real do qual as diferentes línguas faladas seriam a expressão. Tal hipótese, mesmo se inverificável é sedutora, pois nos per- mite conceber a linguagem como ferramenta específica da adapta- ção que a espécie humana teria produzido para assegurar sua sobre- vivência, substituindo as programações instintuais perdidas. O grande Outro e 0 pequeno outro Para designar esse outro inevitável da relação primordial, Freud empregou termo alemão: nebensmench, que também se traduz em francês por: próximo prestativo. Esses dois termos constituem cada um uma definição própria. Inicialmente, próximo: trata-se do próxi- mo no sentido bíblico de semelhante. Por que um semelhante? O caso das crianças-lobo tem muitos ensinamentos. Sabemos, com efei- to, que foram poucos, no máximo uma dezena de casos listados, proporcionalmente aos seis bilhões de habitantes do planeta. Sabe- mos também que são histórias problemáticas: alguns acreditam que essas crianças foram abandonadas por causa de patologias que por- tavam ao nascer. Não importam os motivos: existiu sobrevida fisio- lógica, sem dúvida por intermédio de animais. Mas o que nos inte- ressa é que nesses casos, como ilustrado na história de Victor, a crian- ça de Aveyron, e do Dr. Itard em que Truffaut se inspirou para o belo filme O menino selvagem -, vê-se bem que faltam justamente 16. Na carteirinha de saúde francesa, existe uma curva correspondente ao crescimento da caixa craniana no primeiro ano de vida, o que permite facilmente aos.médicos observar qualquer desvio da norma. No PC</p><p>DX 22 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO os processos de humanização, e em particular a linguagem. Mesmo a verticalização não parece completamente inscrita no patrimônio genético humano: ela também resultaria de uma "intrincação" entre registro genético e identificação. Essas histórias provam que a sobrevivência pode eventualmente ser assegurada - ainda que em casos extremamente raros -, mas que essa forma excepcional de sobrevivência deixa inteiramente suspensa a questão da humanização. Esta só poderia ser transmitida, portanto, por um semelhante, quer dizer, por um outro ser falante, sobre o qual as operações de identificação poderão ocorrer. Porém fato de que seja um semelhante também não parece ser suficiente: ele deve também ser prestativo, isto é, portador do desejo de sobrevivência pelo recém-nascido. Seguramente, as for- mas graves de disparentalidade nos confrontam ao fato que o dese- jo de sobrevivência não está garantido pela gestação biológica. Lacan fala do outro da relação primordial. Mas ele distingue dois "outros": um grande, com O maiúsculo, e que designa não uma pessoa física, mas uma instância. O grande Outro é uma noção com- plexa, mas que podemos aproximar dizendo que se trata do conjunto (no sentido da teoria dos conjuntos, impossível de se enumerar, e no entanto não-infinito no sentido matemático do termo), dos elemen- tos que compõem universo simbólico no qual o indivíduo humano está mergulhado. Esse universo simbólico é maior que cada sujeito que habita, e determina de muitas formas, em essência, in- conscientemente. Antes do seu nascimento, e talvez antes mesmo de sua gestação, recém-nascido humano é preso no universo sim- bólico de seus pais, tanto no âmbito individual deles, quanto a título da sociedade e da cultura a que pertencem. O pequeno outro, com um a minúsculo, designa cada sujeito, na singularidade de seu avatar, que faz dele um representante único e não-esgotável do grande Outro ao qual pertence. Segundo Lacan, a mãe é para o bebê um pequeno outro servindo de grande 17. Lacan J. Seminário (1962/63) Paris, documento interno da Association Freudienne.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 23 Por quê? Porque, inconscientemente, na qualidade de interlocutor da relação primordial, ela transmite ao bebê de quem cuida uma gama de particularidades do grande Outro que a determina, porém revisa- das e corrigidas, se assim posso dizer, pelo prisma da subjetividade pessoal, ou seja, que o avatar de sua história singular tenha inscrito nela. Pois durante essas trocas em torno dos cuidados primários, é a referência ao sistema simbólico a que ela pertence entenda-se: sua cultura, e modo como dela se apropriou que permitirá à mãe orga- nizar suas respostas face ao seu recém-nascido. Assim, uma mãe que pertence a uma cultura tradicional africana e uma mãe ocidental (francesa, por exemplo), não terão as mesmas representações da maternidade, do lugar da mãe e do pai em relação ao recém-nascido, das práticas de maternagem, do sofrimento, da doen- ça ou da morte. É o que será "lisível" no estágio do grande Outro. E por outro lado, duas mães ocidentais, que compartilhem sen- sivelmente as mesmas representações, não reagirão da mesma ma- neira diante do seu recém-nascido se uma delas tiver, por exemplo, perdido um bebê anterior por morte súbita. É o que será "lisível" no estágio do pequeno O humano é um ser de linguagem: noções de necessidade, demanda, desejo E o que uma mãe transmite a seu recém-nascido, sem saber, quando cuida dele? Essencialmente que ela entende como deman- das, que ela deseja satisfazer, o que ele manifesta como necessida- des, e isso, da mesma maneira como fizeram com ela. Os registros primitivíssimos e inconscientes da maneira de como Outro cuidou dela quando ela própria era bebê serão, em grande parte, os registros aos quais uma mulher fará apelo ao cuidar de seu bebê. Ninguém pode se lembrar, no plano consciente, como foi car- regado, consolado, acarinhado, ninado, mas isso não impede que</p><p>24 A CLÍNICA PRECOCE: o NASCIMENTO DO HUMANO sejam esses os registros que se reativam quando tomamos um bebê nos braços. E isso é verdade, seja ou não nosso próprio filho, é num movimento identificatório que cuidamos dele. Assim, esse saber espontâneo "intuitivo" dirão alguns a que as mães se referem, apesar de inconsciente não é genético, no senti- do de uma programação inata. Proponho definir o que foi chamado - erroneamente, no meu entender, considerando o que acabo de dizer de "instinto materno "como: "a reativação de traços mnésicos in- conscientes da maternagem recebida". A experiência cotidiana das mães nos prova, aliás, a grande variabilidade do acesso a esse tipo de saber que têm as mulheres, e a correlação certa entre maternagem recebida e a capacidade maternante no presente. Essas considera- ções são igualmente aplicáveis ao pais, e será preciso nesse caso falar de parentalidade. Essa simples constatação nos permite abordar o campo das trans- missões transgeracionais: pois, se a capacidade dos pais não fosse, ela também, adquirida, quer dizer, resultante da parentalidade rece- bida, nós estaríamos ao abrigo da repetição mortífera do fracasso parental sob diversas formas; nós estaríamos protegidos da disparentalidade. Porém isso nos introduz igualmente a esse aspecto radical do funcionamento do psiquismo humano: pelo fato de que suas neces- sidades sejam entendidas como demandas desejando serem satisfei- tas, o bebê humano, desde que entra em contato com o outro da relação, deixa seu estatuto de ser de necessidade para se transformar em ser de desejo. Nós, seres humanos, somos os únicos seres vivos a dar mais importância ao desejo que à necessidade, quer tenhamos uma anorexia, quer façamos uma greve de fome - o que ,in fine, dá no mesmo, a não ser pelo fato de que no primeiro caso está em jogo o inconsciente, e, no segundo, o consciente: nos dois casos, a existên- cia, no sentido simbólico, tem primado sobre a 18. Outras numerosas situações da atualidade mundial os camicazes e outros atentados suicidas por exemplo nos colocam ante as mesmas evidências.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 25 Na construção do esquema chamado grafo do desejo", 19 Lacan ilustra a mudança radical de registro que opera, para todo sujeito, sua introdução no mundo da linguagem: a linha que sobe a partir do delta (real do corpo do recém-nascido, situado em repre- senta a necessidade: o recém-nascido vai sentir frio, ele terá necessi- dade de ser aquecido, ele terá fome e terá necessidade de ser alimen- tado, ele não poderá se deslocar de modo autônomo e ele terá neces- sidade de ser carregado, segurado. O grito, tal qual a agitação motora, servirão de descarga frente ao montante de tensões, mas se revelarão incapazes de sozinhos ajudarem o sujeito. s(A) A Voz Significante m i(a) I(A) Figura: o grafo do desejo 19. Lacan, J. Le graphe du désir, em particular a segunda versão, chamada grafo 2, no "Subversão du Sujeito e dialética do desejo" nos Escritos. (Na versão francesa: Ed. Seuil, Paris 1966, p. 808.</p><p>26 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO Porém, naquele instante, a linha ascendente da necessidade en- grande Outro em A, encarnado no personagem maternal. O que isso quer dizer? Que essa subida cega da necessidade vai encon- trar, naquele que acolhe, uma resposta humana. Quer dizer que, para a mamãe que ouve seu recém-nascido gritar, aquilo não é, de forma alguma, um ruído, uma simples descarga; é seu bebê que a chama, ele lhe fala e ela responde: "estou aqui". E desde esse instante, que cha- mamos de "encontro inaugural", esse grito não é mais um ruído, é um apelo, e a partir daí, antes de qualquer linguagem propriamente dita, o bebê fala, o bebê é promovido ao estatuto de sujeito falante. Portanto, a força da necessidade está muito presente no huma- no; porém ela não tem uma programação passível de lhe permitir satisfazê-la de maneira autônoma: é isso que a diferencia do instin- to, e que os psicanalistas, a partir de Freud, chamaram "pulsão". É realmente impressionante constatar como, por causa dessa progra- mação genética faltante, o Outro vem no lugar daquele com quem se aprende, no sentido literal do termo, aquele de quem recebemos a significância, e que Lacan designa como tesouro dos significantes": O grande Outro no grafo. A relação da pulsão a seu objeto deverá assim se construir e tomar para isso caminho do significante. É o que fará que, mesmo se servindo do objeto, não é com ele que a pulsão vai se satisfazer, mas muito mais da relação ao Outro assim construída. Freud rapidamente nos advertiu sobre a defasagem que existia entre a satisfação da necessidade e a satisfação da pulsão, e elaborou a teoria do apoio para dar conta do fato de que a satisfação da pulsão acontecia mediante, quando de, ou se apoiando sobre a satisfação da necessidade, mas sem jamais se confundir com ela. Segundo Freud, uma "boa experiência" da relação alimentar seria uma condição ne- cessária para que um bebê pudesse alcançar a satisfação da pulsão. Será que tal hierarquização de fenômenos é aceitável? - a ques- tão poderia ser colocada, e nossa experiência clínica com primeiro ano de vida nos incita a tanto. Todos os estudos recentes sobre o recém-nascido parecem indicar, ao contrário, que existiria uma es-</p><p>Do FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 27 pécie de precedência do simbólico à questão da necessidade, e prá- ticas como a haptonomia, por exemplo, evidenciam no feto uma ca- pacidade relacional antes do nascimento, que dizer, antes do adven- to do estado de necessidade. Chego quase a pensar que, em matéria alimentar, por exemplo, seja somente a pacificação da relação do bebê ao seu Outro da relação que lhe permite satisfazer corretamen- te sua necessidade, que dizer, beber à vontade, sem experimentar a necessidade de se manifestar no plano oral. Assim, parece que a satisfação da pulsão é obtida, no caso da relação ao Outro, somente pela experiência de ser o sujeito um obje- to satisfatório para o Quer dizer, colocando-se no lugar do objeto da pulsão para o Outro, que se mostra, a partir daí, desejante em relação ao bebê. É o que Lacan chama de terceiro tempo e que M.C. Laznik retomou na elaboração de seu segun- do sinal preditor do risco É portanto precisamente nesse cruzamento entre necessidade, I demanda e desejo onde se articula a pulsão que nós interroga- mos em que momento está a construção psíquica do bebê em sua relação ao seu Outro da relação. O estabelecimento do laço ao Outro: funções maternas e paternas Assim que pensamos em cuidados primários, costumamos pen- sar os fenômenos em função da pessoa de carne e que os encarna they mais aquela que familiarmente nós chamamos de mamãe. No entanto, nas práticas de parentalidades modernas de nossa sociedade, o pai participa amplamente desses cuidados, mesmo que isso ainda seja muito recente. Sabemos também que certas crianças 20. Ver a esse propósito: Lacan, J. Seminário 11 "Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise" e M. C. Laznik "Por uma teoria lacaniana das pulsões" in Le discours psychanalytique, Revue de l'Association Freudienne, 10, septembre 1993. 21. O sinal do "circuito pulsional completo" faz parte de uma pesquisa atual em andamento no quadro de uma parceria entre a Associação PREAUT (Prevenção Autismo) e a PMI de vários departamentos franceses.</p><p>28 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO nascidas de um parto em por exemplo, ou sob incapacidade grave dos pais -, deverão ser criadas por outros que não seus pais. Ou ainda, certas modalidades culturais tradicionais (às vezes ainda presentes nos meios de famílias de migrantes) a criação dos filhos é assumida de forma grupal. Assim que a configuração do meio se distancia muito do triân- gulo clássico como, por exemplo, nas famíli- as monoparentais ou reconstituídas, ou nos casos de bebês criados em instituições pelas equipes cuidadoras, ou ainda bebês cria- dos segundo certas modalidades culturais -, podemos perder as re- ferências. De fato, pode ser difícil discernir quando o laço proposto a um bebê, muito além das pessoas que encarnam, é portador de quali- dades favoráveis a seu desenvolvimento. Podemos então ficar preocu- pados ou muito tranqüilos, sem necessariamente termos razão. Dito de outro modo, para além das pessoas, o que é uma mãe? O que é um pai? Podemos circunscrever algo sobre as suas funções? Para além dos seres humanos ou das equipes de cuidadores que os encarnam, parece-me possível propor que o que chamamos de pai e mãe, ou melhor, suas funções, são duas vertentes do laço primordial, duas modalidades diferentes de entrar em contato entre o bebê e seu Outro da relação. E postular que esse laço só poderia ser portador de qualidades necessárias ao desenvolvimento do psiquismo do bebê à medida que ele comporte essas duas vertentes, essas duas modalida- des, e que elas estejam numa articulação dialética. Vejamos por quê. A função materna Para entrar em contato com seu bebê, a mãe se toma por ele, ou melhor, ela toma como um pedaço dela mesma. Com efeito, a exemplo do real biológico e eu ressalto a exemplo, e não por 22. Chamados accouchement sous X, designam os partos em que as mães já manifestaram a vontade de dar o filho para a adoção; a história familiar dessas crianças é mantida em segredo pelo</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 29 desse real biológico - durante a gestação e o aleitamento, em que o corpo do bebê se constitui a partir de substâncias do corpo materno, a mãe continua a ocupar, após o nascimento, no momento em que se iniciam as trocas, um lugar atributivo. Quer seja o con- teúdo dos seus pensamentos, conscientes e inconscientes, ou os enun- ciados de seu discurso, representações que ela projeta sobre o bebê que Winnicott chamava loucura das mães na "preocupação mater- na -, a mãe pensa seu bebê, ela lhe atribui conteúdos psíquicos. O que constitui manifestadamente uma efração simbóli- ca, no sentido de uma forçagem, mas é assim que a mãe sabe pelo seu bebê, ela sabe por ele como ela sabe por ela mesma: é a dimen- são transitiva da função materna. E essa forçagem no entanto é vitável e constitutiva do sujeito, dado que isso comporta sua ascen- são ao universo simbólico. A função materna fornece o substrato. O laço primordial em sua vertente materna é atributivo e transitivo, e corresponde à onipo- tência originária da mãe. Bion A função paterna A exemplo do real biológico durante a gestação e aleitamento - que se desenvolvem fora dele -, para o homem o bebê de início é um outro. O homem encarna mais facilmente a função paterna por- que o bebê não é pensado por ele como uma parte dele mesmo. A função paterna é um operador psíquico da separação. O laço primordial, na sua vertente paterna, introduz um corte. Ele corresponde à capacidade separadora do pai e à sua função regula- dora da onipotência primordial da mãe. 23. Parece-me importante sublinhar que existe a mesma relação complexa entre o real biológico da gestação e das posições parentais que entre o real da diferença anatômica dos sexos e as posições feminias e masculinas nno desejo. 24. Winnicott, D. W. "La préoccupation maternelle primaire" in: De la pédiatrie à la psychanalyse, 285, Paris, Payot 1989.</p><p>F 30 A CLÍNICA PRECOCE: NASCIMENTO DO HUMANO Parece-me possível dizer que, assim concebidas, essas duas funções correspondem às operações fundamentais da alienação e da separação, fundadoras do psiquismo de que nos fala Lacan. Assim as funções maternas e paternas são antagonistas e com- plementares e é de sua articulação dialética que resulta o que ha- bitualmente identificamos como as trocas satisfatórias com um bebê. Tomemos, por exemplo, uma troca alimentar. A mãe organiza as respostas graças à sua capacidade de projetar sobre o bebê dese- jos semelhantes aos seus: o bebê se agita, ela lhe atribui o desejo de ser alimentado, em relação ao seu desejo e seu prazer de alimen- tar. Ela se posiciona na vertente materna. Porém, a troca só será real- mente satisfatória se a resposta do bebê - recusa, por exemplo, ou simplesmente sinal de saciedade - for respeitada pela mãe: se para além do seu próprio desejo, a mãe se mostrar capaz de admitir a alteridade do bebê, que a priva de sua onipotência de decidir por ele. Nesse caso, ela se posiciona na vertente paterna. De fato, basta que a mãe "se faça de surda" às manifestações do bebê para que sua oni- potência primordial não seja diminuída, porém isso acarreta as que conhecemos. Se consideramos que essas funções são duas vertentes, duas posições do laço primordial, vemos imediatamente que a mãe e pai, a mulher e o homem da realidade, portam - mesmo que de modo desigual e variável, por vezes invertido -, as duas funções. A ria de Alexis, garotinho cujo pai "que era tão presente e muito amo- roso, ao se colocar no lugar de mãe, deixou-o desprovido de pai", relatada no terceiro capítulo desse livro, parece-me exemplar. A maior afinidade das mulheres com a função materna, assim como a predisposição dos homens para encarnar mais espontaneamente a ver- tente paterna, corresponde a uma dissimetria da posição do bebê no desejo inconsciente feminino e no desejo inconsciente masculino. Ape- sar disso, podemos dizer e a experiência clínica vai nesse sentido - que os homens e as mulheres saudáveis e felizes em assumir a parentalidade de seu filho têm a capacidade de encarnar as duas verten- tes, quer dizer, de ocuparem, revezando-se, as duas posições.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO HUMANO 31 Tomemos exemplo de Mathias. Sua mãe é uma senhora mui- to friorenta. Nos dias ensolarados, que a maioria das pessoas consi- dera quentes, ela sente um "friozinho". Assim, Mathias está geral- mente coberto dos pés à cabeça, capuz e boina, mesmo se a tempera- tura estiver amena. Mathias transpira, envia "sinais" de sua diferen- ça, mas não adianta: ele permanece coberto. Essa observação, e banal, coloca-nos em posição de observar a vertente materna do laço primordial: a mãe procede de maneira atributiva Mathias sente o mesmo friozinho que ela, não há lugar para uma outra sensação -, e de maneira transiti- va: a mãe tem frio e então ela cobre Mathias. Qual é o sujeito desse ato? É preciso admitir que existe apenas um, ou ainda dois sujeitos A vertente paterna do mesmo laço poderia ser observada, se no decorrer dos acontecimentos a mãe viesse a admitir, vendo as gran- des gotas porejando na testa de Mathias, que ele está com muito calor, que ele é diferente dela; ela o descobriria um pouco, mesmo que ela mesma continuasse sentindo muito frio... A vertente paterna introduz um limite ao gozo materno, articu- lado à onipotência primordial: graças a ele, o bebê deixa seu estatuto de ser uma parte da mãe, e não se faz mais tão previsível, totalmente compreensível, totalmente em seu poder. A função paterna introduz a dimensão da alteridade e garante assim o espaço para que psiquismo da criança possa se desenvolver. Vemos nesse exemplo muito simples como as mulheres têm a tendência de funcionar como mães e como elas têm necessidade de um terceiro não necessariamente o pai biológico da criança, aliás que lhes chame a atenção para aquilo que elas não vêem ou têm dificuldade de admitir. Esse terceiro é necessariamente alguém investido pela mãe, e o lugar que ela lhe concede é intimamente correlativo ao lugar que ocuparão as outras pessoas que estão à volta e em particular os pro- 25. Ver a propósito da "dimensão do desconhecimento" sobre qual se apoia o transitivismo, o que falam Bergés e Balbo, em "Jeu de Places de la mère et de l'enfant Essai sur le transitivisme", Paris, 1998 p. 39.</p><p>32 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO fissionais. Se existe um lugar para terceiro, quer dizer, se a reconhece um poder que limita seu, o médico, por exemplo, não terá nenhuma dificuldade para ser ouvido nas indicações que dá para bebê. Por outro lado, se a posição materna está particularmente na onipotência, o médico terá o mesmo fim do pai: nem um nem o outro serão ouvidos. Isso pode ser esclarecedor para aquelas situações em que médico tem a impressão que algo "funciona" ou "não funciona" com uma mãe, sem saber muito o O fato de saber que à noite pai dorme no sofá da sala pode muito útil para ajudar a suportar nossa dificuldade de ser ouvidos! Os três registros da pulsão: oralidade, especularidade, invocante A mudança de necessidade para desejo se opera em todos os registros da pulsão, quer dizer, em todos os registros de troca, no que concerne o recém-nascido ao seu Outro da relação primordial. Con- sideraremos primeiro ano de vida, até cerca de 15 meses, idade em que o conjunto de fenômenos que vamos descrever já está instalado, no desenvolvimento do bebê normal. Esses três registros fundamentais do primeiro ano de vida são, respectivamente: a oralidade, que remete ao estatuto simbólico das trocas alimentares, a especularidade, que interessa a questão do olhar, e a pulsão invocante, que se refere à questão da voz. A oralidade Em todas as histórias alimentares do primeiro ano de vida que alimentam (é bem caso de se dizer) a clínica pediátrica, o proble- ma raramente é o que se passa no estômago ou na mamadeira; e quando é o caso, resolve-se rapidamente. 26. Não nos esqueçamos que a mãe designa uma posição na relação, e por isso ela pode ser assumida pelo homem genitor, por exemplo.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO HUMANO 33 O que torna a situação complexa é o sentido que toma a relação alimentar, e que implica simultaneamente o desejo inconsciente da mãe e o que ela atribui como desejo ao bebê. Essa é a questão da metáfora de amor que a troca alimentar suporta. No tratamento de dificuldades alimentares precoces, essa leitu- ra nos permite avançar: quanto mais a mãe responde unicamente no plano da necessidade - por exemplo, "enchendo" o bebê -, mais o bebê recusa, e geralmente essa dinâmica se acentua se a mãe insiste. A clínica das recusas alimentares simples do primeiro ano ou até mais tarde deve orientar nossa atenção sobre a tonalidade das trocas entre a mãe e o bebê: uma recusa no plano alimentar pode traduzir, da parte do bebê, uma tentativa de colocar um limite à intrusão materna, que por vezes se encontra em outro plano. Podemos às vezes ser confundidos por uma mãe aparentemen- te muito obediente aos nossos conselhos de não forçar o bebê, se não soubermos observar que ela se mostra constrangedora em outros aspectos, durante as trocas. Tudo se passa como se ela se mostrasse particularmente intolerante a qualquer manifestação do bebê que viesse contradizer a imagem que ela faz dele. Ou seja, essa mãe recusaria se decepcionar, no sentido do que Winnicott chamou a "de- operação indispensável que coloca um limite à onipotên- cia originária da mãe anterior à etapa transicional. O bebê de tal mãe poderá continuar recusando, mesmo que ela não o force no plano alimentar; sua reivindicação visará agora um outro plano da relação. A anorexia severa do bebê, quadro grave e pouco de prognóstico letal a curto prazo, existe para nos provar, para desnu- dar o que está subentendido na relação alimentar: um sujeito pode recusar muito cedo, e até à morte, a satisfação da necessidade em nome de seu reconhecimento como ser de Mesmo se o conjunto desses fenômenos é globalmente conhe- cido pela maior parte dos médicos, não é de todo inútil lembrá-los 27. Winnicott, D.W. Phénomènes et objets transitionnels in : De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, Paris 1989. 28. Ver abaixo a oposição entre ser de necessidade / ser de desejo.</p><p>34 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO aqui, pois a proximidade da oralidade ao estritamente do registro alimentar, com suas conotações médicas, expõe muitas vezes os médicos ao risco de se contentar pura e simplesmente com lado mais superficial da necessidade, negligenciando sua dimensão sim- bólica, quer dizer, naquilo que a oralidade está ligada à questão do desejo, traduzida pela palavra do bebê. A especularidade A especularidade, de speculum, espelho em latim, concerne à questão do olhar. Este deve ser distinguido da visão, no sentido em que visão é um funcionamento de órgão, enquanto o olhar é uma função psíquica, que implica a questão da A clínica do olhar é central no primeiro ano de vida, não somente por que a ausência de olhar constitui sinal patognomônico das pato- logias autísticas, mas também porque a instauração do olhar, no senti- do de acesso ao especular, constitui a entrada no mundo visível. Efetivamente, o acesso ao especular depende do reconhecimento da imagem de si, a partir da qual Lacan elaborou o estado do espe- conservando-o como momento fundador em que a antecipa- ção sobre a imaturidade motora conduz à constituição da imagem do corpo. O conjunto das aquisições ditas do desenvolvimento psicomotor depende da imagem do corpo, quer dizer, de uma cons- trução psíquica. Assim que recém-nascido aparece fenomenologicamente no campo perceptivo de sua mãe, no momento da expulsão biológica, tornando-se perceptível no sentido visual, auditivo, tátil, ele entra em contato com o que costumamos chamar, com M. Soulé, bebê imaginário". 29. Ver a esse propósito "A esquize do olho e do olhar", in: J. Lacan, Seminário XI: "Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise" em francês: Seuil, Paris 30. Lacan, J. "O estado do espelho como formador da função do Eu" (em francês) :In Ecrits, Seuil, Paris 1966.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 35 Esse termo designa uma construção psíquica essencialmente inconsciente, da qual são portadoras as mulheres, pois ela é conse- da resolução da problemática edipiana feminina. Freud dis- se que a menina resolve sua questão edípica elaborando uma equi- valência "pênis = criança", que se encontraria não somente na ori- gem do desejo de filhos na mulher, mas também do lugar que a crian- ça ocupa na economia libidinal do inconsciente feminino, dito "lu- gar fálico". Assim, resultaria desse lugar no desejo inconsciente feminino, uma coloração particular da relação da mãe à criança, e certamente dissimétrica do lugar que a criança ocupa no desejo inconsciente masculino, que por orientaria diferentemente a rela- ção do pais em relação à criança. É o que nossa clínica cotidiana parece validar. O nascimento corresponde a esse tempo de encontro, em que, no movimento que chamamos de reconhecimento primordial, o re- cém-nascido - este completo estranho -, encontra-se, pela via das semelhanças, aderido ao conhecido, reconhecido como familiar: ele é realmente aquele que nós esperamos, ele é realmente nosso. O reconhecimento primordial é um ato de pura projeção. Não existe nada mais subjetivo que uma semelhança; em volta do recém- nascido existem sempre pessoas para afirmar: "ele parece com o pai", ou "é o retrato escarrado da mãe". Pouco importa. O reconhe- cimento primordial tira seu valor fundador do seu poder de fazer o recém-nascido entrar numa filiação, numa pertença, e de colocar a mãe em posição identificar com ele, É a partir daí que o recém- nascido torna-se verdadeiramente um semelhante e que sua genitora pode colocar em ação a função materna. Todo mundo sabe, aliás, que uma adoção bem-sucedida deter- mina semelhanças: provavelmente o que costumamos considerar como semelhanças dependa muito mais do tom de voz, da gestualidade, do estilo motor e do ritmo, coisas que podem ser ad- quiridas, e prevaleça sobre os aspectos mais "materiais" das seme- lhanças, como cor de cabelos e olhos, ou a forma dos traços.</p><p>36 A CLÍNICA PRECOCE: o NASCIMENTO DO HUMANO Assim, parece-me possível dizer que nesse sentido, todos os nossos filhos são adotados, mesmo os que tivemos biologicamente. Tal concepção poderia nos ajudar a trabalhar com pais adotivos, que se sentem tão incomodados por acharem que os pais naturais são ajudados pela questão biológica, quando esta se reduz, nos dois ca- SOS, a um simples fantasma. Efetivamente, os pais naturais têm a impressão de conhecer seu filho, antes mesmo de encontrá-lo, que é um ato de pura identificação, ao passo que os pais adotivos têm a impressão de não saber nada sobre o filho, o que perturba a opera- ção identificatória. Porém, a questão do reconhecimento primordial nos permite tam- bém abordar a abundante clínica dos fatores de risco ligados aos anún- cios de deficiências, doenças ou malformações, feitos em torno do nascimento. O risco corresponde aqui, além da doença ou da malformação propriamente dita, ao fato que o anúncio acentua fosso entre bebê imaginário e bebê real, tornando esse encontro praticamen- te impossível. O anúncio pode provocar então uma catástrofe subjeti- va, quer dizer, um desinvestimento do bebê real, num luto impossível do bebê esperado. E isso permanece verdadeiro, mesmo que o desinvestimento se traduza por um superinvestimento, pois nesses casos, é a deficiência que se encontra superinvestida, em detrimento do bebê como sujeito, dado que ele se tornará um puro objeto de cui- dados, deixando intocável "outro bebê", o bebê imaginário. Em compensação, se tempo do reconhecimento primordial não está travado, e se produz um encontro entre o "bebê imaginário" e O "bebê real", então esse tempo coloca a mãe em posição de poder atribuir, a esse bebê tornado seu, os objetos de seu desejo. Constitui- se assim, no olhar que a mãe tem sobre ele, uma imagem composta do real do corpo do bebê e das atribuições do desejo Lacan se apropriou de uma experiência da física óptica, dita "expe- riência do buquê invertido" de Bouasse, em que uma pequena caixa es- conde do observador buquê de flores no seu interior. Pela intermediação 31. Laznik-Penor, M.C. trabalhou bastante essa questão no seu artigo "O papel fundador do olhar do Outro". In: La Psychanalyse de l'Enfant N° 10, Paris, Ed. de l'Association Freudienne, 1991.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 37 de uma imagem real produzida por um espelho côncavo, vaso vazio colocado sobre a caixa se encontra repleto de flores. O sucesso dessa experiência está em que o observador - contanto que se encontre no inte- rior do cone desenhado pela difração de raios do espelho côncavo -, per- ceba um vaso cheio de flores, sem desconfiar do fato de que se trata de uma montagem de um objeto real (o vaso) e de uma imagem (as flores). Figura: buquê invertido Lacan apoderou-se dessa experiência, pois ela constitui um modelo analógico notável, diz ele, do modo como a imagem espe- cular do sujeito vai se constituir. Podemos considerar, com Mme. M. C. Laznik, que o vaso representa real do corpo do bebê no nascimento (bebê real), que as flores representam os objetos do de- sejo inconsciente maternal (bebê imaginário), e que o resultado des- sa montagem no olhar da mãe constitui a imagem à qual o bebê irá se identificar. Creio poder dizer que é o bebê assim olhado que se tornará aquele que perceberá sua própria imagem no espelho. No esquema ótico, Lacan modifica o esquema de Bouasse para aí representar o "estado do 32. Lacan, J. op. cit.</p><p>38 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO Espelho plano Espelho côncavo simbólico Q Esquema dos dois espelhos No lugar do olhar materno, Lacan introduz o grande Outro sob a forma de um espelho plano que devolve, dessa vez ao sujeito no lugar de observador, a imagem virtual - ou especular - dele mesmo, que acelerará a formação de seu eu (moi). Lacan situa esse momento entre seis e dezoito meses, em que, num movimento de antecipação visual à imaturidade motora, o bebê se percebe como uma unidade na qual se lançam ao mesmo tempo seu eu (moi) e a imagem do corpo. O que o autor destaca como essencial nesse momento inaugural é a confirmação que a criança recebe do adulto que a segura, esse vaivém em que é o Outro que valida sua percepção dele mesmo. Isso fará Lacan dizer que o sujeito emerge no campo do Outro, descentrado dele mesmo e num movimento em que a alienação será o cerne de sua relação à sua própria imagem. Winnicott, logo após a publicação de o Estado do espelho de Lacan, escreveu um artigo intitulado O papel do espelho da mãe e da família no desenvolvimento da criança. Ele postula ser no olhar que a mãe coloca sobre o bebê que sua imagem se forma e à qual o bebê vai poder se identificar. À questão: "Quando o bebê olha sua mãe, que ele vê?", responderá: "Ele mesmo". E Winnicott descre-</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 39 verá, nesse belíssimo texto, todos os avatares que esse olhar pode propor ao bebê e a maneira como este reagirá. Uma mãe deprimida ou psiquicamente ausente na relação resti- tui ao bebê de quem ela cuida uma imagem dele mesmo que é problemática.. bebês (...) muito tempo confrontados com a expe- riência de não receber de volta o que eles mesmos estão dando (...) olham, mas não se vêm eles mesmos" diz Winnicott. E mais : "Se rosto da mãe não responde (...) a ameaça de um caos se precipita, e o bebê organiza seu retraimento ou não olha nada (...) espelho se torna algo que se pode ver, mas no qual não é mais preciso se É difícil exprimir tão bem o fator de risco considerável que constitui para o recém-nascido a depressão materna, sobretudo se ela se apresenta como uma depressão "branca" ou assintomática, como uma forma de ausência psíquica. Esse tipo de depressão pode não alertar, porque as mães permanecem capazes de cumprir com suas obrigações, inclusive em relação ao bebê. Todavia, a natureza mecânica das trocas que estabelecem com ele pode comprometer o bom desenvolvimento dos processos que descrevemos aqui. Esta simples constatação nos permite abordar o campo das ca- rências induzidas pelos funcionamentos institucionais, em que pro- fissional, mesmo muito competente e hábil em seus gestos, pode perfeitamente encarnar uma mãe ausente na relação, simplesmente pela maneira de conceber como tarefa a relação que mantém com a criança de quem se ocupa. Vemos as lições que po- demos tirar para trabalhar com as equipes de cuidadores, sobretudo em lugares de tipo berçário ou lar, ou hospitalizações neonatais ou pediátricas de longo prazo. Todos esses aspectos que eu chamaria de "clínica do olhar" devem ser considerados como fundamentais durante o primeiro ano de vida. Assim que os estabelecimentos psíquicos correspondentes se fazem de modo favorável, geralmente observamos que estrabis- mo fisiológico, e até mesmo o nistagmo, próprios da imaturidade da motricidade ocular no nascimento regridem espontaneamente em 33. Winnicott, D.W. op. cit., p.</p><p>40 A CLÍNICA PRECOCE: NASCIMENTO DO HUMANO favor da constituição de um campo visual em torno do fim do pri- meiro trimestre. Entretanto, nos bebês com desenvolvimento satisfatório, a ins- tauração da fixação do olhar ocorre nas horas seguintes ao nasci- mento, portanto bem antes da constituição do campo visual. Assim podemos admitir a hipótese, de acordo com Lacan: na instauração do olhar não está se tratando do visual, o olhar não é a visão; estamos muito mais no campo em que a questão é Com efeito, parece que a representação, mesmo se às vezes ela é persecutória, hostil ou desvalorizadora, permite ao bebê se cons- truir, ao passo que é a ausência da representação que se torna o verdadeiro impasse, pois tudo transcorre como se bebê fosse con- frontado com um olhar que não o vê, e por isso a identificação que cristaliza o eu (moi) não é possível. A história de uma garotinha autista, Amélie, que chamei "a boneca sem rosto" e que se encontra na terceira parte desse livro, parece-me particularmente exemplar. Com efeito, o traço surpre- endente desse caso era precisamente que sua mãe havia materiali- zado sob a forma de uma boneca a ausência de representação que ela tinha de sua filhinha. Esta boneca, que tinha inspirado o título de meu trabalho, era uma boneca de pano confeccionada pela mãe durante a gravidez e destinada a ser colocada no berço do bebê. Uma vez terminada a boneca, a mãe não consegue bordar os traços de seu rosto. Esse caso é efetivamente exemplar do que eu chamei de ce- gueira especular, para distingui-la da cegueira normal pois essa mãe não era cega, e sua filhinha muito menos, mas ambas se encon- travam em uma espécie de impossibilidade de se verem uma à outra. É isso que designamos como ausência de representação, um tipo de impossibilidade de pensar o outro, e é essa ausência de representa- ção que parece constituir, do ponto de vista da instauração da dinâ- mica especular, impasse mais radical. 34. Lacan, J. esquise do olho e do olhar In: Séminário XI "Os quatros conceitos fudamentais da psicanálise", Seuil, Paris 1973.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 41 Fora esses tipos de casos, considerados muito raros, o médico é em compensação frequentemente solicitado para esses bebês que não "fixam o olhar" ou cujo o olhar parece "transparente". Esses tempos de vacilação do olhar, que podem durar de alguns dias a algumas semanas - e até alguns meses em certos casos -, parecem em sua maioria se resolver espontaneamente, sem que se saiba mui- to bem a razão. Esses poucos elementos de compreensão sobre a dinâmica especular podem talvez nos ajudar no entendimento de alguns desses casos. A pulsão invocante: a palavra e a voz O campo da invocação interessa pela questão da como ob- jeto do corpo investido libidinalmente. Ele recobre um largo leque de fenômenos, dentre os quais gostaria de isolar dois: a instituição do apelo e a introdução do código linguístico, no sentido da língua falada, dita "língua materna". A instituição do apelo No momento do nascimento, a expulsão do sopro correspon- dente à abertura das vias respiratórias faz vibrar as cordas vocais produzindo um ruído, simples fenômeno de física acústica: grito do nascimento. Aquele ou aquela que ouve, e que se coloca como seu destinatário, transforma esse grito, do qual podemos com razão dizer que não é emitido por ninguém, em um ato de alguém. Isso não é um ruído, é o bebê que chama e a mãe responde "presente". É momento inaugural, a exemplo do reconhecimento primor- dial pela especularidade: o grito do nascimento é ouvido como ape- lo. Esse ato é fundador, pois anterior a qualquer fenômeno de cons- ciência nele, o bebê é promovido ao estatuto de sujeito A</p><p>42 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO explusão vocal e a agitação motora, que têm valor de descarga face ao montante de tensões, tomam valor de linguagem para aqueles que os ouvem. A mãe atribui ao grito um estatuto de mensagem. Os bebês saudáveis não têm nenhum problema em se apropriar dessa atribuição, e eles compreendem muito bem como fazer a mãe vir rápido, servindo-se de sua ferramenta vocal. Eles saberão reclamar alto e forte, mas se acalmarão logo que uma resposta adequada lhes é dirigida, inclusive uma simples resposta verbal lhes dizendo para esperar. Eles poderão esperar, antecipando a satisfação, sem se desorganizar. Em compensação, os bebês criados em instituições pouco aten- ciosas, ou por mães que sofrem, que dão respostas anônimas, regidas por grades de horários ou respostas caóticas e aleatórias, conseguem produzi-las muito menos bem, pois sua agitação não produz neces- sariamente uma resposta. Esses bebês têm a maior dificuldade para interiorizar o fato de que seus gritos ou sua agitação exercem al- gum poder sobre o ambiente, quer dizer, a integrar que eles "falam", que eles emitem mensagens. Por isso são muitas vezes difíceis de consolar, se agitam sem esperar que alguém responda, e assim que a respota chega, ela não acalma, como se o laço entre a satisfação da necessidade e o apazi- guamento não tivesse sido feito. É a não instalação do apelo, levan- do à sua cessação, que conduz ao mutismo completo nas síndromes autísticas. A introdução do código a materna Quando um bebê vai bem, ele desenvolve, entre as mamadas, pausas de repouso. Durante esses momentos, descansado e alimen- tado, o bebê brinca com sua voz, como ele brinca com os seus pés. Esse balbucio emitido dos para todo mundo, esse cantarolar e essas modulações correspondem ao investimento libidinal da como objeto da pulsão.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO NASCIMENTO PSÍQUICO: 0 SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 43 Mais tarde, nas situações de troca com sua mãe, ele se dirige a ela, com a ajuda de sua própria voz, e ela responde, retomando suas vocalizações. Nós estamos bem antes de qualquer palavra verbal, no sentido da língua falada. Essas trocas constituem uma espécie de con- firmação da existência, pelo viés de um prazer de ser compartihado. Podemos pensar que a tendência do ser humano de ter prazer em escutar e a fazer música e poesia, se liga a essa experiência mui- to primitiva, em que a textura sonora da voz, sua melopéia longe de qualquer significação, e no entanto, já suporte de trocas, constituía, nela mesma, uma afirmação de existência, validando para nós nossa existência para o É a partir dessa afirmação de existência que as trocas vocais vão servir de base a introdução do código linguístico. S.Ferreira estuda magistralmente essas trocas em sua tese de linguística, de onde foi tirado seu artigo Da interação mãe-bebê ao diálogo Ela descreve o funcionamento do mamanhês (motherese), como se diz ou a língua das ma- mães. S. Ferreira considera que o mamanhês como a modalidade de introdução da língua falada na cadeia sonora produzida pela criança. No "mam ma mam" emitido pelo bebê, a mãe vai recortar a palavra do código: ela fará disso um "mamãe". A mãe isola duas dado que uma ou três literações não correspondem a ne- nhum ignificantes da língua. Esta operação depende, ao mesmo tempo, da atribuição e do corte, portanto da articulação dialética das funções matenas e paternas e atingirá num primeiro tempo a diversificação da paleta sonora emitida pela criança. Esta diversifi- cação diferenciação de choros, aparição de vocalizações próximas de palavras da língua, a dimiuição ou mesmo o desaparecimento de gritos inarticulados é a fonte do que chamamos a lisibilidade do bebê pelo seu entorno. Um bebê que vai bem é um bebê lisível, inclusive por outros, além da mãe. Um bebê de quem se dirá que ele é "fácil" de cuidar, porque compreendemos bem oque acontece com ele e o que ele nos</p><p>44 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO diz: a tarefa codificadora da mãe teve seus frutos. Nós dizemos por aí que a mãe decodifica; elas codificam, pois a verdadeira tarefa materna é a de organziar o real pela coerência de suas repostas. Ao contrário, nós conhecemos bebês inconsoláveis, em que a agitação motora e os gritos, nem mesmo entrecortados de vocalizações dirigidas, colocam em cheque as repetidas tentativas dos próximos para ajudá-los. A aptidão de mães comuns suficientemente boas, à la Winnicott em recortar e atribuir sentido, parece ausente nas mães de crianças com uma sindrome autística, assim como a aptidão de bebês comuns em se apropriar de significantes parece falha ou au- sente nos bebês que se organizam de modo autístico. No meu trabalho sobre descrevi a surdez significante, que corresponde a essa meneira particular, que algumas mães de crianças autistas têm, de compreender as emissões vocais da criança ao pé da letra, quer dizer, não preenchem o intervalo necessário para que a vocalização, por aproximação, seja assimilada à palavra do código: o que Freud chamou de ilusão antecipatória. E no meu tra- balho sobre examino a dificuldade de um bebê que ouve, em se servir das imagens acústicas registradas como significantes na troca. Os estados de sideração Acho realmente muito importante lembrar que essa aparente "incapacidade" das mães em se comunicar com as crianças que apre- sentam síndromes autísticas parece ser resultado de uma subjetiva em seguida à qual as trocas pareciam não acontecer ou não mais funcionar. E é em substituição dessas trocas ausentes que processo autístico se a funcionar. 35. "A boneca sem rosto: Amelie ou a parada especular e a surdez significante", no terceiro capítulo desse livro. 36. "Maxime, ou ouvir não é escutar", na terceira parte desse livro.</p><p>Do NASCIMENTO FÍSICO AO NASCIMENTO PSÍQUICO: SURPREENDENTE PERCURSO DO BEBÊ HUMANO 45 Essa catástrofe subjetiva pode ter sido provocada por fatores seja vindos da criança (particularidades na capacidade de trocas do bebê, deficiência ou doença detectadas no nascimento que tornaram difíceis o investimento no bebê), seja vindos do pai (estados depressivos, luto complicado, perturbações psíquicas), seja vindos do ambiente (separações, acidentes perinatais). O que nos interessa é que essa catástrofe subjetiva determina que chamei de estado de sideração e que designa um estado particular que impede o pai de se comportar com essa criança como faz com os São essas configurações que encontramos mais nas aparições das sindromes autísticas, impressionantes sobretudo em casos de bebês que não apresentam nunhuma outra dificuldade detectável. Esses estados de sideração são particularmente dignos de interesse, pois parecem reversíveis se um acompanhamento apro- priado for proposto logo no início. Assim, as mães realmente para os outros filhos da fratria, perderão todas as suas capacidades maternantes diante dessa criança, encontrando-se nessa espécie de estado de sideração que as impede de funcionar. Durante tratamento dessas crianças, a maioria das mães serão capazes de testemunhar a dificuldade de fun- cionar com eles como "com os outros", só o conseguirão se forem adequadamente apoiadas pelo terapeuta. Essa espécie de destituição recíproca parece característica do processo autístico. Ela se instala na circularidade das trocas, e pare- ce pouco importar, a partir daí, de que lado da criança ou dos pais se encontraria a dificuldade inicial, pois se a mãe não consegue organizar suas respostas, o bebê então não será codificado. A única possibilidade parece ser a de intervir no âmbito do funcionamento autístico que foi instaurado. 37. No sentido Winnicottiano de "suficientemente boas".</p><p>2. Os SINAIS DE SOFRIMENTO Ao longo de mais de dez anos de experiência e compar- tilhamento com os médicos da Proteção descobri na clínica do bebê certo número de sinais observáveis que me pare- cem ser a tradução clínica dos estados de sofrimento no lactente. Estes estados de sofrimento devem ser compreendidos como de- pendentes do somático e do relacional ao mesmo tempo. Esses sinais são, em sua maioria, bem conhecidos pelos profis- sionais da pequena infância e em particular pelos médicos, mas quan- do são encontrados, por exemplo, em situação de consulta pediátrica ou em modo de sua presença produz um certo mal- estar. Este mal-estar deve-se ao fato de que os médi- cos não sabem muito bem como proceder: a identificação desses sinais é incerta, tanto do ponto de vista de sua etiologia, quanto de seu diagnóstico e prognóstico. Divididos entre o desejo de não alarmar inutilmente os pais e o cuidado de não "deixar de lado" alguma coisa grave, os médicos que encontrei testemunham de bom grado seu sentimento de "brin- car de aprendizes de feiticeiro" se eles afirmam alguma coisa, ou 1. Capítulo traduzido por Maria Auxiliadora M.Fernandes, psicanalista, BA. ) 2. Serviço de saúde pública na França, que tem, sobretudo, uma missão de prevenção. 3. Creches ou auxiliares de jardins de infância que acolhem as crianças durante o dia, enquanto os pais trabalham.</p><p>48 A CLÍNICA PRECOCE: o NASCIMENTO DO HUMANO de desdenhar ou banalizar, em parte para se assegurarem, caso afir- mem que "isso passará" ou "a criança vai crescer". De todo modo, ao se sentirem despreparados quanto à conduta a ser tomada, a indicação de uma consulta especializada se revela, na maior parte do tempo, difícil de se realizar por razões múltiplas que teremos oportunidade de lembrar. Meu objetivo aqui é tentar articular esses sinais funcionais observáveis no registro pulsional, a fim de promover uma leitura que apreenda a dinâmica relacional na qual o sinal é apreendido. Efetivamente, é provável que uma melhor lisibilidade desses sinais pelos médicos conduza a uma melhora na prevenção dos distúrbios relacionais precoces no hospital geral antes de chegar às consultas especializadas. Parece-me também possível esperar que esta lisibilidade per- mita às equipes de prevenção fazerem uma distinção entre as situa- ções de que podem se encarregar elas mesmas, nos berçários e cre- ches e na consulta de daquelas que necessitam, de uma maneira mais ou menos urgente, de cuidado Os sinais que fixamos dependem dos três grandes registros pulsionais do primeiro ano de vida - considerado até em torno de 15 meses e são de duas espécies: 1) os sinais chamados "positivos" de desenvolvimento: eles temunham que os processos psíquicos subjacentes estão fun- cionando como o previsto; 2) os sinais de "sofrimento precoce", que se subdividem em duas séries: "barulhenta", assim chamada por que esse sinais têm a particularidade de sempre alertar os mais próximos (quer dizer que os médicos serão consultados por esse tipo de sintoma); em compensação, as respostas nem sem- pre serão adequadas, no sentido em que a dimensão simbólica do sintoma será muitas vezes desconhecida ou negligenciada; 4. Tais como creches ou consultas pediátricas.</p><p>Os SINAIS DO SOFRIMENTO PRECOCE 49 a série chamada "silenciosa", pelo fato que estes sinais pas- sam despercebidos, e por isso o médico não será consultado, devendo saber ir buscá-los a partir de si- nais em outros registros. Em certos contextos esses sinais podem ser tomados por sinais positivos de desenvolvimen- to (por exemplo, pelas instituições pouco atentas ou pelas mães imaturas ou sobrecarregadas), donde o maior perigo para o Estudaremos passo a passo os sinais positivos de desenvolvi- mento, depois os sinais de sofrimento em cada registro pulsional, ilustrando-os com exemplos clínicos, e nos esforçaremos para tirar lições, a cada etapa, quanto à conduta a se manter nas trocas com o bebê, tanto para os pais, quanto para os profissionais. Isso poderá facilitar a organização dos acompanhamentos de orientação a pais e de condutas de ajudas diretas ao bebê, como, por exemplo, em ber- çário ou em creche. Os sinais positivos de desenvolvimento e os sinais de sofrimento precoce É na dupla modalidade - funções materna e paterna - de trocas do bebê em seu laço com Outro primordial que poderemos identifi- car os sinais ditos positivos de desenvolvimento, assim como os si- nais de sofrimento. Os sinais positivos aparecem quando as duas funções são re- presentadas na relação de modo mais ou menos equilibrado e engajadas numa dialética, enquanto os sinais de sofrimento apare- cem no momento em que há o desequilíbrio ou a não organização de uma dentre elas. Assim, os sinais da série barulhenta têm a qualidade de alertar os mais próximos - daí o nome "barulhenta" - e correspondem a um ato do bebê: o bebê é ativo e luta contra um excesso de mãe: a mãe se mostra intrusiva e se observa por outro lado uma incapacidade ou uma</p><p>50 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO fraqueza na vertente paterna do laço. Com efeito, neste tipo de sinais, o bebê parece tomar sobre ele próprio o suporte da função paterna incapaz, opondo-se ativamente, numa tentativa muitas vezes desespe- rada de pôr um limite ao furor da onipotência originária da mãe. Os sinais da série silenciosa podem, ao contrário, passar des- percebidos, ou mesmo ser tomados por sinais de desenvolvimento positivo, o que torna esta série potencialmente mais perigosa para bebê que a precedente. Efetivamente, esses sinais parecem corresponder ao momento onde o bebê deixa de lutar para pôr um limite à onipotência materna, e parece se entregar a uma passivida- de e a uma atonia que podem tornar estes tipos de sinais extrema- mente confortáveis para os cuidados, daí sua periculosidade. Eles revelam uma falha mais ou menos radical da vertente paterna no laço, quer essa falha seja consequência de um abatimento secundá- rio, ou uma ausência de inscrição primária. A ausência da vertente paterna deixa o campo livre à onipotência originária, à qual o bebê parece entregue: são bebês que podem ser manipulados à vontade, sem que eles se manifestem, em uma indiferenciação que pode ser confortável para uma mãe ausente ou sobrecarregada, ou para um cuidador pouco implicado na relação, que, à revelia, encarna a oni- potência primordial. Primeiro registro pulsional a oralidade P. Sinais positivos de desenvolvimento P. Freud chamou experiência primordial de satisfação o fato que bebê sente prazer em se inundar, não apenas de leite, mas da presença de seu Outro nutridor. Ele situa mesmo os inícios da vida psíquica na capacidade de o bebê evocar o seio quando ausente. Dessa primeira representação mental, Lacan dirá que corresponde à incor- poração das "coordenadas de prazer" que, para o bebê, organizarão sua relação com o Outro.</p><p>Os SINAIS DO SOFRIMENTO PRECOCE 51 Assim, a satisfação da necessidade - encher seu estômago de alimentos para apaziguar a fome parece relegada a segundo plano em relação a este outro apaziguamento específico trazido pela pre- sença do Outro, pela qualidade de seu investimento. M. C. Laznik retoma a análise que Lacan propõe do terceiro tempo do circuito pulsional, como aquele em que a verdadeira satis- fação pulsional é obtida quando o sujeito se experimenta como um objeto de satisfação para o Outro, como se ele se satisfizesse em ser aquele que satisfaz o Outro. Assim, a mãe se mira no bebê que suga seu seio, e lê aí sua qualidade de boa mãe, como também o bebê se mira no olhar de sua mãe e aí o gozo que seu prazer provoca nela. Ele então se oferece como "um objeto bom de capaz de antecipar gozo de sua mãe e de ir buscá-lo. É somente quando esse tempo estiver inscrito nas trocas que o segundo tempo da pulsão chamada auto-erótica o bebê que suga seu polegar para se ajudar a esperar pacientemente, - torna-se verdadeiramente auto-erótico e não mais um simples procedimento autocalmante. Efetivamente, as cri- anças autistas são inteiramente capazes de sugar seu polegar em uma relação de auto-sensorialidade calmante, sem que isso signifique que a relação com o Outro seja inscrita no trajeto da pulsão; trata-se de um recurso ao corpo próprio na ausência do Outro. Para que essas trocas carregadas de prazer compartilhado pos- sam inscrever o terceiro tempo da pulsão, é preciso que o Outro da relação seja capaz ao mesmo tempo de investir suficientemente na relação com o bebê que uma mãe sobrecarregada ou um cuidador anônimo não podem fazer, e capaz de aceitar os limites que o bebê lhe impõe o que uma mãe intrusiva ou um cuidador às voltas com uma tarefa não sabem fazer. Se analisarmos esta dupla proposição, nós nos apercebemos que ela corresponde à dupla vertente maternal-paternal, isto é, à alternância dos funcionamentos de atribuição e de corte, na sua regulação recíproca, que asseguram a emergência do espaço onde o bebê poderá advir como sujeito. 5. M.C. Laznik "Des psychanalystes qui travaillent em santé p. 15-16</p><p>52 A CLÍNICA PRECOCE: 0 NASCIMENTO DO HUMANO de precoce da série dita "barulhenta" Já evoquei a importância que reveste na experiência primordial de satisfação a dimensão do prazer, atribuída mais à qualidade do investimento do Outro da relação nutriz que à qualidade ou quanti- dade dos alimentos. Esta afirmação poderia ser considerada como "chocante" em certos contextos em que populações atravessam catástrofes naturais e humanas, como por exemplo, fome devido às secas ou às guerras, algumas vezes as duas coisas conjugadas, os estados extremos de desnutrição6 que levam à morte milhões de crianças pequenas, pare- cendo corresponder às faltas nutricionais, sem dúvida alguma, mas cuja potência mortífera seria potencializada pelas vivências de pri- vação sobre o plano psicoafetivo. A satisfação pulsional parece mesmo tão central que sua au- pode entravar a satisfação da própria necessidade alimentar. O bebê pode então se manifestar, recusando se alimentar, por exem- plo, a ponto de pôr em risco seu prognóstico vital nos casos graves, como para nos dizer que, desde o começo da vida, a existência é mais importante para os humanos que a sobrevivência. Assim, o conjunto das recusas alimentares simples nos parece um exemplo desta série. Os refluxos e vômitos, distúrbios ligados à imaturidade do trato digestivo, extremamente durante o primeiro semestre, são sistematicamente tratados hoje - algumas vezes até em excesso. Entretanto, do ponto de vista que nos interes- sa, eles só devem chamar a atenção a partir de sua dinâmica recidivante e resistente à maturação e aos tratamentos clássicos, po- dendo somente então ser considerados como recusas mascaradas. 6. Estados conhecidos sob o nome de Kwashior Kor, e que corresponderiam ao mesmo tempo a um estado de desnutrição severa, acrescido de um estado depressivo também muito severo do lactente. 7. O que pode acontecer quando uma mãe está depressiva ou ausente, ou tem distúrbios psíquicos que a impedem de investir no seu</p><p>Os SINAIS DO SOFRIMENTO PRECOCE 53 Contrariamente à anorexia grave do lactente (dita do segundo semestre, quadro bastante raro), as recusas alimentares simples são extremamente frequentes e banais. Se analisarmos as trocas à luz de nossa proposição da dupla vertente do laço primordial, percebemos imediatamente por que a recusa alerta os mais próximos: além do argumento vital, sempre colocado no primeiro plano e, entretanto, ra- ramente o mais importante, o que choca e provoca reações na mãe é que a recusa do bebê abala violentamente sua onipotência primordial O bebê lembra assim à sua mãe, brutalmente, que ele é um outro, O bebê é ativo na relação, e pode-se dizer que ele toma para si a garantia da função paterna débil ou ausente: ao se recusar, ele um limite à onipotência originária da mãe e dispõe assim do espaço no qual ele pode advir. Na clínica comum, o médico aconselha a mãe a não insistir, acrescentando que o "bebê não se deixará morrer de fome", conselho que nem sempre as mães são capazes de seguir. Sem saber, médico sustenta assim a função paterna, que está à escuta e interroga as manifestações do bebê, ao inverso da vertente maternal, que impõe seu desejo de um modo projetivo. Em um nú- mero expressivo de casos, se a mãe consegue suportar a recusa do bebê, sustentada pela palavra do médico, observa-se uma sedação do conflito, e bebê volta a comer ao final de certo tempo. Em compensação, algumas vezes o médico pode ser literal- mente tomado pela angústia materna, que pode, em certos casos, ser muito impressionante, e busca a todo custo um meio de fazer o bebê se alimentar para acalmar a angústia da mãe: troca-se o leite, o ritmo das mamadas, ou outros parâmetros. O médico faz aqui o jogo da mãe; vê-se então despontar perigo de deixar de lado a dimensão simbólica da recusa, e de seu estatuto de linguagem. Pois não se trata apenas de uma questão alimentar no piso da necessidade, mas sim de um comportamento que traduz um posicionamento do bebê no desejo. Na melhor das hipóteses, isso não se resolve; na_pior, bebê come novamente, mas o sintoma se desloca para .outra direção, sendo necessário procurá-lo novamente.</p><p>54 A CLÍNICA PRECOCE: NASCIMENTO DO HUMANO Assim, na ausência de risco vital, as recusas alimentares sim- ples podem ser tratadas ajudando-se a mãe a suportar a recusa do bebê sem ser muito atingida em seu ser-de-mãe. Em berçários ou em modalidade de guarda, onde as recusas po- dem freqüentemente aparecer, é possível ajudar o bebê permitindo- lhe simplesmente fazer uma experiência alternativa da troca alimen- tar: uma proposição não intrusiva, mas implicada subjetivamente. Pois obstáculo a evitar com os cuidadores é a confusão entre não-intrusividade e desinvestimento da relação por parte do adulto. Efetivamente, apenas o investimento do adulto transformará alimento em objeto oral, e a recusa ativa do bebê, se é tolerada, poderá então operar como um ato descompletante do Outro, de sua onipotência original. Na ausência de investimento do adulto, como na troca alimentar mecânica e anônima, a recusa do bebê não poderá atingir a mesma significação, e recairá, de certo modo, no vazio, como uma palavra não escutada. Em compensação, se esta experiência alternativa acontecer com um substituto parental bem investido pelo bebê (auxiliar ou maternante referente, por exemplo) ela pode às vezes refletir retroa- tivamente de modo benéfico sobre laço primordial quer dizer, nas trocas entre o bebê e seu pai ou sua mãe -, modificando-lhe o funcionamento. Por exemplo, bebê se torna capaz de recusar com sua mãe, ou ao contrário, solicitá-la. Sabemos, aliás, o quanto a anorexia do lactente, ao colocar em jogo muito rapidamente prognóstico vital, tem tendência a ser trata- da unicamente no âmbito da urgência médica. Certamente é preciso assegurar a sobrevida do bebê, mas nem por isso a dimensão lica do sintoma deve ser negligenciada. A história de que "se arranha já no ventre de sua mãe", que traremos na terceira parte deste livro, parece-me inteiramente exemplar. Efetivamente, Lea apresenta desde o seu nascimento múl- tiplas alergias alimentares e dérmicas que tentam esconder uma 8. Cabussu, G. "Les nourritures terrestres: parole ou aliment?", Journées Emergences et Champ du langage chez lê nourrisson, Paris, março 1998. O essencial deste texto foi retomado na terceira parte.</p>